■治療薬	│ドラッグ・チャレンジテスト drug challenge test：DCT│

• 系統だった評価法と言う印象を受けるが、複数の薬剤を組み合わせて痛みの質を評価するというのは、あまりにも痛みの訴えを単純な系とみなしすぎ！
• 一連の検査を一回試みても診断をつけるのは難しいようだ。時間がかかる割には、安定した結果が出ないので、症状を丹念に調べることの方が重要。
• 用語的にも正しくないようだ。
  　アレルギーのチャレンジテストは「危険だけどチャレンジする」という意味であるが、ドラッグ・チャレンジテストは危険な鎮痛薬をチャレンジしてみるテストではない。



鎮痛機序が明らかにされている薬物を静注することで、各薬物による痛みの軽減の度合いから、痛みの発生や維持に関与している機構を推定する評価法。 患者が申告するペインスコアで評価　(VAS or NRS）。 薬物投与は1日1薬物とする。 ベット上安静仰臥位にて、静脈路を確保後、プラセボ効果を判定するために、各テスト薬物と同量の生理食塩水を5分間隔で2回投与し、続いてテスト薬剤を静脈内投与し、投与1分、5分後にペインスコアを評価する。スコアが0にならない場合は、5分間隔で２回追加投与（計3回まで）し、それぞれ投与1分、5分後にペインスコアを評価する。 薬物 関与 使用量 陽性例に対する治療法 フェントラミン （レギチーン） =αアドレナリン受容体遮断薬 交感神経やカテコラミンの関与 1回5mgを3回 計15mgまで 交感神経ブロック 交感神経遮断薬経口投与 チアミラール チオペンタール （導入麻酔剤） =バルビツール 中枢性機序などに関与 1回50mgを3回 計150mgまで バルビツレートの経口投与 脳脊髄電気刺激療法 リドカイン 損傷された神経線維や神経細胞における異所性異常活動の関与 1回1mg/kgを単回注入後、 1mg/kg を 30分かけて持続静注 メキシレチン経口投与 リドカインの静脈内投与 ケタミン NMDA受容体が痛みの発生や維持に関与 1回3mgを3回 計9mgまで ケタミン持続静脈内注入 持続皮下注入 モルヒネ 侵害受容性疼痛か否か 1回5mgを3回 計15mgまで モルヒネ、コデイン、ブブレノルフィン経口投与 ペインスコア 　 0-2 強陽性 3-6 陽性 7-9 偽陽性 10 陰性

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●鎮痛補助薬 Adjuvant analgesics, Supplementary analgesics

主たる薬理作用には鎮痛作用がなく、鎮痛薬と併用すると、鎮痛効果を高め、特定の状況下で鎮痛効果を示す薬剤。 NSAIDSや麻薬性鎮痛薬だけで痛みが軽減できない場合に選択する。 がん性疼痛では、WHOが勧める3段階徐痛ラダーに従い、鎮痛補助薬を投与する。 がん性疼痛における鎮痛補助薬の使用目的 痛み治療の強化 抗うつ薬、抗痙攣薬、抗不安薬 痛みに伴う不安、うつ状態、不眠などの精神的変調の治療 抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬 麻薬などの副作用への対応 制吐剤、緩下剤、口内乾燥感、発汗、掻痒感、ふらつき感、排尿障害などを改善する薬剤

局所麻酔薬 NMDA受容体拮抗薬 ノルアドレナリン作動薬 交感神経遮断薬 抗うつ薬 抗不整脈薬 抗痙攣薬 GABA受容体作動薬 セロトニン受容体関連 抗ヒスタミン薬 向精神病薬 抗不安薬 ステロイド

• (Russell K. Portenoy)

  痛み	第1選択薬	第2選択薬
  異常感覚を伴う持続性の痛み continuous pain with dysesthesia 「しびれて痛む dysesthetic pain」 「灼けつく痛み burning pain」 「締めつけられるような痛み pressure-like pain」 「スパッと切るような鋭い痛 sharp pain」	抗うつ薬	抗不整脈薬
  間欠的な不快な痛み＝発作性の痛み paroxysmal pain 「槍で突き抜かれるような痛み lancinating pain」 「刃物で刺すような痛み stabbing pain」 「鋭い痛み sharp pain」	抗痙攣薬	抗不整脈薬
  がん性疼痛＊	抗不整脈薬	抗痙攣薬 抗うつ薬

  
  
  
• オピオイドが効きにくい痛みに対しては、鎮痛補助薬を投与する必要がある。

  神経障害性疼痛	神経障害性疼痛の主たる鎮痛法は、鎮痛補助薬の投与である。 　(1)できるだけ速早く効く薬剤---抗痙攣薬 　(2)夜間の睡眠を確保する薬剤 　(3)副作用の少ない薬剤 Twycrossらは、がん性疼痛のためのWHO方式3段階徐痛ラダーにならい、経口投与に基づく神経障害性疼痛に対する4段階鎮痛薬ラダーを作成した。 第1段階---抗うつ薬 or 抗痙攣薬 第2段階---抗うつ薬 ＋ 抗痙攣薬 第3段階---抗不整脈薬 第4段階---NMDA受容体拮抗薬、神経ブロック
  脳圧亢進時の頭痛	モルヒネはほとんど無効であり、高浸透圧利尿薬、ステロイドなどを早急に投与することが第１選択である。
  骨転移のよる痛み	骨転移痛は、安静時痛と体動時痛に分けられ、いずれの場合もオピオイド単独では痛みを抑えられない。 NSAIDsとオピオイドの併用 体動時痛については、鎮痛薬による薬物療法では限界があり、放射線療法や、骨セメント、コルセットなど非薬物療法などの併用が有効である。
  筋の痙攣痛	中枢性の筋弛緩薬による薬物療法、鍼灸、マッサージなどの非薬物療法が有効である。
  感染による炎症性疼痛	オピオイドよりもNSAIDsや抗生物質などによる根本的な対応の方が奏効することが多い。

Pain Relief