Pain Relief ー痛みと鎮痛の基礎知識 　私たちには痛みがあるので、身体の損傷に気がつくことができる。　 　しかし痛みを放置すると、さらに治療が困難な慢性痛に陥るので、 　痛みを我慢してはいけない！ 　多くの患者さんが痛みに苦しんでいるので、 　「鎮痛の研究」は望まれているに違いない。 　痛みからの開放のためには、まず「痛み」を知ることも重要であろう。

[技術評論社 *]

■定義-IASP (WEBの目的) ■痛みとは ┗反応 ■物質 ■構造 ┣伝導系 ┣細胞の ┗抑制系 ■研究法 □様々な痛み 　↓↑ □鎮痛法 □歴史年表 ■基礎の基礎 ■用語 ■略語 ■形容詞 リンク集 ■学会/ 　基礎研究 ■臨床研究 ■その他 ■研究者 ■学生用>* ■横田先生 ▼ノート ▼統計 ▼論文英語

■ IASPのPainの定義　→IASP Terminology　←→ペインクリニック学会用語集 　2020年の定義　1/2/3　（日本疼痛学会　1） IASPは41年ぶりに、痛みの定義を改訂した。　＠terminology@history An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage. Six key notes and etymology: Pain is always a personal experience that is influenced to varying degrees by biological, psychological, and social factors. Pain and nociception are different phenomena. Pain cannot be inferred solely from activity in sensory neurons. Through their life experiences, individuals learn the concept of pain. A person’s report of an experience as pain should be respected. Although pain usually serves an adaptive role, it may have adverse effects on function and social and psychological well-being. Verbal description is only one of several behaviors to express pain; inability to communicate does not negate the possibility that a human or a nonhuman animal experiences pain. （Definition of Pain Task Force） 実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動の不快な体験 付記 痛みは常に個人的な経験であり、生物学的、心理的、社会的要因によって様々な程度で影響を受ける。 痛みと侵害受容は異なる現象です。感覚ニューロンの活動だけから痛みの存在を推測することはできない。 個人は人生での経験を通じて、痛みの概念を学ぶ。 痛みを経験しているという人の訴えは重んじられるべきである。 痛みは通常、適応的な役割を果たすが、その一方で、身体機能や社会的および心理的な健康に悪影響を及ぼすこともある。 言葉による表出は、痛みを表すいくつかの行動の１つにすぎない。コミュニケーションが可能でないことは、ヒトあるいはヒト以外の動物が痛みを経験している可能性を否定するものではない。 Milton Cohenらの痛みの再定義の提案（2018年）　（Cohen M, Quintner J, van Rysewyk S. Reconsidering the IASP definition of pain. PAIN Reports 2018. *） Cohenらの主張に対してのRolf-Detlef Treedeの解説と反論　（Rolf-Detlef Treede. The International Association for the Study of Pain definition of pain: as valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes. Pain Rep. 2018 Mar; 3(2): e643.*） Definition of Pain Task Force: Chair：Srinivasa Raja, USA 　Dan Carr ,USA,　Milton Cohen, Australia,　Nanna Finnerup, Denmark,　Herta Flor, Germany,　Stephen Gibson, Australia,　Francis Keefe, USA,　Jeff Mogil, Canada,　Matthias Ringkamp, USA,　Kathleen Sluka, USA,　Xue Jun Song, China,　Bonnie Stevens, Canada,　Mark D. Sullivan, USA,　Takahiro Ushida, Japan 新しい定義のポイント 観察しても内省しても、組織損傷と痛みの対応が見出されない。 健康な人は不快感を伴わない純粋な痛みを経験しない。最初に純粋な感覚があるべきで、その次に、純粋な感覚に不快感のような情動的価値を付与する精神的価値判断が続くとする。

　1979年の定義　＠terminology@history

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. 　「痛みは、実質的または潜在的な組織損傷に結びつく、あるいはこのような損傷を表わす言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験である」

Note: （The inability to communicate verbally does not negate the possibility that an individual is experiencing pain and is in need of appropriate pain-relieving treatment.＊ ）Pain is always subjective. Each individual learns the application of the word through experiences related to injury in early life. Biologists recognize that those stimuli which cause pain are liable to damage tissue. Accordingly, pain is that experience we associate with actual or potential tissue damage. It is unquestionably a sensation in a part or parts of the body, but it is also always unpleasant and therefore also an emotional experience. Experiences which resemble pain but are not unpleasant, e.g., pricking, should not be called pain. Unpleasant abnormal experiences (dysesthesias) may also be pain but are not necessarily so because, subjectively, they may not have the usual sensory qualities of pain. Many people report pain in the absence of tissue damage or any likely pathophysiological cause; usually this happens for psychological reasons. There is usually no way to distinguish their experience from that due to tissue damage if we take the subjective report. If they regard their experience as pain, and if they report it in the same ways as pain caused by tissue damage, it should be accepted as pain. This definition avoids tying pain to the stimulus. Activity induced in the nociceptor and nociceptive pathways by a noxious stimulus is not pain, which is always a psychological state, even though we may well appreciate that pain most often has a proximate physical cause. 注釈:　（言葉でのコミュニケーションができなくても、個人が痛みを経験している可能性があり、適切な疼痛緩和治療が必要とされる可能性がありうる。＊）痛みはいつも主観的である。各個人は、生涯の早い時期の損傷に関連した経験を通じて、この言葉をどんなふうに使うかを学習している。生物学者は、痛みを引き起こす刺激はしばしば組織を損傷することを認識している。それ故、痛みはわれわれが実質的あるいは潜在的な組織損傷と関連づけた体験である。痛みは身体の一カ所あるいは複数箇所の感覚であることは疑う余地がないが、痛みはいつも不快であり、情動体験でもある。痛みに似ているが不快でない体験、たとえばチクチクした感覚は、痛みと呼ぶべきではない。不快な異常体験（異常感覚）も痛みかもしれないが、主観的には、痛みの通常の感覚特性を持たないかもしれないので、必ずしも痛みとは言い切れない。多くの人々は、組織損傷あるいは、それに相応した病態生理学的原因がないのに痛みがあると報告するが、これは通常心理的な理由で生じる。主観的な報告しか受けることができないので、このような体験と組織損傷による体験とを通常区別することはできない。 もし彼らが、自分の体験を痛みと思い、組織損傷によって生じる痛みと同じように報告するなら、それを痛みと受け入れるべきである。この定義は痛みを刺激に結びつけることに避けている。痛みを引き起こす主な原因がしばしば身体にあることを受け入れるにしても、侵害刺激によって引き起こされる、侵害受容器および侵害受容経路における活動は痛みではなく、痛みはいつも心理学状態である。 　＊括弧内は1979年のPain誌に掲載された時にはなく、後のIASPのウェブサイトに追加されたものである。



• この定義は、1979年にIASPの用語委員会（chairman：Harold Merskey）が作成したもの
  IASP subcommittee on taxonomy：Merskey H, Able Fessard D, Bonica JJ,, Carmon A, Dubner R, Kerr FWL, Lindblom U, Mumford JM, Nathan PW, Noordenbos W, Pagni CA, Renaer MJ, Richard A. Sternbach, Sunderland S.
  Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP subcommittee on taxonomy. PAIN 1979;6:249–52. [PubMed]
  （痛みとともに、18の関連語：allodynia, analgesia, anaesthesia dolorosa, causalgia, central pain, dysaesthesia, hyperalgesia, hyperesthesia, hyperpathia, hypoalgesia, hypoesthesia, neuralgia, neuritis, neuropathy, nociceptor, noxious, pain threshold, pain tolerance level　の定義と解説が載せられている。）
  
  
  
• Rene Descartes流の「感覚は、刺激の心的表象（mental representation）以外の何者でもない」という主張は、もはや受け入れらないので、IASPはHarold Merskey（精神科）を座長とするグループに「痛みの定義」を作成するように要請した。
  
• 古典的な見解では、刺激が純粋な感覚をもたらし、感覚が知覚をもたらす。組織損傷は純粋な痛みをもたらし、純粋な痛みが痛みと不快感をもたらす。
• しかし、現代的な見解では、刺激は知覚を生じることもあるし、生じないこともある。組織損傷は、不快な経験である痛みを生じることもあるし、生じないこともある。

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●アメリカ議会　2001年〜10年間　"the Decade of Pain Control and Research"　1

• 2000年、クリントン政権時代の米国議会は「痛みの10年（Decade of Pain Control and Research）」宣言を採択した。
• 2001〜2010年の10年間、痛みをめぐる様々な問題に国家的規模で取り組むことを表明した。
  • 米国全土にわたる慢性痛の実態調査、痛みの評価と治療基準の作成および実施
  • 医師の再教育、痛みを見直す国民週間の設定など
• 1995年に米国疼痛学会（American Pain Society：APS）の会長のJames Campbellがに「痛みを体温、血圧、心拍、呼吸数に続く、第5のバイタルサイン」と定め、すべての患者に対し、痛みを評価することが求められた。
  
  
• 背景
  • 1998-1999年の全米における実態調査により、程度の高い慢性痛に悩まされている患者が成人人口の9%を上っていた。
  • 無効な治療やドクターショッピングによる医療費の浪費、痛みによる就労困難、介護費用などによる社会経済の損失は年間約650億ドル（9兆円）と推計された。
  
  　→慢性痛への対応が医学的、社会的に急務とされたという状況がある。
  　→同様の動きは、ヨーロッパ諸国でもみられる。
  　→慢性痛への対応は、いまや世界的な潮流となりつつある？
  
  
• 結果の一つとして、オピオイドクライシスを招いた。


●モントリオール宣言　Declaration of Montréal　2010年9/3　←→1/2　その他関連1/2/
• 2010年9月3日：IASP第13回大会に引き続いて行われたInternational Pain Summitで決議された宣言：Declaration of Montréal
  [患者が痛みに対する適切な診療を受けることは、基本的人権であるという宣言]
• 北原正樹先生による第9回日本運動器疼痛学会のFB2016/3/7, 3/2, 2/26で翻訳してくださっています。

  Declaration of Montréal （IASP のWEBをコピー） Declaration that Access to Pain Management Is a Fundamental Human Right We, as delegates to the International Pain Summit (IPS) of the International Association for the Study of Pain (IASP) (comprising IASP representatives from Chapters in 64 countries plus members in 130 countries, as well as members of the community), have given in-depth attention to the unrelieved pain in the world, Finding that pain management is inadequate in most of the world because: There is inadequate access to treatment for acute pain caused by trauma, disease, and terminal illness and failure to recognize that chronic pain is a serious chronic health problem requiring access to management akin to other chronic diseases such as diabetes or chronic heart disease. There are major deficits in knowledge of health care professionals regarding the mechanisms and management of pain. Chronic pain with or without diagnosis is highly stigmatized. Most countries have no national policy at all or very inadequate policies regarding the management of pain as a health problem, including an inadequate level of research and education. Pain Medicine is not recognized as a distinct specialty with a unique body of knowledge and defined scope of practice founded on research and comprehensive training programs. The World Health Organization (WHO) estimates that 5 billion people live in countries with low or no access to controlled medicines and have no or insufficient access to treatment for moderate to severe pain. There are severe restrictions on the availability of opioids and other essential medications, critical to the management of pain. And, recognizing the intrinsic dignity of all persons and that withholding of pain treatment is profoundly wrong, leading to unnecessary suffering which is harmful; we declare that the following human rights must be recognized throughout the world: Article 1. The right of all people to have access to pain management without discrimination (Footnotes 1-4). Article 2. The right of people in pain to acknowledgment of their pain and to be informed about how it can be assessed and managed (Footnote 5). Article 3. The right of all people with pain to have access to appropriate assessment and treatment of the pain by adequately trained health care professionals (Footnotes 6-8). In order to assure these rights, we recognize the following obligations: The obligation of governments and all health care institutions, within the scope of the legal limits of their authority and taking into account the health care resources reasonably available, to establish laws, policies, and systems that will help to promote, and will certainly not inhibit, the access of people in pain to fully adequate pain management. Failure to establish such laws, policies, and systems is unethical and a breach of the human rights of people harmed as a result. The obligation of all health care professionals in a treatment relationship with a patient, within the scope of the legal limits of their professional practice and taking into account the treatment resources reasonably available, to offer to a patient in pain the management that would be offered by a reasonably careful and competent health care professional in that field of practice. Failure to offer such management is a breach of the patient's human rights. Note: This Declaration has been prepared having due regard to current general circumstances and modes of health care delivery in the developed and developing world. Nevertheless, it is the responsibility of: governments, of those involved at every level of health care administration, and of health professionals to update the modes of implementation of the Articles of this Declaration as new frameworks for pain management are developed. Footnotes This includes, but is not limited to, discrimination on the basis of age, sex, gender, medical diagnosis, race or ethnicity, religion, culture, marital, civil or socioeconomic status, sexual orientation, and political or other opinion. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR) (1966). The State parties of the ICESCR recognize "the right of everyone to the highest attainable standard of physical and mental health" (Art. 12), creating the "conditions which would assure to all medical service and medical attention in the event of sickness." Universal Declaration of Human Rights (1948): Rights to Health (Article 25); Convention on the Rights of a Child (Article 24); Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women (Article 12); Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination (Article 5(e) (iv)). The Committee on Economic, Social and Cultural Rights. General Comment No.14, 22nd Session, April-May 2000 E/C 12/2000/4. "Core obligations" of all signatory nations included an obligation to ensure access to health facilities, goods, and services without discrimination, to provide essential drugs as defined by WHO, and to adopt and implement a national health strategy. Committee on Economic, Social and Cultural Rights. General Comment No.14, 22nd Session, April-May 2000, E/C 12/2000/4, para. 12. General Comment No. 14 stated that health accessibility "includes the right to seek, receive and impart information and ideas concerning health issues." Appropriate assessment includes recording the results of assessment (e.g., pain as the "5th vital sign," can focus attention on unrelieved pain, triggering appropriate treatment interventions and adjustments). Appropriate treatment includes access to pain medications, including opioids and other essential medications for pain, and best-practice interdisciplinary and integrative nonpharmacological therapies, with access to professionals skilled in the safe and effective use of these medicines and treatments and supported by health policies, legal frameworks, and procedures to assure such access and prevent inappropriate use. Given the lack of adequately trained health professionals, this will require providing educational programs regarding pain assessment and treatment in all of the health care professions and programs within the community for community care workers delivering pain care. It also includes establishment of programs in pain medicine for the education of specialist physicians in pain medicine and palliative medicine. Accreditation policies to assure appropriate standards of training and care should also be established. Failure to provide access to pain management violates the United Nations 1961 Single Convention on Narcotic Drugs declaring the medical use of narcotic drugs indispensable for the relief of pain and mandating adequate provision of narcotic drugs for medical use. The UN Universal Declaration of Human Rights (1948) (Article 5) states: "No one shall be subjected to torture or to cruel, inhuman or degrading treatment…" Comment: Deliberately ignoring a patient's need for pain management or failing to call for specialized help if unable to achieve pain relief may represent a violation of Article 5. The UN Special Rapporteur on the Right to Health and the UN Special Rapporteur on the question of torture and other cruel, inhuman, and degrading treatment stated: "The failure to ensure access to controlled medicines for the relief of pain and suffering threatens fundamental rights to health and to protection against cruel, inhuman and degrading treatment."

  『モントリオール宣言』 （北原先生による全文和訳） (第9回日本運動器疼痛学会のFB ·2016年3月7日に掲載されていました。） [患者が痛みに対する適切な診療を受けることは、基本的人権であるという宣言] 我々、国際疼痛学会（International Association for the Study of Pain: IASP。64の国及び、129国の会員から構成される）の中心メンバーによる会議は、世界中で痛みが十分に治療されていないことに対し、重大な注意を喚起する。 今日においても、ほとんどの国において、未だ、疼痛に関する治療は、不十分なままである。なぜなら： 外傷、疾病、末期状態の疾患などに起因する急性痛に対しては、いまだ不十分な治療しか行われていない。また、慢性痛は深刻な健康問題であり、糖尿病や、慢性心臓疾患と同様の治療が必要である、という認識が欠けている。 医療専門職が、痛みのメカニズムや、痛みに対する対処法についての知識をほとんど持っていない。 診断名の有無にかかわらず、慢性痛は不当に取り扱われている。 痛みの治療を健康問題ととらえて国策として適切に位置付けている国はほとんどなく、したがって、研究や教育のレベルも不十分である。 疼痛治療学は、研究と包括的な教育プログラムに基づいた独自の知識体系と明確な臨床的視野を備えた独立した専門分野である、と認識されていない。 おおよそ世界で50億人の患者が、激しい痛みに有効な薬剤（医療用麻薬）をほとんどあるいはまったく使用できない状況にあり、中程度〜強度の痛みの治療が不十分である、とWHOは推定している。 痛みの緩和に有効なオピオイドやその他の非常に重要な薬剤に対する様々な強い規制が存在している。 そして、すべての人々の固有の尊厳を認め、かつ、痛みの治療を差し控えることは由々しき間違った行為であって不必要で有害な苦痛を招くことになるという認識のもとに、我々は下記のことを患者の基本的人権として世界中が認めなければならない、と宣言する： 第1条 すべての人々は、差別なく、痛みに対する治療を受ける権利を有する。(脚注：1-4) 第2条 痛みを有する人々は、自分の痛みを認めてもらい、かつ、痛みの評価や治療がどのように行われるかについて知ることができる権利を有する。（脚注：5） 第3条 痛みを有するすべての人々は、適切な訓練を受けた医療専門職により、過不足のない評価と治療をを受ける権利を有する。(脚注：6-8) これらの権利を確実にするため、つぎのような責務を認めるものである。 すべての政府および医療機関は、各組織の法的責任および医療資源の許す範囲において、痛みを有する人々が適切な痛み診療を受けられるよう促し、ましてや妨げないよう、法律、政策、システムを構築する責務を有する。このような法律、政策、システムの構築を行わないということは、非倫理的であり、結果として人々を傷つける人権の蹂躙である。 十分な知識と技量を備えた医療専門職によって痛みのある患者が適切な治療を受けられるようにする責務を有する。そのような診療がなされない場合、それは患者の基本的人権の蹂躙である。 注；この宣言は、先進および発展途上国における昨今の保健衛生状況を踏まえて、用意されたものである。しかしながら、すべての政府、保健医療に携わるすべての人々、および医療専門職は、本宣言の条項を実行していくことで、痛み診療の新しいフレームワークを作り上げる責務を有する。 脚注 ここでいう差別とは、年齢、性別、特性、診断名、人種や民族、宗教、文化、婚姻状態、民法上や社会経済的な地位、性的嗜好、政治的見解、その他の見解などを含むが、それだけではには限られない。 経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約（International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights:ICESCR, 1966). ICESCRの加盟国は、“疾患に対してあらゆる医療の機会が保証される環境”を整えることで、“すべての人は可能な限り最高水準の身体的、精神的健康を求める権利”を有することを確認する（第12条）。 国際人権宣言(1948)；健康についての権利（第25条）；児童の権利に関する条約（第24条）；女子に対するあらゆる形態の差別の撤廃に関する条約（第12条）；あらゆる形態の人種差別の撤廃に関する国際条約（第5条(e)( iv)） 経済的、社会的及び文化的権利委員会、第22回、一般的意見第14、April-May 2000, E/C 12/2000/4. 全ての署名国の「核心的責務」として、医療機関、医薬品、診療を差別なく提供すること、およびWHOが規定する必須医薬品を供与すること、さらに、国家的な医療戦略を策定し実行すること、が含まれる。 経済的、社会的及び文化的権利委員会、第22回、一般的意見第14第12段落、April-May 2000, E/C 12/2000/4に、医療を利用できるということは“健康に関する情報を探し、受取り、共有する権利”を含むものする。 適切な評価とは、評価結果の記録（たとえば、痛みを「五つ目のバイタルサイン」として記録することで、緩和されていない痛みに注意が向き、適切な痛み治療とその調整をするきっかけとなる）を含む。適切な治療とは、オピオイドや他の重要な痛み治療薬を利用できること、最良の技法である学際的かつ統合的な非薬物療法を利用できること、これらの薬物や治療法を安全かつ有効に処方できる専門家の診療を受けられること、を含み、さらにそれらを支持しつつ不適切な使用が行なわれないようにする健康政策、法制度をも含んでいる。適切な訓練をうけた医療専門職がいないならば、痛みの評価と治療についての教育プログラムをすべての医療者に対して提供する必要があり、また、各地域ごとにその地域で痛みのケアを行う人に対する教育プログラムを提供する必要がある。また、疼痛学および緩和医療学の専門医師に対する痛み教育のためのプログラムの確立も含まれている。教育とケアの適切な基準を保証するための適格認定制度も確立する必要がある。 疼痛治療を行わないということは、「痛みの寛解に医療用麻薬を用いることは絶対に必要であり、かつ、医療用麻薬の適切な供給が不可欠である」と宣言した国連の麻薬に関する単一条約（1961年）に違反している。 世界人権宣言（1948）（5条）は「何人も、拷問又は残虐な、非人道的な若しくは屈辱的な取扱をこうむらず」とする。注：患者の痛み治療の必要性を故意に無視したり、痛みの緩和ができないときに専門家の助けを求めなかったりすることは、第5条違反とみなされる可能性がある。 健康への権利に関する国連特別報告者、および、拷問による尋問、その他の残忍、非人道的もしくは屈辱的な取扱いに関する国連特別報告者は以下のように述べている： 「疼痛や苦悩を緩和する薬を入手しがたくする行為は、健康について、および残忍、非人道的もしくは屈辱的な取扱いからの保護という基本的権利を脅かすものである」。

  References ANZCA. Statement on patients' rights to pain management. ANZCA PS 45; 2001. Available at: www.anzca.edu.au. Brennan F, Carr DB, Cousins MJ. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007;105:205-21. Cousins MJ, Brennan F, Carr DB. Pain relief: a universal human right. Pain 2004:112:1-4. FEDELAT. Proclamation of pain treatment and the application of palliative care as human rights, May 22, 2008. IAHPC. Joint declaration and statement of commitment on palliative care and pain treatment as human rights. Available at: www.hospicecare.com. Scholten W, Nygren-Krug H, Zucker HA. The World Health Organization paves the way for action to free people from the shackles of pain. Anesth Analg 2007;105:1-4. Somerville M. Death of pain: pain, suffering, and ethics. In Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS, editors. Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 2. Seattle: IASP Press; 1994. p. 41-58.


















Pain Relief 痛みと鎮痛の研究

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