□様々な痛み

-筋骨格系の痛み-

│筋痛-1│

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筋・筋膜痛症候群: MPS 線維性筋痛症候群: FMS

筋痛 muscle pain, myalgia

• 皮膚に対する適刺激と、筋肉に対する適刺激は異なる。
• 物理刺激によって誘発される筋肉痛には疼く痛みである。
• 皮膚でみられるような刺す痛み（速い痛み）と灼けつく痛み（遅い痛み）の区別はない。
• 筋肉の痛覚線維は、筋線維を包む結合組織、細動脈の周りおよび筋肉と腱の結合部にみられる。毛細血管や筋線維にはない。
  
  
• 傷害された一部の筋肉の筋肉痛と全身の筋肉痛とがある。

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  ┏スポーツによる筋肉痛（DOMS）
  ┣コンパートメント症候群
  ┣脂肪代謝障害による運動時の痛み
  ┣有痛性痙攣
  ┣筋緊張亢進による痛み
  ┣肩こり
  ┣全身疾患の筋肉痛
  ┣Lambert-Brody症候群
  ┣筋筋膜痛症候群　: MPS
  ┣線維性筋痛症候群　: FMS
  ┣慢性疾患に伴う筋肉痛
  ┗サルコペニア
  　←→廃用症候群
  　　→筋性防御
  
  

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• 全身の筋肉痛を伴う疾患

  筋力低下を伴う疾患	筋力低下を伴わない疾患
  筋炎：多発性筋炎、皮膚筋炎 全身感染症 川崎病 中毒および代謝異常 全身アルコール中毒 低リン酸血症 低カリウム血症 必須脂肪酸欠乏症 がんによる壊死性ミオパチー 甲状腺機能低下によるミオパチー 薬物中毒 カルニチン・パルミチルトランスフェラーゼ欠損症 アミロイドーシス 骨痛を伴う筋肉痛 骨軟化症 甲状腺機能亢進症	原発性線維筋肉痛症候群 全身感染症または発熱 リウマチ性多発筋肉痛 筋肉痛・線維束萎縮症候群 膠原病 ステロイド離脱症状 （偽リウマチ） 甲状腺機能低下症 Fabry病 パーキンソン病 好酸球増加・筋肉痛症候群

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○スポーツによる筋肉痛

　遅発性筋痛 delayed onset muscle soreness: DOMS　←→筋肉痛モデル/筋

• 運動後数時間から１〜２日後に痛みが生じて、１週間程度で自然に消滅する筋肉痛。
• 不慣れで強い伸張性収縮運動 eccentric exercise contraction: ECCに伴って、しばしばDOMSを生じる。ECCとは、筋肉が引き伸ばされながら力を発揮する収縮。筋長が最大限に伸びた時に伸張負荷が加わると、ECCが生じやすく、筋力低下、腫脹も顕著になる。
• 筋肉が短縮する動作のみの等尺性や短縮性収縮運動 concentric exercise contraction: CECではほとんど生じない。
• 下り坂走 downhill runningがDOMSを誘発することは知られている。
• 運動により筋線維にミクロの損傷ができ、それに伴い一連の炎症反応が起こることで痛みを感じる。DOMSの本態は、筋と結合組織の損傷後の炎症反応に伴う現象。
• 痛覚受容器は筋線維そのものにはなく、ファッシアに存在する。筋線維の微細損傷の修復時にみられる炎症過程で発痛物質が発生し、これが筋膜を刺激して痛みが起こる。
• 伸張性収縮運動を行い、筋が損傷を受けると、筋線維の傷害を反映しているクレアチンキナーゼ（CK）の血中濃度で増加する。CKは運動後3、4日目にピークに達する。CKのピーク時点で、筋線維は壊死し、白血球の浸潤や腫脹などの炎症像がみられる。
• DOMSの発生メカニズムにはNGFとGDNFが関与する。
  ・B2受容体が活性化することによって生じるNGFはC線維を活性化する。
  ・cox2やEP2受容体が活性化することによって生じるGDNFはAδ線維を活性化する。
• 齢をとると、DOMSが遅れて出ると言われているが、年齢とDOMSは関係がない？

○有痛性痙攣＝強直性痙攣　tonic cramp＝持続性痙攣 tonic convulsion
　←→痙攣/有痛性強直性痙攣
　こむらがえり=腓腹筋痙攣 muscle spasms of triceps surae

• 有痛性痙攣は、筋肉内に分布する運動神経終末部の自発性興奮に始まる。
• 筋線維の一部が強く収縮すると、収縮した筋線維と収縮しない筋線維の間にずれの力が働き、筋肉の痛覚線維を刺激して、痙攣と痛みが生じる。
  
  
• １本の運動線維は枝分かれして多数の筋線維を支配し、運動単位を構成する。この分枝の一部が興奮すると、この興奮が他の分枝に送られて１本の運動線維が支配する筋線維群が収縮する。随意運動が加わると、興奮性をさらに高める。運動単位の痙攣が始まると、代謝産物が遊離されて、近くに分布する運動神経線維終末から興奮が発生する。このように痙攣がより多くの運動単位に巻き込むようになる。
  
  
• 夏の暑い盛り、激しい筋肉労働により大量の汗をかいたときに、食塩をとらないと、筋肉が痙攣する。
  
  
• 睡眠中の夜間痙攣は、足の他動伸展 plantar fexionでによって生じる。通常、片足などの片側で生じる。
• こむら返りのような有痛性痙攣の痛みは、痙攣が始まるとすぐに起こる。
  
  
• 就寝前のキニーネ内服や、フェニトイン、カルバマゼピン、ジアゼパム でコントロールできる？
  
  
• 有痛性痙攣は、正常人でも生じるが、頻発する原因がある。
• 運動ニューロン疾患、尿毒症、甲状腺機能症、細胞外液の減少または濃度低下、筋収縮時の機械的変形などがあると、運動神経終末部が興奮しやすい。
  
  

  原因を特定できない場合 高齢者の夜間のこむら返り 大きな筋肉の線維束攣縮 運動に関連した中間の痙攣 下位運動ニューロンの障害 筋萎縮性側索硬化症、陳旧性ポリオなど、 ラジクロパシー、ニューロパチー 代謝障害 妊娠 尿毒症 甲状腺機能低下症 副腎髄質機能低下症 体液の急性喪失 下痢、嘔吐 利尿薬の使用 透析

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○コンパートメント症候群 compartment syndrome: CCS

• 外傷や手術後に、骨格筋の腫脹・浮腫の結果として、筋コンパートメント内組織が壊死する、痛みを伴う症候群。過度な運動によっても起こる。
  （下腿骨の固定術を終え、ギプス固定の状態で病室に戻って来る患者が、下腿部の疼痛を訴え始める。）
• 大腿や上腕ではあまり起こらないが，下腿・前腕ではコンパートメントがいくつかに分かれているので起こりやすい。
  

  筋区画 コンパートメント compartment 筋肉は、膜や骨など伸縮しない組織で囲まれて、1つの閉じたコンパートメントの中に存在する。 下腿部には2本の骨（脛骨と腓骨）があり、筋膜に囲まれた4つコンパートメントがある。 前方 anterior 前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋 外方 lateral 長・短腓骨筋 浅後方 superficial posterior 腓腹筋、ヒラメ筋、足底筋 深後方 deep posterior 後脛骨筋、長母趾屈筋、長趾屈筋

  コンパートメント症候群の要素 puffiness （著明な腫れ） pain pulselessness pallor （四肢の蒼白） paralysis

[急性コンパートメント症候群]

• 急性コンパートメント症候群は、数時間で成立する。
• 筋コンパートメント内で、浮腫や出血が神経や血管を圧迫する。
• コンパートメント内圧が血圧より高くなると、細動脈が閉塞し、筋や神経への血流が滞る。
• 神経や筋組織への酸素と栄養の供給が阻止されて、壊死に陥る。
• 早い時期にコンパートメント内圧上昇を阻止できなければ、組織損傷や壊死は不可逆的となり、機能障害は永久的になものになる。
• 筋膜内の組織圧が40mmHgを超えると筋壊死を来してくるので、減圧のため筋膜の切開を行う。

[慢性コンパートメント症候群]

• 慢性コンパートメント症候群は、運動による疼痛と浮腫で特徴づけられる。
• コンパートメント症候群は、アスリートにとって致命的になる可能性がある。
• トレーニングを重ねて筋肉が肥大しても、筋膜はすぐには拡大しないため、コンパートメント内圧が高まり、コンパートメント症候群となる。

[コンパートメント症候群を引き起こす要因]

1. 骨折　→フォルクマン拘縮
2. 捻挫
3. 血腫
4. 刺創
5. 広範囲の熱傷
6. 電気による損傷
7. 血行再開後の状態
8. きつすぎるギプスや包帯
9. 激しい運動・酷使により生じる慢性的な状態

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○全身疾患の筋肉痛

• 全身疾患に伴う疾患がある。
• インフルエンザのような全身感染による発熱に、しばしば筋肉痛が現れる。
  　ウイルスを取り込んだマクロファージがインターロイキンI (IL-1) を出す。IL-1は視床下部に運ばれて、PGE2の産生を促進して、発熱を引き起こす。PGE2の作用でリソゾーム酵素が細胞外に遊離されて、筋肉のタンパクを分解し、発痛物質を産生する。

○Lambert-Brody症候群

• Ca²⁺を小胞体に取り込むときに働くCa²⁺-ATPaseの先天的欠損症
• 通常は劣性遺伝であるが、優性遺伝が疑われる家系もある。
• Lambert-Brody症候群では、筋肉の弛緩が遅れるため、運動を続けると、次第に筋肉がこわばり、痛みが出る。

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○サルコペニア　参考1/2

• sarco：「肉・筋肉」＋penia：「減少・消失」（ギリシア語）
• 進行性および全身性の骨格筋量および骨格筋力の低下を特徴とする症候群
• 高齢期にみられる骨格筋量の低下と筋力もしくは身体機能（歩行速度など）の低下により定義される。
• 筋肉量の低下を必須項目とし、筋力または身体能力の低下のいずれかが当てはまればサルコペニアと診断される。
• ロコモティブシンドローム：ロコモを評価する際、サルコペニアの診断フローと同様、移動機能の障害（歩行障害、バランス障害）の評価方法が使用されている。
• 運動器は、骨という支えがあり、稼働して動く関節があり、関節を動かす動力源として神経や筋肉がある。運動器の一部である筋肉がペニアになった状態がサルコペニアであり、ロコモの中にサルコペニアが含まれているということができる。
  
  

  1989年	Irwin Rosenbergが「原疾患がなくとも、老化とともに筋肉が衰える」現象について「サルコペニア」と名づけた。当初は骨格筋肉量の減少を定義としていた。
  その後、サルコペニアの意味は次第に拡大されていった。筋肉量が落ちると筋力が衰え、筋力が衰えると生活機能も低下する。サルコペニアは「高齢期における問題の多くを引き起こす原因となる病態」の意味でも使われるようになってきたが、その結果、病態としてのサルコペニアの定義や「虚弱」との区別が難しくなってきた。
  2010年	European Working Group on Sarcopenia in Older People：EWGSOPがコンセンサス論文を発表し、サルコペニアの診断フローを提唱した。　←→参考 1
  2010年	（ヨーロッパ静脈経腸栄養学会：ESPENのコンセンサス論文では筋肉量減少と筋力低下を認める状態を、the Society of Sarcopenia,Cachexia and Wasting Disorders：SCWDでは筋肉量減少と身体機能低下を認める状態をサルコペニアと定義した。）

• ヨーロッパのコンセンサスでは、65歳以上の高齢者に対象に、歩行速度が0.8m/secをカットオフ値として測定し、歩行速度0.8m/sec以下の場合は、DXAもしくはバイオインピーダンスで筋肉量を量り、身長の二乗で標準化した上でカテゴリを分け、定められた筋肉量のカットオフ値を診断する。
  　　・・・カットオフ値：0.8m/secは、廃用症候群が進行している重篤なケースをのぞくと、低すぎる。

○サルコペニア肥満

• サルコペニア肥満はサルコペニアと肥満もしくは体脂肪の増加を併せ持つ状態であり、それぞれ四肢骨格筋量の低下（身長の 2 乗または体重で補正）と BMI または体脂肪率またはウエスト 周囲長の増加で操作的に定義される。しかしながら、評価方法やカットオフ値は定まっていない。
• 筋肉がやせ細り、代わりに脂肪が蓄積されるタイプの肥満症
• 老化によって筋肉が減少しているのに脂肪だけは残っている状態
• 運動不足と食事量の減少（特にタンパク質不足）
• 生活習慣病になるリスクは普通の肥満の約2倍

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○フレイル　frailty　参考2

• 高齢者の身体機能や認知機能が低下して虚弱となった状態
• 加齢に伴い身体の予備能力が低下し、健康障害を起こしやすくなった状態
• 「Frailty」を日本語に訳すと「虚弱」や「老衰」、「脆弱」などになります。日本老年医学会は高齢者において起こりやすい「Frailty」に対し、正しく介入すれば戻るという意味があることを強調したかったため、多くの議論の末、「フレイル」と共通した日本語訳にすることを2014年5月に提唱された。
• 多くの高齢者は健常な状態から、筋力が衰えるサルコペニアを経て、さらに生活機能が全般に衰えるフレイルとなり、要介護状態に至る。
• フレイルを構成しているのは、動作が遅くなったり転倒しやすくなったりするなど「身体的要素」、認知機能の障害やうつ病などの精神や心理的な問題を含む「精神的要素」、そして独り住まいや経済的な困窮などの「社会的要素」である。
• 1999年にRockwoodらが，疾病や老年症候群などが積み重なるほど要介護率と死亡率が高いことを指摘し，高齢者総合的機能評価（CGA）のアプローチでフレイルを評価しようとした。それに対し，「体重減少」「筋力低下」「易疲労感」「歩行速度低下」「身体活動低下」という5つの要因の有無でフレイルを評価する表現型モデルを2001年にFriedらが提唱した。現在では多くの研究者がFriedのモデルをもとにして研究を行っています。
• フレイルには3つの特徴がある。　①加齢による脆弱性、②介入による可逆性、③要因の多面性である。加齢に伴い，さまざまな機能低下や予備能力低下が引き起こされる。それが一定のレベルに至ると，外的なストレスに対して脆弱性を示すようになる。さらに，加齢だけでなく，疾病や薬剤，栄養，生活習慣といった身体的・精神心理的・社会的要因が影響を及ぼすことがわかっている。
• 厚生労働省研究班の報告書では「加齢とともに心身の活力（運動機能や認知機能等）が低下し、複数の慢性疾患の併存などの影響もあり、生活機能が障害され、心身の脆弱性が出現した状態であるが、一方で適切な介入・支援により、生活機能の維持向上が可能な状態像」とされていて、健康な状態と日常生活でサポートが必要な介護状態の中間を意味する。
• フレイルの基準には、さまざまなものがありますがFriedが提唱したものが採用されていることが多いです。Friedの基準には5項目あり、3項目以上該当するとフレイル、1または2項目だけの場合にはフレイルの前段階であるプレフレイルと判断する。
  1. 体重減少：意図しない年間4.5kgまたは5%以上の体重減少
  2. 疲れやすい：何をするのも面倒だと週に3〜4日以上感じる
  3. 歩行速度の低下
  4. 握力の低下
  5. 身体活動量の低下

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　→Fabry病

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