- 痛みの原因となる部位の診断や、神経ブロックの有効性、予後の判定の推測。
- 痛覚脱失の範囲と持続時間を確かめ、他の望ましくない後遺症が生じないかを観察する。
望ましくない後遺症：Dysesthesia、Paresthesia、筋力低下、低血圧、呼吸困難のような全身的な効果 - pre-emptive analgesiaのために、神経ブロックを施行する。
急性期の持続的な侵害性入力は、中枢神経系を過敏化し、痛みの遷延化をもたらす可能性がある。 - 感覚神経ブロックによる除痛効果
- 交感神経ブロックによる血行改善、発汗抑制効果
- 運動神経ブロックによる筋弛緩効果
- 運動神経が含まれている神経幹をブロックすると、運動麻痺や膀胱直腸障害が起こる。
- 感覚神経だけだとしても、その神経の分布している所は必ず無感覚となり、しびれ感（ビリビリした感じ）が残る。
| 診断的神経ブロック diagnostic block, prognostic block, trial block
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| 予防的神経ブロック prophylactic block
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| 治療的神経ブロック therapeutic block
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●局所麻酔薬によるブロック →局所麻酔薬
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- 比較的安全なこともあり、体性神経ブロック、交感神経ブロックなど、各種神経ブロックに使用される。
- 局所麻酔薬は、神経の細胞膜を通過してナトリウムチャネルをブロックする。
- 神経線維（＝神経軸索）における活動電位の伝導をブロックする。
- 局所麻酔薬には、エステル型とアミド型に分かれるが、神経ブロックに用いられる代表的な局所麻酔薬は、アミド型のメピバカインやリドカインが主である。
リドカインブロック ：塩酸リドカイン 1.5〜2% [w/v] - リドカイン（キシロカイン）は、作用発現も速くあらゆる種類のブロックに最もよく用いられる。
メピバカインブロック ： メピバカイン 0.5〜2% [w/v] - メピバカイン
プピバカインブロック ： 塩酸プピバカイン 0.125〜0.5% [w/v] - プピバカイン（マーカイン®）は、作用時間が長い。
●神経破壊薬によるブロック neurolytic block
- 99.5%の滅菌精製チルアルコール、あるいはフェノール（10%フェノールグリセリン液、6%フェノール水）が使用される。
- 局所麻酔薬の効果持続は、薬剤の種類と濃度で異なるが1〜6時間。
- 神経破壊薬によるブロックは、「永久ブロック」といわれるが、永久というわけではなく、3ヶ月〜2年間程度。
- がん性疼痛や三叉神経痛などのように頑固で耐えがたい痛みに用いられることがあった。
- 神経破壊薬をによるブロックは、局所麻酔薬によるブロックより侵襲的である。
- 腹腔神経叢ブロック等
アルコールブロック - アルコールの脱水作用によって、末梢神経を変性させる。
- ブロック後、神経の再生が始まる半年から一年半程度、神経の遮断効果が得られる。
- 上腹部がん性疼痛に対する腹腔神経叢ブロック、下肢の交感神経依存性疼痛や末梢循環障害の改善を目的とした腰部交感神経ブロックなどに使用される。
- アルコールによるガッセル神経節ブロックでは10年以上にわたる痛みの緩解を得られる症例もあるが、顔面の知覚がほぼ消失する状態までにブロックを強くすると再発しにくいとされる。
- 神経破壊薬によるブロックを繰り返すとanesthesia dolorosa すなわち顔面の感覚はないのに痛みを感ずる状態になる可能性がある。
フェノール・
（グリセリン）
ブロック- タンパク質の変性、凝固、沈殿作用により、神経細胞および神経線維を破壊する。
- フェノールは、アルコールに比べて破壊薬としての持続時間が短く、効果が弱い。
- くも膜下フェノールグリセリンブロックにも用いられる。
グリセリンブロック - グリセリンは、神経破壊薬ではない？
- グリセリンメッケル腔内注入法
- グリセリンによるガッセル神経節ブロックでは効果の持続はより長いがやはり再発し、5年で7割の再発率である。
ジブカインブロック - 局所麻酔薬であるジブカインの神経毒性を利用する。
- 高濃度(1%以上）のものを神経破壊薬に準じて使用する。
- 最近は神経破壊薬の代わりに、より作用の穏やかな高周波熱凝固も導入しつつある。↓
●高周波熱凝固法 Radiofrequency thermocoagulation：CRF 参考→Radionics/*
- 高周波＝ラジオ波 radiofrequency: RF（300〜3000kHz）の電磁波、中波）で加熱することによって、興奮伝導は遮断する。
- ブロック針の先端（4mm）のみが電気的に加熱できるようになっている。
- 針をターゲットに接近させ、位置が決まったら加熱する。
- 温度と凝固時間の設定によって、破壊の範囲と程度が決まり、さらに痛みを伝達する無髄の神経線維をより選択的に遮断し、触覚などを残すことがある程度可能である。（42〜90度で15〜180秒の間で加熱できる）。
- 高周波の電流を間欠的（パルス法）に神経に流して、神経を刺激しながら痛みを軽くする方法も開発された。→P-RF
| 1920年 | CushingとBovieは世界で初めて高周波エネルギーを医学領域に導入して、組織の凝固と切断を試みた。 |
| 1950年 | AranowとCosmanは、高周波発生装置を開発した。 |
| 1974年 | Williamらは三叉神経痛の症例に対して、高周波により三叉神経節や神経根の処置を行なった。274例中、有効率は91％であった。 2.5〜6年間の経過観察中に22％が再発し、6人に角膜の知覚異常が発生したものの、他の副作用は見られなかった。 |
| 1976年 | Harryらは高周波を腫瘍の切除に用いた。そもそも腫瘍への血液供給は正常組織の2％〜15％しかないので、高周波エネルギーの産生した熱が正常組織では局所循環によって冷却されてしまうのに対して、腫瘍組織では局所温度が5度〜9度高くなる。そうした理論に基づいて21症例を対象に治療を行なった結果、腫瘍組織に著しい壊死と縮小が生じた。 |
| 1991年 | McGahanらとRossiらが肝臓がんの治療に460kHzの講習は熱凝固法を本格的に臨床導入した。 |
| 1992年 | HamannとHallらが動物実験で高周波による神経ブロックの効果を確認した。 |
| 1995年 | Issaらが前立腺肥大に対しての減量手術を行った。 |
| 1997年 | Dequesneらが機能性子宮出血に対する焼灼手術を行った。 |
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[手技]
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●パルス高周波法 Pulsed radiofrequency：PRF
- Menno E Sluijter（オランダの麻酔科医）が1998年に初めて腰部神経根症に治して報告した。
- 高周波電流を42℃以下で間欠的に通電することにより電場を発生させ、神経に影響を与えることで鎮痛を得る治療手段である。
- 高周波をパルス状にかけ、高電圧下に針先端を42℃以下に保つ電磁場による治療法
---周辺の温度が拡散して凝固が起こらない - 神経組織の変性を起こす可能性はきわめて低く、筋力低下や知覚障害、運動麻痺が生じにくいため、高周波熱凝固の禁忌とされる神経障害痛の罹患部位や後根神経節に施行できるなどのメリットがある。
- 高周波熱凝固装置を用いて先端が4〜10mm露出した22ゲージのスラーター針を通して、5万Hzの高周波を、持続時間20msec、2Hz（0.5sec間隔）で、間欠的に通電し、2〜6min間施行する治療で、42℃保たれている。（NeuroTherm社NT500）
- パルス高周波処置は、永続的な組織損傷のレベルまでの温度上昇を回避するために、より長い休止間隔の短い高周波電流パルスを利用する。
Sluijter-Teixera Poisson pulsed radiofrequency：STP PRF
- 保存療法に抵抗性の慢性疼痛を伴う変形性膝関節症の症候性患者
●パルスドーズ高周波法 pulse-dose radiofrequency：PDRF
- パルス高周波法の改良
- 連続高周波法でみられるように、神経線維への関連する構造的損傷を回避するために、電流の送達モードが適応されるパルス高周波数技術の技術的改良である。パルス線量高周波処置の間、熱損傷は回避される。また、連続するパルスの振幅と幅は同じに保たれる。この方法は,各送達パルスが同じ特性を維持し,従って用量が患者間で同じであることを保証する。
↓神経ブロックではないが、
◇椎間板内高周波熱凝固療法 Intradiscal ElectroThermal Therapy：IDET
←→椎間板/椎間板ヘルニア/減圧術/髄核摘出術/加圧注射法/酵素注入療法/Racz →参考1/2 [適応]
- 腰痛で腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症状（筋力低下、しびれ、坐骨神経痛など）がなく、MRI検査でヘルニアが神経を圧迫していない腰痛。
- 鎮痛薬、硬膜外ブロックなど通常の保存的治療を６週間以上施行したが、十分な効果が得られなかった症例
- 足のしびれなどの神経学的異常がない腰痛を有する症例
- 座位が長時間とれない特徴がある症例、座位など椎間板内圧（intradiscal pressure）を増す姿勢で悪化する腰痛を有する症例
- 椎間板ブロックの効果があった症例。
- 精神的因子の強い関与が疑われる症例や明らかな椎間板ヘルニアを有する症例は対象外
- 椎間板の高さが椎間板の変性により30％以上狭くなっている症例は対象外
- MRI検査で後縦靱帯脱出ヘルニアが認められる症例は対象外
- 同一椎間高位に手術適応のある症例。
[手技]
- 腹臥位となり、局所麻酔を行い、Ｘ線透視下に針を刺入する。
- 目的部位にガイド針が到達すれば針内にSpineCathカテーテルを挿入し、椎間板の中でコイル状になっていることを確認した後、ゆっくりと温度を上昇させ、90度で4分間、高周波熱凝固を施行する。
- 終了後感染の予防のため抗生物質を注入して終了。
[メカニズム]
- 通常は椎間板内には神経線維はないが、線維輪の断裂、椎間板の変性が生じると、椎間板の内部、椎間板の線維輪外層まで神経線維が入り込んでくる。その線維輪に加重が加わり痛覚線維が刺激されるため、椎間板性腰痛が生じると考えられている。
- 椎間板性腰痛の原因となる椎間板内の神経を高周波熱凝固し、変性させることで、神経からの情報が遮断されるため症状が改善する。
- 椎間板に熱を加えることで、膠原線維が収縮し、椎間板にできた亀裂を修復し、ヘルニアの膨隆を縮ませ、椎間板を強くして正常化する。
[副作用、合併症]
- 椎間板造影同様に椎間板炎、出血などの合併症が考えられる。
- 高周波熱凝固時に再現性の疼痛などの副作用が出現することがある。
◇経皮的高周波椎間板減圧術
Percutaneous Disc Decompression, DISC Nucleoplasty
←→椎間板/椎間板ヘルニア/髄核摘出術/加圧注射法/酵素注入療法/Racz →参考
- 椎間板の中の髄核を経皮的に熱凝固して、椎間板内圧を減少させるとともに、神経に炎症を引き起こしている化学物質を変性させることによって、椎間板ヘルニアによる症状を軽減する。
- 手術療法と保存的治療法の中間的な治療法。他のレーザー椎間板板減圧術、経皮的髄核摘出術と比較しても侵襲が少ない。
[適応]
- 3〜6週間以上の保存的療法で効果がない症例
- MRI検査でヘルニアが後縦靱帯を脱出していないprotrusion type（突出型）であることがことが確認された症例
- MRI検査等画像診断により認められたヘルニアで神経症状が説明できる症例
- 麻痺があっても徒手筋力検査が４以上、膀胱直腸障害のない症例
- 精神的因子の強い関与が疑われる症例
- 脊柱管内の1／3以上を占める巨大なヘルニアの症例
- レントゲン像にて椎間板の狭小化が著しく、椎間板の高さが椎間板の変性により50％以上狭くなっている症例
- MRI検査で後縦靱帯脱出型、遊離型のヘルニアが認められる症例
- 脊柱管狭窄が著しく、骨性の神経圧迫がある症例
| 適応 | 非適応 |
[手技]
- X線透視下、局所麻酔、腹臥位とする。
- 椎間板造影・ブロックとほぼ同じ方法で、ガイド針を透視下にヘルニアが生じている椎間板に穿刺する。
- 目的部位にガイド針が到達すれば、針内に高周波発生装置に接続したスパインワンド SpineWand（電極カテーテル、先端の直径は1mm）を椎間板の中に入れて、椎間板内に6回方向を変えて進め、ヘルニアの原因となっている椎間板の髄核の高周波発熱凝固（基本周波数：100kHz、70℃）を行う。
●ガンマナイフ Gamma knife radiosurgery ＝Stereotactic radiosurgery
参考1 /2 /3 /4 /5 /6 /7 /8 /9 /10
- 開頭手術をせずに、γ線を用いた、非侵襲的な定位放射線手術 Stereostaic Radiosurgery
- アメリカのある脳神経外科医が「ナイフで切ったようだ」と表現したことから、「ガンマナイフ」という名称が広まった。
- Lars Leksell（P 1907〜1986、カロリンスカの脳外科医）が1951年に考案した。
（三叉神経および三叉神経根を標識するために、メッケル腔にタンタルム粉末のグリセロール浮遊液（tantalum dust mixed with glycerol）を注入したところ、この注入だけで感覚脱失を伴わない三叉神経痛発作が完全に消失した。 ←→メッケル腔注入療法） - 1968年にLars Leksell↓とBörje Larsson（ウプサラ大学の放射線科教授）らが、コバルト60をエネルギー源とするするガンマユニットを実用化した。
- ガンマナイフ本体には、201個のコバルト60の線源が半球状に配置されていて、コンピュータ制御で201本のビームを、ターゲットに集中して照射する。
↓
患者の頭部に装着されたコリメータヘルメットの201個の穴を通して、ガンマ線が病巣部に集中照射される。
- ガンマナイフのシステムは、機械的なずれが0.1mm以下のガンマナイフ本体だけではなく、高解像のMRIのとCTの画像をずれなくon lineで治療計画装置に転送し、ターゲット座標を正確に決定する。
- 潜在的にあり得るMRIの画像をゆがみを補正するために、1mmスライス厚のMRI画像とCTの1mmオーバーラップ（0.5mm厚となる）の画像を専用の線量画像装置(Gamma Plan)でfusion imageを作成する。
- 照射の誤差は±0.5mmと高精度となり、頭蓋内の正常な組織にほとんど影響を与えずに、照射できる。
- １本の１本の放射線のビームの力は弱いので、頭を貫通すると中の頭皮、骨、脳、血管、神経への影響は少ないが、ターゲットでは201本のビームが集中し，ごく狭い範囲に、非常に高い放射線エネルギーが集中するので、照射を受けた病巣のみが徐々に凝固・壊死する。
- 開頭手術ができないような脳深部の病変や、手術後に重篤な神経学的後遺症を生じる可能性の高い運動野や言語野などの部位の病変でも治療が可能。
- 局所麻酔下で行うので、全身麻酔の開頭手術に比べると、負担が格段に少ない。高年齢者や全身状態が良くない場合でも施行できる。
- 手術による場合のような合併症の危険がない。出血も伴わない。
- 放射線抵抗性で分割照射法による通常の放射線治療では制御できないような疾患でも、効果が期待できる。
- 他の方法に比べて入院期間や治療期間が短い。
- 治療適応の病変の大きさは、通常径25mm以下。
- 治療直後に、病変が消失あるいは縮小するわけではない。
- 除痛は速効性ではなく、２回連続照射により、約1ヶ月後の効果が得られる。
- 1回大線量照射であるので、正常組織の回復効果が少ない。
- 1回大線量照射であるので、従来の分割照射で蓄積されたデータが利用できない
- 長期観察例が少ないので、長期的な治療効果や後遺症などの評価ができていない。
- 装置が高価であり、コバルト60の維持に経費がかかる。
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| 長所 | 短所 |
[適応]
- 脳動静脈奇形
- 聴神経腫瘍
- 髄膜腫
- 下垂体腺腫
- 松果体腫瘍
- 頭蓋咽頭腫
- 転移性脳腫瘍
- その他
- 「聴神経腫瘍」「髄膜腫」「下垂体腫瘍」など3.5cm以下の良性腫瘍や転移性脳腫瘍などの悪性腫瘍。
- 血管障害でクモ膜下出血の原因にもなる「脳動静脈奇形」にも高い効果がある。
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[三叉神経痛治療]
- 薬剤抵抗性の突発性三叉神経痛
- MRIとCTによるfusion画像を元にし、4mmのcollimatorを用い、20%の等量曲線が脳幹の橋の前縁に接するように三叉神経根脳幹進入部前部（または遠位部）3.5-12.5mm（平均6.6mm）の部をターゲットとする。
- 三叉神経の走行が個々の症例で異なり、脳幹からターゲットまでの距離にばらつきがある。
- 一般に、多くの症例で、血管の圧迫を認める神経鞘の移行部である近位部が望ましいとされている。しかし、遠位部を選択すれば、脳幹への影響が少ない。
- 数十分から１時間かけ、最大線量70-90グレイ Gy（平均80Gy）を照射する。腫瘍切除（50-60Gly）の場合より高い線量を照射する。
[視床症候群治療] ←→視床痛
- 薬剤治療や外科治療が無効な視床症候群に、下垂体照射の有効例が報告されている。
| Pain Relief |  |