ACP Japan Chapter

ACP internist weekly APR 14, 2020よりMKSAP QUIZを紹介します。

MKSAPクイズ　妊娠できない

37歳の女性が、避妊していないにもかかわらず7ヶ月間の性交渉のある生活で妊娠出来ないと言って受診している。彼女の性周期は28日で規則正しく、乳房の圧痛と膨満感もそれとともに規則正しく生じる。妊娠歴はなく、本人もパートナーも今まで意図的に妊娠成立を目指したことはない。性行為関連感染症の既往はなく、その他は特に問題無く健康である。
既往としては26歳時に虫垂炎で虫垂切除している。投薬は妊婦用ビタミン剤だけである。
身体診察では、バイタルサインは正常で、腹部に手術瘢痕がある。甲状腺、皮膚、および骨盤の診察では特記するべき異常はない。乳汁分泌は誘発されず、男性化徴候はなく、視野異常もない。

もっとも適切な方針はつぎのどれか
A. 黄体期中間での血清プロゲステロン濃度を測定する
B. 精液検査を行う
C. 避妊なしでの性交渉をあと5ヶ月継続してもらう
D. 腹腔鏡検査を行う

正解と解説は下記のLinkを参照ください
https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/04/14/3.htm
PRC 委員 山本 智清　
＃ pregnancy #infertility

ACP internist April 7 2020よりMKSAPクイズをご紹介致します。

MKSAPクイズ：変化するほくろの評価

26歳の女性が、左下肢の、変化して来ているほくろについて診察を受けています。 彼女はそれが以前より大きく、より黒ずんできたと言っています。 患者は妊娠5週間です。 彼女の唯一の薬は出生前のビタミンです。

身体診察では、バイタルサインは正常です。 左内側のふくらはぎに、境界線不明瞭な8 mmの黒と灰色の非対称丘疹があります。

次のうち、管理における最も適切な次のステップはどれですか。
A.病変の生検
B.出産後の生検
C.凍結療法
D 心配いらないと伝える

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/04/07/3.htm
PRC委員　鈴木克典

# melanoma, # pregnancy, # pigmented lesion

MKSAPクイズをご紹介します。
ACP Internist Weekly | TEST YOURSELF | MARCH 31, 2020

https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/03/31/3.htm…

定期検診で発見された腹部大動脈瘤

69才男性が定期検診に受診。症状はない。高血圧の病歴が特記される。50パックイヤーの喫煙歴を有するが、7年前に禁煙している。アスピリン、リシノプリル、アムロジピンを服用中である。
身体診察 : バイタルサインは正常。腹部で血管雑音を聴取し、心窩部に拍動性の腫瘤が存在する。その他、特記することはない。腹部ドップラー超音波検査法で、6.2cm横径の腹部大動脈瘤が確認された。
マネージメントとして、最も適切な次のステップは、どれか？
A.　腹部大動脈と腸骨血管の造影CT
B．血管内治療
C．開腹による外科的治療
D．アムロジピンからメトプロロールに変更

正解と解説は以下のリンクを参照ください。
https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/03/31/3.htm…

#腹部大動脈瘤

PRC 平野昌也

ACP internist weekly 2020/3/17よりMKSAPクイズをご紹介致します。
【MKSAP Quiz: 1-week history of chest pressure】

35歳の女性。4週前からの労作時呼吸困難と、1週前からの胸部圧迫感の精査目的に受診した。喀痰、咳嗽、喘鳴といった随伴症状はない。喫煙歴なし。
身体所見では、バイタルサインは正常。酸素飽和度は91％（室内空気）。心肺系診察では著明な肺動脈成分を伴うⅡ音の幅広い分裂、ならびに頸静脈怒張を認めた。呼吸音は清。
血液検査では、血算ならびに包括的な生化学検査を含め正常。
心電図は正常。
胸部レントゲン写真では、肺野は正常であるが、肺門部陰影の著明な拡大を認める。

診断のために最も適切な検査は次のうちどれか？

A. 胸部の高分解能CT
B. 呼吸機能検査
C. 心臓超音波検査
D. 肺換気血流シンチグラフィ

正解と解説は，下記のリンクからご覧ください。
https://www.acpinternist.org/weekly/archives/2020/…/17/3.htm

PRC委員 鋪野紀好

ACP internist MARCH 2020よりMKSAPクイズをご紹介致します。

MKSAP Quiz: Persistent itching,odor of the feet

19歳男性が4-5か月持続する皮膚の痒みや肥厚と足の臭気のため受診しています。
手掌や足底に多汗症も認められます。その他の病歴に特記すべきことはなく、薬は何も服用していません。

身体所見ではバイタルサイン正常です。
皮膚所見を示します。

https://acpinternist.org/…/mksap-quiz-persistent-itching-od…

相当ひどい足の臭気があります。足指の爪に変化はなく、腋窩や鼠径リンパ節に異常を認めません。

皮膚擦過物のKOH直接鏡顕法では真菌成分は認めません。

次の選択肢の中で最も可能性が高い診断はどれか？

A. 掌蹠角皮症
B. 紅色陰癬
C. 脂漏性角化症
D. 点状角質融解症
E. 足白癬

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。
https://acpinternist.org/…/mksap-quiz-persistent-itching-od…

ＰＲＣ委員　中田壮一

ACP Internist Weekly March 10, 2020よりMKSAPクイズをご紹介いたします。

MKSAP Quiz: Difficulty holding head upright

71歳女性が頭部挙上保持困難を主訴に来院している。彼女は頭が重いと感じており、夕方になると嚥下障害と発語障害が断続的に出現すると言っている。疼痛、感覚障害、四肢筋力低下はなく、認知機能障害、視覚症状も認めない。他の医学的問題はなく、薬も服用していない。
身体所見では、バイタルサインは正常である。発語は軽度の構音障害を認め、 頚屈は弱く、眼瞼下垂、眼筋麻痺、感覚障害、四肢筋力低下は認めない。
血液検査では、血清CK値は正常で、抗アセチルコリン受容体抗体は検出されていない。
四肢の神経伝導検査及び針筋電図では明らかな異常所見を認めないが、反復刺激試験にて減衰を認める。頭部MRIは正常である。

次のうち最も可能性の高い診断はどれか？
A. 球麻痺型筋萎縮性側索硬化症
B. 封入体筋炎
C. 多発性硬化症
D. 重症筋無力症
E. 多発性筋炎

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。

https://www.acpinternist.org/weekly/archives/2020/…/10/3.htm

PRC委員　池田賢一

Annals of Internal Medicine 3月10日号　より
COVID-19について、中国で公開された資料から必要な情報を集計し、曝露から発症までの時間を検討しています。流行地域を避けて情報を精査しているようです。
まだ明らかでないことが多い新規の疾患の病像を、公開データの集計でも臨床現場に必要な情報を得ることができる点は注目に値します。
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広報された確定診断例からの新型コロナウィルス感染症(COVID-19)の潜伏期間：推測および適用について

https://annals.org/…/incubation-period-coronavirus-disease-…

要約
背景：
新規のヒトコロナウイルスである新型コロナウィルス（SARS-CoV-2）は、2019年12月に中国で確認された。新型コロナウィルス感染症（COVID-19）については、潜伏期間を含む疫学的特徴の多くの裏付けは限定的である。疫学的特徴はサーベイランスおよび感染制御に重要な意味を持つ。

目的：
COVID-19の潜伏期間の長さを推定し、公衆衛生への影響を明らかにする。

デザイン：
2020年1月4日から2020年2月24日までに報告された、COVID-19確定例のプール分析。

設定：
中国の湖北省武漢以外の50の省、地、および県からのニュースレポートとプレスリリース。

参加者：
中国湖北省以外でSARS-CoV-2感染が確認された患者。

測定：
患者の人口統計学的特徴、曝露の日時、発症の日時、発熱の日時、および入院日時。

結果：
COVID-19の潜伏期間を推定するために、曝露から発症までのウィンドウ期が同定可能な症例は181例であった。潜伏期間の中央値は5.1日（95％CI、4.5〜5.8日）と推定され、曝露者のうち97.5％は11.5日（CI、8.2〜15.6日）以内に発症する。これらの推定値から、控えめに仮定しても、10,000例ごとに101例（99パーセンタイル：482）が14日間の積極的なモニタリングまたは検疫後に発症することになる。

制限：
広報された症例は、重症例を過剰に報じている可能性がある。推定される潜伏期間、軽症例では異なる可能性がある。

結論：
この研究により、COVID-19の潜伏期間の中央値がSARSと同様に約5日間であることが改めて示された。我々の結果は、SARS-CoV-2に曝露された人の隔離期間または積極的なモニタリングに関するこれまでの方針を支持するものである。しかし、極端な症例には長期のモニタリングが正当化される。

Primary Funding Source:
U.S. Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institute of General Medical Sciences, and Alexander von Humboldt Foundation.

（PRC委員　大藤）

ACP Internist Weekly | Test yourself | February 25, 2020からMKSAPクイズを紹介します。

MKSAP Quiz: 10-day history of abdominal cramping, diarrhea
10日間続く腹部痙攣痛と下痢

36歳男性が腹部痙攣痛、下痢、倦怠感、嘔気が10日間続くために受診している。下痢は水溶性であるが粘液や血液はない。患者はペルー、リマへの7日間の旅行から2週間前に帰国していた。

診察所見では体温 37.7 °C (99.9 °F)である。その他のバイタルサインは正常である。腹部診察では腸蠕動音は聴取され、触診で広範囲に圧痛が認められる。腹部膨満はない。筋性防御や反跳痛は見られない。

便のPCR検査ではサイクロスポラが陽性であった。

最も適切な治療はどれか？
A.アトバコン
B.メトロニダゾール
C.ピリメタミン（本邦未承認）
D.キナクリン（本邦未承認）
E.スルファメトキサゾール‐トリメトプリム

正解と解説は下記を参照してください。
https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/02/25/3.htm

＃　サイクロスポラ

PRC委員　川田秀一

ACP diabetes monthly　2月14日号よりSGLT-2阻害薬の心血管アウトカムに対する レビュー記事を紹介いたします。
SGLT-2 inhibitors reduced risk of cardiovascular disease, death, review finds

　　システマティックレビュー/メタアナリシスの著者は心血管リスクがある患者に対しSGLT-２阻害薬の使用を増やすためにガイドラインの再考を推奨した。　
　　最近のシステマティックレビューによるとSGLT-2阻害薬は患者が心血管疾患または腎疾患の既往を有していたかどうかにかかわらず、糖尿病患者の心血管疾患および死亡リスクを低下させた。
研究者達は糖尿病患者を対象とした、プラセボとSGLT-2阻害薬を比較した４つの大規模研究のシステマティックレビュー/メタアナリシスを行った。４つの研究では全母集団および研究開始時に、心血管疾患、腎機能低下、心不全のいずれかを既往として有していた患者の各サブグループで心血管アウトカムに対する効果が報告されている。結果は1月29日号のJournal of the American Heart Associationに公開されている。
追跡期間中央値は2.9年で38723人の患者を対象としている。　22870人(59%)に心血管疾患、7754人(20%)に腎機能障害、4523人(12%)に心不全をそれぞれ既往として有していた。対象となった4研究では合計で3823回の主要な心臓イベント、1192回の心不全入院、1506人に心血管死及び、2612人に全原因死亡がそれぞれ発生した。全体的効果の検討ではSGLT-2阻害薬はクラス効果として主要な心臓イベントの有意な減少を認めた(ハザード比0.88 95% CI 0.82-0.94 P<0.001)。　SGLT-2阻害薬で観察された有用性が、治験参加時に基礎疾患として存在する心血管疾患、心不全によって定義づけられるサブグループによって異なるということはなかった。(サブグループでの異質性評価：P>0.252 I2検定＜25%)
　　どの患者サブグループ(心血管疾患　腎機能低下　心不全)も「心不全による入院」(サブグループ異質性　P>0.302 I2<10%)「心血管死」(サブグループ異質性　P>0.167 I2<50%)「全原因死亡」(サブグループ異質性　P>0.354 I2=0%)というアウトカムにSGLT-2投与群で有用性が見られた。この研究ではサブグループ間で効果に１つ違いが明らかにされた。SGLT-2阻害薬は腎機能が低下した患者では脳卒中のリスクが低下したが、腎機能が保たれている患者では脳卒中のリスク低下を認めなかった。(サブグループ異質性　P=0.020 I2=81%)
　“サブグループ間での研究結果の広範な一致から、クラス全体としてSGLT-2阻害薬の幅広い臨床使用が提案される。“と著者らは記載している。彼らは様々な背景を持った２型糖尿病の患者がこのクラスの薬剤の恩恵を受ける可能性が高いと述べている。”我々の結果は心血管疾患の既往の有無にかかわらずSGLT-2阻害薬投与の推奨に関して現行のガイドライン再評価が必要である。“　と記載されている。著者らは基礎疾患として心血管疾患のない患者のイベント発生率が低いことがそのサブグループで統計検出力を低下させることを警告している。
注)
I2統計：偶然を超えた不均一性の変動率
0-25% 不均一性は低い可能性
26-75%　不均一性は中等度の可能性
76-100% 不均一性は高度の可能性
異質性評価におけるP値<0.05は偶然を超えて異質性が高い可能性がある

PRC　西村　光滋
＃SGLT-2阻害薬　＃心血管アウトカムリスク低下 ＃死亡リスク低下
元になった論文は下記となっています。
PMID: 31992158
https://diabetes.acponline.org/archives/2020/02/14/3.htm…

Internist Weeklyからの記事を紹介致します。

Antivirals plus antibiotics may lower risk of hospitalization in some patients with influenza

インフルエンザ罹患時の抗ウイルス療法に抗菌薬を併用することによって入院リスクを低減できるかもしれない

この研究では抗ウイルス薬単独療法と比較して、抗ウイルス薬・抗菌薬併用療法では30日以内の呼吸器疾患が原因の入院リスクが有意に減少した（註1）が、このことは併用療法が一般的に用いられるべきであることを意味する訳ではない、と著者は述べた。

インフルエンザに罹患した米国退役軍人では、抗ウイルス薬・抗菌薬併用療法により原因を問わない入院・呼吸器疾患での入院が減少したことが最近の後ろ向き研究で示された。

研究者はVeterans Affairs Informatics and Computing Infrastructure (VINCI：退役軍人の健康管理データ情報)を利用し、2011年1月から2019年1月の間に検査で確定したインフルエンザ患者の臨床経過に注目した。

インフルエンザ診断から30日以内に、原因を問わない入院と呼吸器疾患での入院を、無投薬群、抗ウイルス薬単独群、抗菌薬単独群、抗ウイルス薬・抗菌薬併用群の間で比較した。プライマリケア施設もしくは病院救急外来を訪れて診断された者、救急外来に搬送された者は除外、インフルエンザ診断の30日前までに入院歴がない者、インフルエンザ診断当日に入院となった者は除外、受診時からのvital signのデータがある者を対象者とした。結果はオンライン版1月24日付　Clinical Infectious Diseaseに掲載されている。

インフルエンザと診断された12806人の対象者の内、4228は無投薬群、6492人は抗ウイルス薬単独、671人は抗菌薬単独、1415人は抗ウイルス薬・抗菌薬を処方された。インフルエンザの診断の大部分は病院救急外来で行われた。抗菌薬で投与頻度が高かったものはマクロライド、ペニシリン、キノロン系、テトラサイクリンであった。抗ウイルス薬はオセルタミビルが筆頭で99.9%を占めた。抗ウイルス薬と抗菌薬を処方された群はチャールソン併存疾患指数(Charlson Comorbidity Index)が最も高く(1.62)、抗ウイルス薬群は最も低かった(1.35)。

原因を問わない入院の割合は、無投薬群で最も高く(10.48%)、抗ウイルス薬・抗菌薬併用群で最も低かった(3.18%)。呼吸器疾患が原因の入院でも同じ傾向がみられ、無投薬群で最高となり(6.58%)、抗ウイルス薬・抗菌薬併用群で最低であった(1.06%)。診断から30日以内での原因を問わない入院のリスクは無投薬群と比較して、抗ウイルス薬群では63%(相対危険度RR 0.37：95%CI 0.32－0.44)、抗菌薬単独群では57%(RR 0.43 : 95%CI 0.31-0.62)、抗ウイルス薬・抗菌薬併用群では72%低かった(RR 0.28:95%CI 0.21-0.38)。治療薬の投与は、最初の5日間で最も高い入院阻止効果を示した。

抗ウイルス薬・抗菌薬併用群では、原因を問わない入院のリスクが抗ウイルス薬単独群よりも低い傾向にあったが、CIは各経過期間で1をまたいでいた(調整相対危険度：診断後1－5日0.67 (95%CI 0.41－1.11)、診断後1－10日0.67 (95%CI 0.44-1.01)、診断後1－30日0.73 (95%CI0.53－1.01))。呼吸器疾患による入院でも同様の傾向にあったが、異なる点は、診断後30日の時点で抗ウイルス薬・抗菌薬併用群では抗ウイルス薬単独群に対して有意差をもってリスクが低くなった(調整相対危険度0.53 (95%CI 0.31- 0.94))。サブグループ解析では65歳以上の慢性呼吸器疾患を有する患者において、抗ウイルス薬・抗菌薬併用群では抗ウイルス薬単独群と比較して呼吸器疾患による入院リスクが低くなっていた。

研究の限界が複数ある中で特に著者が言及した点は、観察研究であること、保険請求データベースに基づいていることであった(註２)。また研究対象者が主に白人、男性、平均年齢が57歳から60歳であり、結果は他の背景を持つ患者にまで一般化するものではないとも著者は述べている。研究の結果を踏まえると、抗ウイルス薬と抗菌薬の併用は、インフルエンザが確定した患者の内で一定条件を満たした患者には役立つかもしれないと著者は結論している。一方で、「併用療法を画一的に用いることは推奨しないし、今回の結果が現時点でのインフルエンザ診療に変化をもたらすものとも考えていない」と論文に記載されている。

註１：紹介記事では、「関連を認めた」と記載されています。
本研究は観察研究であり、評価項目とoutcomeに統計的関連を認めた、しかし、
研究の性質上因果関係は評価できないとの意味合いが込められています。PRC委員会Bグループ内で討論した結果、翻訳では内容理解を優先した表現としました。
註２：患者の併存症、その後の疾患発症・入院、処方内容は保険請求データから抽出

元になった論文は下記となっています。
Clin Infect Dis. 2020 Jan 24. pii: ciaa074. doi: 10.1093/cid/ciaa074. [Epub ahead of print]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31974543

https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/02/04/2.htm