Category: Committee

Annals of Internal Medicine5月5日号よりOriginal Researchを紹介します。

潜在性甲状腺機能低下症と甲状腺機能低下症状のある高齢者に対するL-チロキシン治療：無作為化試験の二次解析
L-Thyroxine Therapy for Older Adults With Subclinical Hypothyroidism and Hypothyroid Symptoms: Secondary Analysis of a Randomized Trial

https://annals.org/…/l-thyroxine-therapy-older-adults-subcl…

背景
L-チロキシン服用では潜在性甲状腺機能低下症（SCH）の成人患者の甲状腺機能低下症状は改善されない。しかし、治療前に症状による負担が大きい患者にはある程度有効だろう。

目的
SCHで症状による負担が大きい高齢者ではL-チロキシンによって甲状腺機能低下症状と疲労感が改善されるかを検討すること

研究デザイン
無作為化プラセボ比較試験TRUST（潜在性甲状腺機能低下症の未治療高齢患者での甲状腺ホルモン補充治療試験）の二次解析(ClinicalTrials.gov: NCT01660126)

セッティング
スイス、アイルランド、オランダ、スコットランド

被験者
持続性SCH(甲状腺刺激ホルモンTSH値4.60－19.9mIU/Lが3か月以上で持続し、遊離チロキシンFT4が正常値)で完全な転帰データのある65歳以上の患者638人

介入
L-チロキシンまたは偽装の用量調節でマッチングしたプラセボ服用

測定
症状による負担が大きい患者群（研究開始時での甲状腺機能低下症状スコア＞30または疲労感スコア＞40）と症状による負担が小さい患者群で、甲状腺関連QOL患者申告転帰問診票（Thyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome Questionnaire）の甲状腺機能低下症状スコアと倦怠感スコア（Hypothyroid Symptoms and Tiredness scores）（範囲、0－100；スコア高値であるほど症状が多いことが示唆される）の1年後の変化をL-チロキシン服用群とプラセボ服用群で比較した。

結果
132人の被験者が甲状腺機能低下症状スコア＞30、133人が疲労感スコア＞40であった。症状による負担が大きいループでは1年後の甲状腺機能低下症状スコアの改善はL-チロキシン服用群患者群（平均群内変化、－12.3［95% CI, －16.6~－8.0］）とプラセボ服用者群(平均群内変化.－10.4［CI,－15.3~－5.4］)で同程度であった。；調整後群間差は－2.0（CI,－5.5~1.5；P=0.27）であった。倦怠感スコアの改善もL-チロキシン服用群（平均群内変化、－8.9［CI, －14.5~－3.3］）とプラセボ服用群（平均群内変化、－10.9［CI, －16.0~－5.8］）で同程度であった。；調整後群間差は0.0(CI,－4.1~4.0；P=0.99)であった。研究開始時での甲状腺機能低下症状スコアや倦怠感スコアにはL-チロキシンとプラセボの投与の比較で効果が確認できなかった（P for interaction は甲状腺機能低下症状スコアで0.20、倦怠感スコアで0.82）。

研究の限界
Post hoc 解析であること、サンプルサイズが小さいこと、1年間の転帰データの患者だけの検討であること

結論
研究開始時にSCHで症状による負担が大きい高齢者では、プラセボと比較してL-チロキシンによって甲状腺機能低下症状や倦怠感は改善されなかった。

主要資金提供
　ヨーロッパ連合FP7

PRC委員　川田秀一

Internist Weekly 5月5日よりMKSAP Quizを紹介します。

MKSAP Quiz: Prenatal evaluation and sickle cell disease

出産前評価と鎌状赤血球症

22歳の女性が出産前の定期診察のため受診している。；患者は妊娠10週である。今回が2回目の妊娠である。；1回目の妊娠では合併症はなかった。特記すべき病歴としては鎌状赤血球症があり、疼痛を伴う発作のために年間1－2回入院が必要である。患者は脳卒中や急性胸部症候群の病歴はない。唯一の服薬は葉酸サプリメントである。

診察所見ではバイタルサインは正常である。心臓診察では2/6度の収縮期雑音が聴取される。患者は子宮妊娠である。

血液検査ではヘモグロビン値6.4g/dL(64 g/L；妊娠前で5－7g/dL),白血球数11,500 /µL(11.5 ×109/L)、血小板数279,000/µL(279 ×109/L)であった。

最も適切な治療は次のうちのどれか？

A.クロピドグレル
B.妊娠中の交換輸血(exchange transfusion)
C.ヒドロキシウレア（本邦ではヒドロキシカルバミドとして承認）
D.妊娠中の単純輸血（simple tansfusion）
E.待機的（waiting）観察

正解と解説は下記をご覧ください。
http://acpinternist.org/weekly/archives/2020/05/05/3.htm

＃鎌状赤血球症

PRC委員　川田秀一

4月28日付のInternist Weekly よりMKSAP Quizのご紹介です。
ACP Internist Weekly / Test yourself / April 28, 2020
MKSAP Quiz / Validity of a study

MKSAP Quiz: 研究の妥当性　
　定期的な健康診断の際に、記憶喪失のリスクによりスタチン療法を避けることを推奨する記事について、患者から尋ねられています。調査結果は、十分に検証された国民健康調査の横断的データ分析に基づいており、居住地の郵便番号で患者を無作為に抽出し行われました。この分析では、記憶喪失を自己申告した患者は、スタチン薬の服用も報告する可能性が高かった（オッズ比1.8、95％CI 1.2〜2.7、P＝0.046）。

この研究の妥当性に対する最も可能性の高い脅威は、次のうちどれですか？
A. 交絡
B. 選択バイアス
C. 自己申告データ
D. 統計的有意性

正解と解説は，下記のリンクからご覧ください。
http://acpinternist.org/weekly/archives/2020/04/28/3.htm
＃ Cross-sectional study　
＃ Confounding

PRC委員　 白石 龍人

ACP internist weekly APR 14, 2020よりMKSAP QUIZを紹介します。

MKSAPクイズ　妊娠できない

37歳の女性が、避妊していないにもかかわらず7ヶ月間の性交渉のある生活で妊娠出来ないと言って受診している。彼女の性周期は28日で規則正しく、乳房の圧痛と膨満感もそれとともに規則正しく生じる。妊娠歴はなく、本人もパートナーも今まで意図的に妊娠成立を目指したことはない。性行為関連感染症の既往はなく、その他は特に問題無く健康である。
既往としては26歳時に虫垂炎で虫垂切除している。投薬は妊婦用ビタミン剤だけである。
身体診察では、バイタルサインは正常で、腹部に手術瘢痕がある。甲状腺、皮膚、および骨盤の診察では特記するべき異常はない。乳汁分泌は誘発されず、男性化徴候はなく、視野異常もない。

もっとも適切な方針はつぎのどれか
A. 黄体期中間での血清プロゲステロン濃度を測定する
B. 精液検査を行う
C. 避妊なしでの性交渉をあと5ヶ月継続してもらう
D. 腹腔鏡検査を行う

正解と解説は下記のLinkを参照ください
https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/04/14/3.htm
PRC 委員 山本 智清　
＃ pregnancy #infertility

ACP internist April 7 2020よりMKSAPクイズをご紹介致します。

MKSAPクイズ：変化するほくろの評価

26歳の女性が、左下肢の、変化して来ているほくろについて診察を受けています。 彼女はそれが以前より大きく、より黒ずんできたと言っています。 患者は妊娠5週間です。 彼女の唯一の薬は出生前のビタミンです。

身体診察では、バイタルサインは正常です。 左内側のふくらはぎに、境界線不明瞭な8 mmの黒と灰色の非対称丘疹があります。

次のうち、管理における最も適切な次のステップはどれですか。
A.病変の生検
B.出産後の生検
C.凍結療法
D 心配いらないと伝える

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/04/07/3.htm
PRC委員　鈴木克典

# melanoma, # pregnancy, # pigmented lesion

MKSAPクイズをご紹介します。
ACP Internist Weekly | TEST YOURSELF | MARCH 31, 2020

https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/03/31/3.htm…

定期検診で発見された腹部大動脈瘤

69才男性が定期検診に受診。症状はない。高血圧の病歴が特記される。50パックイヤーの喫煙歴を有するが、7年前に禁煙している。アスピリン、リシノプリル、アムロジピンを服用中である。
身体診察 : バイタルサインは正常。腹部で血管雑音を聴取し、心窩部に拍動性の腫瘤が存在する。その他、特記することはない。腹部ドップラー超音波検査法で、6.2cm横径の腹部大動脈瘤が確認された。
マネージメントとして、最も適切な次のステップは、どれか？
A.　腹部大動脈と腸骨血管の造影CT
B．血管内治療
C．開腹による外科的治療
D．アムロジピンからメトプロロールに変更

正解と解説は以下のリンクを参照ください。
https://acpinternist.org/weekly/archives/2020/03/31/3.htm…

#腹部大動脈瘤

PRC 平野昌也

ACP internist weekly 2020/3/17よりMKSAPクイズをご紹介致します。
【MKSAP Quiz: 1-week history of chest pressure】

35歳の女性。4週前からの労作時呼吸困難と、1週前からの胸部圧迫感の精査目的に受診した。喀痰、咳嗽、喘鳴といった随伴症状はない。喫煙歴なし。
身体所見では、バイタルサインは正常。酸素飽和度は91％（室内空気）。心肺系診察では著明な肺動脈成分を伴うⅡ音の幅広い分裂、ならびに頸静脈怒張を認めた。呼吸音は清。
血液検査では、血算ならびに包括的な生化学検査を含め正常。
心電図は正常。
胸部レントゲン写真では、肺野は正常であるが、肺門部陰影の著明な拡大を認める。

診断のために最も適切な検査は次のうちどれか？

A. 胸部の高分解能CT
B. 呼吸機能検査
C. 心臓超音波検査
D. 肺換気血流シンチグラフィ

正解と解説は，下記のリンクからご覧ください。
https://www.acpinternist.org/weekly/archives/2020/…/17/3.htm

PRC委員 鋪野紀好

ACP internist MARCH 2020よりMKSAPクイズをご紹介致します。

MKSAP Quiz: Persistent itching,odor of the feet

19歳男性が4-5か月持続する皮膚の痒みや肥厚と足の臭気のため受診しています。
手掌や足底に多汗症も認められます。その他の病歴に特記すべきことはなく、薬は何も服用していません。

身体所見ではバイタルサイン正常です。
皮膚所見を示します。

https://acpinternist.org/…/mksap-quiz-persistent-itching-od…

相当ひどい足の臭気があります。足指の爪に変化はなく、腋窩や鼠径リンパ節に異常を認めません。

皮膚擦過物のKOH直接鏡顕法では真菌成分は認めません。

次の選択肢の中で最も可能性が高い診断はどれか？

A. 掌蹠角皮症
B. 紅色陰癬
C. 脂漏性角化症
D. 点状角質融解症
E. 足白癬

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。
https://acpinternist.org/…/mksap-quiz-persistent-itching-od…

ＰＲＣ委員　中田壮一

ACP Internist Weekly March 10, 2020よりMKSAPクイズをご紹介いたします。

MKSAP Quiz: Difficulty holding head upright

71歳女性が頭部挙上保持困難を主訴に来院している。彼女は頭が重いと感じており、夕方になると嚥下障害と発語障害が断続的に出現すると言っている。疼痛、感覚障害、四肢筋力低下はなく、認知機能障害、視覚症状も認めない。他の医学的問題はなく、薬も服用していない。
身体所見では、バイタルサインは正常である。発語は軽度の構音障害を認め、 頚屈は弱く、眼瞼下垂、眼筋麻痺、感覚障害、四肢筋力低下は認めない。
血液検査では、血清CK値は正常で、抗アセチルコリン受容体抗体は検出されていない。
四肢の神経伝導検査及び針筋電図では明らかな異常所見を認めないが、反復刺激試験にて減衰を認める。頭部MRIは正常である。

次のうち最も可能性の高い診断はどれか？
A. 球麻痺型筋萎縮性側索硬化症
B. 封入体筋炎
C. 多発性硬化症
D. 重症筋無力症
E. 多発性筋炎

正解と解説は、下記のリンクからご覧ください。

https://www.acpinternist.org/weekly/archives/2020/…/10/3.htm

PRC委員　池田賢一

Annals of Internal Medicine 3月10日号　より
COVID-19について、中国で公開された資料から必要な情報を集計し、曝露から発症までの時間を検討しています。流行地域を避けて情報を精査しているようです。
まだ明らかでないことが多い新規の疾患の病像を、公開データの集計でも臨床現場に必要な情報を得ることができる点は注目に値します。
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広報された確定診断例からの新型コロナウィルス感染症(COVID-19)の潜伏期間：推測および適用について

https://annals.org/…/incubation-period-coronavirus-disease-…

要約
背景：
新規のヒトコロナウイルスである新型コロナウィルス（SARS-CoV-2）は、2019年12月に中国で確認された。新型コロナウィルス感染症（COVID-19）については、潜伏期間を含む疫学的特徴の多くの裏付けは限定的である。疫学的特徴はサーベイランスおよび感染制御に重要な意味を持つ。

目的：
COVID-19の潜伏期間の長さを推定し、公衆衛生への影響を明らかにする。

デザイン：
2020年1月4日から2020年2月24日までに報告された、COVID-19確定例のプール分析。

設定：
中国の湖北省武漢以外の50の省、地、および県からのニュースレポートとプレスリリース。

参加者：
中国湖北省以外でSARS-CoV-2感染が確認された患者。

測定：
患者の人口統計学的特徴、曝露の日時、発症の日時、発熱の日時、および入院日時。

結果：
COVID-19の潜伏期間を推定するために、曝露から発症までのウィンドウ期が同定可能な症例は181例であった。潜伏期間の中央値は5.1日（95％CI、4.5〜5.8日）と推定され、曝露者のうち97.5％は11.5日（CI、8.2〜15.6日）以内に発症する。これらの推定値から、控えめに仮定しても、10,000例ごとに101例（99パーセンタイル：482）が14日間の積極的なモニタリングまたは検疫後に発症することになる。

制限：
広報された症例は、重症例を過剰に報じている可能性がある。推定される潜伏期間、軽症例では異なる可能性がある。

結論：
この研究により、COVID-19の潜伏期間の中央値がSARSと同様に約5日間であることが改めて示された。我々の結果は、SARS-CoV-2に曝露された人の隔離期間または積極的なモニタリングに関するこれまでの方針を支持するものである。しかし、極端な症例には長期のモニタリングが正当化される。

Primary Funding Source:
U.S. Centers for Disease Control and Prevention, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institute of General Medical Sciences, and Alexander von Humboldt Foundation.

（PRC委員　大藤）