不整脈には脈のスピードが正常より速くなる「頻脈性不整脈」と遅くなる「徐脈性不整脈」があります。
ペースメーカーは徐脈性不整脈に対して使用し、植込み型除細動器（ICD）は心室頻拍・心室細動に使用します。
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心臓ペーシングデバイスには、心臓が動くスピードが遅くなりすぎないようにする「ペースメーカー」、心室頻拍や心室細動などの致死性心室性不整脈（発作を放置しておくと命に関わる危険が高い不整脈）を自動的に関知して治療をする「植込み型除細動器（ICD）」、心臓の収縮するタイミングが歪んで心不全を起こしている患者を治療する心臓再同期治療（CRT）があります。
CRTのうち、ICDの機能を併せ持つデバイスを「CRT-D」、ICD機能のないCRTを「CRT-P」と表します。
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洞不全症候群、房室ブロックなどの不整脈により心臓のスピードが遅くなり、息切れ、めまい、眼前暗黒感、意識消失などの症状がある場合にペースメーカーを使用します。
ペースメーカーは左または右前胸部に小さな皮膚切開を加えて皮膚の下に植込みます。
ペースメーカー以外に心房リードと心室リードを肩の血管（鎖骨下静脈、腋窩静脈、橈側皮静脈など）から心臓の中まで挿入し、図のようにペースメーカーと接続します。
リードを通して心臓の中の電気信号をペースメーカーに伝達し、心臓のスピードが遅くなったり休止した場合にペースメーカーの電気刺激が心臓に伝えられます。
ペースメーカーは再充電できないリチウム電池で作動しますので、8-10年くらいで交換する必要があります。
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ペースメーカーの基本的な機能に加えて、心室頻拍や心室細動などの致死性心室性不整脈が出現すると、抗頻拍ペーシングという高頻度の電気刺激や電気ショックで頻脈を停止させます。
専用の心室リードには電気ショックを通電するためのコイル電極が右心室内と上大静脈についています。
ICD本体ペースメーカーより二回りくらい大きくて重量もありますが、電池寿命は6-7年とやや短めです。
ICDが必要な患者さんは、心室頻拍や心室細動を経験したことのある場合はもちろんですが、最近の研究では心筋梗塞や拡張型心筋症などの心疾患のために心機能低下や心不全症状のある患者さんはこのような発作を起こす危険性が高いことが明らかになり、心臓突然死を起こす前に予防的に植込み手術が行われることが多くなりました。
また、ブルガダ症候群、特発性心室細動、QT延長症候群などの患者さんでも心室細動発作の可能性が高い場合には植え込まれるようになりました。
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心臓の収縮力が低下して心不全を起こすようになると、全身に血液を駆出する左心室は徐々に拡大してきます。
ある程度病期が進行すると、左心室での電気信号の伝達が遅れるようになり心臓の壁の動きが歪むようになり、これを「非同期性収縮」といいます。
左心室の運動が非同期性収縮を起こすと心機能低下が悪循環を起こし、心不全がさらに進行します。
このような状態を治療する心臓ペーシングデバイスがCRTです。
CRTは通常のペースメーカーのペーシングリード以外に、左心室を外側から電気刺激できるように冠状静脈にもう一本のリードを追加します。
このリードを利用して左心室の遅れて収縮する場所を早く刺激して遅れを取り戻すことができるのです。
CRTの適応になる患者さんは殆どの場合は致死性心室性不整脈の危険が高いと考えられますので、除細動機能が付加されたCRT-Dというデバイスを使用します。
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これらの心臓ペーシングデバイスは、徐脈性不整脈、頻脈性不整脈、非同期性心臓収縮による心不全を治療してくれますが、副作用が発生することもあります。
植込み手術による出血、感染、植込み直後のリード離脱、デバイスの誤作動などがありますが、もっともやっかいな副作用は植込み手術後慢性期のデバイス感染症です。
デバイスの感染を起こすと非常に治りにくい感染症を併発し、最悪の場合には全身の感染症になります。
このような場合には感染源となっているデバイスとリードを摘出する必要がありますが、リードが長年植え込まれていると血管や心臓の壁との間に癒着を起こし、牽引しても抜けない状態になります。
これまでは開心術という大がかりな手術で摘出していましたが、周術期死亡の可能性もある危険性の高い手術でした。
ところが、2010年にエキシマレーザーシースによるリード抜去手術という新しい治療法が日本でも保険診療適用になり期待されています。
まだ限られた施設でしか手術ができませんが、開心術よりも侵襲の低い方法で感染したリードを摘出できますので朗報といえるでしょう。
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