• 脳ではなくて頭蓋骨にできる腫瘍です
• 年間100万人に一人くらいの発生率でとても珍しい腫瘍です
• なんといってもやっかいな悪性腫瘍です
• 病理組織は良性とされますが，良性などと言える腫瘍ではありません
• 成人にも子供にもできます
• 30代から60代に多いのですが，10代の女の子の斜台脊索腫も治療したことがあります
• 頭蓋底骨（斜台）あるいは脊椎骨（仙尾椎）にできます
• 中でも斜台という頭の中心の骨から出ることが多いです
• 年単位でゆっくり大きくなるのですが、早いものでは２−3ヶ月で増大します
• 頭蓋底手術というのが治療法ですが、その手術の侵襲と危険性はとても高いです
• また全部取り切れることはまれですし、残せば再発してしまいます

症状

• 硬膜を破って中に入り脳の方へ伸びるように大きくなって症状をだします
• 脳神経を圧迫して，目の動きが悪くなったりして発症することが多いです
• 海綿静脈洞へ入って大きくなると、顔面の痛みや麻痺を出します
• 脊髄を圧迫して脊髄症状や脊髄神経根症状（手足のしびれと麻痺）を出します

診断はCTとMRIが必要です

• CTやMRIで見えるよりも実際は広くしみ込むように浸潤しています
• CTで骨を破壊しているように見えます
• 造影剤で白く増強されてみえます
• 髄液播種といって脳脊髄表面に広く転移することも知られています

治療しないで経過を見ること

10年間さしたる症状もなく，経過観察されてきた巨大な脊索腫です。右三叉神経障害，外転神経麻痺，聴力消失などの症状が順次にでました。やがて上咽頭に腫瘍が進展して気道狭窄になりました。もともと全摘出できないものなので，主治医の先生の経過観察をできるところまでするという方針も納得ができるものです。

経過観察では，個々の患者さんで大きな差が出ます。数ヶ月ですごく大きくなるものも，数年でゆっくり増大するものもあります。

治療

• 治療は手術で全部完全に取ることですが極めて難しいです
• 全摘はなかなかできませんし，手術後の再発はとても多いです
• 手術を繰り返して取りきれなくなるのが普通です
• なんとしても完全に取るという目的で手術に望みますし，周囲の健康に見える骨も含めて積極的に摘出することが望まれます
• 通常の放射線（ガンマ線、X線）はの有効性は低いですし、かなりの高線量70グレイ程度が必要です
• エルビタックス（セツキシマブ）とイレッサ（ゲフィチニブ）が効いたというような報告もありましたが，2020年時点で有効といえる薬物治療（化学療法）はありません
• 軟骨肉腫に似た病理のものは多少ですが治りやすいとされます
• 治療後に，もっと悪性の線維肉腫や悪性線維性組織球腫などに変わることがあります

粒子線治療は7割程度の患者さんに有効

• 手術で残った腫瘍には陽子線 proton あるいは重粒子線治療 carbon ion が有効です
• 粒子線治療においても術後の残存腫瘍が大きいと効果は期待できません
• 2020年イタリアからの報告では、5年局所制御割合は、陽子線で84%、炭素線で71%でした（この報告で注意しなければならないことは経過観察期間があまり長くないことです）
• 2020年時点では、手術で可能な限り摘出して、残った腫瘍には陽子線治療を加えるというのが良いのかもしれません
• 粒子線治療の有効性は、腫瘍の体積が小さい、視神経や脳幹部に腫瘍が接していないということで左右されます
• ですから、これらの重要な神経組織に脊索腫が接しないように、手術摘出の努力がされるべきです
• 一方で、粒子線治療の副作用を軽く見ることはできません
• 炭素線照射が内頸動脈を含めば内頸動脈の壁はボロボロになりますし閉塞することも多いです、側頭葉が被曝すると重い認知記憶の障害が出ることがあります、もちろん上記の線量が視神経に入れば失明します、海綿静脈洞に入れば顔面疼痛や眼球運動障害が生じます

斜台の脊索腫 classical type

CTでは，斜台から左蝶形骨にかけて不規則な骨破壊像がみられます。

MRI T2強調画像（左）では等信号から高信号のまだらな境界が不明瞭な腫瘍が斜台から左海綿静脈洞内に浸潤しているのがみられます。T1強調ガドリニウム増強では，腫瘍がまだらに増強されています。トルコ鞍から鞍上部に伸び，視交差を侵し第３脳室底まで伸展しています。脊索腫が硬膜内に浸潤して神経組織と癒着することは珍しいことではありません。

病理像です。軟骨様組織を混在しない純粋な脊索腫です。核を中心にして大きな丸い細胞体には空胞が目立ちます。空胞腫瘍細胞 physaliphorous cellsのシート状配列が特徴的です。左上の写真にわずかに粘液状間質（青く染まるところ）がみえます。

脊索腫のWHO分類

1. classical chordoma

2. chondroid chordoma：予後がよいこともある

3. dedifferentiated chroma：増殖転移速度が速い

脊索腫の専門知識

• 脊索腫はfetal notochord 遺残脊索から発生する低悪性度腫瘍 low-grade neoplasmです。
• これは病理学的な悪性度であり、緩除な増殖能を有するといえども臨床的には明らかに悪性腫瘍 malignant neoplasmといえます。
• 遺残脊索から発生する腫瘍として，ecchordosis physaliphoraが良性型で，chordomaが悪性型の腫瘍だともとらえられます
• 頭蓋底中心部（斜台）と脊椎に発生します
• 仙椎と頭蓋底に好発しますが、頸椎と胸腰椎にも発生します
• 肺、骨、肝臓などへの転移は稀なことではなく、髄液播種を生じることもあります。
• 組織学的にはchondroid chordomaとされる軟骨要素に富むものの予後が比較的良いとされます
• 純粋に硬膜内に発生するもの intradural chorcoma の予後は良いです
• 一方稀なのですが、sarcomatous/ dedifferentiated chordomaではきわめて進行の早いものもあります
• 治療の難点は、浸潤性の脊索腫を完全摘出することが現実的にはほどんどできないことです
• 手術摘出で治癒する例は少ないといえます。
• 放射線治療の有効性はある程度は実証されていますが、粒子線（炭素線）でかなりの高線量を用いても照射後の再発は多いです
• 脊索腫が、PDGFRB, PDGFA, KITを発現しかつPDGFBを分泌するautocrine / pracrine loopを有して増殖するという報告があり、anti-BDGF agent (imatinib)の有効性が期待されています

骨をみているCTです。鞍背からsphenooccipital synchondrosisまでの斜台骨皮質が失われています。かなり特徴的な所見です。

T2強調画像とFLAIR像です。FLAIRでは髄液より高信号となります。のう胞様の膨らみを有します。脊索腫と異なり，expanding mass と表現されます。

CISSとガドリニウム増強T1強調画像です。ガドリニウム増強されません。

拡散強調画像ではわずかに高信号です。類表皮のう胞や類皮のう胞との鑑別が可能です。

陽子線と炭素線の効果

Iannalfi A: Proton and carbon ion radiotherapy in skull base chordomas: a prospective study based on a dual particle and a patient-customized treatment strategy. Neuro Oncol 2020
イタリアからの粒子性治療の報告です。頭蓋底脊索腫の患者さん135人が、陽子線あるいは炭素線で治療されました。陽子線は70例に使用され74Gy (RBE)/37frで、炭素線は65例で使用され70.4Gy/16frでした。炭素線の方が手術後残存腫瘍が大きい症状が重いなど治療が比較的困難な患者さんが多く含まれていました。追跡期間44ヶ月での局所再燃率 local failure は、陽子線で11％、炭素線で21％でした。5年局所制御割合は、陽子線で84%、炭素線で71%でした。5年生存割合は両者ともに8割ほどです。

脊索腫の化学療法（薬物治療）

Stacchiotti S, et al.: Imatinib mesylate in advanced chordoma: A multicenter phase II study. J Clin Oncol 545s:abstract 10003, 2007
55例のかなり進行した脊索腫の患者さんでのイマチニブの効果が2007年に報告されました。84%の患者さんで病気の進行が抑制され (stable disease)、無増悪生存期間は32週間、38%の患者さんで1年間は進行が止まったとのことです。これを読み取ると3分の1くらいの患者さんで1年くらいは病気の悪化が食い止められそうであると思えます。この後には、 イマチニブとシスプラチンを組み合わせる併用化学療法が行われましたが効果は限定的でした。