□様々な痛み

│急性胸部痛をきたす疾患│

心・血管疾患	虚血性心疾患	狭心痛	胸骨裏側中心の絞扼性疼痛　10分以内に軽快
		急性心筋梗塞	狭心痛が30分以上持続、かつ増悪、ショック症状
	大動脈疾患	解離性大動脈瘤	上胸部・胸背部の持続痛で発症時が激烈、ショック症状
		大動脈瘤の破裂	大動脈壁の急進展・破裂時に解離性大動脈瘤と類似の胸痛 出血によるショック症状
	肺塞栓、肺梗塞		限局性の胸痛、咳嗽、呼吸困難、重症例では肺性心ショック
	急性心膜炎		感染穿孔、仰臥位、深呼吸で増強、初期に心膜摩擦音聴取
肺・胸膜疾患	自然気胸		突発する患側胸痛、咳嗽、呼吸困難
	急性胸膜炎		壁側胸膜刺激で刺激性、咳嗽、呼吸運動により増強
	肺がん		肋骨骨膜、胸椎骨膜、肋間神経、筋肉組織、皮下組織などに腫瘍が浸潤した場合、胸痛が生じる。
神経 ・筋肉 ・骨疾患	脊柱疾患胸椎椎間関節症など		脊柱に圧痛、体動時痛
	帯状疱疹、肋間神経痛		片側の肋間神経走行に沿った痛み
	Tietze症候群、筋肉痛など		腫脹、圧痛など局所症状が顕著
消化器疾患 食道攣縮、胃食道逆流症 消化性潰瘍、膵炎、胆石症など			食道疾患では嚥下で増強、心窩部から胸背部の痛みで肩に放散
心因性疼痛			心臓愁訴の場合は安静狭心症などの鑑別が必要

○虚血性心疾患 myocardial ischemia　←→無症候性心筋虚血/血流傷害による痛み

• 動脈硬化、血栓や血管の収縮などにより冠動脈に血行障害が生じ、心筋の酸素需要に供給が追いつかなくなったために生じる病態。
• 虚血性心疾患の典型的な症状は、突然起こる胸部の激痛！
  

  	心筋梗塞 myocardial infarction	狭心症 angina pectoris↓
  	冠動脈が閉塞して血流が途絶した心筋組織が壊死を起こし、不可逆的な傷害が残った病態。	虚血は一過性で心筋の傷害は可逆的。 ┏労作狭心症angina of effort ┗安静狭心症angina at rest
  痛みを感じる部位 関連痛	胸痛が肩から腕などへ広がる放散。胸の中央、左胸部、左肩、首、下あご、みぞおちなど。	胸壁や左腕に関連痛。痛みの部位は明確でなく、手を胸全体にあてて痛みを表現することが多い。
  痛みの性質	締めつけられるような、抑えつけられるような、重苦しいといった漠然とした痛み。胸やけ、肩凝り、歯痛などが主な症状のこともある。 １カ所だけに限定されず数カ所に現れることもある。また、症状は，“締めつけられるような”といった漠然としたものである点が特徴。 狭心痛の患者では、発作間歇期に、胸や腕に非侵害刺激が加わっても、痛みを感じることがある。 しばしば呼吸困難や冷や汗が伴なわれる。
  痛みの続く時間	数時間	10分

  
  
  
• 心臓に分布する求心性線維は、星状神経節と交感神経の下心臓神経の両方に含まれる。
• 両側の頸部交感神経切除術や、第1〜5胸髄後根神経節切除によって、狭心痛が消失するので、下心臓神経に含まれる求心性線維は、狭心痛に関与すると考えられる。
  
  
• 心臓に虚血があると、プレカリクレインが活性化されて、カリクレインとなり、キニノーゲンからブラジキニンなどのプラズマキニンが作られ、痛みが生じる。PGI2とPGE2の産生が増加して、ブラジキニンの発痛作用が増強する。
  
  
• 消化管障害の副作用の少ないC0X-2阻害薬は従来型NSAIDsよりも、血栓を誘発し、心筋梗塞を起こしやすい。
  

  虚血プレコンディショニング ischemic preconditioning：IPC 1986年にMurryらが最初に提唱した。 心筋細胞が壊死を引き起こさない程度の短時間の虚血と再灌流を数回繰り返すことにより、その虚血耐性が増強する現象 このメカニズムの解明は心臓保護につながる。 アデノシン、PKC、NOSなどが重要な役割を果たしている可能性がある。

狭心症 angina pectoris↑

• 心筋に酸素を供給している冠動脈の異常による一過性の心筋の虚血のために胸痛・胸部圧迫感などの主症状を起こす。
• 多くの狭心症は、心臓表面にある冠動脈に動脈硬化が起きて血栓が詰まったり、攣縮するため、血液の流れが悪くなることによって起こるが、微小血管における血栓や攣縮による狭心症もある。
  
• 発症の誘因による分類

  労作性狭心症 effort angina、angina of effort 体を動かした時に症状が出る狭心症 冠動脈の硬化のために心筋の酸素需要の増大に応じて冠血流量が増加できず、心筋虚血が生じる。特に酸素需要が増大する労作時に症状が出現する。

  安静時狭心症 rest angina 安静時に症状が出る狭心症 先行する酸素需要量の増加なしに、二次的な冠血流量の減少により虚血が生じる。

  
  
• 発症機序による分類

  器質性狭心症 organic angina 冠動脈の狭窄による虚血 冠動脈に器質的狭窄が存在するために心筋の酸素需要が増加すると供給不足となって発作が起こる。

  冠攣縮性狭心症 vasospastic angina、coronary spastic angina 冠動脈の攣縮が原因の虚血 異型狭心症 variant angina：冠攣縮性狭心症のうち心電図でST波が上昇している場合

  微小血管狭心症 microvascular angina　参考1/2 更年期前後の女性に稀ではない狭心症：狭心症様の症状はあるが、冠動脈に有意な病変を認めない虚血性心疾患罹患率が、日本においても認知され始めた。 1985年に米国NIHのCannon ROとEpstein SEらが、冠動脈造影で観察することのできない冠動脈微小血管の器質的ないしは機能的異常が考えられるとして、microvascular anginaという概念を提唱した。 cardiac syndrome Xとも呼ばれていた。 心臓内の微小血管（300μm以下）の狭窄及び攣縮による虚血。 多くの狭心症は、40歳を過ぎた頃から65歳くらいまでの男性に多いことが知られているが、微小血管狭心症は女性に多く、中でも更年期の女性に多くみられる。 閉経により血管拡張作用を持つエストロゲンが減少することにより引き起こされると考えられている。 閉経前女性においてさえも、狭心症発作頻度は内因性女性ホルモンの変動と関係していて、エストロゲンが低下する黄体末期から月経期にかけて狭心症発作は頻発し、上昇する卵胞期には減少する。

  
  
• 臨床経過による分類（AHA分類、1975年）

  安定狭心症 stable angina pectoris 最近3週間の症状や発作が安定化している狭心症

  不安定狭心症 unstable angina pectoris 症状が最近3週間以内に発症した場合や発作が増悪している狭心症。薬の効き方が悪くなった場合も含まれる。心筋梗塞に移行しやすく注意が必要である。近年では急性冠症候群;Acute coronary syndromeという概念がこれに近い。

★無症候性心筋虚血 Silent myocardial ischemia
　＝自覚症状のない心筋虚血、痛みを伴わない虚血の発作

• 1978年にLindsey & Cohnにより初めて提唱された。[PubMed (Am Heart J. 1978 Apr;95(4):441-7)]/参考
  
• 狭心痛、労作時息切れ、疲労感などの症状を伴わない虚血発作。
• 運動負荷心電図，ホルター心電図，心臓核医学などにより診断される。
• 糖尿病などに伴うことがある。
  
  Cohnによる無症候性心筋虚血の３タイプ

  Type 1	全く無症状な心筋虚血
  Type 2	心筋梗塞後の無症候性心筋虚血
  Type 3	狭心症に伴なう無症候性心筋虚血

  
  
• 虚血の最も高度なものである心筋梗塞においても、Framingham studyにて25%が無症候性に起こっていることが報告されている。
• 運動負荷201Tl心筋シンチグラフィにて胸痛がなく虚血の所見を呈するものや運動負荷心プールシンチグラフィでの無痛性の左室駆出分画低下はまさしくsilent ischemiaである。
• Deanfieldらは狭心症患者においてホルター心電図でのST低下の87%が無症候であり、しかもそのときの心拍数が運動負荷時の虚血発生時に比べ有意に低いことを示し、酸素需要の増加が虚血の主因となる場合と、冠動脈血流の低下が主因となる場合があることを示している。冠動脈血流低下は冠動脈のvascular toneのダイナミックな変化により生ずるもので、その検出にはホルター心電図に加えVESTによる連続的な心機能モニターが威力を発揮するものと期待される。
• 特に糖尿病の神経障害により痛みのない虚血発作（無痛性心筋虚血）や、心筋梗塞になっても全く痛みがなく軽い息切れ程度の症状の場合（無痛性心筋梗塞）がある。
• 無症候性心筋梗塞の死亡率は急性心筋梗塞の死亡率より高い。

解離性大動脈瘤 dissecting aortic aneurysm

• 解離性大動脈瘤による痛みは突然現れ、激烈である場合がほとんど。
• 動脈の壁は内膜、中膜、外膜の3層構造になっている。内膜に亀裂が生じ、中膜との間に血液が流れ込んでしまって、層構造が別々に剥がれていく状態を解離と言う。
• 大動脈の解離によって生じた空間に血液が溜まって動脈が瘤のように膨らんだ病態が解離性大動脈瘤で、大動脈瘤が破裂するとショックにより失神し、命を失う危険性があう。
• 破裂しなくても、血流が悪くなっているので、痛みを含む様々な症状を引き起こす。
• 動脈の解離の場所によって痛みが生じる場所が違い、前胸部から肩や背部へ放散する場合もあれば、腹痛や足の痛みがある場合もある。
• 糖尿病などを発症していると、心筋梗塞や狭心症と同様に、解離性大動脈瘤でも痛みが出にくくなることがあるので、注意が必要

---

QRISK2スコア

• より精度の高い心血管リスク予測を目的として、様々な人種や居住地域の貧困度といった要因を追加した心血管リスク予測スコア「QRISK2」が開発された。
• 英国においては、心血管リスク予測指標としてQRISK2スコアが使用されており、Framinghamリスクスコアよりも心血管イベントの予測率が高かったことが報告されている。 心血管疾患リスクスコアに基づいた治療戦略「QRISK2≧10％」は、NICEガイドライン2011年版の約1.4倍、同2019年版の約1.2倍多く心血管疾患を予防可能であるという。

---

○気胸 pneumothorax

• 突発する患側胸痛、咳嗽、呼吸困難
• 気胸は肺の一部に穴があき、そこから空気が漏れて胸の中に貯留し、その結果肺がしぼんでしまう病気です。肺気腫などの呼吸器疾患が原因で起こる「続発性気胸」、外的損傷・事故などが原因となる「外傷性気胸」などもある。
• 最も多いのは「自然気胸」です。
• 突然の胸痛で発症し、呼吸困難、せきを伴い、痛みは深呼吸で増強する。胸痛が下外側部から前下方に放散する場合と、上胸部に起こり、肩、頸部、背部に放散する場合とがある。
• 自然気胸は、若年者では背が高く痩せ型の男性に多く、老年者では肺気腫など病気が基礎にあることが多い。
• 肺が極端に縮むと呼吸が苦しくなったり、ショックに陥ったりする。 空気の漏れが心臓を圧迫するので、急いで空気を外に出す必要がある。

---

○胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease：GERD　←→腹痛/参考1/2

• 胃の内容物の食道への逆流を胃食道逆流現象（gastroesophageal reflux：GER）と言い、病的な胃食道逆流現象に症状をともなった場合、胃食道逆流症（GERD）と言う。
• 胃酸と消化酵素が胃から食道（長さ22-25cm、太さ1-2cmの管状の消化管）に逆流することにより、食道に炎症が起こって、痛みや胸焼けが生じる。

　[症状]　

• 胃液の逆流により生じた食道下端部の発赤、びらん性変化。
• 胃食道逆流症で最も一般的な症状は胸やけ（胸骨の裏側の焼けるような痛み）。
• それ以外にも狭心症様の胸痛、喘息様症状、咽頭痛、嗄声、耳痛など症状は多彩。
• 逆流によって食道に炎症が起こると（食道炎）、出血することがある。出血した血液は、吐血となるか、黒いタール状の便（黒色便）となって排泄される。出血が大量に起こった場合は便が鮮紅色になる。
• 逆流を繰り返すと食道の粘膜が傷ついてただれ、潰瘍ができる。食道潰瘍があると、ちょうど胸やけと同じ位置、つまり胸骨の裏側やすぐ下に痛みが生じる。
• 胃食道逆流症によって食道が狭窄すると、固形の食べものが次第に飲みこみづらくなる。また、気道が狭窄するので息切れがし、呼吸時にゼイゼイという音がするようになる。このほか胸痛、のどのヒリヒリした痛み、声のかすれ、唾液分泌過剰、のどに何か詰まったような感じ（心因性嚥下障害）、副鼻腔炎などの症状もみられる。
• 胃から食道への逆流が繰り返し起こって食道下部が長期にわたって刺激を受けると、食道の内面を覆っている細胞の状態が変化する。この状態をバレット食道と言い、このような細胞の変化は、特に症状がなくても起きていることがある。この異常な細胞は前がん状態であり、まれに食道がんへと進行することがある。

　[原因]

• 食道裂口ヘルニア・切除胃・十二指腸潰瘍などに合併して現れる。
• 食道の下部にある、下部食道括約筋の機能低下により、胃酸や胃内容物が食道に逆流して食道の粘膜を傷つけることから症状が出現する。健常者でも一日4-5回は胃酸の逆流が起きているが、滞留時間が短いと症状は自覚されない。
• 胃から食道への逆流防止機構の働きが加齢などにより低下することや食道裂孔ヘルニア、背中が丸くなって絶えず前屈みになったような人で起きる。
• 食道裂孔ヘルニアとは、本来は横隔膜を境に上に食道、下に胃があるのが普通なのに、加齢などにより食道裂孔（食道が横隔膜を通り抜ける孔）が緩んで胃の一部が横隔膜より上の胸腔にはみ出し、つり上がったようになった状態。
• 食道裂孔ヘルニアには３つのタイプがあるので、検査でタイプを確認することが治療上必要になる。　　

  滑脱型	胃がそのまま滑り出しているタイプで、胃と食道のつなぎめである噴門部が胸の中に入ってしまうため，胃液の逆流を防ぐ仕組みが働かなくなる。大部分はこのタイプ
  傍食道型	胃の一部が食道のわきを通って出ているタイプで、飛び出した胃が締め付けられて胃粘膜からの出血や，血液の流れが阻害されるので手術などが検討される。症例としては10%程度
  混合型	両者があわさったタイプ

  　　　
• その他、食べ過ぎ・胃酸の分泌過多・肥満・食道蠕動運動の低下・腹圧の上昇・胃の手術後等により症状が起きる。
• 非びらん性胃食道逆流症：内視鏡検査をしても、食道にびらんや傷が見つからないのに、週に2日以上、胸焼けなどの症状があって日常生活に支障がある人を言う。非びらん性胃食道逆流症の人の場合は胃酸の逆流があるのは60-70%で、残りの人は胃酸の逆流はなくても、食べた物の刺激等で胸焼けを起こす。治療には逆流性食道炎と同じ胃酸の分泌を抑える薬が用いられるが保険が適用される。
• 喫煙やチョコレートなど特定の食べものは括約筋の働きを低下させるため、逆流が起きやすくなる。また、食後は胃の内容物の量が多く、酸性度も高いため、やはり逆流が起きやすくなる。
• アルコールとコーヒーも胃酸の産生を亢進させる。糖尿病やオピオイドの使用などによって胃に内容物が長くとどまっている場合も逆流が起きやすい傾向がある。
• 薬や生活習慣の改善で症状が改善せず、相変わらず胸焼けなどの症状が強い場合、強皮症とかCREST症候群などの可能性もある。

　[治療]

• 肥満の解消、タバコの摂取や胃液の分泌を促進するアルコール、コーヒー、香辛料等などのとりすぎを注意する生活様式の改善が勧められる。
• 薬物療法：胃酸分泌を抑えるH2ブロッカーやプロトンポンプ阻害薬など

Pain Relief