□様々な痛み

│脊椎関連の痛み│　　→頸肩腕痛/→腰痛　←→脊椎

１┏myelopathy 　┣radiculopathy 　┗radiculomyelopathy ２┏椎間板性疼痛 　┣椎間関節性疼痛 　┣神経根痛 　┗分離部痛 発生部位 疾　患　名 椎間板 ○椎間板ヘルニア 頸部 腰部 椎間関節 ○椎間関節症 　 腰部 脊柱管 ○変形性脊椎症 頸部 腰部 ○脊柱管狭窄症 頸部 腰部 ○分離症 　 腰椎 ○すべり症 　 腰椎 椎体 ○脊椎腫瘍 ○骨粗鬆症 　その他

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治療法 保存療法 ブロック療法 薬物療法、理学療法 硬膜外ブロック 神経根ブロック 椎間板ブロック 椎間関節ブロック 経皮的椎間板摘出術 NSAIDs 筋弛緩剤 抗うつ薬 抗不安薬など 酵素注入療法） 手術療法 減圧術 固定術 Love法 骨形成的椎弓術 椎弓切除術 レーザー治療 椎間板ヘルニア押し出し法 PLF mini-ALF DRIBS法 TLIF

• 脊椎骨の間をつなぐ靱帯と傍脊柱筋が脊柱を支えている。
• これらの諸構造の中で痛みを感じやすいのは、
  • 脊椎骨骨膜
  • 前縦靱帯
  • 後縦靱帯
  • 関節包
  • 筋肉

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	神経根症状 radiculopathy　←→神経根痛	脊髄症状 myelopathy	radiculomyelopathy
	神経根の機械的変性と炎症によって誘発される、神経根痛を伴う症状の総称。 後根の障害が強い場合：デルマトームに一致した放散痛、しびれ感を伴う感覚鈍麻 前根の障害が強い場合：その支配域の運動障害、神経根麻痺、筋萎縮	脊髄圧迫障害 Long tract sign---白質の伝導路 錐体症状、後索症状、脊髄視床路症状 Segmental sign---障害レベルの灰白質の異常 純粋脊髄障害では、痛みを主訴としない。 感覚障害も、支配領域と一致しない。	神経根と脊髄圧迫の混合障害である。
頸 肩 腕 痛	[症状] 手足のしびれ感、感覚低下、脱力を主訴とする。 側頸部から一側上肢への放散痛	[症状] 上肢の巧緻運動障害、特にmyelopathy hand 下肢の筋力低下や筋緊張の亢進に伴う歩行障害（特に階段の上り下りなどが困難になる） 躯幹以下の感覚障害、下肢の件反射亢進と病的反射の出現	[症状] 上肢の神経根症状に加え、下肢の遠位優位性知覚障害、痙性麻痺を生じる。 神経根や前角細胞の圧迫は、障害脊髄レベルに反射弓をもつ腱反射を抑制し、同時に筋萎縮、筋力低下を示すが、その下位の腱反射はすべて亢進する。 立位平衡機能も低下し、ロンベルグ徴候が高率にみられる。
腰 下 肢 痛	[症状] 主に、腰部の痛みやしびれ 前屈制限が著明 下肢の感覚低下や筋力低下。 運動障害 深部腱反射減弱 [疾患] 腰部椎間板ヘルニア 腰部脊柱管狭窄症 腰椎分離症 腰椎すべり症 椎間関節症候群 神経根嚢腫 椎間板嚢腫 （坐骨神経痛）	[症状] 馬尾症候群による下肢痛 脱力 腱反射異常 感覚障害 膀胱直腸障害 [疾患] 腰部椎間板ヘルニア 脊柱靱帯骨化症（特に胸椎黄色靱帯骨化症） 骨粗鬆症に伴う圧迫骨折後の遅発麻痺 胸髄くも膜嚢腫 脊髄終糸症候群 脊髄係留症候群

椎間板性疼痛 discogenic pain　←→椎間板/椎間板内加圧注射法/IDET 退行性変性による疼痛 　[椎間板性疼痛の発生機序] 椎間板線維輪表層、前縦靱帯、後縦靱帯およびその周囲組織には、椎骨洞神経と交感神経交通枝の神経終末が分布する。 通常は椎間板内、線維輪深層から髄核にかけては神経終末存在しないとされていたが、過度の負荷など椎間板（線維輪）に障害が生じると、線維輪の断裂や椎間板の変性が生じ、神経線維が椎間板の内部および椎間板の線維輪外層まで入り込んでくる。 椎間板内や線維輪外層を再支配した神経が、炎症に反応して、椎間板性腰痛の原因となる。 慢性腰痛 の40％程度は椎間板性疼痛が関与している。特にスポーツ選手はスポーツによる過度の繰り返しの負荷のため、椎間板が変性しやすく、最近は若年者でも椎間板性腰痛が多い。

椎間関節性疼痛　←→腰椎椎間関節症候群/椎間関節/関節/椎間関節ブロック 椎間関節の変性による疼痛 椎間関節の肥厚、骨棘 　[発生機序] 椎間関節は椎体間の動きを制限し、軸圧を受ける動きがある。動きに対しては特に回旋を制限し、加重に対しては脊柱に対する加重の約16%を受けている。変性性変化が進行すると、加重が増加する。

神経根性疼痛 radicular pain　←→神経根症状/神経根ブロック 脊髄あるいは脊椎腫瘍などの脊髄圧迫性病変による脊髄神経後根の圧迫または破壊によって生ずる激しい神経痛様疼痛 脊髄後根の機械的変性と炎症によって誘発される、後根の支配領域に出る走る痛み。 坐骨神経痛や腰痛の発現に深く関与している。 　[症状] 片側性かつ限局性の放散痛、しびれ感を伴う感覚鈍麻、脱力などを主徴とする。 疼痛は傷害を受けた神経根レベルの皮膚分節にほぼ一致しており、障害部位診断の手がかりとなる。 安静臥床によっても軽快せず、咳、排便時のいきみなど、脊柱管内圧を上昇させるような原因で増強する。 疼痛部位と一致して感覚過敏をみとめることがあるが、神経痛と異なり、圧痛点はない。 神経根の伸展で疼痛を起こすラセーグ徴候が陽性になることが多い。 　[発生機序] 末梢神経は、発達した神経周膜と神経上膜をもつので、圧迫や牽引などの機械的ストレスが及びにくい。 脊髄神経根は、このような皮膜をもっていないので、末梢神経よりも機械的ストレスを受けやすい。 神経根痛は、脊髄後根の圧迫によって、後根の支配領域に出る症状。しかし、圧迫だけでは症状は出ない。 正常な脊髄神経の圧迫は痛みを生じさせない。 正常人の脊髄神経根をバルーンカテーテルを使って圧迫すると、paresthesiaと感覚鈍麻が誘発されるが、痛みは誘発されない。縫合糸をかけて牽引しても痛みは誘発されない。 脱髄線維を含む脊髄後根への機械刺激は、神経痛を誘発する。 傷病歴のある脊髄神経根を鑷子で圧迫したり、牽引すると、特徴的な神経根症状が出る。 神経根は神経周膜と神経上膜をもたないので、機械的な外力に弱く、浮腫を起こしやすい。 また、椎間孔という狭い骨性間隙を通ることや、髄液中に浮かんでいることにより、脊柱の加齢性変化や髄液、髄膜の炎症、腫瘍性病変の影響を受けやすい。 腰部椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術時に、伸展・圧迫・腫瘍がない部分で神経根を機械刺激しても、坐骨神経痛は再現されない。 馬尾を覆う硬膜、神経根袖、神経節、脊髄神経などの圧迫や伸展で痛みが再現できる。特に、脊髄後根神経節の圧迫は痛みを誘発しやすい。 神経根を圧迫部位よりも中枢側で麻酔すると、痛みは消失する。 脊髄神経根の圧迫は、神経線維の変形ばかりではなく、浮腫と微小循環障害による神経線維の機能異常をもたらす。 椎間板ヘルニアの場合、椎間円板髄核の分解産物による化学刺激と自己免疫反応が起こって、変形した椎間円板の周りに炎症性組織反応がみられる。この組織反応も、脊髄神経根の浮腫や微小循環障害を惹起する。 圧迫が続くと、浮腫が持続し、神経内膜の組織圧が恒久的に上昇する。 浮腫の持続に伴って、神経根を覆う皮膜に線維芽細胞が浸潤し、線維性組織を作る。その結果、神経線維の髄鞘形態が崩れて、脱髄が始まる。 圧迫がさらに続くと、神経内膜にも線維下が及んで、脱髄がさらに進行する。 脱髄に伴って、脊髄神経根支配領域の感覚運動機能が損なわれる。 脱髄部から自発性興奮が出て、自発痛が起こる。

分離部痛　←→分離部痛 椎弓の上・下関節起間部における骨性の連続性が途絶えた状態 　[発生機序] 分離により、上下椎間関節や下位椎間板への力学負荷が増加することによる痛みや筋・筋膜性の痛みのほか、分離椎弓の異常可能性による分離痛の痛みが推定されている。

○椎間板ヘルニア Disc Herniation
　→頸部椎間板ヘルニア/腰部椎間板ヘルニア
　→診断基準/分類1/症状/機序/治療

1857年	Rudolf Virchow（P 1821/10/13～1902/9/5, ドイツの病理学者・人類学者）が著書に椎間板ヘルニア１例の病理報告をした（ただしVirchowはこれを軟骨腫と考えていた）。
1911年	Joel Ernest Goldthwait（1867～1961, ボストンの内科医）は突出した椎間板が腰痛、坐骨神経痛、下肢麻痺などを起こすと提唱した 。
1927年	Christian Georg Schmorl（1861/5/2～1932/8/14, ドイツの病理学者）が突出した椎間板は腫瘍でなく変性であることを確認した。
1933年	William Jason Mixter（P 1880～1958, マサチューセッツ総合病院の神経外科医）とJoseph S Bar（整形外科医）が1933年に、19例の臨床病理所見から、椎間板ヘルニアは変性した椎間板の突出であり、髄節に応じた神経症状を起こすことを確立した。Mixterらは硬膜を切開して手術した。
1937年	J Grafton Love（P 1903～1987, メイヨークリニック）らが硬膜外アプローチによる椎間板ヘルニアの髄核摘出を始めた（J Bone & Joint Surg）。



• ヘルニア：椎間板内部の弾力性を失った髄核が、線維輪の断裂を通って脱出
  　椎間板は、髄核、線維輪、軟骨終板で構成されているので、ヘルニアとして脱出する組織は髄核に限らず、線維輪もしくは軟骨終板を伴うことがある。　←→頸部椎間板ヘルニアは発生様式が異なる。
• 飛び出した髄核による神経の圧迫によって、神経痛などの種々の症状が出る。
• 無症候性の椎間板ヘルニアもある。
• 好発部位： C5-S1、L4-L5


• 椎間板ヘルニアがあっても、痛みがある場合とない場合がある。
• 椎間板ヘルニアが確認されても、痛みの原因はヘルニアでない場合もある。↓
• 正常な脊髄神経は圧迫されても、痛みを生じさせない。
• 伸展、圧迫が生じている神経根に、炎症↓が生じると痛みが誘発される場合がある。

　[腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン策定委員会提唱の診断基準]　参考1

1	腰・下肢痛を有する(主に片側、ないしは片側優位)
2	安静時にも症状を有する。
3	SLRテストは70°以下陽性(ただし高齢者では絶対条件ではない)
4	MRIなど画像所見で椎間板の突出がみられ、脊柱管狭窄所見を合併していない。
5	症状と画像所見とが一致する。

　[線維輪の状態による分類]

protrusioned 突出型	線維輪の一部が温存され、髄核組織は線維輪の最外層を超えない。	髄核は自然吸収されない。
extrusioned 脱出型	線維輪の全層が断裂し、髄核組織が連続性を保ちつつ脊柱管内へ出ている。 ┏subligamentous extrusioned：後縦靱帯で覆われるもの
	┗transligamentous extrusioned：後縦靱帯を穿破するもの	髄核は自然吸収される。
sequestration 分離型	脊柱管内に脱出した髄核組織が分離変となっている。

• 成人ヘルニアでは、髄核が主で、線維輪の一部とともに脱出するものが多い。
• 若年者ヘルニアでは、椎間板の変性が軽微のため、軟骨終板の断裂を契機に発生することが多く、環状骨端 ring apophusis の解離を伴った突出が多い。
• MRIの普及により、脱出した髄核は自然に吸収されることがわかった。

　[脱出部位の症状による分類]

正中ヘルニア 椎間板が背側（中心）に向かって脱出ため、背髄神経本体を圧迫する。 腰を丸めた状態で痛みが増強。 正中ヘルニアは馬尾神経腫脹症状を呈する。		脊髄症状 （脱髄性、索路性症状）
後方正中ヘルニア
外 側 ヘ ル ニ ア	外側ヘルニア far lateral lumbar disc herniation 椎間板が外側を圧迫するため、体は痛みと反対側に傾く。 体を痛む側の反対側に傾けると痛みが和らぐ。	脊髄症状（脱髄性） 神経根（前根）症状 （Keegan型）
	椎間孔内ヘルニア	神経根（前・後根）症状
	椎間孔外ヘルニア
後側方ヘルニア
内側ヘルニア 椎間板が内側を圧迫するため、体は痛む側に傾く。 体を痛む側に傾けると痛みが和らぐ。 ａ中心性central，ｂ傍中心性paracentral

　[ヘルニアの症状]　←→腰部ヘルニアの症状

• 椎間板ヘルニアは、年齢とともに（20歳を過ぎ）次第に衰えてくる。
• 働き盛りの20歳～30歳代の軽作業（事務、運転、セールス、看護、家事など）の人に好発する。
• 椎間板の変性が進行して椎間板内圧が低下した60歳代では少なくなる。

  神経根症状 　radiculopathy	後方あるいは後側方に突・脱出したヘルニアは、神経根や馬尾、および神経根を圧迫し、神経根炎、神経根周囲炎が生じる。 デルマトームに一致した領域の障害。
  脊髄症状 　myelopathy	後方正中ヘルニアでは上位運動ニューロン障害による痙性麻痺を呈する。 腱反射亢進 病的反射の出現 馬尾症候群
  椎間板性疼痛	椎間板内圧を増す姿勢で増強する。 椎間板造影を行い、薬液を注入したときに、普段感じている腰痛が強く再現する。

　[ヘルニアの発生機序]　←→腰部ヘルニアの症状

• 機械的要因↓や化学的要因↓によって生じる。

  機械的要因 加齢（20歳～30歳代）とともに椎間板の弾力性は失われていくため、腰への負担が大きいと、それをきっかけに線維輪に亀裂（＝線維輪断裂）が生じる。 椎骨洞神経が分布している線維輪外層部は、腰痛の最好発組織部位*であるので、線維輪に亀裂が入る際に激しい痛みが生じる。 しかし、1週間ほど安静にすれば、患部のむくみや腫れ、出血など神経の炎症が治まるので、治療しなくても、痛みがおさまる。 ヘルニアは一般に、絞扼性神経障害には分類されていないが、神経根症状を引き起こす。 ヘルニアが正常な神経根を圧迫しても、一過性に電気が走るような痛みが生じるだけである。 神経根が髄核によって圧迫されると、牽引されたり、腫張や炎症が生じる。 髄核が飛び出していなくても、線維輪の亀裂によって生じる炎症後の修復によってできた瘢痕組織も神経根を圧迫する。 髄核や瘢痕組織が血管を圧迫すると、神経根における血流の低下が生じ、さらに炎症が強まる。 これらの炎症によって生じた「神経根炎」の状態になると、神経は過敏になり、神経痛を引き起こす。

  化学的要因 髄核は、TNFαを遊離させる。Robert Myersらは、動物モデルでヘルニアを形成した髄核を神経根へ移植すると、痛み行動の発現させることを報告した。 圧迫に伴う神経周囲の炎症、圧迫部周囲に遊離されたケミカルメディエーターなどによって痛みが誘発される。 神経圧迫病態下では、化学的な変化として乳酸の濃度の上昇、pHの低下の他、PLA2の産生、炎症細胞の浸潤、インターロイキンなどのサイトカインの産生増加、NO産生が起こっている。 支配神経終末から放出される伝達物質による神経性炎症も、痛みに関与する。 椎間板周囲、椎間関節周囲、腰・背筋における炎症は、それぞれの部位に分布する侵害受容器を興奮させる。 椎間板周囲 椎骨洞神経 椎間関節周囲 脊髄神経後枝内側枝 腰・背筋 脊髄神経後枝外側枝

  腰、背筋筋は、反射性に堅く緊張し、脊髄の前後屈、回旋制限と不橈性を生じる。 前屈の制限は、最大前屈時に指をなるべく床に近づけ多彩の指と床との距離 (fomger floor distance: FED) で客観的に評価される。

  
  
  
• がんの骨転移によって椎間板ヘルニアが発生する。

　[ヘルニア治療]　←→腰痛の治療

*安静 臥床 短期間のコルセット	薬物療法 NSAIDs ステロイド 筋弛緩剤 貼付剤 酵素注入療法
日常の改善 体重管理 保温	理学療法 牽引療法 水泳、体操 ストレッチ、マッサージ
神経ブロック療法（ステロイド剤を含む） IDET/ 椎間板内加圧注射法/ 経皮的高周波椎間板減圧術 経皮的椎間板髄核摘出術
手術療法

*急性期以外は、安静の排除

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○馬尾症候群 Cauda equina syndrome：CES　←→腰下肢痛/神経根痛/馬尾神経

　[症状]

• 神経根症状と脊髄症状
• 後腰部の疼痛、後肢の間欠性跛行、虚弱、筋萎縮
• 間欠性の軽度な腰部痛、後肢痛は運動後にその症状が悪化する傾向がある。
• 固有受容感覚反応は多くの場合に低下
• 排尿障害・排便障害

　[成因]

• 馬尾神経や脊髄円錐の障害
• 変形性脊椎症、仙骨の亜脱臼・不安定、腫瘍、その他の原因による馬尾の圧迫。
• 神経根痛のメカニズム
• 腰部椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症など
• 脊髄くも膜下麻酔の合併症：腰椎穿刺による神経損傷、出血、感染、消毒液混入、腫瘍
• 局所麻酔薬によるCESの発生原因は、壊死またはアポトーシスによる神経細胞死であると考えられている。
• 他の脊椎クモ膜下麻酔の合併症には一過性神経症候群や硬膜穿刺後頭痛がある。

○一過性神経症状 transient neurologic symptoms：TNS
　一過性神経症候群 transient neurologic syndrome

• リドカインを用いた脊椎麻酔後に起こる下肢の痛みや痺れを主訴とした感覚障害優位な神経障害
• 疼痛は激しい場合もあるが、一過性である。
• ブピバカインに比べてリドカインで約10倍頻度が高いと言われている。

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○強直性脊椎炎　Ankylosing Spondylitis

脊椎と大きな関節の炎症によって特徴づけられる結合組織疾患で、硬直と痛みをもたらす。 女性の3倍も男性に多く、20～40歳の間に発症するのが最も一般的である。 原因は不明だが、この疾患は家族に共通する傾向があり、遺伝が役割を演じていることを示唆している。 この疾患は、両親や兄弟姉妹に患者がいる人では、10～20倍も多く見られる。 広義にはリウマチ反応陰性脊椎関節炎のグループに属し、脊椎、仙腸関節、股関節など靱帯付着部に炎症を生じ、その結果、脊椎、関節の強直に至る。

[症状]

• 一般に、軽度から中等度の炎症の再燃と、ほとんど無症状の時期が交代する。
• 最も一般的な症状は背部の痛みで、それはある発作と別のときでは強さが違い、1人の患者と別の患者でも異なる。
• 痛みはしばしば、夜に悪化する。動くことで軽減する早朝のこわばりも、非常によく見られる。
• 背中の下部の痛みと、関連する筋肉のれん縮は、前屈するとしばしば軽減される。
• そのため患者はしばしば前屈みの姿勢をとりがちで、もし治療されないなら、永久に屈んだ位置につながってしまう。
• 他の患者では、脊椎は顕著にまっすぐになり硬直してしまう。
• 食欲不振、体重減少、疲労、貧血が背部の痛みに合併する。
• もし肋骨と脊椎をつなぐ関節が炎症を起こすなら、深呼吸するために胸部を拡大する能力を、痛みが制限することがある。時折、痛みは股関節、膝、肩のような大きな関節で始まる。
• 患者の3分の1は、軽度な眼の炎症（急性虹彩炎）の再発性の発作があり、それは通常視力を害さない。
• 少数の患者では、炎症が心臓弁を傷つける。もし損傷を受けた脊椎骨が神経や脊髄を圧迫するなら、冒された神経が供給されている部位で、しびれ、脱力、あるいは痛みが起こりうる。
• 馬尾症候群は稀な合併症で、炎症を起こした脊柱が脊髄の末端から伸びる一連の神経を圧迫するときに、発現する症状から成り立つ。症状には、インポテンス、夜間の尿失禁、膀胱と直腸での感覚低下、そして足関節部で反射の損失がある。

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○脊椎カリエス spinal caries, caries of the spine, tuberculosis of the spine

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