□様々な痛み

│末梢神経障害　Peripheral neuropathy│

　←→神経障害性疼痛/ミオパチー/神経変性疾患/無痛症/有痛性三叉神経ニューロパチー

• 「neuro＝神経」＋「pathy＝障害」
  
  
• [IASP Pain Terminology]　Neuropathy：A disturbance of function or pathological change in a nerve: in one nerve, mononeuropathy; in several nerves, mononeuropathy multiplex; if diffuse and bilateral, polyneuropathy.
  Note: Neuritis (q.v.) is a special case of neuropathy and is now reserved for inflammatory processes affecting nerves.
  
  

  障害分布↓ ┏単神経炎 ┣多発性単神経炎 ┗多発神経炎

  障害神経の種類↓ ┏感覚神経障害 ┣運動神経障害 ┗自律神経障害

  原因 ┏代謝性ニューロパチー ┣アレルギー性ニューロパチー ┣中毒性ニューロパチー ┣傍腫瘍性ニューロパチー ┗遺伝性ニューロパチー

障害分布↓

単神経炎 　mononeuropathy	単一の末梢神経の障害 手根管症候群など
多発性単神経炎 　mononeuritis 　multiplex	左右非対称に複数の神経が障害される。 結節性動脈炎などの血管炎や慢性関節リウマチや全身性エリテマトーデス：SLEなどの膠原病で生じる。
多発神経炎 　polyneuropathy	┏遠位性対称性多発性神経障害 ┣炎症性脱髄性多発性神経障害 ┣多発性単神経炎 ┗自律神経障害 広範な末梢神経障害により、ほぼ左右対称性で主に四肢末端部付近に運動、感覚または両者の混在した障害を認める。 急性 多発 神経障害 感染症 ジフテリアなど 自己免疫反応 ギラン・バレー症候群（急性炎症性脱随性神経障害　←→急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー：AIDP） 有毒物質 鉛や水銀などの重金属を含む有毒物質、一酸化炭素などによる 薬物 抗けいれん薬のフェニトイン 抗生物質（クロラムフェニコール、ニトロフラントイン、スルホンアミドなど） 鎮静薬（バルビタールやヘキソバルビタールなど） 化学療法薬によるニューロパチー（ビンブラスチンやビンクリスチンなど） 放射線療法によるニューロパチー 多発性骨髄腫などのがん 直接浸潤して神経を圧迫したり、毒性物質を産生する。 慢性 多発 神経障害 糖尿病性ニューロパチー アルコールの過剰摂取 ビタミンB12欠乏症による悪性貧血 甲状腺機能低下、肝不全、腎不全 がん（肺がんなど） ビタミンB6（ピリドキシン）の過剰摂取 遺伝性の 多発神経障害 Charcot-Marie-Tooth病 Fabry病 ポルフィリン症 家族性アミロイドニューロパチーなど

障害神経の種類

感覚神経障害	痛み、感覚鈍麻と異常感覚を認める。 神経痛：神経の走行に沿った鋭い痛みが、自発的にあるいは接触や圧迫によって誘発される場合がある。電気が走るような電撃痛で間歇的であることが多い。三叉神経痛など。 ←→neuropathic painの痛み 表在性の感覚障害が主体のものでは、「手袋靴下型 glove and stocking type」の左右対称性、遠位部優位の感覚障害。正常部との境界不明瞭。 感覚鈍麻 Hypoesthesia：触覚・痛覚・温度覚・振動覚が同時に低下している場合と、表在感覚（触覚・痛覚・温度覚）のみ、あるいは深部感覚（振動覚・位置覚）のみが障害される場合がある。 異常感覚 Dysesthesia：自発的なビリビリ感やジンジン感が出現、あるいは刺激により異常感覚が誘発される場合がある。 感覚性運動失調：深部感覚障害が進行すると運動失調が現れることがある。特に上肢障害されると、目を閉じて手指を伸ばしたまま腕を前方に差し出すと指がばらばらに動く。また、立った状態で目を閉じるとふらふらと安定感なくなるものも多い。 表在反射の消失：下肢などに不意な痛み刺激が加わった時、逃避反射が消失する。
運動神経障害	筋力低下、筋萎縮、筋緊張低下、弛緩性麻痺が現れる。 一般に筋力低下・筋萎縮などの運動障害は四肢の末端部より始まり、進行すると範囲が拡がり、体幹へ及ぶことがある。 筋萎縮：主に手足先に筋萎縮を生じる。 筋線維束性攣縮：筋肉の不随意運動。不規則なリズム、早い収縮で持続時間は短い。四肢や舌によくみられ、ピクピク収縮する。 筋緊張の低下：弛緩性麻痺を生じる。他動的に麻痺した筋を動かす時、抵抗が低下して容易に動かすことができる状態。そのため関節可動域は大きくなりる。 運動麻痺：神経が支配する筋の筋力低下が生じる。多発神経障害では左右対称性で主に四肢の先端付近に筋力低下を生じることが多い。上肢では物をつまんだり握る力が弱く、垂れ手になることもあり、下肢では尖足、外反、内反になり、また垂れ足になってるときは歩行時に足を異常に高く持ち上げるように歩くようになる（鶏歩）。このような場合、つまずきやすくなる。 骨格系の変形：Charcot-Marie-Tooth病などの慢性に経過する多発ニューロパチーでは凹足（足底の土踏まずの高いアーチ状の変形）を呈することがしばしばある。脊柱では側彎を認める。 →顔面神経麻痺
自律神経障害	自律神経症状を主徴とするニューロパチーは比較的まれ　←→自律神経 瞳孔異常：自覚的には気づかないことが多いですが、異常な縮瞳・散瞳や瞳孔不同などを認める。 心血管系の異常：起立性低血圧〔臥位から立位になったときに収縮期血圧30mmHg以上低下する〕が代表的で、その症状としては起立時のめまいや眼前暗黒感、さらに程度が強くなると失神することもある。 消化器症状：便秘、下痢、悪心、嘔吐、腹痛など 発汗障害：発汗量は個人差、年齢、季節などに左右されますが、発汗低下や無汗、あるいは逆に多汗をみることがある。 膀胱直腸障害：排尿に関しては頻尿・尿意切迫・尿失禁・排尿開始遅延・排尿時間延長・尿閉など様々な症状を見ることがあるが、一般的にニューロパチーでは尿意がわからず溢流性尿失禁となることが多い。 性機能障害：勃起障害が代表的ですが、他の様々な原因でおこることも多い。

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○急性炎症性脱髄性多発根神経炎 acute inflammatory demyelinating polyradicuropathy：AIDP 　←→ギラン・バレー症候群/脱髄 発症から４週間以内に悪化する脱髄性のニューロパチー

○慢性炎症性脱髄性多発根神経炎 chronic inflammatory demyelinating polyradicuropathy：CIDP 2ヶ月以上にわたって進行性または再燃性の左右対称性の四肢の運動・感覚性障害を示す末梢神経の疾患 四肢の健反射は消失 あるいは低下する。 症状としては手足の脱力や筋力低下が左右対称性に出現し、このため足に力が入らなく、転びやすくなったり、手の脱力のため物をうまくつかめなくなったりする。 感覚障害により手足のしびれ、ピリピリする痛みなどを認めることもある。 CIDPの原因は現在もなお不明だが、自己の末梢神経に対する免疫異常がその原因ではないかと考えられている。 遠位部神経終末、神経根における脱髄 遠位潜時の延長、遠位部刺激CMAPの持続時間の延長、時間的分散、振幅低下が特徴であり中間部の伝導速度低下、伝導ブロックは認められない。 このパターンは典型的CIDPの一部で認められる。遠位部神経終末、神経根の病変は神経長に依存しないため近位筋、遠位筋ともに筋力低下をきたすと考えられている。 神経幹中間部の脱髄 遠位刺激のCMAPは正常となる。神経幹に局所性多巣性伝導ブロックが生じる。このパターンはMADSAMやMMNで認められる。 神経全長にわたる多巣性、びまん性脱髄 遠位部、中間部を含んで神経の長軸方向全長にわたって脱髄病変が分布する。 遠位潜時の延長、遠位部CMAP持続時間延長、伝導速度低下、伝導ブロック、F波潜時の延長全てが認められる。典型的CIDPの一部はこのパターンをとる。

○糖尿病 Diabetes Mellitus : DM

• 糖尿病は血管の病気
• 糖尿病の三大合併症：腎症、網膜症、神経障害
• 糖尿病に比較的多くみられる動脈硬化による病気には、脳卒中、心筋梗塞、足の壊疽がある。



ミトコンドリア糖尿病　Mitochondrial diabetes　←→ミトコンドリア病/タウリン療法 ミトコンドリアDNAの変異によって発症する糖尿病 MELASと同様に、ミトコンドリアDNAの点変異　3243A→Gの変異によって生じる。 細胞内に複数個存在するミトコンドリアDNAは、必ずしも全てのDNAに変異が存在するとは限らず、正常DNAと変異DNAが混在するヘテロプラスミーという形を取る。膵β細胞における変異DNAのコピー数が多くなると糖尿病が発症する。白血球の3243変異率が高値であるほど発症年齢が若い傾向がある。

糖尿病性神経障害 Diabetic neuropathy：DN　→参考1cohort survey/2/3/4

• 糖尿病の合併症の中でも最も発症頻度が高く、糖尿病発症後早期から発症し多彩な臨床像を呈す。
• 神経が損傷されて、痛覚過敏になる時期と、無痛になる時期とがある。
• 手足にヒリヒリする痛みや焼けつくような痛みが起こる、遠位性多発神経障害と呼ばれる症状が現れる。
• 痛みはしばしば夜間に悪化し、触れられたり温度が変わるといっそうひどくなる。
• 温度感覚と痛覚が失われるためにやけどをしたり、長時間の圧迫や外傷によって皮膚に潰瘍ができたりする。
• 過度の負荷を警告する体のサインである痛みを感じないために、外傷による関節損傷が起こりやすくなる。このような外傷は、シャルコー関節と呼ばれています。

・distalsymmetric polyneuropathy: DSPN　糖尿病性多発神経障害

• 糖尿病性ニューロパチーの中で最も高頻度にみられる基本病型
• 感覚神経、運動神経、小径線維のいずれか、あるいは複数が障害される。
• 小径線維ニューロパチーが先行し、下肢の痛み、痛覚過敏を呈し、病状の進行に伴い、温度感覚低下、触覚・痛覚低下を示す。
  
  

  	large fiber 　neuropathy	small fiber 　neuropathy	proximal motor 　neuropathy	mononeuritis	entrapment 　neuropathy
  感覚脱失	0→+++	0→+	0→+	0→+	+→+++
  疼痛	+→+++	+→+++	+→+++	+→+++	+→+++
  腱反射	N→↓↓↓	N→↓	↓↓	N	N
  運動障害	0→+++	0	+→+++	+→+++	+→+++

  
  
  

  Large fiber neuropathy 大径線維ニューロパチー	運動・感覚いずれも障害される。 振動覚、位置覚、冷覚が障害されやすく、いわゆる靴下手袋型の感覚障害を呈する。 併存するAδ線維の障害による、歯痛に似た下肢骨ないし深部の鈍い齧る様な痛み、こむら返りに似た、切り裂かれるような痛みが特徴である。 また、深部感覚障害による感覚性失調症のため、不安定歩行が生じやすい。 一方、筋力低下は、下肢末端の内在筋に生じやすく、早朝からつま先立ち、踝歩きが障害され、凹足、槌指、アキレス腱短縮などの変形を伴いやすい。 深部腱反射は減弱する。 下肢は血流の増加による"hot leg"を呈する。主に大径有髄線維（Aβ線維）が障害されるため、NCV検査が診断に有用である。
  Small fiber neuropathy 小径線維ニューロパチー	C線維の障害による表在性の灼熱痛が特徴的で、男性に多く、時にアロディニアを伴う。 痛みが病初期からみられる急性発症型と数年後から合併する慢性型に分けられる。 温度覚の障害が目立つが、晩期はむしろ痛覚鈍麻をきたす。 慢性型の疼痛はいわゆる頑痛で、時に麻酔薬にも耐性を示し、患者は毒物中毒に陥りやすい。 この病型では深部腱反射はほぼ正常で、筋力低下も生じないことが特徴的である。 自律神経障害はほぼ発症する。 下肢の血流障害、発汗障害のため、"cold foot"を呈し、皮膚潰瘍、次いで起こる壊疽の危険性が高い。 主に小径線維が障害されるため、NCV検査では、異常は指摘されず、むしろ詳細な感覚検査、自律神経障害が診断に有用である。
  Proximal motor neuropathy 近位筋優位運動ニューロパチー	distal amyotrophyと同義の病態で、高齢者に多く、片側四肢近位筋の疼痛と引き続いて起こる筋力低下・筋萎縮が特徴である。 筋線維束収縮が観察され、両側に広がりGowers徴候が陽性となる。しばしばDSPNを併存する。 立ち上がりが著明に障害される反面、爪先立ち・かかと歩きは驚くほど良好である。 この病態は、慢性炎症性脱髄性末梢神経炎 CIDPに類似し、鑑別の対象となるが、電気生理学的検索では、軸索変性を主体とする腰仙部神経叢炎であり、CIDPと区別される。
  Mononeuritis 急性単神経障害	高齢者に多い。 末梢神経の栄養血管の閉塞により起こる病態で、比較的急性に痛みが先行し、6-8週間の後に症状が軽快する。 障害部位は一定しないが、脳神経では動眼神経、外転神経を侵すことが多いのが特徴である。
  Entrapment neuropathy 圧迫による麻痺	DM患者は、軽度の差はあれ、末梢神経機能障害、循環不全を合併し、脆弱なため、外的な圧迫を浮けやすい部位では容易に絞扼性末梢神経障害をきたす。 上肢は、手根管、Guyon管、下肢では足根管が好発部位である。

  
  
• 糖尿病の神経障害がある場合に心筋虚血となっても、無症候性で、全く痛みがなく軽い息切れ程度の症状しか現れない場合があり、発見が遅れる場合がある。
• 糖尿病による無症候性心筋梗塞の死亡率は急性心筋梗塞の死亡率より高い。
  
  
• 糖尿病足の潰瘍は、糖尿病性神経症による防御知覚の低下と、Charcot関節による変形で生じる足底圧の異常な集中、交感神経の異常と動脈硬化による血流障害の3大原因によって起こる。
• さらに糖尿病での易感染性により感染を起こすと、足部コンパートメント症候群により内圧の上昇、欝血、浮腫が生じ、最後には阻血性壞死から脱疽となり、切断の止むを得なくなる。
• 動脈硬化が進行しやすいので、心筋梗塞や脳梗塞、下肢の動脈閉塞による脱疽などの痛みも生じる。
  

  糖尿病が原因となる筋骨格系症状 糖尿病性手関節症 diabetic cheirarthropathy シャルコー関節 糖尿病性骨溶解 diabetic osteolysis 糖尿病性筋梗塞 糖尿病性筋萎縮症 diabetic amyotrophy

  直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患 癒着性関節包炎（凍結肩または五十肩） 複合性局所疼痛症候群1型 CRPS 手掌屈筋腱炎 Dupuytren拘縮 手根管症候群 広汎性特発性骨増殖症 diffuse idiopathic skeletal hyperostosis：DISH

  
  

  ポリオール代謝経路 polyol pathway：糖代謝の副経路 　　＝アルドース還元酵素（aldose reductase：AR）とソルビトール脱水素酵素（sorbitol dehydrogenese：SDH） 　　←→アルドース還元酵素阻害薬 　 ARはNADPHを補酵素としてグルコースをソルビトール（ポリオールの一種）に変換する。 SDHにはNAD＋を補酵素としてソルビトールをフルクトースに変換する。 グルコース →→ AR ソルビトール →→→ SDH フルクトース 糖尿病に伴う高血糖状態では、インスリンに依存しないグルコースの取り込みを行う細胞内のグルコース濃度が上昇し、ARを介するポリオール経路の代謝が亢進する。 ARは腎臓、水晶体、網膜、末梢神経に多量に発現しているほか、副腎、生殖器など、生体内組織に広く分布し、副腎や生殖器でイソコルチコイドや17α-ヒドロキシプロゲステロンなどのステロイド代謝に関わり、神経組織においてカテコールアミンやアルデヒドの代謝分解に関わることが知られている。 高血糖が持続する糖尿病患者では、ソルビトールが体内に蓄積しやすくなることによって末梢神経障害が起こる。

　[糖尿病の治療薬]

スルフォニルウレア系薬剤 （スルフォニル尿素薬）sulfonylurea：SUR剤 パラフェニル基、スルホニル基、ウレア結合からなるスルホニルウレア構造（S‐フェニルスルホニルウレア構造）を持つ化合物の総称である。 β細胞膜のSUR受容体に結合してATP感受性Kチャネルを閉口し、膜を脱分極させ、膜電位依存性Ca チャネルを開口し、インスリン分泌を促進する。 →グリベンクラミド（オイグルコン euglucon®）---ATP感受性カリウムチャネルの阻害薬

Imeglimin ミトコンドリア機能を改善するという独自のメカニズムを有していて、また、II型糖尿病治療において重要な役割を担う3つの器官膵臓・筋肉・肝臓)で、グルコース濃度依存的なインスリン分泌の促進、インスリン抵抗性の改善および糖新生の抑制という作用を示し、血糖降下作用をもたらす。 糖尿病によって引き起こされる細小血管・大血管障害の予防につながる血管内皮機能および拡張機能の改善作用や、膵臓β細胞の保護作用を有する可能性も示唆されている。 臨床試験中　大日本住友製薬は2020年７月30日、２型糖尿病を予定適応とするイメグリミン塩酸塩（一般名）を日本で承認申請したと発表した。 テトラヒドロトリアジン系化合物に分類される新規化学物質で、ファースト・イン・クラス薬となる可能性がある。ミトコンドリアの機能を改善するとの独自のメカニズムで、２型糖尿病治療において重要な役割を担うすい臓、筋肉、肝臓の３つの器官に作用する。グルコース濃度依存的なインスリン分泌を促進するとともに、インスリン抵抗性を改善、糖新生を抑制することで血糖降下作用を示すと考えられている。 糖尿病によって引き起こされる細小血管・大血管障害の予防につながる血管内皮機能および拡張機能の改善作用や、膵臓β細胞の保護作用を有する可能性も示唆されているという。

　[糖尿病性末梢神経障害を改善する薬]

• デュロキセチン
• アルドース還元酵素阻害薬 aldose reductase 1nhibitor　←→ポリオール代謝経路

  エパルレスタット（キネダック®） 糖尿病性末梢神経障害に伴う自覚症状（しびれ感、疼痛）、振動覚異常、心拍変動異常の改善（糖化ヘモグロビンが高値を示す場合） 高血糖が持続する糖尿病患者ではソルビトールが体内に蓄積しやすくなることによって末梢神経障害が起こる。 グルコースからソルビトールを生成する過程で働くアロドース還元酵素を特異的に阻害し、神経内ソルビトールの蓄積を抑制し、糖尿病性末梢神経障害を改善する。 小野薬品工業は、世界で初めてアルドース還元酵素阻害剤としてエパルレスタットの開発に成功し、神経障害に有効な製剤として1992年から保険薬として認可を受け、広く一般に使用されている。市販開始後から6年の間にその因果関係が否定できない重篤な肝機能障害が17例報告されたため、1998年6月に厚生労働省の医薬安全局発表による「医薬品等安全性情報 No.148」で「重大な副作用」の項にその旨が記載され、注意喚起が行われている。

　[糖尿病性神経障害に伴う疼痛]

• 末梢神経または脊髄神経の機能的異常による痛みであるため、3ヵ月以上持続することが多く、しばしば難治性の慢性疼痛となる。
• 症状：左右対称性で両手又は両足の同じ部分に出ることなどが特徴で、また、夜間安静時に痛みが増すことが多く、睡眠障害に至ることもある。
• 2000年に日本臨床内科医会調査研究グループが行った調査によると、糖尿病患者さまのうち、およそ40％が神経障害を合併しており、3大合併症の中でも最も高頻度に見られる合併症
• ミトコンドリアを介した代謝シグナルがニューロンやシュワン細胞への傷害をもたらし、結果的に末梢神経組織での機能的、組織学的な異常をもたらす過程が報告されている。
• メチルグリオキサール蓄積によってp53増加がParkinの低下が引き起こされると、ミトコンドリアの機能不全が誘発され、活性酸素や炎症性サイトカイン増加によって痛覚過敏となる可能性　＠府立医大天谷文昌先生*

　[痛みの治療]

• 原疾患の治療と平行して、三環系抗うつ薬（特に第２級アミン）、カルシウムチャネルα２δリガンド（ガバペンチン、プレガバリン、ミロガバリン）、SNRI（デュロキセチン）、アルドース還元酵素阻害薬、メキシレチンが推奨される。
• 名古屋市大の大澤匡弘先生は、糖尿病生末梢神経障害にHMG-CoA還元酵素阻害剤（シンバスタチン）が奏功することを2011年に発表していた。　1
• 麻薬性鎮痛薬は、有痛性糖尿病性ニューロパチーに対する鎮痛効果が示されているが、認容性の問題から優先されない。
  
  
• ミトコンドリアの機能改善に着目した薬剤が鎮痛薬になる可能性　←→ミトコンドリア糖尿病

  シルニジピン：ミトコンドリアの過剰分裂の抑制

  MA-5：ROS産生抑制←→ミトコンドリア由来ROS

  Imeglimin：膵β細胞死を抑制・II型糖尿病治療薬として臨床試験中

  タウリン：MELASにおけるタンパク修飾能を改善

  
  
• 以前の痛みの治療薬？？？

  C fiber pain に対する対策	アドレナリン受容体作動薬ー交感神経遮断---クロニジン カプサイシン
  Aδ fiber pain に対する対策	アドレナリン受容体作動薬---クロニジン 抗不整脈薬---メキシレチン、リドカイン 抗痙攣薬---カルバマゼピン カルシトニン？

  
  
• 今後の治療薬？？？

  アダプター関連キナーゼ1（AAK1）阻害剤 　←→アダプタータンパク質/アダプター関連キナーゼ AAK1阻害薬は、統合失調症、パーキンソン病、双極性障害、アルツハイマー病、神経病理など、さまざまな神経学的および精神医学的障害の治療の有望な薬物標的として提案されている。 SARS-CoV-2を含むウイルスの標的細胞への侵入を阻止する治療薬候補としても研究されている。 帯状疱疹後神経痛には効果が認められなかったが、糖尿病性末梢神経障害の痛みに関しては有用性が認められている。 動物を対象とした研究でも、神経障害性疼痛に対するAAK1阻害薬の効果が認められている。* LX9211（Lexicon Pharmaceuticals） （帯状疱疹後神経痛を対象とした第II相RELIEF-PHN-1試験のトップラインデータによると、主要有効性評価項目を達成できなかった。） AP-2関連プロテインキナーゼ1（AAK1）の強力な非オピオイド阻害剤 有効性と安全性が、第2相ランダム化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間、多施設共同臨床試験で評価された。（2022年） 第16回年次疼痛治療サミット（16th Annual Pain Therapeutics Summit）で発表されたRELIEF-DPN-1試験の結果は、LX9211がプラセボと比較して1日の平均疼痛スコア（Average daily pain score：ADPS）を大幅に低下させるという主要評価項目を達成したことを示した。 LX9211は灼熱痛や睡眠の妨げとなる痛みに対して顕著な効果が実証された。 FDAは、Lexicon社のLX9211に、糖尿病性末梢神経障害性疼痛の開発に関するファストトラック指定を与えた。

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○Charcot-Marie-Tooth病：CMT 参考1/2

• 遺伝性運動性感覚性ニューロパチー（Hereditary Motor and Sensory Neuropathy: HMSN）や腓骨筋萎縮症（peroneal muscular atrophy）とも呼ばれる。
• Jean Martin Charcot（P 1825〜1893, フランス人の神経科医）とその弟子であるPierre Marie（1853〜1940, フランスの神経学者）とHoward Henry Tooth（1856〜1925, フランスの内科医）が1867年に報告した。
• 末梢神経に損傷が起こり、手足の筋力低下や感覚の低下などが起こる「末梢神経疾患」の総称
• 下腿・足に始まる四肢遠位筋の萎縮・筋力低下を特徴とする進行性の遺伝性ポリニューロパチー、変性性末梢神経障害
• 常染色体優性遺伝、常染色体劣性遺伝、X連鎖優性遺伝の形式をとるが、孤発例も多い。
• 一般に進行は遅く、直接死因になることはないといわれる。
• 一般に呼吸筋や嚥下筋は侵されず、心筋も侵されることはまれである。
• 骨格系の変形：凹足（足底の土踏まずの高いアーチ状の変形）を呈することがしばしばある。脊柱では側彎を認める。
• 神経の軸索あるいは、髄鞘に異常が生じ、症状が現れるのだと考えられている。
• CMTは、原因となる遺伝子異常の種類によって40以上の病型（タイプ／サブタイプ）がある。
• 主に、初期に脱髄型のニューロパチーを示す群（CMT1, CMT3, and CMT4: HMSN type1）と、初期に軸索障害型のニューロパチーを示す群 (CMT2: HMSN type2)とに大別されることが多い。しかし最近の研究によると、髄鞘形成に重要な役割を果たすシュワン細胞と神経細胞との間には密接な相互作用があり、しばしば脱髄・軸索障害の両者とが混在した病理所見を示すものがあることが判明している。
• CMTの原因になっていると考えられている遺伝子は、60種類上見つかっており、研究が進むにつれ増え続けている。

  1型（CMT1） 神経細胞を覆い保護する「ミエリン」の異常を特徴とする。 ルシー・レヴィ―（Roussy-Levy）症候群は、手足の震えがみられるCMT1Aの一種 CMT1の70～80％（CMT全体の約40%）で、PMP22遺伝子に影響する変異がみられる（CMT1A型）。そのほとんどは、17番染色体の、PMP22（peripheral myelin protein 22）遺伝子を含む小さな領域が重複していて、PMP22遺伝子の余分なコピーが存在している。 CMT1の残りの10～12％ではMPZ遺伝子に変異がみられる。MPZ遺伝子の変異は、CMTの他の病型でも時折認められる。 CMT1Dの原因であるEGR2（early growth response 2）はミエリン構成タンパクの遺伝子発現やシュワン細胞の分化に関与している。 ニューロフィラメントのアイソフォームの1つであるNEFL（neurofilament，light polypeptide）はCMT1FとCMT2Eの原因遺伝子である．HSPB1（heat shock 27 kDa protein 1）は低分子熱ショックタンパクで、ストレス状況下における細胞保護作用を有するシャペロンであり，細胞骨格である中間径フィラメントや微小管にも関連し，軸索輸送にも関与すると考えられている。 CMT1とCMT2は、ほとんどの場合、常染色体優性（顕性）形式で遺伝する。この場合、両親のどちらかがCMTで、約50%の確率で子どもにCMTが遺伝する。

  2型（CMT2） 神経線維や軸索の異常を特徴とする。 CMT2では、約20％にMFN2遺伝子の変異がみられる。 CMT2A2 とCMT4Aの原因であるMFN2（mitofusin 2）とGDAP1（ganglioside-induced differentiation associated protein 1）はそれぞれミトコンドリアの融合、分裂を調節し、ミトコンドリア数や分布を調節している。 CMT2Bおよび、CMT2Mの原因であるRAB7（rab-protein 7）とDNM2（dynamin 2）は細胞内輸送に関連している。 AR-CMT2Aの原因であるLMNA（lamin A/C）は核膜タンパクのlamin A/Cをコードしていて、AR-CMT2Bの原因であるMED25（mediator complex subunit 25）はARC（activator-recruited cofactor）のサブユニットをコードしていて、RNA polymerase-IIを介する転写に関与する。 CMT1とCMT2は、ほとんどの場合、常染色体優性（顕性）形式で遺伝する。この場合、両親のどちらかがCMTで、約50%の確率で子どもにCMTが遺伝する。 CMT4と、CMT2のいくつかのサブタイプは、常染色体劣性（潜性）形式で遺伝する。この場合、両親には症状がなくても、それぞれ変異遺伝子を1コピーずつ持つ保因者となっていて、子供でCMTが発症することがある。

  デジェリン・ソッタス（Dejerine-Sottas）症候群は、幼児における重度のCMTに対し時々使われ、他に3型（CMT3）と呼ばれる場合や、変異している遺伝子によってはCMT1やCMT4に分類される場合もある。

  4型（CMT4） CMT4B1および、CMT4B2，CMT4Jの原因であるMTMR2（myotubularin related protein 2）、SBF2（SET binding factor 2）、FIG4（FIG4 homolog，SAC1 lipid phosphatase domain containing）はホスホイノシチド代謝に関連する遺伝子でミエリン形成におけるシグナル伝達に関与すると考えられている。 CMT4Cの原因であるSH3TC2（SH3 domain and tetratricopeptide repeats 2）はリサイクリングエンドソームに関与しており，ミエリン形成やRanvier絞輪の維持に関連している。 CMT4Dの原因遺伝子であるNDRG1の機能喪失性変異で発症することが知られているが、近年，岡本らによりNDRG1遺伝子の配列の一部が重複 るCNV（copy number variation）により発症したCMT家系も報告されている。 CMT4Hの原因であるFGD4（FYVE，RhoGEF and PH domain containing4）は細胞内シグナル伝達経路を調節するタンパク質でシュワン細胞の分化調節や細胞骨格形成に関連すると考えられている。 CMT4と、CMT2のいくつかのサブタイプは、常染色体劣性（潜性）形式で遺伝する。この場合、両親には症状がなくても、それぞれ変異遺伝子を1コピーずつ持つ保因者となっていて、子供でCMTが発症することがある。

  5型　CMTX5 ローゼンバーグ・チュトリアン（Rosenberg-Chutorian）症候群としても知られている。

  X型（CMTX） CMTXでは、約90％にGJB1遺伝子の変異がみられる。

  
  
  

  クリスティーナの世界　Christina's World Andrew Wyeth（1917/7/12〜2009/1/16　アメリカン・リアリズムの代表的画家）が1948年に描いた代表作、テンペラ画 樹木の無い殆どが黄褐色の草原に覆われた地面に横たわり、地平線に見える灰色の家や隣接する小さい離れ、納屋を見上げる女性を描いている。 下肢麻痺に陥っていたAnna Christina Olson（1893/5/3〜1968/1/27　当時55歳）はワイエス夫妻の夏の別荘（メイン州クッシング）の近所に住んでいて、ワイエスはクリスティーナが草原を這って渡っていく姿に心を打たれ、その姿を永久にカンバスに残したい衝動に駆られた。 病弱で孤独に育ったワイエスは、足が不自由なクリスティーナが何もかもを自分の力でやってのけるその生命力に感動していた。 1948年にマンハッタンのマクベス・ギャラリーで初公開され、1949年にニューヨーク近代美術館（The Museum of Modern Art：MoMA）の初代館長Alfred Hamilton Barr Jr（1902/1/28〜1981/8/15）が1,800ドルで買い取った。 当時クリスティーナはポリオと説明されていたが、2016年にMarc Patterson（Mayo Clinicの小児神経科医）が早発型シャルコー・マリートゥース病：CMTとされた。 病名は長らくアメリカ医学会のミステリーだったが、ボルチモアのメリーランド大学医学部で開催された2016年5月6日の歴史臨床病理学会 Historical Clinicopathological Conference 2016（リンカーン、ダーウィン、レーニンなど歴史上の人物の病名を診断してきた学会）で、徹底的な考察と検証によりCMTであることが明らかにされた。 アーサー・C・クラークの小説「2001年宇宙の旅」で、デビッド・ボーマン船長がスターゲイトを旅した後「優雅で名も無きホテルのスイートルーム」の居間を観察していた時、「クリスティーナの世界」とゴッホの「アルルの跳ね橋」を見つけた。

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○ポリオ　polio　参考1/1

• かつては「小児麻痺」と呼ばれていた急性灰白髄炎
• 1980年に世界保健機関（WHO）により根絶宣言が 出された天然痘に続いて、WHOが根絶のために各国と協力して対策を強化している疾患である。
• エンテロウイルス属に分類されるポリオウイルスによる感染症で、ヒトにのみ感染する。
• 経口的にヒトの体内に入ったウイルスは、咽頭や小腸の粘膜で増殖、血流を介して中枢神経系へ達し、脊髄運動ニューロンを中心とする中枢神経系へ達し、ニューロンを破壊することによって、典型的なポリオ症状を示す。感染後症状がなくても糞便中に数週間にわたりウイルスが排泄され、新たな感染源となる。とくに5歳以下の小児は感染しやすい傾向にある。
• 感染者の0.1～2％程度が発症し、多くは不顕性感染である。発症例では、ポリオウイルス感染による運動神経細胞の不可逆的障害により弛緩性麻痺を呈する。多くの場合、麻痺は完全に回復するが、一部では永続的な後遺症を残す可能性が高い。死亡率に関しては、小児では2～5%であるが、成人では15～30%と高くなることが知られている。
• ポリオウイルスはエコーウイルス、コクサッキーウイルスとともにエンテロウイルス属（腸内ウイルス属）に分類される。抗原性により1型、2型、3型の3種類に分けられる。
• ポリオウイルスの自然宿主はヒトのみである。
• ポリオ流行の記載は18世紀頃からみられ、1950年代まではしばしば世界各地で流行した。しかしその後、不活化ワクチン（inactivated poliovirus vaccine：IPV）に次いで生ポリオワクチン（oral poliovirus vaccine：OPV）が開発され、定期接種されることにより多くの国でポリオ患者は激減した。
• 我が国では昭和35年頃に大流行し、最大で5600人／年程度の患者が発生したが、ワクチン導入以後激減し、昭和56年以降、野生株ポリオによるポリオ症例の報告はない。
• ポリオ生ワクチンに由来して、極めてまれではあるものの、ワクチン接種者や、２次感染により周囲の者に、ワクチン関連ポリオ麻痺が発生している。

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○ファブリー病 Fabry's disease: FD　Fabry-Anderson disease　参考1/2/3

• 後天性の疾患を原因とする。
• 遺伝性の多発神経障害、Small-fiber neuropathies
• 典型的なファブリー病では、幼児期以降もしくは学童期から生じる手足の痛み（四肢末端痛）や汗をかきにくいこと（低汗症や無汗症）、それによる体温の上昇を認める。
• リソソームの酵素の一つであるαガラクトシダーゼα-galactosidase：α-Gal Aの活性が欠損もしくは低下して生じる糖脂質代謝異常（先天性代謝異常症）
• α-Gal Aの活性欠損・低下によりceramide trihexoside：CTHが全身の臓器、特に皮膚、腎、神経、眼、心臓に進行性に蓄積する。
• 全身の臓器、特に皮膚、腎、神経、眼、心臓に進行性に蓄積する先天性代謝異常症である。
• α-Gal A遺伝子の異常であり、X染色体劣性遺伝形式をとるため、男性は発病するが、女性は発病しても軽症であることが多い。
• 1999年4月1日から、「難病」として厚生省の「特定疾患治療研究対象疾患」に追加された。
• 全身症状を認める古典的Fabry病と、心臓障害を主症状とする心Fabry病があり、臨床像ならびに予後が異なる。
• 古典的Fabry病はJohann Fabry（ドイツの皮膚科医）とWilliam Anderson（イギリスの皮膚科医）が1898年に個別に報告した。

　[症状]

• 臨床経過は、臨床病型と性により異なる。
• 全身症状を認める古典的 Fabry病と心臓障害を主症状とする心Fabry病があり、臨床像ならびに予後が異なる。

  古典的Fabry病 classic Fabry disease 古典的Fabry病はα-Gal A活性が1%未満の男性に起こる。 通常、小児期あるいは思春期に発症する。 古典的Fabry病の男性患者では、幼少児に、周期的な四肢の四肢末端痛（激痛発作 acroparesthesias）、血管皮膚病変（angiokeratomas）の出現、低汗症、特徴的な角膜・水晶体混濁、タンパク尿などで始まる。 徐々に進行して、脳・腎・心の障害を生じ、30〜40歳代で主に腎不全で死亡する。 [古典的Fabry病の主要症状] 被角血管腫 臀部・外陰部に好発し、自覚症状を伴わない暗赤紫の小丘疹 四肢末端痛 発熱などの体温上昇時に四肢の激痛を生じやすく、carbamazepineが著効する。20歳以降になると軽快することが多い。 低汗症 発汗試験で明らかになる。体温上昇を来たしやすい。 角膜混濁 細隙灯(slit-lamp)検査により確認できる渦巻き状・放射状の特徴的角膜混濁で、視力障害などの自覚症状はない。 脳血管障害 多発性小梗塞（ラクナ）が特徴的。 腎障害 尿蛋白・血尿を認め、進行して腎不全になる。 心障害右室肥大を伴いやすく、左室肥大様式も全周性、非対象性など多様である。進行性に肥大するが、さらに進行すると収縮力低下、特に、左室後壁基部の菲薄化を伴う運動低下を生じやすい。洞不全や房室ブロックなどの刺激伝導障害などの不整脈を合併しやすい。

  心Fabry病 cardiac Fabry disease 心Fabry病の男性患者では通常40歳以降の中高年で発症、心肥大を主症状とし、進行性に悪化して心不全や不整脈で死亡する。 女性のFabry病患者では病状は通常、男性より軽く、進行も比較的ゆっくりである。

• 腎不全が良好に管理されている男性患者においても、中年期以降，多くの症例で、心血管病変、脳血管病変が進行し、主たる死亡原因となる。
• ヘテロ接合保因者の女性は、生涯を通じて無症状である場合，加齢とともにいくつかの症状が出現する場合、あるいは稀には古典型男性と同様の重い症状が出現する場合がある。所見を示すものがあることが判明している。

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○Hansen's Disease ハンセン病 参考1

• ヨーロッパ中世の３大疫病の一つ。（他の2つは、「聖アントニーの火」とペスト）
• ハンセン病は、きわめて感染力の弱いレプラ菌によって引き起こされ、慢性の細菌感染症。感染力が弱いのに、患者は隔離され、差別された歴史がある。
• 1873年にノルウェーのHansen AGが発見したレプラ菌 Mycobacterium lepraeの慢性感染症で、体表の組織、特に末梢神経と皮膚が侵される。
• 「癩」という病名は、奈良時代に成立した「日本書紀」に早くも見られる。鎌倉時代には最古の救癩施設である北山十八間戸が忍性によってつくられ、一遍上人絵伝には施しを受ける癩者と思われる集団が描かれている。古来より常に、癩に罹った者は社会的な排除の対象とされてきた。この病気は不治の病とされ、遺伝病すなわち血筋の病と考えられてきた。感染症であることが分かった近代以降、日本におけるハンセン病の歴史は、国の政策や新しい治療薬の登場などにより、時代ごとにその様相を変えていくことになる。←参考
• レプラ菌の発見以前はハンセン病という概念自体が存在せず、ハンセン病に似た症状の皮膚病を広く癩病（らいびょう、leprosy）と総称していた。そのため、歴史的文献における癩病はハンセン病とは限らない。らい菌の発見以後は、癩病はハンセン病の同義語として使われるようになった。なお、日本では癩病は差別用語として忌避される。
  
  

  1873年	Gerhard Henrik Armauer Hansen（1841〜1912, ノルウェー）がレプラ菌を発見した。
  1895年	Hannah Riddell（1855〜1932, イギリス国教会の宣教師）が熊本に私立の回春病院を設立。　→参考1
  1907年	「癩予防ニ関スル件」制定。
  1909年	全国5カ所で公立療養所開設。
  1931年	「癩予防法」制定。隔離の対象となる患者の範囲が広まった。
  1943年	アメリカでのプロミンの治療効果が発表された。　→参考1
  1953年	「らい予防法」制定。
  1965年	イスラエルの皮膚科医シェスキンは、ハンセン病患者の掻痒感を抑える目的でサリドマイドを投与したところ、ハンセン病特有のらい性結節性紅斑 erythema nodosum leprosum: ENLの改善がみられた。
  1996年	「らい予防法」廃止
  1998年	アメリカFDAはサリドマイドをハンセン病に伴う皮膚炎の治療薬として、認可した。
  1998年 3月31日	熊本地裁に、星塚敬愛園、菊池恵楓園のハンセン病の元患者たち13人、これまでの誤った医療行政の責任を問い、国家賠償を求めて裁判を起こした。「らい予防法」違憲国家賠償請求訴訟を提起
  2001年 5月11日	「らい予防法」違憲国家賠償請求訴訟で、熊本地裁は原告勝訴の判決。国は控訴せず。ハンセン病患者を隔離してきた医療政策のあやまちと、医療行政の見直しを怠った厚生大臣の職務行為、そして国会議員の立法上の不作為による違法性を認め、国に賠償責任を命じた。内閣総理大臣談話、衆参両院で謝罪決議。ハンセン病療養所入所者などに対する補償金の支給などに関する法律成立。和解に関する基本合意書締結。厚生労働大臣、副大臣が各療養所を訪問し謝罪
  2002年	全国50の新聞紙上に厚生労働大臣名で謝罪広告掲載。国立ハンセン病療養所など退所者給与金事業開始
  2005年	国立ハンセン病療養所など被入所者給与金事業開始
  2006年	ハンセン病療養所入所者などに対する報奨金の支給などに関する法律の一部を改正する法律成立

　[レプラ菌 Mycobacterium leprae]

• レプラ菌は、大きさは細菌の中で最もポピュラーな大腸菌より少し長目で、0.2μ〜0.4μ×3μ〜8μの桿菌で、結核菌などと同じ抗酸菌に属する。チール・ネルセン染色法によりフクシンで赤く染まる。グラム染色法では、陽性に属するが、染まりにくく、一般には、グラム染色を同定に用いることは少ない。
• レプラ菌のゲノムがほぼ完全に解読されているが、レプラ菌の細胞内でしか増殖しないので、人工培養で培養できない。患者のレプラ菌はマクロファージのファゴリソソーム、シュワン細胞および血管細胞の中に存在し、2倍に増殖するのに約13日を要する。
• レプラ菌は37℃以下の環境温度を好み、皮膚、精巣、鼻中核ならびに温度が低い部分で増殖する。レプラ菌は結核菌の仲間の公算菌で、結核の予防に使われるBCGがハンセン病の予防にも有効である。BCGののハンセン病予防効果は結核予防効果よりも優れている
• レプラ菌の菌体表面を不活性脂質が密に覆っている。しかし、レプラ菌は毒素を産生しない。そのため、レプラ菌に感染しても、ただちに炎症反応を引き起こさない。潜伏期はしばしば3〜5年であるが、半年から数10年にわたるとみられている。
• レプラ菌の感染力はきわめて弱い。結核の場合と同様に、体力が弱っている場合には、感染する可能性がある。
  
  
• 感染しても、10〜20%の人だけが不定型の症状を呈し、その約半分で病状が進行する。
• 進行した病変は次の３つの型に分けられる。

  ┏類結核菌 tuberculoid leprosy	類結核型の患者はレプラ菌に対して強い特異的細胞性免疫を示す。
  ┣ライ腫型 lepromatous keorisy	ライ腫型の患者はほとんど細胞性免疫を示さない。
  ┗両者の中間の境界型 borderline leprosy

  レプラ菌はミコール酸、アラビノガラクタン、フェノール類脂質を含んでいる。フェノール脂質はレプラ菌以外の抗酸菌に存在しない。ライ腫型患者の94%と類結核腫患者の30%が、抗フェノール脂質1抗体を持っていて、この検査の特異性が100%何で、この抗体を証明できれば診断が確定する。この検査はハンセン病の疫学の研究に使われている。
• 1943年に特効薬である「プロミン」（スルフォン・アミド剤の誘導体）が報告されるまでは不治の病であったが、現代では医学の進歩によりリファンピシン、クロファジミン、ダブソン（ＤＤＳ、プロミンより精製したもの）など著効を示す薬物が開発され、完全に治る病気となった。しかし日本では患者は長い間偏見差別で苦しんできた。

　[ハンセン病の症状]

• 不定型患者の初発症状は、皮膚の一部の感覚脱失または異常感覚であるが、やがて皮膚に斑点、またはプラーク上の色素脱失、または色素沈着が現れる。
• ライ腫型患者では、顔面や四肢の左右対称名部分に結節が現れ、両側の脱毛がみられる。眉毛が抜けて、頭毛も少なくなる。結節が崩れて特異な顔貌になる。鼻が詰まり、声が嗄れる。鼻中核が先行し、鼻が崩れ落ちる。びまん性の感覚鈍麻がみられるが、大きな末梢神経の障害は類結核腫型に比べと軽微である。
• 類結核腫型の症状は、感覚鈍麻を伴う境界明白な斑点状色素脱出で、その後次第に病変が拡大し、辺縁部が盛り上がって輪状または渦巻き状になる。
• 末梢神経の肥厚を触れ、神経炎の強い痛みを感じることがある。また、手の小さな筋肉の麻痺がみられることもある、外傷が加わると、手の感染症や足底の潰瘍が現れる。さらに進むと、手足の指が失われる。

　[ハンセン病の痛み]

• ハンセン病の末梢神経障害は、皮膚の病変に先行する。レプラ菌の菌体に20kDのタンパク質があって、このタンパク質が末梢神経線維のラミニンに結合し、皮膚に分布する末梢神経を先ず侵す。
• 結節性紅斑は、腕や大腿部に耐えがたい痛みを伴う瘤を生じ、神経や関節に炎症を引き起こす。サリドマイドは、結節性紅斑 erythema nodosum leprosum に有効であることが確認された。
• 類結核腫型患者に現れる神経炎の強い痛みは、末梢神経の結合組織性被膜、すなわち神経周膜、神経外膜に分布する神経、nervi neuvorumの興奮によるものかもしれない。これに皮膚、神経の炎症による痛みが加わる可能性もある。
• 強力な化学療法の結果、レプラ菌の抗原が大量に放出されて、強い免疫反応を起こし、末梢神経が破壊される。その結果、かえって強い神経障害を残してしまい、感覚を失って潰瘍に陥った部分が脱落する。
  
  　　　　↓
• 末梢神経が損傷すると、先天性無痛無汗症と同じように、熱さや痛みを感じなくなる。ハンセン病の痛みも深刻であるが、痛みの感じなくなることも深刻であろう。

　→ギラン・バレー症候群

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○顔面神経麻痺　facial nerve palsy　←→顔面神経/運動神経障害

• 何らかの原因で顔面神経が麻痺し、片側の顔が動かしにくくなる疾患
• 原因は、脳に原因がある「中枢性」と、脳の外に原因がある「末梢性」がある。
• 末梢性顔面神経麻痺は表情筋を支配する顔面神経が変性することで、顔面運動の低下が生じる疾患で多くは片側性におこる。
• 事故や外傷、外科手術の後遺症などで麻痺が生じる場合があるが、多くはウイルス性
• 原因として最も多いのは、約60%以上を占めるベル麻痺
• 約20％はラムゼー・ハント症候群　耳周囲に生じた帯状疱疹による炎症が顔面神経に波及し、麻痺をきたすもので，難聴、耳鳴、回転性のめまいを伴うことがある。．

  ベル麻痺　Bell’s palsy 1821年 Charles Bell（P 1774〜11842, エディンバラ出身、ロンドン王立大学生理学教授）が、顔面神経損傷によって、一側の顔面神経麻痺が起こることを記載した（ベル麻痺）。 顔面神経の機能不全を原因とする、顔の片側の筋肉に起こる突然の筋力低下または麻痺 ベル麻痺は原因不明いわれてきたが、最近の研究では、単純ヘルペスウイルスtype 1（HSV-1）が関与していることが明らかになっている。 ベル麻痺の年間発症率は、人口10万人あたり15～30人で、性差はなく、全年齢で発症しうるが、ピークは40歳代 患側の鼻唇溝は消失し、口角は下垂する。そのため食物が口から漏れたりする。 耳介後部の疼痛、患側舌の味覚障害、涙液の分泌障害、聴覚過敏などを併発することがあり、これらの症状から顔面神経経路の障害部位が推察される。 ベル麻痺は治療無し（自然経過）でも、70％は完全に回復し、80％以上は1～2ヶ月以内に完全回復する。不全麻痺や味覚障害がない例や、早期に回復し始めるものは予後が良い。 重度麻痺、高齢、誘発筋電図での複合筋活動電位が健側の10％以下、発症3～4週を経ても回復が見られない場合は、予後不良

• 東洋医学の肝陽化風
  
  
• 顔面神経は側頭枝、頬骨枝、頬筋枝、下顎縁枝の4つに分かれていて、麻痺すると多彩な症状が現れる。

  側頭枝の麻痺 前頭筋の麻痺により前額部のしわの消失、眉毛や上眼瞼が下垂する。 眉毛の位置が下がり覆い被さった上眼瞼のために物が見えにくくなる。

  頬骨枝の麻痺 瞼輪筋が麻痺することで瞼が閉じなくなるため角膜が乾燥し、角膜炎や角膜潰瘍を引き起こし失明の可能性がある。 下眼瞼が緩んで外反するため涙が出る。

  頬筋枝の麻痺 口角や上口唇を引き上げることができなくなるため麻痺側の口唇が下垂して鼻と口の横の溝（鼻唇溝＝ほうれい線）が消失する。 充分な閉口ができなくなるため食べ物や飲み物が漏れてこぼれる、笑うと左右の顔面が非対称になる。

  下顎縁枝の麻痺 口角・下口唇を引き下げることができなくなるため下口唇は健側へ引っ張られて非対称の口唇形態を生じる。

  その他 病的共同運動：不全麻痺の場合の目が不随意に閉じるなどの表情筋の拘縮 鼻唇溝が深くなる、頬部のひきつれ感

  
  
  
• 顔面神経は側頭骨内耳道底部で骨性の細い顔面神経管に入り、膝神経節部、第二膝部でそれぞれ屈曲し、茎乳突孔から側頭骨を出て、耳下腺内を走行したのちに各顔面表情筋へ到達する。顔面神経麻痺の多くは膝神経節部周辺での炎症、浮腫により顔面神経管内で神経の絞厄がおこり発症する。
• 障害が強いと神経はWaller変性に陥り、7～10日かけて末梢側へと進行する。
  
  
• 顔面運動評価法には、検査者が被検者を視診で判断する主観的評価法と、写真やビデオ画像などより計測やコンピュータ解析により行なう客観的評価法がある。
  主観的評価法

  柳原法（柳原40点法）　Yanagihara score、Yanagihara grading system 顔面神経麻痺の部分別評価法（regional system） 愛媛大学耳鼻咽喉科の柳原尚明教授らが1976年頃に作成し、1976年および1984年の国際顔面神経シンポジウムで報告された。 Bell麻痺､Hunt症候群の回復経過（約6か月程度）の評価を目的として作られた。 顔面各部位の動きを評価しその合計で麻痺程度を評価する部位別評価 安静時の左右対称性と､ 顔面神経の各分枝を考慮した9種の表情運動を ｢ほぼ正常 (4点)｣ ｢部分麻痺 (2点)」｢高度麻痺 (0点)｣ の3段階で評価する²⁾. 表情運動は ｢額のしわ寄せ」｢軽い閉眼」｢強い閉眼」｢片目つぶり」｢尾翼を動かす」｢頬をふくらます」｢口笛」｢イーと歯をみせる」｢口をへの字にまげる｣ の9つ。 本法は顔面表情筋の主要な部位に傾斜配点を付け障害程度をバランス良く数 値化できるため、顔面神経麻痺の発症初期より治療法の選択（薬物投与量の決定など）や予後診断などに有用である。また途中経過の診断にも適しており、特に患者に麻痺程度を具体的に説明することができる点においても優れている。 欠点：①後遺症の評価が含まれていないこと、②そのために最終評価と患者満足度が乖離すること、③後遺症の評価を含むHouse-Brackmann法やSunnybrook法との互換性、整合性にかけることなどがあげられる。

  新柳原法　参考1 2019年 新柳原法は急性期から慢性期にかけて継続的に使用可能な顔面神経麻痺の評価方法 後遺症出現後経過観察や治癒判定には、後遺症を数値化し、40点から減点する。 新柳原法では病的共同運動を4点満点、拘縮を6点満点として後遺症の程度をスコアでつけ、従来の柳原法のスコアから後遺症のスコアを減点する。 病的共同運動の観察は軽く口唇を突出した時の閉眼の程度について行い、閉眼運動なし0点、半分程度閉眼2点、閉眼4点として評価する。 また拘縮は安静時の表情にて瞼裂の狭さ、鼻唇溝の深さ、頬部の膨隆の3項目を観察することとし、眼裂の狭さでは左右差なし0点、患側がやや狭い1点、患側が明らかに狭い2点、鼻唇溝の深さでは左右差なし0点、患側がやや深い1点、患側が明らかに深い2点とし、頬部の膨隆では左右差なし0点、患側がやや高い1点、患側が明らかに高い2点とした。

  House-Brackmann法：H-B法：顔面全体の表情運動を概括的に捉えて評価する

  Sunnybrook法：SB法：麻痺回復後の後遺症評価に重点をおいて評価する

  客観的的評価法

  顔面の主要部位にマーカーを貼ってマーカー移動量を求めるマーカー法

  口囲、眼瞼、眉毛などの特徴点・形状を識別抽出して変化量を求める方法

  顔面にモアレ縞を映し出し表情運動時のモアレパターンを画像処理するモアレ法

  ビデオ画像から安静時と最大運動時の画像を2値化して、安静時から最大運動時の画素値を減算するサブトラクション法

  レーザーレンジファインダの３次元形状計測による方法

  Electroneurography：ENoG 顔面神経麻痺の予後診断に有用 1973年にEsslenによって提唱され、Fischによって測定手技が紹介された。 変性した顔面神経は電気的興奮性が低下するため、支配されていた筋線維は電気刺激をしても収縮は生じず、複合筋活動電位（compound muscle action potential：CMAP）の振幅は低下する。 左右の顔面神経本幹を電気刺激し、得られたCMAPの振幅を計測することで、変性を免れた神経の程度を数量化することができる。 ENoGは健側の振幅に対し患側の振幅の割合を％で表し、重症度や回復までの期間を予測する目的で行われる。 左右の振幅を正確に測定することが、予後を予測する上で極めて重要である。 値（％）＝麻痺側のCMAPの振幅／健常側のCMAPの振幅

  神経興奮検査（NET）

  筋電図（EMG）

  瞬目反射（BR）

○痛み以外の手の末梢神経障害

尺骨神経麻痺 ulnar nerve paralysis, ulnar nerve palsy ＝鷲手 claw-hand deformity　←→尺骨神経 薬指と小指のMP関節が過伸展，IP関節が屈曲

撓骨神経麻痺 radial nerve paralysis, radial nerve palsy ＝下垂手 drop hand　←→撓骨神経 手関節の背屈障害，すべての指の背屈障害

正中神経麻痺 median nerve paralysis, median nerve palsy ＝猿手 ape hand deformity　←→手根管症候群/サル/正中神経 母指球筋が萎縮し，母指対立の障害 (サルは親指が他の指と向かい合わないのが由来) サルが何か物を拾い上げる様子をみていると、ヒトのように親指とひとさし指でつまみ上げるのではなく、親指と人指し指の間にはさむようにして持ち上げる。拇指対立機能の発達が不十分なためである。

Pain Relief