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国立大学病院臨床研究推進会議
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臨床研究・治験に関するフィージビリティー調査依頼票

国内すべての国立大学病院に対して、臨床研究・治験の実施可能性（参加可能な候補施設の選定）を原則6週間で調査することができます。
各国立大学病院の窓口担当者および研究者が調査に協力します。
なお、本調査では、機密保持契約はできません。調査は公開可能な範囲の情報でお願いします。

＜調査依頼の目的＞

  • 医師主導の臨床試験（治験、臨床試験、先進医療）：施設選定、施設追加および患者紹介のための調査
  • 企業主導の試験（治験、臨床試験、製造販売後臨床試験）：施設選定および施設追加の調査（プロトコルが固定され実施段階であることが必須です）

＜申し込みされる方＞

  • 大学病院、医学部、一般病院などの医療機関等の研究者および研究開発支援者等の関係者
  • 製薬企業、医療機器開発などの企業に所属する方

■ フィージビリティー調査依頼に当たっての確認事項

該当箇所にチェックを
お願いします
必須





プロトコルの状態
必須

■ 調査依頼について

① 目的
必須



② 区分
必須





③ 対象となる医薬品等の種類
必須




④ 目的
（対象疾患、重症度、評価(有効性・安全性等)、比較対象がわかる内容）
⑤ 調査対象と考えられる診療科
⑥ 試験実施（予定）期間
⑦ 症例登録（予定）期間

上記の記載内容で当システムの利用可否を確認させていただきます。実際に調査するにあたっては、もう少し詳しい試験概略（主な選択・除外基準、主な併用禁止薬・併用療法、主な検査項目　等）と国立大学病院に配布するアンケート調査項目（案）を提供していただきます。現時点で提供できる公開可能な情報（例えば、すでにjRCTで公開されている場合は臨床研究実施計画番号　等）があれば以下に記載または資料のアップロードをお願いします。

資料アップロード
(各ファイルの最大容量は約1MBまで)




正式医療機関名又は企業名
必須
所属部署名
必須
氏名
必須
氏名（ふりがな）
必須
電話番号（半角、ハイフン無し）
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス（確認用）
必須

※依頼者様情報は、依頼者様の許可なしに調査先（国立大学病院）へ公開いたしません。
依頼票受信後に当システムの利用可否を確認の上、改めて事務局から依頼者様宛にご連絡させていただきます。

【調査送付先およびお問合せ先】
国立大学病院臨床研究推進会議事務局
メール：suisin-office@umin.ac.jp

　
大学病院臨床試験アライアンス
国立大学病院データベースセンター

国立大学病院臨床研究推進会議（事務局）
〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1 東京大学内

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