死後造影CTに関する講習会Virtangioワークショップ2018に参加して
はじめに
この度，2018年9月19日～21日にかけてイタリア北部の地方都市であるモデナで開催された，死後造影に関する研究会である，「Virtangioワークショップ2018」および「TWGPAM(トゥウィックパム)ミーティング」に参加する機会を得ました。短期間の講習会でしたが非常に有意義なのものでしたので，ここに報告いたします。
VirtangioとMPMCTA
Virtangio（バートアンギオ）はSilke Grabherr教授（ローザンヌ大学，スイス）とFumedica社（スイス）が共同開発した死後造影専用機で，これを用いた造影は多相死後血管造影CT（Multi-phase Post Mortem CT Angiography, 以下MPMCTA）と呼ばれます。
MPMCTAは，臨床現場で行われる水溶性造影剤を用いた造影CTとは異なり，死体の血管内に市販のパラフィンオイルと専用のヨード系造影剤であるAngiofil（アンジオフィル）の混合物を注入して行われます。簡単にいうとパラフィンオイルで血管内ボリュームをすべて置換するというようなイメージです。パラフィンオイルを用いる目的は、死体血管は血管内皮細胞間隙が広く、水溶性造影剤はこの間から間質に漏れてしまうため、うまく描出できない場合があるからです。1症例あたり合計3,500mlのオイルを使用しますが、注入に用いられるのがVirtangioです。これを用いると注入量、速度、圧力は全自動で管理されますので、血管を損傷することなく注入することが可能です。
MPMCTAの施行方法ですが、多相というの名の通り、動脈相、静脈相、それにダイナミック相を撮像します。造影前には単純CTを撮像しておきます。まず、通常は右の鼠径部に約5cm程度の切開を加え、大腿動静脈を剖出し、専用カニューレを動静脈にそれぞれ挿入します。それを回路に接続し動脈相を造影し、撮像します。造影剤はVirtangioが自動的に注入します。オイルは毛細血管を通過しないため、動脈に注入すれば動脈相のみを描出することができます。その際、次に同様に静脈相を造影します。そして最後に、ダイナミック相と呼ばれる、造影剤を流しながら撮像を行いMPMCTAは終了です。
読影は、3相のうち、2相以上に認められた所見のみを陽性所見として捉えます。もちろん単純CTとの比較も忘れてはいけません。MPMCTAでは単純CTのみでは明らかにならなかった出血源の検索や血管の狭窄・梗塞を描出することができ、肺塞栓症、心筋梗塞、脳梗塞、臓器血管損傷などが検出できるようになります。ただし、アーチファクトなどがあるため読影には十分な注意とトレーニングが必要になります。
TWGPAMミーティング
一般参加可能なワークショップに先立ち，加入機関のみでTWGPAMミーティングが行われました。TWGPAM（トゥウィックパム，Technical Working Group Postmortem Angiography; 死後血管造影ワーキンググループ）は2012年にヨーロッパで発足した死後造影CTの共同研究を行うワーキンググループです。加入機関は、ヨーロッパを中心とした法医学を主とした研究施設です。ヨーロッパからは，Lausanne（スイス）、Geneva（スイス）、Basel（スイス）、Hamburg（ドイツ）、Krakow（ポーランド）München（ドイツ）、Modena（イタリア）、Paris（フランス）の各施設が，そしてヨーロッパ外ではSao Paulo（ブラジル）、東京の施設が参加しています。日本からはNPO法人りすシステム（東京）が参加し、本学法医学分野も研究協力しています。TWGPAMではMPMCTA症例を共有し、より有効な検査ができるように新たなプロトコールの開発や大規模研究を行っています。
Virtangioワークショップ2018
Virtoangioワークショップは毎年，いずれかのTWGPAM研究機関の本拠地で二日間にわたり行われています。今回はヨーロッパを中心に20名程度が参加しました。
1日目午前中にはMPMCTAの原理や読影の際の注意点などについてのレクチャーが行われ，基本的な知識を身に着けました。午後からはデモです。モデナ大学法医学教室には遺体用CTがないため，造影と撮像は大学病院のCT室で行われました。実際の遺体を用いて，大腿動静脈の剖出およびVirtangioの使い方を学び，造影を行いました。デモの事例では冠動脈左前下行枝に動脈閉塞が見つかり、急性心筋梗塞と診断することができました。単純CTでは確定診断に至らなかった可能性があります。
1日目終了後は，市内観光ツアーと懇親会が行われ，参加者の交流が図られました。モデナはスーパーカーで有名なフェラーリの発祥の地であることから，ツアーの行き先は創業者であるエンツォ・フェラーリの生家に建てられた自動車博物館でした。歴代モデルを間近に見ることができ，多くの参加者が興奮していました。懇親会ではイタリア料理とワインに舌鼓を打ちました。
2日目は心臓性突然死の診断について，TWGPAM機関のメンバーおよびモデナ大学循環器内科教授によるレクチャーが行われました。午後からは，モデナ大学病院の読影室で，これまでのMPMCTA画像データを用いて、レクチャー及びディスカッションが行われました。最後に，モデナ大学医学部法医学教室および解剖室の見学をし、ワークショップは終了しました。
さいごに
我が国におけるAiは単純CTがスタンダードです。しかし、単純CTで描出できる所見には限りがあり、解剖や造影CTと組み合わせることでそれを補うことができます。死後造影はAiの診断率向上に大きく寄与するものと思われます。死後造影のなかでも，MPMCTAは救急現場で行われることがある胸骨圧迫による造影と比較し、より高い確率で血管狭窄などを検出することができます。前述のとおり，我が国では，NPO法人 りすシステムが国内唯一のVirtangioを所有しています。同NPOは機器運搬専用のトラックも用意し，要望があれば全国の施設へ移動し，施行することが可能とのことです。MPMCTAには法的にクリアすべき課題はないわけではありませんが，今後わが国でも十分普及する可能性があります１。
次回のVirtangioワークショップは2019年10月にサンパウロ大学で開催予定です。トピックは「小児におけるMPMCTA」です。ご興味のある方は地球の裏側ブラジルまで足をお運びください。
参考文献
- 1. 飯野守男．注目される新技術：多相死後血管造影MPMCTAと施行時の留意点．オートプシー・イメージング学会1000字提言． https://plaza.umin.ac.jp/~ai-ai/reading/proposal/proposal_120.php