AHA新ガイドライン

第１部　はじめに
（Part 1: Introduction）

目次
■エビデンスの評価過程
■ガイドラインと推奨する治療
■新しい展開（New development）
■将来の方向性（Future directions）
□参考文献

［最終更新 070621］　［原文へ］

　この増刊号で、CPR（心肺蘇生）とECC（緊急心臓治療）のためのAHAのガイドライン2005を発表する。このガイドラインは、CPRとECCと推奨治療についての2005年国際コンセンサス会議（AHA主催、2005年1月20～23日開催、テキサス州ダラス）でのエビデンス評価結果に基づいたものである¹。今回のガイドラインはCPRとECCに関するガイドライン2000に変わるものである²。

　1974年以来、数回にわたり発表されてきたECCガイドラインの全てのもの^2-6と同様、CPRとECCについてのAHAガイドライン2005は急性心停止と急激に生命を脅かす循環器または呼吸器系の急性病態から生存率を改善するための推奨事項を含んでいる。しかし、今回のガイドラインでは前回までのものとはいくつかの点で異なっている。まず、今回のものはまだ発表に至っていないCPRに関する膨大なエビデンスの見直し結果¹に基づくものである。２つ目に、このガイドラインは、生じうる利害対立（conflict of interest）に関して絶えず情報公開しまた管理するための、新しく築かれまた透明性の高い検討プロセスのもとで作成された（were developed under a new structured and transparent process for ongoing disclosure and management of potential conflicts of interest）。３つめに、このガイドラインは、救助者が学習し記憶するべき情報量を減らし、彼らが実践しなければならないもっとも重要な技術に焦点を当てるために簡潔にまとめられたものである。

■エビデンスの評価過程

　このガイドラインの基になったエビデンスの評価過程は、多数の、世界中の蘇生協議会の国際的代表者から作られるILCOR¹と協力して進められた。ILCORは、蘇生に関する科学的事実を系統的に見直し、世界中に蘇生法をさし示すためのエビデンスに基づいたコンセンサスを作り出すために結成された。このガイドラインのためのエビデンス評価過程はECCガイドライン2000²を作成した国際的な努力の成果を基にして作られたものである。

　エビデンス評価を始めていくために、ILCORの代表者は6つの専門委員会を立ち上げた：BLS（一次救命処置）専門委員会、ALS（二次救命処置）専門委員会、ACS（急性冠症候群）専門委員会、小児救命処置専門委員会、新生児救命処置専門委員会、教育など多分野にわたる問題点に関する専門委員会である。AHAはさらに2つの専門委員会を立ち上げた―急性脳卒中専門委員会と応急手当に関する専門委員会である。この8つの専門委員会はエビデンス評価を必要とする問題点をまず明らかにした。専門委員会は問題点についての仮説を立て、それぞれの仮説についてワークシート担当者（worksheet author）として国際的な専門家を指名していった。

　ワークシート担当者にはは次のことを求められた。仮説についてのエビデンスをさがし、厳格に評価を行うエビデンスについてのreview (再調査の結果)を総括する推奨される治療について草案をつくる、ということである。さらに、文献reviewの形式でワークシートを完成させた（表1）。ワークシート担当者はキーとなる研究論文を見つけ、それぞれの研究についてエビデンスのレベルを記録し（表2）、推奨事項を抜き出した。可能であれば、各項目に対し、米国内外の2人の担当者が選ばれ、各個にreviewを完成させた。このエビデンス評価の過程はCPRとECC scienceと推奨治療に関する2005年国際コンセンサスと付記された論説（accompanying editorial）に詳細に記載されている。

　281のワークシート担当者が276の問題点について403のワークシートを作成した。多方面の蘇生を実践する人々からの意見を得るために、2004年12月にはワークシートと、ワークシート担当者の利害対立（conflict of interest）　をインターネット上（http://www.C2005.org）で発表した。雑誌上での広告と電子メールとで医療従事者や蘇生を実践する人々からの意見を求めた。このようにして得られた意見は専門委員会とワークシート担当者に参考として取り入れられた。ワークシートはhttp://www.C2005.orgから参照することができる。

　専門家による見直しは2002年に始まり、個々の問題点が提示され、6つの国際会議で議論され、2005年のコンセンサス会議で総括された。エビデンスが提示され、議論され、専門委員会と蘇生会議が毎日開催され、総括が作られた。会議中に作成された蘇生に関するコンセンサス文書（consensus statement）は「ICLOR 2005　CPRコンセンサス」に組み入れられ、「Circulation」「Resuscitation」両誌の November 2005号で同時に発表された。

■ガイドラインと推奨する治療

　エビデンス評価過程の中で、ICLORの専門委員会はエビデンスに重点を置き、科学的な発見として解釈される事項をコンセンサス文書（consensus statement）として発表した。専門委員会が共通の推奨治療として合意に達した場合には、推奨事項はILCOR 2005 CPRコンセンサス¹の中の科学的コンセンサス文書（science statements）に含まれた。コンセンサス文書は2005年から2006年の多くのILCORのメンバーによる会議で発表されるガイドラインの科学的基盤（science foundation）となるために作成された。

推奨度（class）分類

　2005年のコンセンサス会議に続き、AHAのECC専門家は新しいガイドラインを作るためにILCORの科学的文書（scientific statement）を適合させ、内容を追加して推奨治療として表現した。ガイドライン作成の際には、ECCの専門家はAHA－ACC（American College of Cardiology）がエビデンスに基づくガイドライン（Evidence-based guideline）で使用しているのと同様の推奨度分類を使用した。　この文書で使用されている推奨の等級分類は表3に挙げられているとおりである。この分類は科学的なエビデンスの信頼性と、有益性、有用性、能率、コスト、教育や訓練、実用上の困難さについての専門家の評価などの因子を総合して表現したものである。推奨度Class Iとは、高水準の前向研究（high level prospective study）で治療法や行為を支持されていたり、（その行為あるいは治療を行わないことによる）危険性（risk）が（それ行うことにより引き起こされる）有害性を上回ると考えられる事項である。推奨度Class IIaとは、エビデンスによって行為あるいは治療法が支持されていたり、治療法が容認され、有用と考えられていることを意味する。

　理想的にはすべてのCPRとECCについての推奨事項は、長期生存に対する実質的な治療効果が見出され、class Iあるいはclass IIaに分類できるような大規模前向き無作為臨床研究の結果に基づくべきである。実際には蘇生に関する臨床研究では、後遺症を残さず退院できるほどの効果が示されたようなものはほとんどない。結果的に、専門家たちは、必ずしも予後を改善したとは言えない臨床試験の報告や、非無作為研究（nonrandomized study）や後ろ向き研究、動物実験の結果やそれらに基づく推定などから推奨事項を作成する必要性にしばしば直面してきたのである。（一方）短期間の有益性しかないというエビデンスが挙げられている特定の治療法（例、VF心停止に対するアミオダロン）や、エビデンスの信頼性が低いとされる治療法については、一般的にClass IIbと分類されている。

　推奨度Class IIbは２つの範疇に分類されている。（１）治療の選択肢になりうる、（２）高水準のエビデンスで支持されるわけではないが、専門家によって推奨されている、というものである。「治療の選択肢になりうる」ということは、"考慮しても良い"あるいは"有益かもしれない"と同義である。「専門家が有効と信じている治療手技を行え」とは、"われわれ（本ガイドライン策定者）が推薦している"ことと同義である。

アルゴリズム

　AHAのCPRとECCの12のアルゴリズムは、ガイドラインの中で、もっとも注目されていて重要な、心停止と生命を脅かす状態の治療として推奨される、評価と手技を含んでいる。このアルゴリズムは色つきの箱型の図形を使った形式で作られている。われわれはこの箱の色と形を記憶することを薦めているわけではないし、アルゴリズムの使用が必須なわけでもない。しかし、AHAのトレーニングネットワークや臨床家の要望に応える意味もあって、簡単にこの形式について説明する。

　箱型の図形は行為を表す図形と評価を表す図形に区別されている。長方形の箱は手技または治療（つまり、行為）をあらわし、角の丸い赤色の箱は評価のステップを表すもので、治療の方向性の決定が行われる部分となる。

　図形は色の違いによって行為の種類を分類している。先に示したように、赤色の図形は評価のステップを示している。一般に、電気的治療や薬物治療を含む治療は青い図形で、単純な行為は黄色で示している。全てのECCアルゴリズムについて、効果的で基本的なCPRがもっとも重要であることを強調するために、気道確保、呼吸、循環を含む行為の段階は緑色で示されている。さらに、全ての二次心肺蘇生（ACLS）と小児二次救急処置（PALS）のアルゴリズムは緑色で示された"reminder" boxを含み、CPR の基本事項を含む有用な情報を臨床家が思い出しやすいようにデザインされている。アルゴリズムの色による分類は絶対的なものではない。なぜなら、図形の中にはいろいろな性質を持つ行為が一緒に含まれたものがあるからである。

　3つのアルゴリズムに特有の性質がある。HCP（医療従事者）のための、成人と小児BLSのアルゴリズムでは、ヘルスケア・プロバイダーのみによって完結される行為は点線で区切られている。ACLSの頻脈のアルゴリズムでは、いくつかの図形は曇りをいれている（この図形の中に書かれた文字は通常の文字よりも薄く見える）この曇りのはいった図形は病院内での行為、または専門医にいつでも相談できる状態で行われるべき治療行為を含んでいる。曇りのない図形に書かれいることは院外あるいは院内どちらにも適用できるものと意図されたものである。ACLSの頻脈のアルゴリズムでは、QRS幅が広い頻脈（wide QRS）とQRS幅が狭い頻脈（narrow QRS）における治療（acition）の違いを、視覚的に区別するために、QRS幅が広い頻脈の治療を含むボックスを黄色の影付で、QRS幅が狭い頻脈の治療を含むボックスを青の影付きで表現している。

利害対立の調整（management of conflict of interest）

　世界中の指導的立場にある蘇生学の専門家は研究や発表、関連のある学問的活動を行うことで専門性を作り上げてきている。一部の研究者たちの活動は産業界からの援助でサポートされている。このことが、利害対立（conflicts of interest）の可能性を作り出す^8,9。公的な科学的研究への補助金やその他のサポート、講演料、謝礼金なども財政的な利益相反を生み出す可能性がある。非財政的な利害対立には現物支給でのサポート（in-kind support）、個人的なアイディアへの知識的な協力もしくは知識的な投資（intellectual collaboration or intellectual investment）、そして研究者が相当な時間を費やしてきた研究を長期の計画とすること（long-term research agendas）などがある。

　エビデンス評価とコンセンサス作成過程の客観性と信頼性を確保し、潜在的な利害対立についての完全な情報開示と包括的なマネジメントを確実なものにするために、2005コンセンサス会議の前に、「AHA ECC 利害対立に関する方針（COI policy ）」を改訂した。（そして）エビデンス評価の過程と2005年コンセンサス会議の期間中に潜在的な利害対立をマネジメントするプロセスが設けられた（A process was developed for managing potential conflicts of interest）。一人ひとりの発言者の利害対立の内容（COI statement）は、その発言者が発表あるいは質問し、議論している間、専用のスクリーンに映し出されていた。この「利害対立に関する方針（COI) policy）」についてはこの増刊号の論説¹⁰と、同時に出版されたILCOR 2005CPRコンセンサス¹¹の論説で、詳細に述べられている。またこの文書の編集者と科学ボランティア達の潜在的な利害対立については、この増刊号中にリストアップされ（ページB4）、開示されている。ECC委員会と小委員会のメンバーが潜在的な利害対立に関する文書を作成しレビューしたが、この文書は公開され、オンライン上にリスト化されている（http://www.C2005.orgで参照可）。ワークシート作成者の潜在的な利害対立はそれぞれのワークシートに含まれており、（これも）http://www.C2005.orgから参照することができる。

■新しい展開（New development）

　今回のガイドラインで最も重要な変更は、CPRの指導内容を単純化し、1分あたりに行われる胸骨圧迫の回数を増やし、CPR 中の胸骨圧迫の中断を少なくするために行われた。下記に今回のガイドラインで、新しく加わった重要な推奨項目を挙げる。

胸骨圧迫を開始する前の、一般の救助者による循環のサインの評価を削除する。（すなわち）一般人の救助者に対するCPR指導では、呼びかけに反応せず、呼吸をしていない患者に対しては、2回の救助呼吸のあと直ちに胸骨圧迫を開始するように教えることになる（第4、11部）。
レスキュー呼吸の指導法の簡略化：すべての人工呼吸（口対口、口対マスク、バッグマスク換気、挿管チューブを通じてのバッグ換気などの全ての方法において）は、胸が上がるのが目に見えるところまで（with sufficient volume to achieve visible chest rise）、1秒間かけて送気する（第4、11部）。
一般救助者に対する、胸骨圧迫（心臓マッサ－ジ）を行わない救助呼吸のみのトレーニングを削除（第4、11部）。
唯一（各年代共通）の圧迫換気比率、「30：1」を推奨。1人の救助者によるすべての年齢の患者（新生児を除く）に適応する。この推奨事項は指導を単純化し、絶え間ない胸骨圧迫がより長く行われることを目的として考慮された（第4、11部）。
ヘルスケア・プロバイダー（HCP）のための小児BLSガイドラインの適応される「小児患者」の定義を思春期前の患者と変更した（第3、11部）。しかし、一般人の救助者に対する小児CPRガイドライン（1歳から8歳）では、変更はない。
胸骨圧迫の重要性のさらなる強調：救助者は「しっかりまた速く(1分間に100回の速さで）押せ（push hard, push fast）と教えられる。そして、胸郭が毎回の圧迫後にもとの位置にもどるようにすることと、胸骨圧迫の中断が最小となるように教える（第3、4 、11部）。
救急医療システム（EMS ）従事者については、目撃者のない心停止症例で、特に救急通報から救急隊現場到着までに4、5分以上が経過したと考えられる場合には、除細動を行う前の約 5サイクル（または約 2分間）のCPRを行うことを考慮してもよい（may consider provision of about 5 cycles (or about 2 minutes) of CPR）（第5部。
心停止症例の治療において、心電図波形のチェックの間に約5サイクル（または約 2分間）のCPRをすることを推奨している（第5、7.2、12部）。救助者は、除細動の直後には波形あるいは脈のチェックをするべきではない。直ちに胸骨圧迫からCPRを再開し、5サイクル（約2分間）のCPR後に脈のチェックをする。
高度な気道管理（気管挿管、コンビチューブ、LMA の挿入）、薬物投与および患者の再評価などの救命処置を行う際には、胸骨圧迫の中断が最小限になる方法で行うべきであることが推奨されている。脈拍のチェックは心停止の治療の際には最小限にとどめるべきと推奨されている（第4、5、7.2、11、12部）。
VFと無脈性心室細動の治療では、3回連続ショックに代わる1回だけのショックと直ぐのCPR（胸部圧迫から始める）の推奨。この変更がなされた理由は、新しい除細動器では初回の除細動での成功率が高く、初回の除細動が成功しなかったときには胸骨圧迫を間に挟むことで酸素と基質（substrate）の心筋への分布が改善し、次の除細動で成功する確率が高まることが知られるようになったためである。（第5、7.2、12部）。
新生児の蘇生において、換気の重要性がさらに強調され、高濃度酸素の投与はあまり重要でないといわれるようになった（第13部）。
NINDSの基準を満たす急性の虚血性脳卒中患者に対するフィブリン溶解物質（tPA）の静脈内投与が転帰を改善することが再確認された。tPAは明確に定義されたプロトコルがあり、知識の豊富な治療チームが存在し、脳卒中治療を行っている施設において、医師が投与すべきである（第9部）。
応急処置に関する新しい推奨事項（第14部）。

　今回のガイドラインに関するさらに詳しい情報や他の新しい展開に対しては、この増刊号の論説「CPRとECCに関する2005年AHAガイドラインにおける主な変更点について」¹²とガイドラインの対応する各章を参照されたい。

　CPRとECCに関する2005年AHAガイドラインにおける推奨事項は多くの治療法についての安全性と効果を確認し、最善とはいえない方法を認識し、エビデンス評価が行われた新しい治療法を推奨項目に挙げた。新しい推奨事項は以前のガイドラインに使用されていた治療行為に安全性がないということを意味しているのではない。意味しているのではない。さらに、重要なことはこのガイドラインが全ての救助者、全ての患者、全ての状況において常にあてはまるものではないことを認識することである。蘇生チームのリーダーはその場に応じてガイドラインを応用して使用する必要があると言える。

■将来の方向性（Future directions）

　急性心停止（SCA）からの生存を決定するもっとも重要な因子は、行動する準備ができていて、行動するつもりがあり、その能力があり、必要な器材を持っている、訓練を受けた救助者（a trained rescuer who is ready, willing, able, and equipped to act）がその場に居合わせることである。VFによる急性心停止で、限られた条件を満たす患者の生存退院率が低体温療法によって改善されたことが最近証明されている¹³が、高度な救命処置（Advanced life support）のほとんどで急性心停止の転帰改善は見られない¹⁴か、あるいは、短期間の生存率（例えば、生存入院率）の改善を認めたに過ぎなかった^15,16。高度な救命処置による予後改善は、一般の救助者（lay rescuer）によるCPRや地域における AEDプログラムの実施の結果報告された生存率の改善に比べると、比較にならないほど小さい^17-21。

　従って、われわれは一般人の救助者教育の改善に、これから最も力を入れて取り組み続けるべきである。われわれは市民に対する CPR教育の機会を増やし、指導法の効果と能率を高め、学習した技術と知識が長く定着し、一次救命処置や二次救命処置を行う救助者が治療を行う上でのバリアがなくなるように努力するべきである²²。蘇生プログラムに関しては、CPRと除細動までの時間を短縮しまた実施されるCPRの質が向上することを目指し、継続して質改善がはかられるようなプロセスを確立する必要がある^23,24。

　AHAと協力組織は包括的な訓練用教材を作り上げる基本事項として、今回のガイドラインを使用していく。ひとたび訓練用教材が入手可能になったときに、もっとも重要なステップとは、これらの教材がCPRとECC の技能を学び、記憶し、実践することになる救助者たちの手に渡（り活用され）ることであろう。

表

表1 エビデンスをまとめる（evidence integration）にあたっての段階的作業

　（（心肺蘇生に関する））エビデンス集積（evidence integration）は次の作業段階を踏んで行われた。
文献の見直し、検索用語、検索データベースを記録する
仮説に関連のある研究論文を選び出す
方法（表２）にしたがってエビデンスのレベルを決定する
批判的な評価を行う（低い　から　非常に高い　まで）
エビデンスを、科学的総括と推奨治療にまとめる

　専門家は科学的なエビデンスに基づいたコンセンサスを作り上げる。作業段階に含まれるものは下記の通りである。
専門家によるエビデンス評価とワークシート準備に加え、2005年コンセンサス会議の発表と討論
ILCOR専門委員会CPRとECCの科学と推奨治療の発表¹についての2005年国際コンセンサスの討論と展開
特定の推奨事項の作成と推奨度つきのアルゴリズムに関するAHA　ECC委員会と小委員会による見直しと討論
AHA ECC委員会と小委員会による、編集上の最終的な見直しと同意
仲間による匿名のレビュー（blinded peer review）
AHAの科学顧問調整委員会による見直しと同意
出版

表2　エビデンスのレベル（信頼度）　

エビデンス	定義

レベル１	無作為臨床試験、あるいは確かな治療効果についての複数回の臨床試験のメタアナリシス
レベル２	小さな治療効果についての無作為臨床試験
レベル３	前向き、比較検討、非無作為、集合的（cohort）研究
レベル４	歴史的、非無作為,集合的あるいは症例研究
レベル５	複数症例検討；連続症例、対照グループなし
レベル６	動物実験、機械によるモデルを使った実験
レベル７	他の目的についての集積データからの類推、理論的分析
レベル８	合理的な推論（常識）、エビデンスにもとづいくガイドラインが施行される以前から一般的に受け入れられていた一般的概念

表3　推奨度分類とエビデンスレベルの適用

Class I	Class IIa	Class IIb	Class III

有益性＞＞＞危険性手技/治療あるいは診断法/評価法を行うべきである	有益性＞＞危険性手技/治療あるいは診断法/評価を施行することに合理性あり	有益性＞＝危険性手技/治療、あるいは診断法/評価法を考慮してもよい	危険性＞＝有益性手技/治療、あるいは診断法/評価法は行われるべきでない。行うことに有用性はなく、有害かもしれない