アメリカ心臓協会（AHA）の心肺蘇生法ガイドライン 2005

第12部　小児の二次救命処置
（Part 12: Pediatric Advanced Life Support ）

■はじめに	（Introduction）
■呼吸不全	（Respiratory Failure）
■ショック	（Shock）
■気道	（Airway）
■換気：酸素化と補助呼吸	（Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation）
■循環	（Circulation）
■血管確保	（Vascular Access）
■緊急輸液と救急薬物	（Emergency Fluids and Medications）
■心停止	（Pulseless Arrest）
■徐脈	（Bradycardia）
■頻脈と血行動態の不安定性	（Tachycardia and Hemodynamic Instability）
■特殊な蘇生状況	（Special Resuscitation Situations）
■蘇生後の安定化	（Postresuscitation Stabilization）
■蘇生中の家族の同席	（Family Presence During Resuscitation）
■蘇生努力の中止	（Termination of Resuscitative Efforts）
□参考文献

［最終更新 070402、原文、関連文書：CoSTR, ERC］

酸素

　周産期以降の蘇生において、異なる酸素濃度の影響を比較した研究はない。蘇生には100%酸素を用いる（Class Indeterminate）。患者の酸素化の状況（oxygen level）をモニターする。患者の容態が落ち着いているときは、血液酸素飽和度が維持されていれば酸素を徐々に減らす。

パルスオキシメータ

　臨床的に低酸素血症を見極めようとしてもあてにならないため、患者の脈が触れる場合は、パルスオキシメータで連続的に酸素飽和度をモニターする⁷。しかし末梢循環が不良な患者では、パルスオキシメータの信頼性が乏しいことがある。

バッグマスク換気

　バッグマスク換気は、短時間であれば気管挿菅と同等の換気効果が得られるばかりか、より安全かもしれない^8-11。病院前救護の現場では、乳児と小児の換気と酸素化にはバッグマスクを用いる（特に搬送時間が短い場合（Class IIa; LOE 1⁸; 3¹⁰; 4^9,11））。バッグマスク換気を行うためには、マスクの適正サイズの選択の仕方や気道確保、マスクと顔の密着、換気、そして換気効果の評価について、初期訓練と定期的な再訓練が必要である（第11部「小児の一次救命処置」を参照のこと）。

事前注意

　心停止傷病者の蘇生において、しばしば換気が過多である^12-14。過剰な換気は胸腔内圧を上昇させて静脈還流を妨げ、心拍出量、脳血流、および冠動脈血流を減少させる¹³。さらに、細気道閉塞（small-airway obstruction）のある患者では、過剰な換気はエアートラッピングや圧外傷をきたし、胃膨満や胃内容逆流、誤嚥のリスクを高める。

　分時換気量は一回換気量と換気回数で規定される。胸郭挙上が視覚的にわかる程度の圧と換気量で十分である。高度人工気道器具（気管挿菅、コンビチューブ、ラリンジアルマスクなど）が挿入されていない患者の CPRでは、換気回数は圧迫・換気比で規定される。 30回（救助者が 1人）あるいは 15回（救助者が 2人）の圧迫後に圧迫を休止して、口対口、口対マスク、あるいはバッグマスクによって 2回換気を行う。毎回の換気は 1秒間かけて行う。

　CPR中に高度人工気道器具（気管挿菅、コンビチューブ、ラリンゲアルマスクなど）が挿入された場合、胸骨圧迫を休止しないで 1分間に 8～10回換気する。脈が触れるが呼吸がないか呼吸努力が不十分な場合は、（訳者註：胸骨圧迫なしで）1分間に 12～20回で換気する。蘇生バッグを用いてこの換気回数を実現する一つの方法として、「揉んで、離して、離して」と普通に話す速さで唱える（use the mnemonic "squeeze-release-release"）^8,15。

2人の救助者によるバッグマスク換気

　重度の気道閉塞や肺コンプライアンスの不良、顔面へのマスクの密着が困難な場合などでは、単独で換気を行うよりも 2人で行う方がより効果的であろう^16,17。 1人が両手を用いて下顎挙上法で気道を確保し、マスクを顔に密着させ、もう一人が蘇生バッグを揉む。どちらの救助者も、傷病者の胸部をよく見て胸郭が挙上するのを確認する。

胃の膨満

　胃の膨満は換気の妨げとなり¹⁸、胃内容の逆流を引き起こすことがある。次のようにして胃の膨満を最小限にとどめる。

最大吸気圧が高くなりすぎないようにする（例えば、胸部挙上を見ながら緩徐に換気する）⁸。換気量が過剰となるのを避けるためには、胸部挙上が視覚的にわかる程度の量にとどめる。
輪状軟骨圧迫法を行う。（訳者註：ただし、この方法は）反応がない傷病者のみを対象とする。マスクを保持している救助者（the rescuer who is securing the bag to the face）が輪状軟骨圧迫を行えないならば、この手技はもう 1人（3人目）の救助者を必要とする^19-21。（訳者註：施行時には）気管を閉塞しないように過剰な圧を避ける²²。
患者に挿管する場合、胃管が胃食道括約筋を障害して逆流させる可能性があるので、経鼻または経口の胃管は挿管後に挿入する。

気管チューブを介した換気

　小児の気道の解剖は成人の気道の解剖と異なっているので、乳児と小児の気管挿菅には特別な訓練が必要である。高い成功率と低い合併症発生率は、訓練期間、指導者による監督下の手術室や現場での経験^23,24、適切な実地経験²⁵、および（薬剤を用いた）迅速気管挿菅（rapid sequence intubation: RSI）の手順で実施すること^23,26,27と関連している。

迅速気管挿管（Rapid Sequence Intubation, RSI）

　緊急気管挿菅を円滑にして合併症を減らすために、技術と経験のある医療従事者は鎮静薬や筋弛緩薬、その他の薬剤を用いて傷病者を急速に鎮静し不動化させてもよい²⁸。 RSIの実施は、訓練を受けていて、これらの薬剤の使用経験があり、小児の気道の評価と管理に熟練している場合に限る。（訳者註：また） RSIを実施するならば、挿管できなかった場合の対策が必要である。

カフあり気管チューブとカフなし気管チューブ

　病院内では、出生直後を除き、小児へのカフあり気管チューブはカフなし気管チューブと同等に安全である^29-31。一定の状況（例えば肺コンプライアンス低下、高い気道抵抗、あるいは声門部の多量のエアリーク）では、気管チューブのサイズ、位置、カフ圧に留意することを前提として、カフあり気管チューブの方が好ましいかも知れない（Class IIa; LOE 2³⁰; 3^29,
31）。カフ圧は20cmH₂O以下に保つこと³²。

気管チューブのサイズ

　小児の気管チューブの適正な内径サイズはその児の小指とほぼ同じとされているが、この推定方法は信頼性に難がある（may be difficult and unreliable）^33,34。下に示すようないくつかの計算式によって 1歳から10歳までの小児の気管チューブの適正サイズ（ID、内径）を推定できる。年齢から求める式は次のようなものである。

カフなし気管チューブの内径サイズ（mm）＝（年齢/4）+4

　上記の式を用いて気管挿管を準備するにあたっては、一般に、施行者は推定したチューブサイズのほかに、0.5mm小さいサイズと大きいサイズのカフなし気管チューブを、すぐに使えるようにベッドサイドに用意しておくべきである。

　カフあり気管チューブの内径を推測する計算式は次の通り³⁰。

カフあり気管チューブの内径サイズ（mm）＝（年齢/4）+3

　しかしながら、気管チューブのサイズは児の身長から求める方がより信頼できる。身長に基づく蘇生用のテープ（訳者註：身長測定用の目盛と蘇生に用いる物品や薬剤投与量を記載したもの）は、概ね 35 kgまでの小児に有用である³⁵。

気管チューブの位置確認

　気管チューブの誤挿管（例えば食道や声帯上方の咽頭（訳者註：への留置）や、位置のずれ、閉塞^8,36の危険性は高く、特に患者を動かす時が要注意である³⁷。単独の確認方法は、臨床徴候³⁸であれ、チューブ内の水蒸気の存在³⁹であれ、100％の信頼性はないので、挿菅直後、搬送中、そして患者を動かす（例えば担架からベッドへ）際には、臨床的な評価と確認用の器具の両方を用いて、気管チューブが適切な位置にあることを確認しなくてはならない。

　挿管直後と、気管チューブの固定後にもう一度、蘇生バッグで人工呼吸を行いながら次の方法で気管チューブが正しい位置にあることを確認する。

左右の胸郭の動きを見る。そして両肺野、特に腋窩周辺で均等に呼吸音を聴取されることを確認する。
心窩部で胃への送気音を聴診する（チューブが気管にあれば聞こえないはず）。
挿菅確認用の器具を使用する。また、脈拍（a perfusing rhythm）がある場合は呼気CO₂を確認する（下記参照）。さらに、体重が20kgを超えていれば、食道探知器（esophageal detectordevice）を用いて食道挿菅かどうかを調べてもよい（下記参照）。
パルスオキシメータで酸素濃度を確認する。直前まで高濃度酸素投与（hyperoxygenation）がなされていた場合は、酸素飽和度（SpO₂）が低下して気管チューブの位置不良（例えば、誤挿管や逸脱など）を示すまでに 3分程度を要することがある^40,41。
それでも確信が持てなければ、直接喉頭展開して気管チューブが声帯の間を通っているかどうかを見て確かめる。
院内では胸部レントゲン撮影をしてチューブ先端が右気管支にないことを確認し、逸脱の危険のある高い位置にあればそれを見つける。

　挿菅後はチューブを固定する。（訳者註：チュ－ブ固定法に関して）単一の方法を推奨するに足るエビデンスはない（Class Indeterminate）。チューブ固定後は患者の頭を中間位に保つ。首の屈曲はチューブを気道の奥に押し込み、伸展はチューブを気道から引き抜く^42,43からである。 ^42,43。

　挿菅中の患者の状態が悪化した場合は、次の可能性を考慮する（DOPE）。

Ｄ：位置異常（Displacement of the tube from the trachea）
Ｏ：チューブの閉塞（Obstruction of the tube）
Ｐ：気胸（Pneumothorax）
Ｅ：機器不良（Equipment failure）

呼気または終末呼気二酸化炭素モニタリング

　脈拍がある（with a perfusing rhythm）乳児や小児に対しては、病院前と院内（Class IIa; LOE 5⁴⁴）および院内搬送と病院間転送（Class IIb; LOE 5⁴⁵）において、比色検知器かカプノグラフィで呼気中の二酸化炭素を検出して気管チューブが気管内にあることをを確認する。（訳者註：これらの方法では）色調変化やカプノグラフィの波形によってチューブが気管にあることが確認されるが、右主気管支への挿管を除外することはできない。心停止時には呼気中の二酸化炭素を検出できない場合、二酸化炭素の欠如が肺への血流低下を反映している可能性があるため、直接喉頭展開してチューブ位置を確認する（ClassIIa; LOE 5^46-49; 6 ⁵⁰）

　次のような状況でも低濃度の呼気二酸化炭素を検出することがある。

検知器が胃内容物あるいは酸性の薬剤（例えば気管に投与されたアドレナリン）で汚染されていると、呼吸毎の色調変化ではなく、一定の色調を示すことがある。
静注されたアドレナリンが一過性に肺血流を低下させ、その結果、呼気二酸化炭素濃度が検出下限値を下回ることがある⁵¹。
重篤な気道閉塞（喘息重積状態など）と肺水腫は二酸化炭素排出を障害することがある^49,52-54。

食道挿菅検知器（Esophageal Detector Devices、EDD）

　体重20kg以上で脈拍のある小児では、自己膨張式バルブ（食道挿管検知器）を気管チューブの位置確認に用いてもよい。（Class IIb; LOE 2^55,56）。心停止の小児での使用については、推奨するにも反対するにも十分なデータはない（Class Indeterminate）。

経気管カテーテル換気（Transtracheal Catheter Ventilation）

　重度気道閉塞患者で酸素投与や換気がどのようにしても出来ない場合は、経気管カテーテルを用いた酸素投与を考慮してもよい。この方法を試みることができるのは十分な訓練を受けていて適切な装備がある時のみである⁵⁷。

吸引装置

　陰圧を調整可能な（with an adjustable suction regulator）吸引装置を準備しておく。気管チューブから吸引する際は、最高 80～120 mmHgの陰圧を用いる⁵⁸。口腔や咽頭の吸引には、もっと強い陰圧と太く虚脱しない吸引チューブ、さらに半硬性の吸引嘴管が必要なことが多い。

■循環（Circulation）

　二次救命処置は有効な循環がなくては役に立たず、心停止中の良好な胸部圧迫が必須である。良好な胸部圧迫のためには、適切な圧迫速度（１分間に100回）、適切な圧迫の深さ（胸郭前後径の約1/3～1/2）、圧迫後は胸郭への圧迫を毎回完全に解除すること、圧迫の中断を最小限にとどめること、が必要である。残念ながら常に良好な胸部圧迫が実施されているとは言えず、救助者の疲労や、気道確保・心拍確認・患者移動のための長時間もしくは頻回の中断などが理由として挙げられている ¹⁴。

バックボード（背板）

　肩から腰までの長さでベッドと同じ幅の硬く平らな板（a firm surface）を用いることで、さらに良好な胸部圧迫が可能になる。救急車や搬送用設備の中では脊柱固定板（backboard）＞を使用する^59,60。

CPRの技術と付帯事項

　機械的胸骨圧迫装置、能動圧迫―減圧心肺蘇生法（ACD-CPR）、腹部圧迫の付加、心停止蘇生中の空気加圧ショックパンツ、および開胸心マッサージなどの実施については、推奨するにも反対するにも十分なデータがない（Class Indeterminate）。 For further information see Part 6: "CPR Techniques and Devices." より詳細な情報については第６部：「CPRの技術と用具」を参照のこと。

体外式膜型人工肺

　心停止を引き起こした状態が可逆的もしくは心臓移植の余地がある場合や、無潅流心停止（no-flow cardiac arrest：CPRを実施されていない心停止時間）の数分以内に通常の CPRが確実に実施されている場合、そして迅速に体外式膜型人工肺を実施することが可能な施設であれば、初期蘇生に反応しない院内心停止に対して体外循環による CPRを考慮する（Class IIb; LOE 5^61,62）。患者によっては 50分間以上に及ぶ CPRの後でも長期生存が可能である ^61,62。

循環動態モニタリング

　できるだけ速やかに心電図モニターの電極もしくは除細動パッドを貼付し、血圧を監視する。動脈カテーテルが留置されていれば、その波形を胸骨圧迫の（訳者註：有効性の）目安にする。手の位置や圧迫の深さを少し変えるだけで動脈圧波形が著明に改善されることがある。

■血管確保（Vascular Access）

　血管確保は薬剤投与や血液検体採取のために必要不可欠である。乳児や小児の緊急時の血管確保は困難なことが多いが、骨髄路確保（IO）は容易に実施できる。静脈路確保に費やす時間の上限を設定し⁶³、速やかに確実な血管確保ができない場合は骨髄路確保を行う。心停止時には、静脈路が留置されていなければ最初から骨髄路確保をする（immediate IO access）ことが望ましい。

骨髄路確保

　骨髄路確保は薬剤や輸液を迅速かつ安全そして効果的に投与できる経路であり^64,65、最初の血液検体を蘇生中に採取することもできる（Class IIa; LOE 3^65,66）。（訳者註：骨髄路からは）アドレナリン、アデノシン、輸液、血液製剤や^64,66カテコールアミン類⁶⁷を安全に投与できる。作用発現（訳者註：の速さ）と得られる薬物濃度は静脈投与に匹敵する⁶⁸。心停止中でも血液型とクロスマッチや生化学検査、血液ガス分析用の検体を採取できるが⁶⁹、重炭酸ナトリウムの骨髄内投与後の酸塩基平衡分析は不正確となる⁷⁰。粘稠性の薬剤を投与する際や急速輸液には用手加圧するか輸液ポンプを使用し^71,72、薬剤投与の度に生理食塩水でフラッシュして主要循環系（the central circulation）への流入を促す。

静脈路確保

　中心静脈ライン（IV）はより確実で長期の使用に耐えるが、中心静脈への薬剤投与によって末梢静脈からの投与と比べて高い薬剤濃度や格段に早い反応が得られるわけではない⁷³。

気管内薬物投与

　血管確保は骨髄内でも静脈でも良いが、血管確保ができない場合はリドカイン、アドレナリン、アトロピン、ナロキソン（「LEAN」）^74,75 などの脂溶性薬剤を気管チューブを介して投与することができる⁷⁶。しかし気管内への至適投与量は不明である（表1）。 5 mL以上の生食でフラッシュして、用手的に 5回換気する⁷⁷。 CPR中であれば、薬剤を投与する際は胸部圧迫を短時間休止する。ナロキソンとバソプレシンは気管内投与が可能だが、（訳者註：これらの薬剤の）特定の投与量を支持するヒトでの研究はない。非脂溶性薬剤（例えば、重炭酸ナトリウムやカルシウム）は気道を損傷することがあるため気管内には投与しない

　蘇生薬の気管内投与では同量の静脈内投与よりも低い血中濃度しか得られない。さらに最近の動物による研究では、気管内投与によって得られる血中濃度が（訳者註：静脈内投与よりも）低いことから、一過性のβ作用が引き起こされることが示唆されている。これらの効果は低血圧や冠動脈の灌流圧と血流の低下を引き起こし、自己心拍再開の可能性を低下させるなど、有害である可能性がある。このように、気管内投与が可能な蘇生薬剤はいくつかあるが、薬物動態と薬理作用を予測しやすいという理由から静脈内投与や骨髄内投与がより好ましい。

■緊急時の輸液と薬剤
（Emergency Fluids and Medications）

体重の推定（Estimating Weight）

　院外では児の体重が不明なことが多く、経験豊富な人でも正確な推定ができないことがある⁷⁸。患児の身長にあわせて事前に計算された用量が印刷されている蘇生用テープが便利で、臨床的にも有用性が認められている^35,78,79。入院患者では体重と事前に計算した救急薬品の用量を記録しておいて、すぐに使えるようにしておくべきである。

輸液（Fluids）

　ショックの治療には等張晶質液（乳酸リンゲル液や生理食塩水など）を用いる ^80,81。初期蘇生に膠質液（アルブミンなど）を使用する利点はない⁸²。糖を含む輸液の急速投与は検査で判明した低血糖の治療のみに用いる（Class IIb; LOE 2⁸³; 6⁸⁴）。頭部外傷や血管内低容量（hypovolemia）に伴うショックに対する高張食塩水の使用については、データが不十分なために推奨も否定もしない（Class Indeterminate）^85,86。

薬剤（Medications） （表１参照）

アデノシン（Adenosine）

　アデノシンは一過性の房室(AV)結節の伝導阻害を引き起こし、房室結節に関わるリエントリー回路を遮断する。本薬は半減期が短いので安全域が広い。

　末梢投与では中心静脈投与よりも高用量が必要なことがある^87,88。実験データ⁸⁹と症例報告⁹⁰によれば、アデノシンは骨髄内投与も可能なようである。アデノシンの投与に引き続いて、生理食塩水で急速にフラッシュして中心循環への流入を促す。

アミオダロン（Amiodarone）

　アミオダロンは房室伝導を遅延させ、房室不応期と QT間隔を延長し、また心室伝導を遅延（QRS幅を広く）させる。

　投与前の注意：血圧をモニターしながら、患者の状態が許す限りできるだけ緩徐に投与する。脈がある患者には緩徐に投与するが、心停止や心室細動（VF）の患者には急速に投与してもよい。アミオダロンは血管拡張作用によって低血圧を引き起こす。低血圧の程度は投与速度に関連しており、アミオダロンの水溶製剤（aqueous form）では頻繁には起こらない。

　徐脈、ブロック（heart block）、トルサードドポワンツ型心室頻拍（torsade de pointes ventiricular tachycardia）などの合併症があるため、心電図をモニターする。プロカインアミドなどの QT延長を引き起こす他薬剤との併用時は細心の注意が必要である。専門家への相談を考慮する。（訳者註：本薬の）半減期が最大 40日であるため副作用が長く持続することがある⁹²。

アトロピン（Atropine）

　硫酸アトロピンは洞結節や心房のペースメーカーを速めて房室伝導を促進する、副交感神経遮断薬である。

　使用上の注意：少量のアトロピン（＜0.1 mg）は逆説的に徐脈を生じることがある⁹³。特殊な状況（例えば、有機リン中毒⁹⁴や神経ガスへの曝露など）では推奨量より多い量が必要なことがある。

カルシウム（Calcium）

　カルシウムのルーチン投与は心停止の転帰を改善しない⁹⁵。重篤な小児では塩化カルシウムがグルコン酸カルシウムより高い生体利用効率を示す⁹⁶。塩化カルシウム投与は、末梢静脈ラインからでは静脈硬化や皮下浸潤の危険性があるので、中心静脈カテーテルからが望ましい。

アドレナリン（エピネフリン、Epinephrine）

　アドレナリンのα作用がもたらす血管収縮によって大動脈拡張期圧が上昇し、蘇生の成功に関する主要な決定因子である冠動脈潅流圧が上昇する^97,98。

　使用上の注意：カテコラミン類はすべて確実なライン、できれば中心循環に入ったものから投与する。組織への浸潤の結果、局所の虚血、組織障害そして潰瘍形成が起こりうるからである。重炭酸ナトリウムとカテコラミン類を混ぜない。アルカリ性溶液はカテコラミン類を不活性化する。循環のある波形を呈する患者では、アドレナリンは頻脈を起こし、心室性期外収縮、頻脈性不整脈、高血圧、そして血管収縮を起こすことがある⁹⁹。

ブドウ糖（Glucose）

　乳児はブドウ糖の必要量が高くグリコーゲンの貯蔵が少ない。そしてエネルギー必要量が増加したとき、低血糖を生じる¹⁰⁰。蘇生中、蘇生後は血糖値を測定し、迅速に低血糖を治療する (Class IIb; LOE 1¹⁰¹;7 [多くは新生児と成人のICUの研究からの外挿])。

リドカイン（Lidocaine）

　リドカインは自動能を低下させ心室性不整脈を抑制する¹⁰²が、除細動とアドレナリンが奏効しない、成人の VF患者の中間転帰（intermediate outcomes）（すなわち、心拍再開率や生存入院率）の改善にはアミオダロンほど効果的ではない¹⁰³。リドカイン、アミオダロンのどちらでも VF心停止患者の生存退院率を改善することは示されていない。

　使用上の注意：リドカインの毒性には心筋・循環の抑制、傾眠、失見当識、筋攣縮、そして痙攣があり、特に心拍出量が低く肝不全か腎不全を合併する患者で起こりやすい^104,105。

マグネシウム（Magnesium）

　心停止に対するマグネシウムのルーチン投与を推奨する、またはこれに反対するための十分なエビデンスはない（Class Indeterminate）^106-108。マグネシウムは確認された低マグネシウム血症の治療やトルサドドポワンツ（QT延長を伴う多形性心室頻拍）に対して適応となる。マグネシウムは血管拡張を引き起こし、急速投与によって低血圧を引き起こすことがある。

プロカインアミド（Procainamide）

　プロカインアミドは心房・心室の不応期を延長し、伝導速度を低下させる。

　使用上の注意：乳児・小児にプロカインアミドを使用した臨床データはほとんどない^109,110。プロカインアミドは低血圧、QT間隔の延長、そして心ブロックが起こらないかモニターしながら、ごく緩徐に投与する。 QRS幅が元の 50％を超えて広がったり、低血圧が進行したら投与を中止する。アミオダロンのような QT延長を引き起こす別の薬剤と併用して投与するときは、細心の注意を払う。専門家に相談することを考慮する。

重炭酸ナトリウム（Sodium Bicarbonate）

　重炭酸ナトリウムのルーチン投与が蘇生の転帰を改善することは示されていない (Class Indeterminate）。有効な換気と胸骨圧迫を行い、アドレナリンを投与した後には、遷延する心停止に対して重炭酸ナトリウムを考慮してもよい(Class IIb; LOE 6)。重炭酸ナトリウムはいくつかの中毒症候群（下記「中毒救急」を参照）や特殊な蘇生の状況での治療に使用されることがある。

　心停止中や重篤なショック時には、動脈血ガス分析は組織や静脈血のアシドーシスを正確に反映しないことがある^111,112。

　使用上の注意：過剰の重炭酸ナトリウムは組織への酸素運搬を障害することがある¹¹³。また、低カリウム血症、低カルシウム血症、高ナトリウム血症、高浸透圧^114,115 、また心室細動（VF）発生の閾値低下¹¹⁶、心機能障害などの可能性がある。

バソプレシン（Vasopressin）

　小児患者でのバソプレシンの使用に関する経験は限られたものであり¹¹⁷、成人の VF心停止患者における使用の結果も一貫していない^118-121。心停止中でのバソプレシンのルーチン投与を推奨する、またはこれに反対するための十分なエビデンスはない（Class Indeterminate; LOE 5¹¹⁷; 6¹²¹, 7^118-120 [成人の文献からの外挿]）。

表１．小児の蘇生と不整脈治療に用いる薬剤
（Medications for Pediatric Resuscitation and Arrhythmias、原文）

薬剤	用量	治療
アデノシン	0.1 mg/kg（上限 6 mg） 0.2 mg/kgを反復投与（上限 12 mg）	投与中心電図をモニター静脈内／骨髄内に急速ボーラス投与
アミオダロン	5 mg/kgを静脈内／骨髄内に 15 mg/kgまで反復投与上限 300mg	投与中心電図と血圧をモニター緊急性に応じて投与速度を調節（循環のある波形のときはゆっくり） QTを延長する別の薬剤と併用するときは注意（専門家への相談を考慮）
アトロピン	0.02 mg/kg 静脈内／骨髄内 0.03 mg/kg 気管内* 必要なら再度反復投与最小量 0.1 mg 1回用量の上限：小児 0.5 mg、青年期 1 mg	有機リン中毒の場合はより高用量が必要かも
塩化カルシウム（10％）	20 mg/kg（0.2 mL/kg）静脈内／骨髄内	ゆっくり投与成人量 5～10 mL
アドレナリン（エピネフリン）	静脈内／骨髄内 → 0.01 mg/kg（0.1 mL/kg 1:10,000）気管内* → 0.1 mg/kg（0.1 mL/kg 1:1,000）上限：静脈内／骨髄内 1 mg、気管内 10 mg	3～5 分おきに反復投与してもよい
ブドウ糖	0.5～1 g/kg 静脈内／骨髄内	10％糖液：5～10 mL/kg 25％糖液：2～4 mL/kg 50％糖液：1～2 mL/kg
リドカイン	ボーラス：1 mg/kg 静脈内／骨髄内上限：100 mg 持続投与：20-50 μg/kg/分気管内*：2～3 mg （訳者註：mg/kgではないか？）
硫酸マグネシウム	10～20分かけて 25～50mg/kg 静脈内／骨髄内トルサドドポワンツではより速く。上限 2g
ナロキソン	5歳未満か 20kg以下 → 0.1 mg/kg 静注／骨髄内／気管内* 5歳以上か 20kg超 → 2 mg 静注／骨髄内／気管内*	治療域のオピオイド使用に関連した呼吸抑制を治療するときはより少ない量で（1～15μg/kg）
プロカインアミド	30～60分かけて 15 mg/kg 静脈内／骨髄内成人用量：20 mg/分持続静注で総投与量の上限 17mg/kgまで	投与中、心電図と血圧をモニター QTを延長する別の薬剤と共に投与するときは注意（専門家への相談を考慮）
重炭酸ナトリウム	1回当たり 1 mEq/kg 静脈内／骨髄内にゆっくり	適切な換気後に

* 生理食塩水 5mLでフラッシュし 5回換気。

■心停止（Pulseless Arrest）

　以下の文章中のBox番号はアルゴリズム（図1）の対応する番号を示している。傷病者が反応しなくなれば（Box 1）、直ちに CPRを開始し（可能であれば酸素を使用する）、除細動器（手動式または自動体外式除細動器 [AED]）を取りに行かせる。窒息性心停止（asphyxial cardiac arrest）では、心静止と広い幅のQRSの徐脈が最もよく見られる波形である^1,23。（訳者註：窒息性心停止では）VFと無脈性電気活動 (PEA)はまれであり¹²²、（訳者註：一方これらの波形）は突然心停止の小児ではより多く観察される。心電図モニターを使用しているなら心電図波形を判断する(Box 2)。 AEDを使用している場合、波形が "ショックの適応"（つまり、VFか心拍数の多い VT（rapid VT））かどうか音声ガイドがある。しかし波形の画像表示はないかもしれない。

図1．小児二次救命処置（PALS）心停止アルゴリズム
（PALS Pulseless Arrest Algorithm、原図）

「ショック適応波形」：VF／無脈性 VT (Box 3)

　全ての院外心停止小児傷病者のうち、5～15％に VFが起こる^123-125。また小児院内心停止では蘇生中のいずれかの時点で最大20％に VFが起こると報告されている。VFの発生率は年齢と共に上昇する^123,125。除細動は VFの根本的治療である（Class I）。全体としての生存率は 17～20％である^125-127が、成人では CPRと除細動をしなければ、生存の可能性は心停止後毎分 7～ 10％低下する¹²⁸。早期に CPRを実施することで生存率の低下はより緩やかになる。

除細動器

　除細動器は手動式または自動式 (AED)であり、単相性または二相性波形のいずれかが用いられているさらなる情報については第５部：「電気的治療: 自動体外式除細動器、除細動、カルディオバージョン、ペーシング」を参照。

　不整脈と心停止の危険性がある小児を治療する医療施設 (例えば、病院、救急部) は理想的には小児に適するエネルギー量に調節できる除細動器を装備すべきである。 AEDのパラメータの多くは自動的に設定されている。手動式除細動器を用いる時はいくつかの要素を考慮すべきであり、それらは以下に強調されている（highlighted below）。

パドルサイズ

　最も大きいサイズのパドルまたは粘着性電極^129-131を使用し、胸壁上によく密着させ、パドル同士が接触しないようにする（パドルの間は約 3cm離す。最良のパドルサイズは

＞10 kg（おおよそ 1歳を超える年齢）の小児には成人用パドル (8～10 cm)を
体重が 10 kg未満の乳児には乳児用パドルを

インターフェース

　電極―胸壁間の接着方式（the electrode-chest wall interface）として、ゲルパッド、電極クリーム、ペースト、もしくは粘着式モニター・除細動用パッドを使用することができる。生理食塩水に浸したパッド、超音波検査用ゲル、裸のパドルもしくはアルコールパッドは使用しない。

パドル位置

　手動式の場合、上胸部右側と心尖部（乳頭の左側で左下部肋骨面）に置いたパドルをしっかり圧着する（apply firm pressure）。代替の部位としては一方の電極（訳者註：パドル）を胸骨の左隣の前胸壁に、他方を肩甲骨の下の上背部に置¹³²。

投与エネルギー

　乳児や小児に対する除細動のエネルギ－量に関して、有効な最小レベルと安全な最大レベルについてはわかっていない。 4J/kgを超える（9J/kgまで）のエネルギー量で、小児^133-135 と幼弱動物モデル¹³⁶に対してほとんど副作用なく有効に、除細動できることが報告されている。成人での研究^37,138や幼弱動物モデルのデータによると、二相性ショックは単相性ショックと比較して少なくとも同程度に有効であり、有害作用はより少ない。手動式除細動器（単相性または二相性）では、初回の試みは 2 J/kgのエネルギー量で行い（Class IIa; LOE 5¹⁴²; 6¹³⁶）、引き続き試みる場合は 4 J/kgとする（Class Indeterminate）。

AED

　多くの AEDはあらゆる年齢の小児^143-145の VFを正確に検出し、高い感度と特異度でショックの適応と非適応を判別可能である^143,144。 ECCガイドライン 2000の出版以来、AEDは 1～8歳の小児に対して、安全かつ有効に使用できるというデータが示されてきた^143-146。乳児（1歳未満）への AED使用を推奨する、またはこれに反対するための十分なデータはない（Class Indeterminate）¹⁴⁶。約 1～8歳の小児に AEDを使用する場合は、エネルギー量を小児に適した量に低減する、小児用低減装置を使う (Class IIb; LOE 5¹³⁶; 6^139,141）。小児用低減装置付きの AEDがない場合は標準 AEDを使用するが、小児のショック適応波形に対して感度、特異度とも良好なものが好ましい。小児のケアを行い AEDプログラムがある医療機関には、小児のショック適応リズムに対して高い特異度を有し、かつ小児用低減装置を備えている AEDを使用することが奨められる。

除細動の手順 (Boxes 4, 5, 6, 7, 8)

　以下のように考えることが重要である。

直ちに除細動を試みる。除細動を早く試みるほど成功しやすい。
除細動器を用いたショックの準備が整うまで CPRを行い、ショック実施後は直ちに胸骨圧迫から CPRを再開する。胸骨圧迫の中断は最小限にする。遷延した成人の心停止^147,148と動物モデル^134,149では、その前の胸骨圧迫が有効であるほど除細動に成功する可能性が高い。胸骨圧迫の中断は理想的には、換気（高度気道確保がされるまで）、波形確認そしてショック実施時だけにとどめる。救助者は波形確認後、除細動器充電中にも（可能ならば）胸骨圧迫を行う。
できるだけ速く、ショック（2J/kg）を 1回行い、直ちに胸骨圧迫から CPRを再開する (Box 4)。二相性除細動器の初回ショック成功率は 90％を超える¹⁵⁰。初回ショックで VFを除細動できなければ、さらに続けてショックを行うことの利点は小さく、CPRを再開することにより大きな価値があるだろう。 CPRによっていくらかの酸素と基質を含んだ冠灌流が発生し、引き続き行われるショックで除細動される可能性が高くなる。胸骨圧迫の中断からショックの実施までの間隔とショックの実施から胸骨圧迫再開までの間隔を最小限にすることが重要である。波形を確認する（Box 5）。CPRを 5サイクル続ける（約 2分）。院内で持続的モニタリング（例えば心電図や血行動態モニター）がされている場合、上記の手順は医師の裁量によって変更してもよい（第７部(2)：「心停止の管理」を参照）。
波形を確認する（Box 5）。ショック適応の波形が続いている場合は、ショック（4 J/kg）を 1度行い、直ちに胸骨圧迫を再開する。アドレナリン（エピネフリン）を 1回投与する。これは波形確認後、できるだけ早く投与する。 3人目の救助者がいる場合、波形確認の前から、確認後できるだけ早く投与できるように、アドレナリンの準備をするとよい。 CPR中の薬物投与は、除細動器の充電中または通電直後に行う。しかし、薬物投与のタイミングよりも胸骨圧迫の中断を最小限にすることの方がより重要である。
　アドレナリンの初回および追加投与量としては、標準的な量を用いる（Class IIa; LOE 4）¹⁵¹。高用量のアドレナリンをルーチンに使用しても生存に有用ではなく、特に窒息（訳者註：窒息性心停止）に対しては有害となる可能性がある（Class III; LOE 2, 4）¹⁵¹。 β-ブロッカー過量投与のような例外的な状況では高用量アドレナリンを考慮してもよい（Class IIb）。心停止中は標準投与量のアドレナリンを約 3～5分毎に投与する。
5サイクル (約 2分) のCPR後、波形を確認する（Box 7）。波形が依然として「ショックの適応」であれば、ショック（4 J/kg）を行い、直ちに CPR（胸骨圧迫からの）を再開し、そしてアミオダロン（Class IIb; LOE 3, 7）^103,152-154を投与するか、アミオダロンがなければ CPRを行いながらリドカインを投与する（Box 8）。 5サイクル（約 2分間）の CPRを続けた後に再び波形を確認し、必要ならば 4 J/kgで除細動を試みる（Box 6に戻る）。
高度気道確保がされれば、2名の救助者は CPRのサイクル（つまり、換気のために胸骨圧迫を中断すること）をしない。その代わり、胸骨圧迫担当者は換気のために中断することなく、毎分 100 回の速さで胸骨圧迫を続ける。換気担当者は毎分 8～10回の人工呼吸を行う。 2名以上の救助者がいれば、胸骨圧迫担当者の疲労と胸骨圧迫の質や速度が低下することを避けるため、約 2分毎に胸骨圧迫の担当を交代する。
心電計（monitor）や波形表示できる AEDを使用でき、まとまりのある波形が認められた場合は必ず脈の確認を行い、脈の有無に応じて次に進む（Box 12）。
除細動成功後に VFが再発した場合は、再度アミオダロンを投与しながら CPRを続け、前回成功したショックのエネルギー量で除細動を試みる（Box 8参照）。
治療可能な原因を究明して治療する（緑の「CPR中」boxを参照）。

トルサードドポアンツ（Torsades de Pointes）

　この多形性 VTは QT間隔が延長している患児に見られ、先天性の可能性があり、またはI_A型抗不整脈薬（例えば、プロカインアミド、キニジン、とジソピラミド）やIII型抗不整脈薬（例えば、ソタロールとアミオダロン）、三環系抗うつ薬（下記参照）、ジギタリス薬の中毒や薬物相互作用の結果出現することがある^155,156。アルゴリズム中の緑色のボックスに誘因の例がリストしてある。

治療

　原因のいかんに関わらず、硫酸マグネシウムの急速静注（数分かけて）でトルサードドポアンツを治療する。

「ショック非適応波形」：心静止／無脈性電気活動（PEA） (Box 9)

　乳児と小児の心停止で最もよく見られる心電図所見は心静止と無脈性電気活動（PEA）である。PEAは脈を触知しないまとまりのある電気活動（organized electrical activity）（最も一般的には徐脈でQRS幅が広い）である。頻度は少ないが、突然の心拍出量の低下の初期には正常な波形でありながら末梢循環が不良で脈拍を触知できないことがある。この群（以前は伝導収縮解離（EMD）として知られていた）は治療できる可能性がより高い。心静止と PEAへの対応は以下の通りである。

胸骨圧迫の中断をできる限り少なくなるように CPRを再開し継続する（Box 10）。 1人目の救助者が CPRを続けている間に 2人目はアドレナリンを投与する。心室細動／無脈性 VTと同様、ルーチンに高用量で投与しても生存率の改善はなくむしろ有害である可能性がある。この傾向は特に窒息性（asphyxia）（訳者註：窒息性心停止）の場合により明かである（Class III; LOE 2¹⁵¹; 6^99,157,158; 7¹⁵⁹）。初回および追加投与には標準的な投与量を用いる（Class IIa; LOE 4）¹⁵¹を用いる。 β遮断薬過量投与のような例外的状況では高用量アドレナリンを考慮してもよい（Class IIb）。
治療可能な原因を究明して治療する（緑色のboxを参照）。

■徐脈（Bradycardia）

　以下の文章におけるBox番号は小児二次救命処置（PALS）徐脈アルゴリズム（図2）の対応する番号を示している。

図2．小児二次救命処置（PALS）徐脈アルゴリズム
（PALS Bradycardia Algorithm、PALS Bradycardia Algorithm原図）

　徐脈の緊急治療は徐脈が循環にどの程度の影響を及ぼしているかによって決まる。

このアルゴリズムは徐脈によって呼吸・循環不全をきたしている患児のケアに適用される（Box 1）。患児が心停止になった場合にはいつでも、小児二次救命処置（PALS）心停止アルゴリズムを参照する。
必要なら気道、呼吸、循環を補助し、酸素を投与し、モニターか除細動器を装着する（Box 2）。
適切な酸素化と呼吸の補助にも関わらず、徐脈がまだ呼吸・循環症状の原因になっているかどうかを判断するために、患児を再評価する（Box 3）。
脈、循環、呼吸が正常であれば緊急治療は不要である。患児をモニタ－し評価を進める（Box 5A）。
酸素を用いた効果的な換気にも関わらず、心拍数が 60/min 未満で末梢循環不全があれば、胸骨圧迫を開始する（Box 6）。
適切な酸素化および換気による補助と（適応がある場合）胸骨圧迫をしていても循環不全の徴候が続いているのかどうかを判断するために、患児を再評価する（Box 5）。補助が適切であることを確認する。例えば、気道および酸素源、そして換気の効果を確認する。
投薬とペーシング（Box 6）
- 気道、換気、酸素化の補助を続け（必要があれば胸骨圧迫も）、アドレナリンを投与する（Class IIa; LOE 7,8）。徐脈が続いたり、一時的にしか反応しない場合、アドレナリンやイソプロテレノールの持続投与を考慮する。
- 徐脈が迷走神経刺激によるものであれば、アトロピンを投与する（Class I）（Box 6）。徐脈が換気、酸素化、胸骨圧迫および薬剤に反応しない完全心ブロックや洞房結節機能不全、特に先天性あるいは後天性の心疾患と関連している場合は、緊急経皮的ペーシングが救命的となる可能性がある（Class IIb; LOE 5,7¹⁶⁰。ペーシングは心静止^160,161、心停止後の低酸素性または虚血性の心筋障害が原因の徐脈や呼吸不全には有用ではない。

■頻脈と血行動態の不安定性（Tachycardia and Hemodynamic Instability）

　以下の文章における Box numberは頻脈アルゴリズム（図3）の対応する番号を示している。

図3．小児二次救命処置（PALS）の頻拍アルゴリズム（Tachycardia Algorithm、原図）

　脈が触れなければ、小児二次救命処置（PALS）心停止アルゴリズムに進む。脈が触れるが循環障害（循環不全、頻呼吸、弱い脈）の徴候があれば、気道の開通を確認し、必要なら換気を補助し、酸素を投与し、心電図モニターか除細動器を装着する（Box 1）。 QRS幅を評価（Box 2）する。QRS幅が 0.08秒以下（狭いQRS幅の頻拍）か 0.08秒より長い（広いQRS幅の頻拍）かを判断する。

狭いQRS幅（0.08秒以下）の頻脈

　上室性頻拍（SVT）と洞性頻拍を鑑別する上で 12誘導心電図の評価（Box 3）、患児の臨床所見と病歴（Box 4, 5）が役に立つ。洞性頻拍であれば、回復可能な原因を探して治療する。

上室性頻拍である可能性が高い頻拍 (Box 5)

　治療効果を評価するために心電図をモニターする。治療法は患児の血行動態がどの程度不安定かによって決まる。

患児が非常に不安定な状態ではなく、薬物的もしくは電気的カルディオバージョンを著しく遅らせるのでなければ、迷走神経刺激をまず行う（Box 7）（Class IIa; LOE 4,5,7,8）。乳児と幼児（young children）では、気道を閉塞しないようにして、氷を顔面に当てる^162,163。年長小児（older children）では頚動脈洞マッサージやバルサルバ手技（Valsalva maneuver）は安全である（Class IIb; LOE 5,7）^164-166。バルサルバ手技の一法として、閉塞したストローを子供に吹かせるという方法がある¹⁶⁵。網膜を損傷する恐れがあり、眼を圧迫しない。
アデノシンによる薬物的カルディオバージョン（Box 8）は非常に効果的である（Class IIa; LOE 2⁸⁷; 3⁸⁸; 7〈成人の研究からの外挿〉）。すでに静脈路が確保されている場合、三方活栓に接続した 2本の注射器を使用してアデノシンを投与する。すなわち、1本の注射器でアデノシンを急速投与し、直ちにもう1本の注射器を用い生理食塩水 5mlでフラッシュする。
患児が非常に不安定、あるいは静脈路が確保されていなければ、電気的（同期性）カルディオバージョンを行う（Box 8）。可能なら鎮静を考慮する。 0.5～1 J/kgから開始する。成功しなければ、2 J／kgで繰り返す。 2度目のショックも不成功であったり、頻拍がすぐに再発する場合は、3度目のショック前に抗不整脈薬治療（アミオダロンもしくはプロカインアミド）を考慮する。
迷走神経刺激やアデノシンに反応しない上室性頻拍（SVT）に対してアミオダロンやプロカインアミドを考慮する（Box 11）（Class IIb; 5^153,154; 6^167-169; 7（LOE 2の成人の研究からの外挿）。 QT間隔を延長するような薬を 2つ以上使用する場合（たとえば、アミオダロンとプロカインアミド）は十分注意をして使用する。専門家に相談することを考慮する。アミオダロンやプロカインアミドは心電図や血圧をモニターしながら、緊急度に応じてゆっくり（数分から 1時間かけて）投与する。もし効果がなく、中毒の兆候がなければ、追加投与する（Table 1）。
難治性の低血圧や心停止を起こす可能性があるため、乳児にベラパミルは使わない（Class III; LOE 5^170,171）。また、低血圧や心筋抑制を起こす可能性があるため、小児では注意して使用する¹⁷²。

広いQRS幅の（0.08秒より長い）頻脈（Box 9）

　循環不全のある広いQRS幅の頻脈はおそらく心室性由来であるが、変行伝導を伴った上室性頻拍の可能性もある。

電気的同期性カルディオバージョン（0.5～1.0 J/kg）で治療する。カルディオバージョンを遅らせないならば、波形が変行伝導を伴った上室性頻脈かどうかを判断するためにまずアデノシンを 1回試みる（Box 10）。 2度目のショック（2J／kg）が不成功であったり頻脈がすぐに再発するなら、 3度目のショック前に（上記参照）抗不整脈薬治療（アミオダロンかプロカインアミド）を考慮する（Box 11）。
2度目のショック（2J／kg）が不成功だったり、頻脈がすぐに再発するならば、3度目のショック（前述）の前に抗不整脈薬（アミオダロンやプロカインアミド）を考慮する（Box 11）。

循環動態が安定している頻脈

　全ての不整脈治療には重篤な副作用の可能性があるため、循環動態的に安定している小児を治療する前に、小児不整脈の専門家に相談する。

上室性頻拍に対しては前記参照。
心室頻拍に対しては、心電図と血圧をモニターしながら、アミオダロンを緩徐に静注する（緊急度に応じて数分から1時間かけて）（Class IIb; LOE 7（成人の研究よりの外挿））。効果がなく中毒の兆候がなければ、追加投与を行う（Table 1）。アミオダロンがなければ、心電図と血圧をモニターしながら、プロカインアミドをゆっくり（30～60分かけて）投与することを考慮する（Class IIb; LOE 5,6,7）。専門家への相談なしに、アミオダロンとプロカインアミドを同時に投与しない。

■特殊な蘇生状況（Special Resuscitation Situations）

外傷（Trauma）

　外傷蘇生のいくつかの状況について強調しておく必要がある。なぜなら不適切に行なわれた蘇生は、防ぎえる小児死亡の主な原因だからである¹⁷⁴。外傷小児の蘇生においてよくある誤りには、気道の開放と維持ができない場合、蘇生時の輸液管理が不適切である場合、そして内出血（internal bleeding）の認識と適切な治療ができない場合などがある。早期から有能な外科医の関与を求め、また多発外傷の患児は可能であれば小児の専門家が同乗して、外傷センターへ転送する。

　以下は外傷蘇生における特殊な側面である。

外傷の機序が脊椎損傷のそれと一致する場合は頚椎の動きを制限し、頭や首を牽引したり動かしたりすることを避ける。下顎挙上法で気道を開通させまた維持しない。（また）頭部後屈をしない。
　下顎挙上法で気道を開通できなければ頭部後屈あご先挙上法で行う。気道は必ず開通しなければならないからである。乳児や幼児は頭部が不釣り合いに大きいので、バックボード固定による容認できない頚椎の屈曲を避けるために、後頭部を埋め込むように固定⁶⁰したり、体幹を上げたりして、適切な体位とする必要があるかもしれない^59,60。
頭部外傷の場合でも過換気にしない（Class III；LOE 3¹⁷⁵,5,6）¹⁷⁶。切迫脳ヘルニアの徴候（たとえば、頭蓋内圧測定値の急激な上昇、散瞳と対光反射の消失、徐脈、高血圧など）が認められた場合には、一時的な救命治療として、意図的に短時間過換気にすることがある。
胸腹部外傷では常に、体表面の損傷がなくても胸部損傷を疑う。（（訳者註：胸腹部外傷では））緊張性気胸、血胸あるいは肺挫傷によって呼吸が障害される可能性がある。
顎顔面外傷があったり、頭蓋底骨折が疑われる場合は、経鼻胃管でなく経口胃管を挿入する¹⁷⁷。
ショックの徴候があれば、血圧が正常でも、20 mL/kgの等張晶質液（たとえば、生理食塩水や乳酸リンゲル液）をボーラス投与して治療する（treat signs of shock）。全身の循環が改善しなければさらに 20 mL/kgを投与する。等張晶質液を 40～60 mL/kg投与してもショックの徴候が続いていれば、10～ 15 mL/kgの血液を投与する。血液型を検査しクロスマッチをした血液を投与するのが望ましいが、緊急時においては、女児に対しては O型 Rh(-)血、男児に対しては O型 Rh(+)血もしくは Rh(-)血を使用する。可能なら急速輸血の前に血液を加温する^178,179。
ショックの徴候がある場合、乳児・小児ともに腹腔内出血、緊張性気胸、心タンポナーデ、脊髄損傷を考える。そして特に乳児では、脳内出血も考える^180,181。

特別な医療ニーズがある小児（Children With Special Healthcare Needs）

　特別な医療ニーズがある小児^182-184は、慢性的な状態（たとえば、気管切開チューブの閉塞）、補助機器の不具合（たとえば人工呼吸器の不具合）、基礎疾患の進行、あるいは本来の医療ニーズとは関係のない出来事 ¹⁸⁵に対して緊急処置が必要になる可能性がある。 CPRに関するさらなる情報については、第11部：「小児の一次救命処置」を参照。

気管切開チューブや気管孔（stoma）を用いた換気

　両親、学校看護師（school nurses）、そして在宅介護プロバイダー（home healthcare provider）は気道の開通性を評価し、（訳者註：必要により）これを開通させ、気管切開のある小児の人工気道を用いて心肺蘇生を行う方法を知っているべきである。

　両親と医療従事者（providers）は気管切開チューブから換気をし、胸郭の拡がりによってその有効性を確認することができなければならない。チューブを吸引した後も換気できなければチューブを交換する。もし新品のチューブがなければ、口対気管孔、またはマスク対気管孔換気を行う。上気道が開通しているならば、自らまたは他の救助者が気管孔を閉塞することで、鼻と口から効果的なバッグマスク換気が可能かも知れない。

中毒救急（Toxicologic Emergencies）

　コカイン、麻薬、三環系抗うつ薬、カルシウム遮断薬、そしてベータ遮断薬の過量服用は通常の蘇生処置に加えて他の個別対応を必要とするいくつかの問題をもたらしている（poses some unique resuscitation problems in addition to the usual resuscitative measures）。

コカイン

　胸痛と不整脈（VF/VTなど）の症状を呈する急性冠症候群は成人では最も多い、コカインに関連する入院の理由である^186,187。コカインは活動電位持続時間とQRS幅を延長し、心筋の収縮力を障害する^188,189。

治療

積極的に冷却する。高体温は毒性の増加をもたらす¹⁹⁰からである。
冠動脈の攣縮に対しては、ニトログリセリン（Class IIa；LOE 5,6^191,192）、ベンゾジアゼピン、そしてフェントラミン^193,194）（Class IIb； LOE 5,6））を考慮する。
ベータ遮断薬を投与しない¹⁹⁰。心室性不整脈に対しては、標準治療に加えて、重炭酸ナトリウムの投与（1～2mEq/kg）^195,196（Class IIb；LOE 5,6,7）を考慮する。
心筋梗塞による不整脈を予防するために、リドカインのボーラス投与に続いて持続静注を考慮する（Class IIb；LOE 5,6）。

三環系抗うつ薬とその他のナトリウムチャンネル遮断薬

　中毒量では、心血管系の異常（心室内伝導遅延、心ブロック、徐脈、QT延長、心室性不整脈（トルサードドポアンツ、VT、VFなど）、低血圧^189,197、痙攣、そして意識レベルの低下を起こす。

治療

動脈血 pHが 7.45を超えるまで 1～2 mEq/kgの重炭酸ナトリウムをボーラス投与し、アルカローシスを維持するために、重炭酸ナトリウム液の 5％ブドウ糖希釈液（150 mEq/L）を持続投与する。重症中毒では、pHを 7.50～7.55に上昇させる^189,189。心毒性を増す可能性がある（Class III；LOE 6,8）ので、Class IA（キニジン、プロカインアミド）、Class IC （フェレカイニド、プロファフェノン）、Class III（アミオダロン、ソタロール）の抗不整脈薬を投与しない。
低血圧に対しては、生理食塩水を（1回 10 mL/kgずつ）ボーラス投与する。血管収縮薬が必要なら、血圧を上げるには、アドレナリンとノルエピネフリンがドーパミンより効果的であることが示されている^199,200。高用量の血管収縮薬で血圧が維持できないなら、膜型人工肺を考慮する。

カルシウム遮断薬（Calcium Channel Blockers）

　中毒症状として、低血圧、心電図変化（QT間隔の延長、QRS幅の拡大、そして右脚ブロック）、不整脈（徐脈、上室性頻拍、心室頻拍、トルサードドポアンツ、心室細動）²⁰³、意識状態の変化などがある。

治療

心筋抑制によって患者が耐えられる輸液量が制限されるため、軽度の低血圧は少量の生理食塩水（5～10 mL/kg）のボーラス投与で治療する。
カルシウム投与の効果にはばらつきがある（Class IIb；LOE 7,8^203-207）。 5～10分かけて 10％塩化カルシウム 20 mg/kg（0.2 ml/kg）の投与を試み、有意な効果があれば 20～50 mg/kg/時で持続投与する。高カルシウム血症を予防するためにイオン化カルシウム濃度をモニターする。塩化カルシウムは中心静脈カテーテルから投与することが望ましい。末梢静脈に投与する場合は、静脈硬化や血管からの液漏れの危険性があるため注意して使用する。
徐脈と低血圧に対しては、ノルエピネフリンやアドレナリンのような血管収縮薬を大量に用いることを考慮する（Class IIb；LOE 5）²⁰⁶）。
インスリンとグルコース^208-211や重炭酸ナトリウムの持続投与を推奨する、またはこれに反対するための十分なデータはない（Class Intermediate）。

ベータ遮断薬（Adrenergic Blockers）

　ベータ遮断薬の中毒量では、徐脈、心ブロック、心収縮力の低下が起こる。 QRS幅、QT間隔を延長させる薬剤（プロプラノロール、ソタロール）もある ^211-214）。

治療

高用量アドレナリンの持続投与が有効かも知れない^214,215（Class Intermediate；LOE 5,6）。
グルカゴンを考慮する（Class IIb；LOE 5,6）^{211,214,216,217}。青年では（in adolescents）数分間かけてグルカゴン 5～10 mgを投与し、引き続き 1～5 mg/時で持続投与する。 2mgを超えてグルカゴンを投与するなら、製薬会社から提供されている溶解液よりもむしろ滅菌蒸留水で溶解する（1 mg/mL 未満で）²¹⁷。
グルコースとインスリンの持続投与を考慮する（Class Intermediate；LOE 6）²⁰⁸。
カルシウムの使用を推奨する、またはこれに反対するための十分なデータはない（Class Intermediate；LOE 5,6）^204,218,219。グルカゴンとカテコラミンが無効の場合、カルシウムを考慮してもよい（Class IIb；LOE 5,6）。

オピオイド

　麻薬は低換気、無呼吸、徐脈、そして低血圧を起こす可能性がある。

治療

原因が何であれ重篤な呼吸抑制に対しては、換気がまず行うべき治療である（Class I）。
ナロキソンは麻薬中毒による呼吸抑制に拮抗する（Class I；LOE 1²²⁰；LOE 2²²¹；LOE 3²²²；LOE 5,6^223,224）。しかし、長期依存者や心血管疾患がある場合、心拍数と血圧を上げ、急性肺水腫、不整脈（心静止を含む）そして痙攣を引き起こすことがある。ナロキソン投与前に換気することでこれらの副作用が減少するとみられている²²⁵。ナロキソンの筋注はその危険性を減らすかもしれない。

■蘇生後の安定化（Postresuscitation Stabilization）

　蘇生後ケアのゴールは、脳機能を温存すること、二次的臓器障害を避けること、原因疾患の診断と治療をすること、そして適切な生理学的状態で小児三次医療施設に到着できることである。心肺機能は悪化するかもしれないので、頻回に再評価する。

呼吸器系（Respiratory System）

　適切な血液の酸素化と酸素供給が確認できるまで酸素投与を続ける。パルスオキシメータで持続的にモニターする。

　重篤な呼吸障害（頻呼吸、不穏や反応の鈍化を伴った呼吸困難、ガス交換不全、チアノーゼ、低酸素血症）がある場合、気管挿管して人工呼吸をする。挿管済みの場合はチューブの位置、詰まりがないか（patency）、きちんと固定されているかを確認する。院内では、人工呼吸器の最初の設定を行ったり設定を変更した後、 10～15分後に動脈血ガス分析を行う。理論的には、血液ガスの値はカプノグラフィーの呼気終末二酸化炭素濃度と相関しているので、換気の非侵襲的なモニターが可能である。

　鎮痛薬（例えばフェンタニルあるいはモルヒネ）や鎮静薬（例えばロラゼパム、ミダゾラム）で痛みと不快感をコントロールする。患児が非常に興奮している場合、鎮痛薬か鎮静薬もしくはこれら両方と神経筋遮断薬（例えばベクロニウムやパンクロニウム）を併用すると換気が改善し、チューブの位置異常の危険が減るかもしれない。しかし、神経筋遮断薬が痙攣をマスクすることがある。

　移動や診断手技の間は特に、呼気二酸化炭素をモニターする²²⁶。

　胃膨満を和らげ予防するために胃管を挿入する。

心血管系（Cardiovascular System）

　心拍数、血圧（可能なら直接動脈ラインで）、そして酸素飽和度を持続的にモニターする。患児が安定するまで、少なくとも 5分ごとに臨床評価を繰り返す。尿道カテーテルを挿入し、尿量をモニターする。

　別に確実な静脈ライン（2ルートを推奨）を確保した後、骨髄ルートを抜去する。

　最低でも、以下の検査を行う。すなわち、中心静脈血または動脈血のガス分析、電解質、血糖、カルシウム値の測定である。胸部レントゲンは気管内チューブの位置、心臓のサイズ、肺の状態の評価に役立つだろう。

心拍出量を維持するために用いる薬剤（表2)

表2.　蘇生後の安定化のために心拍出量を維持する薬剤
TABLE 2. Medications to Maintain Cardiac Output and for Postresuscitation Stabilization（原表）

薬剤（Medication）	投与量（Dose Range）	コメント

イナムリノン	0.75～1 mg/kg IV/IO（5分かけて）。必要により 2回まで繰り返す。その後は 2～20 μg/kg/分で持続静注。	強心血管拡張薬（inodilator）
ドブタミン	2～20 μg/kg/分 IV/IO	強心薬＋血管拡張薬
ドパミン	2～20 μg/kg/分 IV/IO	強心薬＋心拍増加薬＋腎腸管の血管拡張薬（低用量）／血管収縮薬（高用量）
アドレナリン	0.1～1 μg/kg/分 IV/IO	強心薬＋心拍増加薬＋血管拡張薬（低用量）／血管収縮薬（高用量）
ミルリノン	50～75 μg/kg IV/IO（10～60分かけて）、その後は 0.5～0.75 μg/kg/分で。	強心血管拡張薬（inodilator）
ノルアドレナリン	0.1～2 μg/kg/分	強心薬＋血管収縮薬
ニトロプルシドナトリウム	1～8 μg/kg/分	血管拡張薬、5％糖液（D5W）でのみ希釈可
IV＝静注、IO＝骨髄内。投与量の他の計算式としては Infusion rate (mL/h) = [weight (kg) x dose (μg/kg/min) x 60 (min/h)]/concentration μg/mL).

　心筋の機能不全は、心停止後によくみられる^227,228。敗血症性ショックの一部の症例を除き、全身および肺血管抵抗は増加する²²⁹。血管作用薬（vasoactive agents）は血行動態を改善するかもしれないが、臨床的な反応は様々なので、それぞれの薬剤と用量を患児に合わせて調節する（Class IIa；LOE 5,6,7）。血管作用薬は全て確実な静脈ラインから投与する。カテコラミンの潜在的な副作用には局所の虚血と潰瘍、頻脈、心房性および心室性頻拍、高血圧、そして代謝の変化（高血糖、乳酸値の上昇²³⁰、低カリウム血症）などがある。

アドレナリン（エピネフリン）

　低用量（＜0.3μg/kg/min）の静注は、一般的にβアドレナリン作用（強力な変力作用と全身血管抵抗の低下）を、高用量（＞0.3μg/kg/min）ではαアドレナリン作用による血管収縮を引き起こす²³¹。作用には患児によって大きな差があるので、求める効果が出現するまで投与量を調節する^232,233。アドレナリンは著明な循環の不安定性と非代償性ショックを伴う患児（特に乳児において）に対して、ドパミンよりも好ましいかもしれない。

ドパミン

　輸液に反応せず、全身血管抵抗が低いショックの治療にはドパミンを調節して投与する（Class IIb；LOE 5,6,7）^229，234。典型的には、2～20μg/kg/minの用量で用いる。腎血流量を保ち腎機能を改善するために低容量ドパミン投与がしばしば勧められて来たが、最新の研究ではそのような治療の有効性は示されていない。ドパミンは高用量（＞5μg/kg/min）では心筋のβアドレナリン受容体を刺激するが、この効果は乳児や慢性うっ血性心不全では減弱している可能性がある ²³¹。 20μg/kg/minを超える量の持続投与では、過剰な血管収縮をきたす可能性がある²³¹。

塩酸ドブタミン

　ドブタミンはβ₁、β₂アドレナリン受容体に選択的に作用し、心筋収縮力を増し通常末梢血管抵抗を減らす。特に心筋機能不全²³⁶による心拍出量と血圧の低下を改善するために、容量を調節して投与する^232,235,236。

ノルアドレナリン（ノルエピネフリン）

　ノルアドレナリンは強力な変力作用と末梢血管収縮力のある薬剤である。輸液に反応しない、全身血管抵抗が低下したショック（敗血症性、アナフィラキシー性、脊髄性、血管拡張性）の治療のために容量を調節して投与する。

ニトロプルシドナトリウム

　ニトロプルシドナトリウムは血管抵抗（後負荷）を減らすことで心拍出量を増加させる。低血圧が心筋機能不全によるものであれば、後負荷を減らすニトロプルシドナトリウムと心筋収縮力を改善する変力作用薬の併用を考慮する。

強心性血管拡張薬（Inodilators）

　強心性血管拡張薬（Inodilators）（イナムリノン、ミルリノン）は心筋の酸素需要にほとんど影響を与えずに心拍出量を増加させる。全身または肺血管抵抗の増加した心筋機能不全の治療には、強心性血管拡張薬を用いる^237,239。血管拡張作用のため輸液が必要となることがある。

　強心性血管拡張薬は半減期が長いため、投与速度を変更した後、循環動態に対する新たな定常状態に達するまでに時間がかかる（イナムリノンは 18時間、ミルリノンは 4.5時間）。中毒例では投与を中止しても、有害作用が数時間持続することがある。

神経系（Neurologic System）

　蘇生の最終目的（goal）の 1つは脳機能を保持する事である。（訳者註：そのために）以下の注意に従い、二次的な神経障害を予防する。

ルーチンには過換気しない。過換気は利益がないばかりでなく、主には心拍出量と脳灌流を増悪させることによって神経学的転帰を悪くする可能性がある¹⁷⁵。（訳者註：ただし、）切迫脳ヘルニアの徴候（例えば、頭蓋内圧の急激な上昇、対光反射のない瞳孔の散大、徐脈、高血圧）に対する救命的治療としては、意図的に短時間の過換気を行ってもよい。
患児が蘇生後も昏睡状態である場合、冷却が脳の回復を助ける可能性があるので、12～24時間の間、体温を32～34℃に下げることを考慮する（Class IIb）。（訳者註：小児蘇生における）低体温を支持するエビデンスは LOE 7にとどまっている（成人のVF後の突然の心停止に対する蘇生に関する研究 LOE 1²⁴⁰、LOE 2²⁴¹、新生児における 2つの LOE 2研究^242,243からの外挿）。理想的な冷却と復温の方法と期間については不明である。鎮静剤、必要なら神経筋遮断薬を投与することでシバリングを予防する。感染の徴候を注意深く観察する。低体温の他の合併症には心拍出量減少、不整脈、膵炎、凝固障害、血小板減少、低リン血症、低マグネシウム血症などがある。神経筋遮断薬は痙攣をマスクする可能性がある。
発熱は虚血性脳損傷からの回復に悪影響を与えるので、体温をモニターし、発熱があれば解熱剤や冷却装置で積極的に治療する（Class IIb； LOE 4,5,6）^244,248。
虚血後の痙攣を積極的に治療する。低血糖や電解質異常のように治療可能な代謝的な原因を探す。

腎機能（Renal System）

　尿量の減少（乳児期（infants）と幼児・学童期（children）では 1 ml/kg/h 未満、青年期（adolescents）では 30 ml/h未満）は腎前性の原因（例えば脱水、不十分な全身灌流）、腎臓の虚血による損傷、もしくは複数の要因が合わさって起こる可能性がある。腎毒性のある薬剤を避け、腎機能検査が確認できるまでは腎排泄性の薬剤の用量を調節する。

病院間搬送（Interhospital Transport）

　理想的には、蘇生後のケアは小児集中治療施設の訓練されたチームによって行われるべきである。蘇生処置が開始されたらできるだけ早く、その様な施設と連絡を取り搬送について相談する²⁴⁹。搬送チームのメンバーは重症あるいは外傷患児のケアについて訓練を受け、十分な経験を持っているべきであり^37,250、また小児救急医、小児集中治療医の指導を受けるべきである。搬送の方法やチームの構成は個々の患児に必要なケアによって決定する²⁵¹。気管挿管された患児の病院間あるいは院内での搬送中には、呼気二酸化炭素（定性的比色検知器（qualitative colorimetric detector）またはカプノグラフィー）をモニターする（Class IIa）。

■蘇生中の家族の同席
（Family Presence During Resuscitation）

　ほとんどの家族は蘇生中に同席することを希望する^252-257。慢性疾患の児の両親や介護者は多くの場合、医療機器や緊急処置についての知識があり慣れている（knowledgeable about and comfortable with）。医学的背景のない家族も、生命の最後の瞬間に愛する者の傍らにいて、別れを言うことは慰めとなり^254,258、彼らが（訳者註：最愛の家族の死に）適応する助けになる²⁵⁴ と報告しており、ほとんどの家族は（訳者註：もし同様の機会があれば）再び参加したいと希望している²⁵⁴。標準化された方法を用いた心理学的研究では、蘇生の試みの間に同席した家族はそうでない家族と比較して不安やうつが少なく、より前向きな悲しみ方（more constructive grieving behavior）をすると示唆している²⁵⁷。両親または家族はしばしば同席の機会を求めそこなうが、医療従事者は可能ならいつでもその機会を提示しなければならない^256,258,259。家族の同席が蘇生に弊害をもたらすことがわかれば、その場を離れるように丁重に依頼する。蘇生チームのメンバーは家族の同席に対して細やかな思いやりを持ち、担当者を 1人決め、家族を慰め、その質問に答え、その要望について話し合うべきである²⁶⁰。

■蘇生努力の中止（Termination of Resuscitative Efforts）

　残念なことに、いつ蘇生努力を中止するかの指針となる蘇生処置中の予知因子で信頼に足るものは存在しない。（訳者註：これに対し、蘇生処置開始までの因子に関しては）目撃された心停止、バイスタンダーによる CPR、および心停止から専門家の到着までの時間が短い事、こうしたことが、蘇生成功の可能性を高める。過去には、長時間にわたる蘇生処置がなされアドレナリンを 2回投与しても心拍再開しない患児は、生存の可能性が少ないと考えられていた^1,23,261。しかし、院内での通常では考えられない長時間にわたる蘇生処置後に、障害なしに救命できた例（intact survival）が報告されている^{61,122,262-265}。難治性VF/VT、薬物中毒、あるいは一次的低体温による心停止の乳児や小児に対しては、長時間の蘇生努力が行われるべきである。蘇生処置に関する倫理についてのさらに踏み込んだ検討については第２部：「倫理上の問題」を参照のこと。

脚注：「Circulation」誌のこの特別増刊号は http://www.circulationaha.org において無料で入手できる。

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■CoSTRと関連文書（フロントペ－ジへ）

第12部 小児の二次救命処置 （Part 12: Pediatric Advanced Life Support ）

第12部　小児の二次救命処置
（Part 12: Pediatric Advanced Life Support ）