脳外科医 澤村豊のホームページ

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ジャーミノーマの病理 pathology of germinoma

 長嶋和郎の病理教室(画像はクリックすると拡大されます)

病理診断は困難ではありません。左側の写真のように,多くの場合にHE染色でtwo-cell patternと呼ばれる, 大型の腫瘍細胞と小型のリンパ球 (T cells) 浸潤の特徴的な病理像で診断がつきます。大型の腫瘍細胞は楕円形の大きな核に大きな核小体が特徴です。

germinomany1弱拡像です。類円形で大型の核を有するgerm cell (胚細胞)類似の細胞と小型のリンパ球からなる腫瘍で、two cell patternと呼ばれています。

germinomany2大型のgerm cell類似の細胞 (germ cellと呼ぶ)では腫大した核小体が明瞭にみられます(太い矢印)。小型の細胞の中にはplasma cell (細い矢印)も見られます。

germinomaplapPLAP染色でのgerminoma nest:placetal alkaline phosphatase (PLAP)で細胞質と細胞膜が染色されますが特異性を欠く所見です。

germinomany3腫瘍マーカーの1つとして用いられたplacental alkaline phosphatase (PLAP)は陰性の場合もあります。

germinomany4消化管に多く発生するGIST (gastrointestinal stromal tumor)に陽性となるKIT (c-kit 蛋白)染色でgerm cellの細胞膜が強く染まります。定型的なtwo-cell patternを欠くことがありますが,そのような時に細胞膜 c-kit,核 OCT4の陽性所見が見られればgerminomaと診断できます。

germinomany5転写因子OCT3/4 (Octamer-binding transcription facter )の免疫染色でgerm cellの核が強陽性となります。

germinomany6細胞の増殖周期で発現されるMIB-1を用いた免疫でgerm cellのほとんどが陽性に染まり、細胞増殖能が旺盛であることが示されます。

STGCとは

syncytiotorophoblastic giant cell (STGC)がHCG-βで染色されることはよく知られています。STGCの存在は高い再発割合を示すとされ病理診断状重視された時期もありましたが,予後との関連はなく現在ではその臨床的な意義はないということが解っています。

リンパ節胚芽中心 germinal center

 

左側は腫瘍細胞のみで構成される組織で,右側はリンパ節胚芽中心 germinal centerを形成するように多くのリンパ球が集簇する組織です。腫瘍細胞は未分化で大型,単純にシート状に配列することが多いです。豊富な細胞質にはグリコーゲンが蓄積して明るく見え,中心に大きな核があります。本来は増殖能の高い腫瘍であり,MIB-1染色率は高く分裂像がみられます。


fibrogliosisとリンパ球浸潤が優位で腫瘍細胞が少ない部分もあります。その変化が強い組織をdesmoplastic stromal responseといいます。granulomatous germinomaと呼ばれるものでは著明な肉芽腫様の炎症反応像 granulomatous response をみることもあります。

この所見は,MRIで描出されないような大脳基底核germinomaなどで,germinoma cellsの増殖と退縮が繰り返され,gliofibrosisに置き換わりながら存在して腫瘍としてのmass effectを呈しないという臨床像と一致します。

脳室上衣下浸潤(剖検例)
subependymal infiltration (autopsy)

11歳(1977年)で発症して放射線治療を受け,21歳(1987年)で再発しました。側脳室の前角にガドリニウム増強される典型的なgerminomaの再発像がみれます。脳表にも脊髄にも髄液播種はありませんでした。

CDDP/VP-16化学療法で腫瘍は消失し,放射線治療を加えました。

2度目の再発です。側脳室の壁に再発したので,また化学療法をしましたら,右の画像のようにきれいに消えました。この時点でも髄液吸収障害性水頭症にも閉塞性水頭症にもなっていません。

3度目の再発です。また脳室の壁から再発しました。化学療法で腫瘍はまた消失しました。その後も維持化学療法を行ったのですが,脳室内再発が止められず,第4脳室底部の腫瘍が延髄に浸潤して死亡しました。
最後まで水頭症はありません。

1992年の剖検所見

大脳表面,脳幹部,脊髄くも膜下腔には腫瘍が見当たりませんが,側脳室を充満するように腫瘍が増殖しています。

側脳室壁に結節状の腫瘍が無数に認められます。これは今日では,内視鏡による脳室内観察で見ることができるものです。

上方が側脳室側です。脳との境にある脳室上衣 ependyumの下に腫瘍細胞が這うように浸潤しています。そこから血管周囲 Virchow-Robin spaceを通って脳深部に浸潤しています。

大脳深部(左)と小脳深部(右)には髄質血管に沿って浸潤します。これは髄芽腫などと同様の脳浸潤所見です。

この例が教えてくれるように,germinomaの強い特性は,脳室上衣に沿っての浸潤能 ability of subependymal infiltration がとても高いことです。一方で播種することはほとんどありません。
この性質があるが故に,治療では脳脊髄照射ではなくて,全脳室照射 whole ventricle irradiationが用いられるのです。
拡大局所照射ですと,側脳室前角と第4脳室下端が外れてしまうので,この例のように前角に再発します。またovex(第4脳室下端)も再発が多い部位として知られます。
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