膵島移植を希望される患者さまは、主治医より膵島移植適応判定申請書を作成していただき、「膵島移植適応判定に関する承諾書」を添え、膵島移植班事務局に送付、申請いただきます。または、主治医より移植希望施設に紹介いただき、その施設の担当医から申請書を提出していただくことも可能です。その後、膵島移植適応検討委員会において、適応検討を行います。適応検討委員会の審査の結果は、主治医もしくは申請医に通知いたします。患者さまへは、主治医もしくは申請医より審査結果を伝えていただきます。「適応あり」とされた場合、主治医もしくは申請医より患者さまに結果を通知していただき、患者さまには移植希望施設へ受診していただきます。移植希望施設が患者様の診察を行い、膵島移植が可能と判断した場合に、膵島移植班事務局にてレシピエント登録を行います。現在のところ登録費用はかかりません。「適応保留」の場合は、データを更新後に再審査を依頼することが可能です。「適応無し」の場合は、主治医もしくは申請医に理由をお知らせいたします。適応ありとして登録された患者さまは、待機中の状態を把握させていただく目的で毎年１回、主治医を通じて年次更新申請書を膵島移植班事務局へ提出していただきます。

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• 膵島移植適応判定申請書【2023年4月版】　（PDF）　（Word）　　【記入例】　（PDF）　（Word）
• 年次更新申請書（PDF）　（Word）

【膵島移植適応判定申請書・年次更新申請書　郵送先】
一般社団法人日本膵・膵島移植学会　「膵島移植班」事務局宛
〒470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98　藤田医科大学病院 移植医療支援室内
TEL：0562-93-2013
　　　　　　
※個人情報につき、郵送でのご提出をお願いいたします。