必須１ お名前
必須２ ご所属
任意３ ご住所
必須４ 電話番号
必須５ メールアドレス
任意６ シーズ名称
任意７ 対象疾患
任意８ 標準分子
必須９ シーズの内容・現状等（具体的に記載してください）
任意１０ 特許出願の状況についてお聞かせください （出願公開または特許権を取得されている場合は公報番号を記載して下さい）
必須１１ どのようなご支援を希望されますか？
必須12 その他、ご要望があれば記載して下さい
