内視鏡による第3脳室開窓術と生検術

松果体ジャーミノーマの第3脳室開窓術と内視鏡生検のビデオです，ここをクリックすると見えます（YouTubeの画面が新たに開きます 3分46秒）

右の側脳室から入って，右の側脳室の外側壁を観察しました。無数の小結節用の小さな隆起が脳室壁に観察されます。これは3-tesla MRIでも描出できないものですが，germinomaを内視鏡観察すると高率に見られる所見です。subependymal infiltrationといって，CSF seeding (dissemination)とは異なります。あくまでも局所浸潤なのです。
次いで，乳頭体 mamillary bodies の前，灰白隆起 tuber cinereum の後方で薄くなった第3脳室床に開窓術を行います。両側の乳頭体は丸い形ではっきり見えています。半透明になった部分から裏側の脳底動脈とその分枝がみえるからモノポーラでも安全に切開できています。でも，第3脳室床に透見性がない場合にはとても危険で，特に脳底動脈からの穿通動脈がこの裏側に接している場合には，損傷すると止血は極めて困難であると考えなければなりません。lethal complicaitonになります。モノポーラ切開の上手な使い方は，出力をoから始めて，1, 2, 3, 4, 5, – – -と徐々に有効である最低限のレベルまで漸増幅することです。いきなり強い切開にすると血管損傷を生じることがあります。開けた孔を鉗子で広げていますが，バルーンで拡大する方が一般的でしょう。
次いで，松果体部腫瘍からの生検術を行っています。もちろん胚細胞腫瘍は出血性のものが多いので，無理はしません。奇形腫は硬くて腫瘍片がちぎれないことがありますが，その時も無理をしません。内視鏡手術は合併症なく終われば成功です，例え生検に失敗してもそれでいいのです。術前に内視鏡手術ではリスクを取れないことを患者さんによく説明しましょう。

endoscopic third ventriculostomy and
biopsy for pineal germinoma (click here)

Peroperative view during endoscopic surgery in a boy with neurohypophyseal and pineal germinoma. There are numerous tiny nodules on the wall of right lateral ventricle. These lesions are neither tumor CSF seeding nor dissemination. Germinoma cells always invades into subependymal glial tissue and spread to the whole ventricular system including the ovex. This has been called as subependymal infiltration (extension) of germinoma. Third ventriculostomy at the tuber cinereum in front of the mammillary bodies and tumor biopsy at the pineal lesion were shown.

presurgical images

A 12-year-old boy had polydipsia and polyuria for several months, then he frequently complained general fatigue. Gadolinium-contrasted images (left; T1 sagittal, right; CISS coronal) depicted neurohypophyseal and pineal tumors, and obstructive hydrocephalus, but not any lesions on in the lateral ventricle.

3-teslar MRI also faild to show any lesions on the wall of ventricles, however endoscopic observation revealed numerous ventricle-wall nodules (as shown in VIdeo).