第５２回岐阜県放射線治療技術研究会

会員発表

大垣市民病院における前立腺がんに対するIMRTのホップ・ステップ・ジャンプ

大垣市民病院　橋ノ口　信一　会員

藤原　　宏　　会員

　大垣市民病院の前立腺がんに対するIMRTについて、ワークフロー、固定法、セットアップ、検証作業、QA、照射手順、意識向上の取り組みなどについてをお話しした。
　当院では、IMRT照射をPM12：00を挟んで、10：30～13：30に実施することにより、直腸ガスおよび糞便の少ない状態での治療を行っている。
　検証作業は、ペーパーレスで行なっており、院内ネットサーバー上にデータをアップしているので、どのPCからも必要なデータの取り出しが可能で、Dual Monitorを使用して、検証効率の向上を図っている。
　検証結果などを含めたすべてのデータは、ファイルメーカーを用いて管理しており、データを詳細に入力及び保存することにより、目視によるデータ確認のみでなく、各種データを一つ一つ丁寧に確認することができる。
また、保存されたデータを参考にして、次の治療計画オペレーターに引き継ぐことができ、安定した放射線治療計画を立案するための糧となると考えられる。
　照射の際には自作の固定具を用いることで、迅速なセットアップが可能であり、準備から含め煩雑さも減少し、スループットを向上させており、経済的にも良好である。また、毎回の尿量測定を超音波装置を用いて行っており、毎回同じ膀胱状態での治療を再現することにより、前立腺の位置移動を抑制できる。また、超音波を行う際に、患者とのコミュニケーションを密にとることで、意識を向上させるように取り組んでいる。
　位置照合にはExac-Trackを用いた正確な三次元骨照合を行い、CBCTにて、継続的に内部臓器による位置照合を実施している。また、Navi-systemを用いてセットアップの再現性、照射中の体動、患者の治療期間中における経時的体型変化の把握をしている。
　今後の課題として、IMRTに関わる放射線治療装置のQA/QCの実施頻度の検討やIMRT照射患者に対する晩発性障害の有無の経過観察およびそれら症例の検討が必要であると思われる。
　放射線治療に限らず、医療において大切なことは、医療技術の提供の前に、患者様（家族を含め）と医師、看護師、医療技術者などとの深い信頼関係だと考える。我々にできることは、優しく丁寧に、決して事務的にはならずに、最高で最善の放射線治療の知識と技術を提供することである。患者様への負担を極力軽減し、すべての行為を繰り返すことにより、高精度放射線治療の質が維持でき、その安全性が担保されると考える。

当院におけるTomoTherapy による前立腺IMRTの現状

木沢記念病院　山元　直也　会員

【はじめに】
当院では2006年1月にTomoTherapyHi-ART Systemが導入されIMRTを開始しました。リニアック導入当初は1日に10人ぐらいの照射人数でしたが、現在は60～70人ほどの照射をしており、LINACでは乳房術後照射や骨転移などの緩和照射、TomoTherapyでは前立腺癌と脳腫瘍の治療を主に行っている。
【スタッフ】
放射線治療室のスタッフ構成は三菱LINACとTomoTherapy 2台、密封小線源を合わせて、常勤放射線腫瘍医2人、非常勤放射線腫瘍医2人＋1、専任看護師3人（うち2人治療室勤務）、診療放射線技師7人（医学物理士2人＋1、放射線治療専門放射線技師2人＋1、放射線治療品質管理士2人＋1、JASTRO認定技師1人）で業務を行っている。
【１日のタイムスケジュール】
現在は照射可能時間を朝7時から夜8時までとしている。
【前立腺の割合】
2012年5月までで1725人中51％の884人、原発巣別でも43％が前立腺癌の方でした。
【治療までの流れ】
基本は貯尿時間を1時間として全例において仰臥位で固定具を使用して計画CTを撮影し、処方線量74～78Gy（2Gy/fr）で腫瘍医による治療計画が終わると、治療開始前に全例、フィルムおよびチェンバーを用いて検証作業を行っている。予約が入った時点でパンフレットを使用して看護師による説明を行い、毎回の治療時には問診票を書いてもらっている。
【時間について】
腫瘍医によるContouring・線量計算2～3時間、Delivery QAの準備・照射・解析1.5～２時間、実際の1人の治療にかかる時間はセットアップ、MVCTの撮影、計画CTとフュージョンして位置合わせ、再セットアップして照射となるので15分～20分で治療がおわります。前立腺だけを照射した約820人の平均照射時間は181.1秒、最長で280秒、最短で107.9秒でした。
【最後に】
当院における前立腺IMRTの現状についてお話した。TomoTherapyはIMRTを簡便に施行出来る装置ではあるが、手を抜いて楽をしていいというわけではなく、装置の特性をよく理解して使用することが望まれる。

教育講演

前立腺癌に対する放射線治療：X線外部照射と小線源治療の適応について

岐阜大学医学部　放射線科　大宝　和博　先生

Ⅰ．限局性前立腺癌に対する至適治療選択のための進展度評価・予測
限局性前立腺癌に対する進展度予測、至適治療選択においてはTNM分類による病期診断のみでは不十分であり、PSA値とGleasonスコア(病理診断基準)の3因子を考慮したリスク分類（NCCN分類が代表的）の理解が重要である。リスクが高くなるほど前立腺被膜外進展や精嚢浸潤の確率が高まるため、それに応じて放射線治療における臨床標的体積の設定を変える（大きくする）必要がある。また高いPSA非再発率を得るためには外部照射、小線源療法いずれにおいてもより高い線量が望ましく、リスクが高くなるほど線量依存性が高い。最近の欧米のガイドライン（NCCN2012、EAU2010）をみても低～高リスクいずれにおいても従来より線量増加を推奨する趨勢にある。ただし同一リスク内でも進展度にはかなりの差があることも留意すべきで、針生検陽性本数や腫瘍占有率（%コア）の他、さらに臓器限局、被膜外進展、精嚢浸潤、リンパ節転移の確率をより個別に細かく予測できるPartin tableの日本人版(Japan table）なども考慮した上で進展度評価、至適治療法を検討する必要がある。

II.．X線外部照射（EBRT）とI-125小線源療法（LDR-BT）の特徴と両者併用療法を含めた適応

　EBRTに対し、LDR-BTは1日で刺入が終わるが24時間持続的に半減期約2カ月で漸減、約1年で98%の線量が照射されるという時間的にも大きく異なる照射法である。EBRTの2倍を少し減じた程度がLDR-BTと生物学的に等価な線量(BED)とみなされる。EBRTでは進展度リスクに応じて照射範囲を柔軟に設定できるのに対し、LDR-BTでは線源の被膜外留置は線源迷入のリスクが高くなるため、照射範囲は基本的に前立腺（＋ある程度の被膜外領域）に限られる。また線量分布の特徴としてLDR-BTでは標的辺縁で急峻な線量勾配があり、5(～10)%程度であるが一部線量が弱い領域ができる可能性がある一方、内部（特に尿道、直腸に近接しない辺縁域など）では急峻に線量が上昇し処方線量の 150～200%以上（EBRTで100 Gy以上相当）がかなりの領域に照射され、均一性を重視するEBRTとは大きく異なる。さらに刺入に伴い前立腺そして周囲軟部組織には一過性に浮腫が生じるため各組織の吸収線量はさらにダイナミックに変化する。線源留置後の自然移動や浮腫の程度などは予測困難かつコントロールしがたくLDR-BTの技術的困難さの一因となっており、また線量の不確実性の原因となる。
　EBRTは限局性前立腺癌全般に対して照射範囲、線量を調整する形で適応がある。LDR-BTの適応は前述の背景もあり従来低リスクに限られていたが、線量増加かつ内分泌療法(ADT)併用にて一部の中間リスク（被膜外・精嚢浸潤確率が高くないもの）に適応が拡大されている。さらに両者併用療法（+ADT併用）ではそれぞれの単独療法での欠点が補われ、被膜外・精嚢基部までの浸潤に対しては十分な対応（照射範囲・線量）が可能となるため、中間リスク全般に加え被膜外進展(T3a)までの高リスクに対しても適応が拡大されている。また総じて治療効果を高めるためにはリスクが上昇するほど適切なADTの併用が重要である。尚、患者因子としての制約は侵襲性の高いLDR-BTで大きく、排尿状態が悪くないこと、前立腺体積が大きくないこと、腰椎麻酔・刺入処置が安全に施行できることなどを満たす必要がある。

III.．PSA非再発（生存）率からみた各種治療法間の優劣比較：現時点での動向

前述以外のロボット支援含む手術、高線量率小線源、陽子線を含む各種放射線治療（±内分泌療法）、HIFUなど各種治療法間の治療成績の優劣に関しては、我々医療従事者のみならずほかならぬ患者さん自身も高い関心を寄せているところである。現時点での参考としてProstate Cancer Results Study Groupから2012年2月に報告されたPSA非再発（生存）率からみたリスク別の優劣比較について紹介する。低リスクでは各種治療法間に有意差がないとする従来の通説とは異なりLDR-BTが最も良好であることが示された。中間リスクにおいてはEBRT併用LDR-BTあるいはLDR-BT単独がともに最も優れていた。そして高リスクにおいてはEBRT併用LDR-BT±ADTが、他治療単独より有意に優れていることが示された。あくまでPSA非再発率から比較したもので解釈には注意が必要ではあり、本来はQOLの点も含め総合的に評価すべきものではある。EBRT併用LDR-BTは総じて高い線量を付与する分、晩期障害のリスクは高くなる。EBRTでも適切なADT併用やマーカー留置等によるさらなる高精度化により前述の差がなくなる可能性もある。手術も放射線治療もともに現在進行形で進歩しており優劣について結論が出るのはまだ先である。いずれにしても現在県内で実施可能な治療法のみでも適切に施行すれば他治療に勝るとも劣らぬ治療成績を望めることを示唆するものであり、今後も放射線治療に期待される役割は非常に大きい。したがって診療放射線技師、医学物理士の皆様の果たす役割に対する期待も当然ながら益々高まっている。

特別講演

放射線治療計画支援ソフト「MIM Maestro」について

ユーロメディテック株式会社　営業技術部　佐久間　慶　先生

1） MIM Software社について
　ソフトウェア開発元である、米国 MIM Software社の社歴について述べた。

2）放射線治療計画における画像処理技術の使用目的
■異なる画像を用いて、より正確な腫瘍領域を決定
■輪郭抽出時における、観察者間のばらつきを減らし、再現性を向上
■アダプティブ治療を実践するための、定期的な腫瘍と正常組織の輪郭抽出
■計画者の負担軽減、計画時間の短縮

3） Deformation/フュージョン手法について
　従来のRigid（線形）フュージョンとDeformable（変形）フュージョンの手法について解説。　MIM Maestroでは、組織や体型の画像を変形させての変形フュージョンを様々な機能に応用している。　アルゴリズムには、堅固な強度ベースのフリーフォーム変形レジストレーションアルゴリズムを採用しており、数百万ポイントの変形自由度を有した手法であることが特長。　例えば、“PET/CT撮影→治療計画CT撮影”などで発生する体位の違いにおいても、変形機能を用いることによりレジストレーションを行うことが可能である。

４）　アプリケーションについて
　MIM Maestoは、変形機能を応用した様々な機能を搭載しており、放射線治療全般の作業補助を行うことが可能である。

* 『施設独自の定義によるアトラスベースでのセグメンテーション』により、臨床に即した輪郭の自動入力が可能
* 『変形機能によるアダプティブ再輪郭入力』により、真のIGRTを短時間で実現
* 『線量加算・蓄積』による、アダプティブ治療での再計画を考慮した総照射線量の決定を補助
* 『4DCT輪郭入力支援機能』により、1フェーズの輪郭を全フェーズに変形転送し、容易に4D治療計画の利用が可能
* 『PET Edge勾配ベース機能』によりPET/CTを用いた定量的なGTVの定義が可能

上記の特長について、概略を解説した。

施設ベースのアトラス（輪郭辞書）を用いたオート輪郭入力によって、治療計画の輪郭入力における時間を短縮化することが可能となる。　施設ベースで作成したアトラスを参照するのであれば、普段輪郭描出している条件に近い囲い込みをソフトウェアが自動生成する。

治療中途の体型変形などを加味し、再度治療計画を行うアダプティブ治療において、変形レジストレーションを用いることにより、精度よくオート輪郭入力を行う。　同じ患者の画像を用いるため、自動生成された輪郭の一致性も比較的高いことが特長である。

昨今、様々な治療モダリティが存在するが、各々の線量を合算させてレビューする機能を有している。　これにより、たとえば「X線」と「小線源」の線量合算レビューなどが可能となる。　

また、画像数が大量であるため輪郭描出に多大な時間を有する4DCTにおいても、当ソフトの変形機能を応用することによって、1フェーズ分入力した輪郭を残りのフェーズに変形レジストレーションにて転送し、輪郭を自動生成する。　また腫瘍部の囲い込みにおいても、各フェーズを総合したITVの書き込みとすることが可能となる。

勾配ベースPET腫瘍セグメンテーションを用いた、PET薬剤の集積をソフトウェアにて定量的に抽出し輪郭入力することによって、放射線治療計画におけるGTVの設定を定量化することが可能となる。

４）　総括
　昨今複雑化する放射線治療における作業において、特に輪郭入力に起因する時間増大が指摘されるが、MIM Maestoは変形機能を応用することによって時間短縮・定量化などに寄与する目的で開発され、全世界で利用されている。