第４５回岐阜県放射線治療技術研究会

会員発表

１　「バリアン社製放射線治療装置Clinac 2100iXの使用経験」

県立岐阜医療センター中央放射線部
○栗田貴司・杉江剛典・山口博司・牧田一成

【目的・方法】当院では、2006年11月からVarian社製リニアックCLINAC21EXを用いて治療を行っている。このリニアックに搭載されているPortalVision(PV)・OBI・CBCT等の位置照合システムを用いた治療について、治療の流れとその位置照合の方法について紹介をする。また、頭部・胸部・骨盤部に分けた照射部位別で位置合わせの誤差を数例について集計し、まとめた。PVとCBCTによる照合結果の違いについて前立腺の症例を用いて検証を行った。
【結果・まとめ】このリニアックではPV・OBI・CBCTを用いて位置照合が容易に行う事ができ、またその誤差をベッドの位置を修正した後に照射を行う事でより正確な治療を行う事ができる。PVによる位置照合から集計した頭部・胸部・骨盤部での誤差は、それぞれ0.11±0.11・0.26±0.16・0.31±0.15（平均±標準偏差、頭部・胸部：平面方向、骨盤部：３D方向）であった。CBCTは軟部組織の解剖学的情報が得られ腫瘍を基準として位置の照合を行う事ができ、大変有用である。前立腺の症例で行ったPVを用いた骨構造での位置照合とCBCTでの腫瘍による位置照合では誤差がみられ、その間に0.29±0.14（平均±標準偏差）の誤差があった。

２　「放射線治療の標準治療を目指して（治療装置更新二年半後の総括）」

中津川市民病院　成瀬　徹会員

当院は放射線治療の歴史は長いものの近年は積極的な取り組みもなく装置も老朽化し、全国的なレベルからは完全に取り残されていた。しかし平成18年6月に放射線治療装置をSiemensONCORに更新することができ、2年半でようやく一定のレベルに持ってくることができた。今回の発表はONCORの使用経験と当院がこの数年取り組んできた項目についての内容とさせていただいた。
[Siemens ONCOR Impression Plus]
高エネルギー型のクライストロン機である。
原体照射は機構上不可能であるが、計画装置：Xioのテンプレート機能と組み合わせることで12門照射とし、原体照射の代用として固定多門照射で行っている。
[OPTIVIEW1000]
フラットパネル型のEPIDである。照合は従来のDRRに基準線を書き込んだ方法のほか、サブトラクションやマーカーによる自動照合も可能である。照合後は遠隔操作でカウチ修正を行うので、照射室内に入る必要がなくなり、オートシーケンスと合わせてスループットが大幅に向上した。
リニアックグラフィーはEPID内に照射野が収まらない場合にはCRを用いるが、それ以外はすべてEPIDですむようになった。PACSへの転送もでき、フィルム出力の必要もない。食道、乳房、骨盤での症例を示した。
EPIDのだれについてはG90度で1.5ｍｍ、Ｇ270度で2.1ｍｍ程度とやはり時間の経過とともにだれは大きくなっている。定期的なチェックを行い、だれが大きくなってきたらメーカーに補正してもらうよう心がけたい。
[MU独立検証]
当院では全症例・全照射門に対して独立検証を行っている。概ね2％以内で一致しているが、頭頸部や乳房、肺では2％を超えてしまう。
空中軸外線量比（A0）についてはミニファントムを宙に浮かせるのは困難であるため、発砲スチロールに乗せてＧ90度方向から照射し軸外へ1cm間隔に測定した。
Sc、Scp、TPRについては回帰式を用いているのでやはり回帰誤差を含んでいる。中心から照射野辺縁までの放射状距離の測定はXioからMLC形状を実寸大で出力し、スケールを書き込んだ透明なアクリルを重ねて放射状距離を読み取っているが、作業は煩雑である。
[患者情報]
V＆Rシステム：LANTISにデータベースがあるが英語表記であることと、患者情報がJASTROのデータベース項目と一致していないことなどから、照射に必要な最小限の項目のみ治療RISからLANTISに転送することとした。そのため、患者情報はMicrosoftAccessで自作したデータベースに集積していた。電子カルテ導入後は、患者情報を治療RISに一元化し、チェックシートとしても活用している。
[フィルムレス]
自動現像機撤去にともない、照射野の確認等のQAもすべてCRで行っている。コニカCRはフジと違いIPがカセッテ裏蓋に固定されているので使いづらいが、スターショット等も可能である。CRの処理条件は検討中である。
[ペーパーレス]
電子カルテ導入後、打ち出す紙媒体は大幅に減ったが、まだ線量分布図、プラン結果、独立検証Excelシートなどが残る。しかし、これらも電子保存が可能であり、電子カルテ・治療RISにも入力されているので必ずしも印刷する必要はない。
[今後の展望と課題]
ようやく一定のレベルに持ってくることができたが、まだまだ細かな課題は多い。
・MV‐ConeBeamCTのアプリケーション導入を行いたい。
・EPIDのだれは定期的なチェックを行う。
・空中軸外線量比は反対側への測定も行うなど再検討する。
・放射状距離の算出はExcel‐VBAなどの利用で簡素化する。
・CRによるQAは処理条件の検討を継続する。
・今後はさらに打ち出す紙媒体を減らす。

教育講演

がん化学療法における専門薬剤師の役割

大垣市民病院　がん専門薬剤師　吉村知哲先生

＜はじめに＞
　近年、がん化学療法の標準化が進められる中、有効な支持療法も開発され、より安全に抗がん剤治療ができる時代になってきた。平成14年度に診療報酬上、外来化学療法加算が新設されたこと、急性期医療における入院医療費の包括化導入、在院日数の短縮化等、がん治療を取り巻く医療環境の変化や医療経済学的理由により、がん化学療法は外来通院で施行されるケースが増加している。また、患者自身も入院で化学療法を行う場合、長期間の拘束を余儀なくされることからQOLの低下につながる可能性があり、この点からも、外来通院で行われることが基本になりつつある。このような状況の中で、チーム医療の一員として薬剤師は質の高いより安全ながん化学療法が行えるようにその専門性を活かす必要がある。
　講演では、がん専門薬剤師制度、大垣市民病院の外来化学療法、化学療法を安全に行うには、の3点を中心にがん化学療法における専門薬剤師の役割について紹介した。

＜がん専門薬剤師制度＞
がん専門薬剤師となるには、まずがん薬物療法認定薬剤師となりstepupする必要がある。がん薬物療法認定薬剤師の認定条件は、①薬剤師として実務経験5年以上、②日本病院薬剤師会生涯研修履修認定薬剤師等の認定薬剤師であること、③研修施設において3ヶ月以上の研修、④がん領域の講習会などの一定単位以上の履修、⑤50症例以上（複数のがん種）の薬剤管理指導の実績、⑥がん薬物療法認定薬剤師認定試験に合格していることである。がん薬物療法認定薬剤師に認定された上で、がん専門薬剤師の認定条件は、①日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会のいずれかの会員であること、②がん領域に関する学会発表が3回以上、うち少なくとも1回は発表者であること、③がん領域に関する学術論文が2編以上、うち少なくとも1編は筆頭著者であること、④がん専門薬剤師認定試験に合格していることである。現在、116名のがん専門薬剤師が誕生している。

＜大垣市民病院の外来化学療法＞
大垣市民病院では、平成19年1月に外来化学療法を施行する通院治療センターが開設された。以下にその概要を列挙する。
① 通院治療センターには30ベッドが配備され、医師2名（曜日担当制、外科、呼吸器科、消化器科、血液内科）、薬剤師1名、看護師5名、医療補助員1名で構成されている。
② 電子カルテシステムに付随した化学療法レジメンオーダーシステムが稼動している。
③ 注射用抗がん剤はあらかじめ登録されたレジメンを選択することでのみオーダー可能である。
④ 院内完全紹介型であり、各科主治医より指定されたレジメンをセンター医がオーダーし、経過観察、支持療法等の管理を行っている。
⑤ 抗がん剤の調製は薬剤部での中央調剤方式である。
⑥ 専任薬剤師は4名（曜日担当制）でセンターに常駐している。
⑦ 外来化学療法のレジメンとして現在136種類が登録されている。

通院治療センター専任薬剤師の役割としては、①治療内容、予測される副作用、日常生活における注意点等についての説明（初回患者、レジメン変更患者）→書面を用いた説明、②ベッドサイドでの治療内容の確認、副作用管理、支持療法薬の処方管理等の薬剤指導　→支持療法への参画、③治療内容、投与量等の薬学的管理、内服抗がん剤の処方管理、④薬剤指導管理システムへの記録入力、⑤薬剤部抗がん剤調製部門との連携、⑥病棟薬剤師との連携、⑦治験・臨床試験の把握、CRCとの連携、⑧医療スタッフへの医薬品情報提供などがある。

＜化学療法を安全に行うには＞
県立多治見病院で抗がん剤の3倍投与による医療事故で薬剤師も医師とともに業務上過失致死の疑いで書類送検された。この事例も踏まえた上で、安全に化学療法を行うには何が必要であるかを、①レジメン登録制度、②適正な抗がん剤オーダー、③薬剤師による監査、④正確で安全な抗がん剤調製、⑤適正な投与、⑥副作用管理・支持療法の6項目について紹介した。

＜おわりに＞
　当院においては薬剤師が通院治療センターに常駐しており、治療全体を通して患者管理をできる立場にあり、その専門性を十分に発揮できる機会は多い。がん化学療法の安全性確保および患者サポートの充実に向け、チーム医療の一員として薬剤師の貢献が強く求められており、各部署のスタッフと円滑な連携を図りながら職能を発揮することが必要である。
平成20年4月に交付された「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」の中で、専門的な知識及び技能を有するコメディカルスタッフの配置の項で、専従の放射線治療に携わる常勤の診療放射線技師を1人以上配置すること、および専任の化学療法に携わる専門的な知識及び技能を有する常勤の薬剤師を1人以上配置すること、と診療放射線技師と薬剤師が必須条件であることが示された。
　今後は、より専門的な知識、技能、経験を持った専門スタッフが関与し、より質の高い安全な化学療法が行えるようにしていく必要がある。

特別講演

最新の高度放射線治療装置の現状とNovalis Txのご紹介

ブレインラボ株式会社
アプリケーションコンサルタント　小島健吾先生

ブレインラボ社について
ブレインラボ社はいわゆる医療機器メーカーであるが、ソフトウェア開発にほとんどの人的リソースを注入することにより、腫瘍治療のみならず、低侵襲性治療ソフトウェアのリーディングカンパニーとなることを目指し、１９８９年独国ミュンヘンに誕生したベンチャー企業である。
優れた医用・非医用ハードウェアを既存の医療システムに取り込むためのソフトウェアを開発することにより、ソフトとハードウェアを一体化し、使い勝手の良い統合医療システムを提供することを得意としている。

ブレインラボ社の主力製品は赤外線画像誘導技術を用いた、外科手術用ナビゲーションシステムとX線画像誘導技術を用いたラジオサージェリー（定位放射線治療）システムなどがあり、現在、約２５００台の高精度治療システムが世界の医療現場で稼働している。

最新の高度放射線治療装置
ブレインラボ社は従来から販売してきた、治療中心部位を示したプリント用紙とリニアック室のレーザーポインタを目視によって位置決めする、オーソドックスなラジオサージェリーシステムを、どうのように改善すれば、より高精度に、より早く、より簡便に扱えるシステムになるのか思案した結果、ブレインラボ社が外科手術ナビゲーションシステム開発で蓄積してきた「画像誘導技術」を応用することにより、これを実現することに致しました。外科手術用ナビゲーションシステムは、高精度な赤外線カメラシステムを用い、腫瘍位置・形状を３次元的に補足し、リアルタイムでテレビモニタや顕微鏡に映し出すことができますが、この技術をそのまま放射線治療に応用することにより、脳腫瘍の治療や脊椎腫瘍、肺がん、前立腺がんなどを行う際に、患者様の位置決めを赤外線カメラとX線カメラでナビゲーションし、高精度放射線治療（いわゆるピンポイント照射）を高速かつ、高精度に行えるようになりました。

Novalis Tx
BrainLAB社とVarian Medical Systems社は、現在市販されているリニアックベースの治療機で最もパワフルな高精度放射線治療システムNovalis Txをリリースいたしました。

二社間の長年にわたる強い絆は無限の可能性を追求し、より革新的、より効果的な治療法の選択を可能にし、放射線治療を新たなステージへと導きます。

ラジオサージェリー、IMRT、一般外照射に対応
　NovalisTxはBrainLAB社が得意とする画像誘導型ラジオサージェリー機の最上位モデル「ノバリス」とVarian社が得意とするCone BeamCT搭載型放射線治療機の最上位モデル「Trilogy」を融合する事によって誕生した、統合型の画像誘導型ラジオサージェリー／IMRT治療システムです。

ラジオサージェリーにはBrainLAB社製「iPlanRT」、一般外照射の治療計画にはVarian社製「Eclipse」を選択し治療計画を行うことにより、NovalisTxはほぼ全ての放射線治療適応症例に使用することが可能です。（体幹部定位放射線治療、IMRTはどちらの治療計画装置とも対応）

定位放射線治療用2.5mm マイクロMLCで最大照射野22×40cm
　Novalis TxはVarian社が開発した新型マイクロMLCHD120を搭載。2.5mmリーフを中心部に32枚（８cm）、5mmリーフを外縁部に14+14=28枚（14cm）配置し、リーフ幅方向で22cmの照射野を、リーフ進行方向へはリーフバンクそのものを移動する構造により40cmの照射野を実現。最大照射野は22×40cmとなり、ラジオサージェリー用マイクロMLCとしては業界最大クラスの照射野を実現した。

このHD120は回転原体照射ならびにDynamic/Step & ShootIMRTに対応するとともに、新たな照射法として注目を浴びているVMAT(Volumetric Modulated ArcTherapy)にも対応し、㈱バリアンメディカルシステムズが日本国内で販売している「RapidArc」による治療も可能である。

IMRTとIGRTによるベストマッチ治療
　2008年４月よりIMRT治療が保険診療となりましたが、IMRTビームは通常の放射線治療で用いる平坦なビームとは異なり、線量勾配が急峻な切れ味の鋭いビームを用いるため、患者の位置決めを正確に行わないと危険臓器に大線量が照射される可能性があるなど、リスクを伴う照射方法でもあります。

Novalis TxはIGRT（Image Guided RadioTherapy）と呼ばれる画像誘導技術を用いた位置決め装置を使用し、患者様の位置決め誤差を算出し、さらに６軸制御の（X,Y,Z,Yaw,Pitch,Roll）ロボットカウチによってその誤差を遠隔操作によりすばやく正確に補正移動を行えるため、IMRT治療を安全かつ迅速に実施できます。

最新の治療計画システムによる、臓器の自動輪郭抽出
　近年ではコンピュータの進化とともに治療計画システムの担う役割にも変化が生じてきている。従来は医師がCTやMRT画像を１スライス毎に臓器の形状を確認しながら、その輪郭を手作業でなぞることにより、臓器の輪郭抽出を行ってきたが、Novalis Txに採用された治療計画システム「iPlanRT」ではこれをほぼ、自動で行うことが可能である。

　適応部位は、頭部・頭頸部・肺野・前立腺であり、特にリンパ節領域などをふくむ頭頸部領域では治療計画の作成に必要な時間を大幅に短縮できる可能性がある。例えば、放射線治療中に抗がん剤治療の影響により体重が減少したり（体輪郭の変形）、放射線治療の効果により腫瘍が縮小しても、従来の治療計画システムでは時間的な制約等からこういった変化に対応することが難しかったが、iPlanRTのオートセグメンテーション機能により臓器の輪郭を自動的に作成できればこういったケースにも十分対応できるようになり、いわゆるオーダーメード治療にも比較的対応しやすくなると考えられる。