第４９回岐阜県放射線治療技術研究会

会員発表

大垣市民病院における高精度放射線治療装置（Novalis Tx）の現状報告

大垣市民病院医療技術部診療検査科　○橋ノ口信一　高木等　藤原宏

【はじめに】高精度放射線治療装置であるNovalis Txが導入され、臨床稼動から約4ヶ月が経過した。今回は、Novalis Txの特徴と、当院における初期使用経験につき報告する。
【進捗状況】1）平成22年3月中旬に新規放射線治療室が完成。2）3月初旬よりNovalisTxを搬入。3）4月下旬～5月下旬に基礎ビームデータを測定。4）8月より臨床使用開始。5）9月初旬に頭部腫瘍に対し、SRTを開始。6）10月中旬に前立腺癌に対し、IMRTを開始。7）11月中旬に肺腫瘍に対し、SRBTを開始。
【IGRT使用の割合】OBI：11%, CBCT：14%, Exac Trac：75%, EPID：25%であった。当院では患者さんの全身状態や精神状態、体位維持の状態等を考慮し、臨機応変に使い分けている。
【各種治療部位・手技による所要時間】一般照射：平均10分, 頭部SRT（1箇所）：平均15分, 前立腺IMRT（7門）：平均15分であった。
【前立腺IMRTにおける皮膚マーキングとExacTracのセットアップの比較】皮膚マーキングによるセットアップエラーのAve.とS.D.はVer.で2.24±1.76mm、Long.で4.94±1.77mm、Lat.で1.51±1.18mm、ExacTracではそれぞれ0.14±0.12mm、0.47±0.36mm、0.27±0.23mmであり、皮膚マーキングによる従来法に比べ、セットアップの精度が改善した。また、ExacTracとCBCTとの位置誤差のAve.はVer.で0.8mm、Longで0.7mm、Lat.で0.7mmであった。
【OBIにおける画像中心とI.C.の一致度】約±0.3mm前後と高い位置精度であった。
【Exac Tracにおける画像中心とI.C.の一致度】約±0.4mm前後と高い位置精度であった。
【まとめ】1）放射線治療に対する患者さんの意識、満足度は向上した。2）治療1件あたりの所要時間は従来と同等か、それ以上であった。3）放射線治療業務に携わる技師の業務量は増加した。4）QA/QCの時間の確保が難しい場合がある。5）治療を円滑に行うには、他スタッフとの更なる連携と協力が必要である。6）患者状況やその他の申し送りの徹底、情報の共有は大事である。7）IGRTが普及した今日においても、再現性も良いカウチ上での整位、皮膚マーカーによる光照射野でのセットアップは非常に重要である。
【最後に】高精度放射線治療において、従来と同様に周囲機器や備品、システム全体の特徴や精度、安全性等を十分に把握し、その施設に合ったより良い運用法の策定や品質管理等の目に見えない部分をしっかり行うことが、より良い治療を行う上で重要であると思われる。

教育講演１

米国の放射線治療品質管理体制～短期留学を通して見えてきたもの～

藤田保健衛生大学医療科学部放射線学科　助教　林　直樹先生

1. はじめに
本邦では永きにわたって放射線腫瘍医，放射線技師，看護師によるチームワークによって放射線治療を担ってきたが，これら安全管理・品質管理向上の流れを鑑み，近年では医学物理士や放射線治療品質管理士といった品質管理に特化した認定資格も設立され，その職名も世間に認知されつつある．

私は2010年7月から8月までの間，米国のミネソタ大学に短期留学をし，医学物理士として研鑽を積む機会を得た．本稿ではその経験をもとに，米国の放射線治療体制と各職種の役割および放射線治療品質管理体制について述べる．

2. ミネソタ大学医学部放射線腫瘍科
ミネソタ大学医学部放射線腫瘍科には医学物理室があり，私はこの医学物理室にFellowとして滞在した．多くのスタッフはキャンパス内にあるミネソタ大学医療センター(UMMC)にて臨床や研究に従事している．UMMCには放射線治療機として直線加速器(Varian，Elekta)２台，トモセラピー1台，ガンマナイフ１台および高線量率小線源照射装置(HDR)1台があり，放射線治療計画装置として6台(Eclipse，Pinnacle，Tomoplan)を有し，シミュレーション用にPhilips社製の大口径16列マルチCTを用いている．1日の放射線治療患者数は80名程度で，そのうちIMRTなどの高精度照射は25-30名程度である．

3. 米国の放射線治療に関する職種
UMMCで放射線治療に関わる職種と役割をTable.1に示す．表に示すほかに数名のレジデント，加速器エンジニアや事務員も存在しており，日本に比べて多くの職種・人材で放射線治療に取り組んでいる．日本と一番の違いは，線量計算士という職種が存在することである．米国の放射線治療の業務の流れは完全に分業されており，各職種の業務は明確にされていて基本的に担当業務以外のことには立ち入らない．実際の放射線治療の流れをFig. 1に示す．

4. 米国の医学物理士の業務形態
米国の医学物理士の業務は①臨床医学物理業務，②放射線管理，③医学物理教育，④研究及び開発の大きく4つに分けられる．①臨床医学物理業務とは，病院に勤務している物理士の多くが行う業務のことで，一般的に日本の物理士に浸透している業務形態と同様である．内容としては，治療計画やチャートチェック，治療前照射録確認および各種品質管理である．各種品質管理については放射線治療機それぞれに担当の物理士が割り振られ，その物理士が責任を持って日常点検，月例点検，一年点検などを実施していた．チャートチェックや治療前照射録確認は日本の物理士には余り馴染みのないものかもしれない．②放射線管理とは，主にHDRや低線量率小線源照射(LDR)の線源管理や照射時の環境測定および施設の管理を行うことを指す．線源の受入れから払出しまでの流れやその帳簿の作成は医学物理士によって行われていた．③医学物理教育とは，医学物理室に在籍する学生やレジデントに対する教育や日常的品質管理を行なう技術者に対する教育，特殊照射における物理的側面の指導である．特に，医学物理士の養成コースが存在する大学や指定病院(日本での特定機能病院)ではこの業務のウェイトが高い．④研究と開発については，基礎や臨床での研究や新規技術の開発およびそれらの論文の執筆である．しかし，全ての物理士が同様の業務を行っているとは限らない．米国の医学物理士は雇用契約によってウェイトが決まり，年度ごとに業績評価される．例えば，業務割合(Duty比)をClinical：Research＝90%：10%で契約するのならば，臨床医学物理業務を9割で研究開発活動を1割行うことが基本的義務ということである．このスタイルは民間の病院に勤める医学物理士に多い．このように，全ての物理士が同じことをしているわけではなく，極端な場合では全く病院に現れない物理士も存在すれば，その逆も考えられる．これらの点が日本と大きく異なるものであった．

5. まとめ
　日本の放射線治療品質管理システムと比較すると，放射線治療に取り組む職種や人員数は異なり，単純に比較することはできない．しかし一番着目すべきは完全分業化されたシステムということである．各職種が担当業務を一元化して遂行することで専門化が進むが，反面では治療の流れ全体をみる職種が存在しないということも挙げられる．米国のシステムをそのまま日本に取り込むことは，現状ではとても難しく，日本は現況に即した考え方で品質管理体制を確立していくことが望ましいであろう．

6. 謝辞
　このたびはこのような機会を与えて下さった，岐阜県放射線治療技術研究会の世話人の方々をはじめ，年末のお忙しいところ会に参加くださった会員の皆様に深く感謝いたします．

教育講演２

放射線療法を受ける方に看護師ができること

木沢記念病院　看護部　中央検査室（放射線治療室）
がん放射線療法看護認定看護師　日浅　友裕先生

＜はじめに＞
2010年に全国初となる、がん放射線療法看護認定看護師に認定された。しかし、放射線療法を受ける方が増加する中、放射線療法に関わる看護師の存在や必要性は、まだまだ認識されていないのが現状である。今回は、放射線療法における看護師の専門性について紹介する。
＜がん放射線療法看護認定看護師＞
現在、全国で30名のがん放射線療法看護の認定看護師が活動している。これまで、放射線療法の現場は医師や技師に任せられ、看護師の役割が明確でなかったため、看護師不在ですすめられることが多々あった。また、放射線療法看護に関する書籍や研究は少なく、試行錯誤しながら看護ケアを実践していた。近年、放射線療法は治療技術や装置の進歩により、根治から症状緩和まで幅広い方に適応されるようになり、セルフケア指導や専門的な看護介入ができれば、治療効果を最大限に得られ、苦痛が少ない治療を提供できるため、がん放射線療法看護認定看護師への期待が高まっている。
期待される能力は、がん放射線療法の治療過程に対応して生じる患者とその家族の身体・心理・社会的問題をアセスメントし、治療効果を最大限に得るため、放射線療法の原理に基づき治療を完遂し、有害事象を効果的に予防・緩和し、安全な放射線治療の実施を支援する専門的技術である。
＜看護師の専門性＞
　放射線療法を受ける方は、告知への衝撃、放射線への誤解、みえない治療で効果の不確かさ、治療期間が長期に及ぶ、晩期有害事象によるＱＯＬの低下や経済的問題など様々な問題や不安を抱えながら治療を行っている。そのため、放射線療法を乗り越え、完遂する過程における看護師の役割はとても重要である。
看護師の役割は意思決定支援、有害事象の予防と緩和、主体的に治療を受けるための精神的支援、安全・安楽を提供するための環境整備、他職種によるチーム内の調整、日常生活の指導や教育などがある。その中で、日常生活の指導や教育は看護師の専門性が最も発揮される場面である。特に放射線療法は通院で治療を受けることができ、自分自身でケアすることで有害事象の予防や緩和が図れることから、治療と生活を結び付け、新しい生活のリズムをつくっていく援助を行うことは重要となる。
　日常生活の指導や教育は、治療を受ける方の能力やライフスタイルに合わせた実行可能な指導、教育が必要となる。有害事象について看護師から指導や説明を十分に行っても、実際には指導した内容を実行していないことは多くある。例えば、頚部に皮膚炎が出現してきた方に、「洋服は締め付けない、ゆったりとしたものを着て下さい」という指導は皮膚炎の悪化防止には必要であるが、ネクタイやワイシャツの着用が必要な営業マンだったら指導した内容は実行できないでしょう。そのため、指導する内容は、治療を受ける方やその家族が指導で得た知識を「これなら私にできる」と自分の生活に取り入れられる内容にしていく必要がある。また、治療を受ける方やその家族と一緒に考えることで信頼関係の構築、実行意欲の向上につながる。
＜コミュニケーション＞
　照射する技師は、看護師にとって重要な情報を多く持っている。毎日、放射線療法を受ける方と顔を合わせるため、顔の表情、雰囲気、何気ない一言や動作の変化に気づくことがある。また、体位を整えることで皮膚や痛みの変化に気づくことも多い。それらの情報は看護においても非常に重要なものとなる。そのため、技師と看護師が良いコミュニケーションをとり、情報を共有することは大切である。
＜おわりに＞
近年、放射線療法を受ける方は増加しているが、放射線療法の現場に看護師を配置している施設は少ない。また、配置されても検査部門とローテーション勤務や受付業務が中心である。がん放射線療法看護認定看護師として放射線療法に関わる看護師が増えるように看護の必要性や専門性を広めていく必要がある。

特別講演

私の考える放射線治療　～50年の臨床経験から～

土岐市立総合病院　放射線科
（愛知県がんセンター名誉院長）森田皓三先生

最近10年間の放射線治療機器及び治療技術の進歩には瞠目すべきものがあり、その多くをコンピューター技術の革新に負うところが大きいことは周知の事実である。この進歩に支えられて病巣への線量集中性の改善は著しく、病巣周囲正常組織の放射線障害(有害事象)は明らかに減少しており、放射線治療の安全性は飛躍的に良くなったと考えてよい。それと比較して、放射線治療の目標である「がん制御率の向上」がどこまで得られるかが今後の大きな課題のひとつとなろう。（１）MRI或いはPET-CTの出現はCTVの決定に大きな進歩を与えたとはいっても、これらの診断技術の進歩にもかかわらず、どこまでがん組織が広がっているかというCTVの確定が、現在の治療計画の立案上最大の誤差源となっている。さらに、（２）低酸素がん細胞の存在など放射線感受性に関するがん組織間のばらつき(heterogeneity)は大きく、同じ大きさのがんでもその線量・腫瘍制御率曲線の勾配は緩やかで、80-85%以上の満足すべきがん制御率を得るためには、予期せぬ大線量が要求されることもしばしばである。（３）しかも個々の患者さんの治療に当たって、この患者さんのがん組織が（２）に示した線量・がん制御率曲線のどの辺りにあるかを知る手段に欠けているために、とにもかくにも投与できる最大線量を投与しているのが現状ではなかろうか。止まることを知らない放射線治療機器と照射技術などの物理学的な進歩に対応して、上述したような放射線生物学的な進歩が1日も早く果たされることを願うものである。