ヨーロッパ蘇生協議会（ERC）の心肺蘇生法ガイドライン2005

第６部　小児の救命処置
（Section 6. Paediatric life support）

目次
■はじめに
■6a．小児一次救命処置
■6b．小児二次救命処置
■6c．出生時蘇生
■2005年コンセンサス会議で出た個々の疑問点
□参考文献
＊AHA G2005の関連資料11、12、13

Resuscitation (2005) 67S1, S97-S133
Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie, Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman
（最終更新 071223）

■はじめに

これまでの経緯

　ヨーロッパ蘇生協議会（The European Resuscitation Counsil、ERC）は1994年、1998年、2000年に小児心肺蘇生法（paediatric life support、PLS）について取り上げた1-4。最終版（訳者註：2000年版のこと）はILCORと共同でAHAが出した国際的なガイドラインを基にしており、蘇生科学に関するエビデンスに基づいた一連の評価（2000年8月にG2000としてまとめられた5,6）を採用している。これと同じことが2004年、2005年に行われ、CoSTRが2005年11月に「Resuscitation」、「Circulation」、「Pediatrics」の各誌に同時に発表された7,8。ERCのPLSワーキンググループでこの章を担当し、この章の裏づけとなる論文について検討し、ERCのPLSガイドラインの変更をいくつか勧告した。以下詳しく解説する。

ガイドラインの変更点

　どこを変更するかということについては、確実で新たな科学的エビデンスに対応してガイドラインが変えられるべきで、可能なら、教育、知識の維持という点で単純化されたものであるべきである。今までと同じで、特に小児心肺蘇生については良質なエビデンスは僅かしかなく、いくつかの結論は動物実験や既存の資料に基づいた成人データから得られたものである。

　このガイドラインは単純化することに特に重点を置いているが、それは救助者が何か悪いことをすることになるのではと恐れて、多くの子供たちが蘇生行為をまったく受けられていないという知見を基にしている。この恐れはガイドラインが複雑になるとより強くなる。結果として、多くの研究領域で成人、小児とも同じガイダンスを採用するようになった。その場に居合わせた人（バイスタンダー）が蘇生をすれば結果が大きく改善することは示されており9,10、動物の小児モデルから得られた良質なエビデンスによれば、胸骨圧迫のみあるいは口対口呼吸のみでも何もしないよりましであることが示されている11。つまり結果が改善されるのは、その場に居合わせたが色々考えすぎて何もしない人が、たとえ小児を対象にした蘇生の手順に従わなかったとしても、蘇生行為を始められるように自信を付けた場合である。しかし、成人に多い心原性心停止と小児で最も一般的である呼吸停止12からくる心停止との間には（蘇生対応に）大きな違いがあるので、独立した小児の蘇生手順を作ることは小児救急に携わる人（たいていは医療関係者（healthcare professionals））、それはより高度な訓練を受ける立場の人でもあるが、にとっては有用である。

胸骨圧迫と換気の比（胸骨圧迫：換気）

　ILCORの勧告では、圧迫／換気比は救助者が1人か2人以上の場合かで決められていた。ILCORは、その場に居合わせた（たいてい一人法だけを学んいる）救助者は、圧迫／換気比を30:2にするよう教えられるべきだと勧告している。これは成人のガイドラインと同じで、一次救命処置の訓練を受けた人なら誰でも、他に少し知識があれば小児の蘇生ができるようにするものである。二人法や、救助の義務があって2人以上でする場合は、別の比率（15:2）にするべきとしており、これは動物実験やマネキンによる研究で実証されている13-17。救助の義務がある人というのは、たいていは医療関係者（healthcare professionals）であるが、特に小児心肺蘇生に焦点を当てた発展的な訓練を受ける必要がある。小児ではある特定の比率が優れているとするデータはないが、マネキンを使って5:1から15:2の間で研究されており、5:1では胸骨圧迫の数が不十分であるとするエビデンスが増えつつある14,18。8歳以上かそれ以下かで 2つの異なった比率を使うのは何の正当性もないので、救助義務のある人が大勢で蘇生する場合は単一の15:2にするのが理論的に簡便である。

　確かに、救助者が違った比率を教えられていて、そのうちの2人がいた場合、比率を単純化することには何の利点もないが、もし1人しかおらず、換気と胸骨圧迫の間の身体の移動が大変で十分に胸骨圧迫ができないなら、30:2で行ってもよい。

年齢の定義

　ある1つの圧迫／換気比を小児の全年齢に適応し、同時にAEDの使用にあたって年齢の下限を設けた勧告を変更すると、8歳以上かそれ以下かで以前のガイドラインは分けられていたがその分類が不要のものとなる。成人と小児の心肺蘇生の違いは、たいてい原因の違いによるもので、成人では心停止の原因として心原性がより一般的で、小児ではたいてい何か他に原因があって心停止 になるという違いである。生理学的に小児の終わりである思春期になれば、それが小児心肺蘇生法を適応する年齢の上限となる。この方法は単純に決められるゆえに有用で、また心肺蘇生を始めるときに年齢はたいてい分からないだろうから年齢で区別するのと対照的である。もちろん、思春期の始まりをきちんと定義するのは不適切で不要なことである。すなわち、もし救助者がその人を小児と判断すれば小児のガイドラインを適応すればよい。たとえ間違ってしまってその人が青年ということであっても傷害はまず生じず、それは心停止の原因研究によれば、小児の心停止は若年成人の原因に次第に移り変わっていくからである19。小児（訳者註：広義の小児）のうち 1歳未満を乳児とし、1歳以上思春期までを小児（訳者註：狭義の小児）とする。乳児とそれ以降の小児（older children）を区別する必要はあるが、それはいくつか重要な違いがあるからである。

胸骨圧迫の方法

　年齢の定義を変更したことで胸骨圧迫についての勧告を単純化することができた。乳児における胸骨圧迫の位置決めについての勧告は小児と同じになったが、それは以前の勧告では上腹部マッサージになるというエビデンスがあるからである20。乳児の胸骨圧迫の方法は同じである。すなわち一人法では2本の指で圧迫し、二人法か更に多くの人がいる場合は両拇指胸郭包み込み法（two-thumb, encircling technique）で圧迫する21-25が、小児では片手でするか両手でするかという区別はない26。強調されているのは中断を最小限にして十分な深さの圧迫をすることであって、片手でするか両手でするかは救助者の好きにしたらよい。

自動体外式除細動器（AED）

　国際ガイドライン2000発表以後の症例報告で、8歳以下の小児に対するAED使用の安全性と成功例が報告されてきた27,28。さらに最近の研究では、AEDは小児における不整脈を正確に認識でき、特にショック不適応例にショックが必要と判断することはないと報告された29,30。結果として、AEDの使用についての勧告が見直され、1歳以上の全ての小児に使用できるとした31。だがそれでも、AEDが小児に使われる可能性があるなら、購入者はそのAEDの小児不整脈に対する性能を調べるべきである。

　最近では、多くの業者が目的にあった小児用パッドと解析プログラムを用意し、典型的なものではAEDの出力を50〜75Jに落としている32。これらの AEDは1歳から8歳の小児に使うことが推奨される33,34。もしそのようなAEDや手動で切り替えられるAEDがなければ、従来の成人用AEDを1歳以上の小児に使用しても良い35。（訳者註：しかし）今のところ、1歳未満の小児にAEDを使用するか否かについては不十分なエビデンスしかない。

手動式除細動器

　小児の心室細動、脈なし心室頻拍への対応についてコンセンサス2005の勧告では、適切に除細動することとなっている。成人の場合、勧告では1回除細動したら脈拍の確認なしにあるいは波形の評価をせずに直ちに心肺蘇生を再開すること、となっている（第3部参照）。この1回除細動方式（single-shock strategy）をとったことにより、成人では単相性除細動器を使用する場合は従来より高い初回エネルギーを使用することが勧告されている（従来の200Jに対し360J）（第3部参照）。小児において安全で有効な除細動を行うための理想的なエネルギー量は定かではない。しかし動物実験や小児の一連の研究では4 J kg-1以上のエネルギーで合併症なく有効に除細動できるとしている27,34,36,37。二相性のものは単相性と比較して少なくとも同じ効果があり、一方除細動後の心筋障害は少ない33,34,37-40。手順を簡略化し成人の一次および二次救命処置との整合性を持たせる意味で、小児の除細動は 4J kg-1（単相性、二相性とも）でエネルギー量を上げて行かない1回除細動方式を勧める。

気道異物に対する手順

　小児の気道異物（FBAO）への対応についての指針は簡略化され、成人の手順と近くなった。変更点については本章の最後で詳しく述べる。

　以下の本文中で、男性というのは女性にも当てはまり、「小児」は注釈がない限り乳児と（訳者註：それより年長の）小児双方を指す。

■6a．小児一次救命処置
（Paediatric basic life support）

処置の手順

　成人の一次救命処置を教わったが小児の一次救命処置については何の知識も持っていない救助者は、成人の手順に沿って行ってもよいが、初めに5回人工呼吸をし、その後ほぼ1分間心肺蘇生を行ってから助けを呼ぶ（図6.1、成人のBLS手順も参照のこと）。

　小児の急変時に対応する義務がある者（たいていは医療関係者）は以下の手順に従うべきである（The following sequence is to be observed）。

１　自分自身と患児の安全を確保する。

２　患児の反応を確認する

  • やさしく患児を刺激して大きく声かけする：「大丈夫？」
  • 脊髄損傷が疑われる場合は患児を揺り動かさないようにする。

３a　患児が答えて体動があったら

  • 患児を発見したときの体位にしておく（もしそれ以上危険な状況にならない場合）。
  • 児の状態を調べ必要なら助けを呼ぶ。
  • 時間を決めて患児の評価を繰り返す。

図6.1 小児一次救命処置　アルゴリズム
（対応義務がある医療関係者）
３b　患児の反応がなければ

４　気道を確保し、見て、聞いて、感じて、正常の呼吸があるか判断する。救助者は顔を患児の顔に近付け、胸の動きを見る。

　見て、聞いて、感じて、10秒以内に判断しなくてはならない。

５a　患児が正常に呼吸をしていれば

５b　もし患児が呼吸をして「いない」か死戦期のあえぎ呼吸（不十分、不規則な呼吸）をしていれば

　1歳以上の小児における救命のための人工呼吸は以下のようにして行う（図6.2）。

  • 頭部後屈―あご先挙上を確実に行う。
  • 患児の前額部にある救助者の手の人差し指と親指で鼻の柔らかい部分をつまみ、鼻を閉じる。
  • 患児の口を少し開ける。この時あご先は挙上したままである。
  • 息を吸って、自分の口唇を患児の口に置く。確実に患児の口をふさぐ。
  • 胸の上がりを確認しながら、１〜1.5秒で呼気を口に確実に吹き込む。
  • 頭部後屈―あご先挙上をしたまま、患児の口から自分の口を離し、児の胸が下がって呼気が出てくることを確認する。
  • もう一度息を吸って、これと同じ手順を5回繰り返す。患児の胸の上がり下がりが通常の呼吸と同じようになっていることを見て、人工呼吸の効果を確認する。

図6.2 小児に対する口対口人工呼吸

　乳児に行う救命のための人工呼吸は以下のように行う（図6.3）。
  • 必ず頭頚部を中立位（neutral position）にした状態であご先挙上を行う。
  • 1回息を吸いそして自分の口で患児の口と鼻孔を確実に覆ってしまうようにする（making sure you have a good seal）。 少し大きくなった乳児で鼻と口を同時に覆うことができなければ、患児の鼻か口のどちらか一方だけを覆っても良い（もし鼻を覆うなら口から空気が漏れないように唇を閉じる）。
  • 目に見えるくらい胸が上がりように、充分に確認しながら、呼気を口と鼻に1〜1.5秒かけて確実に（steadily、＊訳者註）吹き込む。
  • 頭部後屈―あご先挙上をしたまま、患児の口から自分の口を離し、児の胸が下がって呼気が出てくることを確認する。
  • もう一度息を吸って、これと同じ手順を5回繰り返す。

＊訳者註：原文は「Blow steadily into the infant's mouth and nose」となっており、この「steadily」には「一定流速で」または「流速を上げ過ぎてあまり外部へ漏らさないように」というような趣旨がこめられているようだ。

図6.3 乳児に対する口対口鼻人工呼吸
　もし有効な換気を行うのが難しければ、気道が閉塞している可能性がある。

６　患児の循環を評価する。以下の事を行うのに10秒以上かけてはならない。

７a　循環のサインを10秒以内に察知できたと確信が持てるならば、

７b　循環のサインがない場合や、脈拍がないあるいは脈拍が遅い（60／分以下で血液の循環が悪い）、あるいは（循環のサインなどについて）確信が持てない場合

  • 胸骨圧迫を開始する。
  • 人工呼吸と胸骨圧迫を行う。

　胸骨圧迫は以下のように行う。全ての患児において胸骨の下3分の1を圧迫する。上腹部を圧迫するのを避けるため、体の正中で一番下の肋骨がつながるところを探して剣状胸骨の位置を確認する。ここから一横指頭側のところで胸骨を圧迫する。圧迫は胸部の厚さの3分の1程度くらいまで胸骨を圧迫するように充分に行う。圧迫を解除し速さは1分間に100回圧迫するように行う。15回圧迫したら、頭部を後屈しあご先を挙上して、2回の有効な人工呼吸を行う。胸骨圧迫と人工呼吸を15:2の比で続ける。ひとりで心肺蘇生を行う場合、特に胸骨圧迫と人工呼吸相互の移動が難しいときは30:2で行っても良い。胸骨圧迫の速さは1分間に100回でも、実際に1分間に行える胸骨圧迫の回数は途中で人工呼吸が入るので100回より少なくなる。胸骨圧迫を行うのに最も良い方法は小児と乳児で若干異なる。

　乳児に胸骨圧迫を行うときは、救助者が 1人の時は胸骨を2本の指の先端で圧迫する（図6.4）。2人かそれ以上の救助者がいたら胸郭を包み込む方法で胸骨圧迫する。両親指の平坦な部分を、指先を乳児の頭側を向けて、（上述のよう に）胸骨下3分の1に並べて置く。両手の残りの指は広げて乳児の胸郭下部を包み込むようにし指先で乳児の背中を支えるようにする。胸骨下部を2本の親指で圧迫し乳児の胸部の厚さの3分の1程度押し下げるようにする。

　1歳以上の小児に胸骨圧迫を行うときは、片手の手掌基部を胸骨下3分の1に（上に述べたように）置く（図6.5、図6.6）。胸骨圧迫をする手の指は引き上げて圧迫が患児の肋骨に及ばないようにする。患児の胸に垂直になるように手を置き、腕はまっすぐ伸ばし、患児の胸の厚さの3分の1程度押し下げるように圧迫する。患児が大きい場合や、救助者の体格が小さい場合は、（両手の）指を組み合わせて両手で胸骨圧迫（by using both hands with the fingers interlocked）を行うのが最も容易である。


図6.4 乳児に対する胸骨圧迫


図6.5 小児に対する片手での胸骨圧迫


図6.6 小児に対する両手での胸骨圧迫

８　蘇生は以下のようになるまで続ける


助けを呼ぶ場合

　肝心なのは小児が急変したら出来るだけ早く、救助者を手伝ってくれる人を確保することである（to get help as quickly as possible）


回復体位

　気道閉塞がなく、自発呼吸がある、意識がない患児は回復体位にすべきである。いくつかの回復体位があり、それぞれの体位にはそれを推奨する人たち（advocates）がいる。いくつかの従うべき重要な原則がある。


異物による気道閉塞（FBAO）

　これに関する新たなエビデンスはコンセンサス2005の会議では提示されなかった。背部叩打（back blow）、胸部突き上げ法（chest thrusts）および腹部突き上げ法（abdominal thrust）はいずれも胸腔内圧を上げ、気道から異物を除去できるようにする。症例報告の半数において、気道異物の除去には２つ以上の方法（more than one technique）が必要とされている41。最初にどの方法が行われ、どのような順番で行われていくべきかを示しているデータはない。もし一つの方法でうまくいかなければ、閉塞が解除されるまで別の方法を順に試みていく。

　G2000のアルゴリズムは教えるのも知識を維持するのも難しい。（そこで今回、）小児FBAOのアルゴリズムを単純化し、成人のそれと揃えた（aligned with the adult version）（図6.7）。これにより知識の維持がしやすくなり、他の方法では躊躇してしまっていた救助者が、小児における異物による気道閉塞の解除を積極的に行うようになるであろう（This should improve・・）。

　成人アルゴリズムとの最も大きな違いは、腹部突き上げ法が窒息の乳児に使われるべきでないとしたことである。腹部突き上げ法はすべての年齢層において傷害を起こしているが、その危険は乳児や小さな小児で特に高い。これは（訳者註：立位でみた場合）肋骨が水平に位置しており（because of the horizontal position of the ribs）、上腹部臓器がより外傷にさらされやすいためである。このため異物による気道閉塞への対処のガイドラインは乳児と小児では異なるものとなっている。

図6.7 小児の異物による気道閉塞アルゴリズム

異物による気道閉塞の判断（recognition）

　異物が気道に入ると、児はすぐに咳をして反応しそれを吐き出そうとする。自発的な咳は救助者によって行われるどの方法より効果的で安全である。しかし、咳をしていないかこれが不十分なために異物が完全に気道を閉塞してしまえば、児はすぐに窒息してしまうであろう。異物による気道閉塞（FBAO）を解除する積極的な方法は咳が不十分になったときにのみ必要とされるが、その際は直ちにまた自信を持って開始される必要がある（commenced rapidly and confidently）。

　乳児や小児の窒息の大部分は周りに保護者などがいる状態で遊んだり食事をしているときに起きる。それゆえ、窒息が起こるとき目撃されている場合が多く、ふつう患児にまだ意識があるうちに異物除去処置が開始される。異物による気道閉塞は、咳、窒息の苦悶、喘鳴を伴って突然に起こる、呼吸不全として特徴付けられる。同じような兆候や症状は他の原因による気道閉塞、例えば喉頭炎や喉頭蓋炎でも起こるが、その場合は異なる処置が必要になる全く突然のできごとで他に病気の徴候も見られず、そして救助者がそれを疑う事象（clues to alert the rescuer）、 例えばその症状が生じる直前に小さなものを食べたり小さなもので遊んでいたといったことがあるときは、異物による気道閉塞を疑う。


FABOの一般的なサイン
  • 目撃情報
  • 咳・チョークサイン
  • 急性の発症
  • 少し前に小さい塊で遊んでいた／を食べていた

有効な咳ができない場合
  • 発声不能
  • 弱々しいまたは音にならない咳
  • 呼吸不能
  • チアノーゼ
  • 意識レベル低下
有効な咳ができる場合
  • 泣いているまたは質問に発声して答える　
  • 力強い咳
  • 咳の前に吸気可能 意識清明


異物による気道閉塞の解除

  1. 安全に留意することおよび助けを呼ぶこと

    　安全性を確保することは最重要課題である。救助者は自らを危険な状況においてはならないし、窒息している患児に対しては最も安全な治療を考慮すべきである

    • 患児が有効な咳をしているなら、体外的な処置をする必要はない。児に咳をするように促し、（児の様子を）監視し続ける（monitor continually）

    • 患児の咳が不十分であれば（不十分になってくれば）、すぐに助けを呼び意識レベルを確認する。

  2. 異物による気道閉塞で患児の意識がある場合

    • 患児にまだ意識があるが咳がないあるいは不十分な場合は、背部を叩打する。

    • 背部叩打で異物による気道閉塞が解除できなければ、乳児には胸部突き上げ、小児には腹部突き上げを行う。この処置は人工的 な咳を起こし、胸腔内圧を上げ気道異物を喀出させる。


    背部叩打

    　乳児への背部叩打は以下のように行う。

    • 腹臥位で頭を下げた状態で乳児を支え、重力で異物が出やすいようにする。
    • 救助者は椅子に座るか膝立をして、膝で乳児を安全に支えるようにする。
    • 乳児の頭は、救助者の片方の手の親指を下顎角に置き、同じ手の指1本または2本を下顎の反対側の同じ所に置いて支える。
    • 下顎の下の軟部組織を圧迫してはならない。そのようにすると気道閉塞を悪化させるであろう。
    • 肩甲骨の間の背中の中央を、片方の手の手掌基部で、鋭く5回まで叩く。
    • 5回叩打して閉塞物を出すというのではなく、それぞれ一回毎の叩打で排出してしまうように努める。


    　1歳を超える小児への背部叩打は以下のように行う。

    • 頭部を下げていると背部叩打はより効果的である。
    • 小さな小児では、乳児と同じく救助者の膝の上に置いてもよい。
    • もし（大きくて）そうしたことができなければ、小児の上半身を折り曲げさせ支えて、後ろから背部叩打を行う。

    　背部叩打で異物が除去できず、 背部叩打で異物が除去できず、児にまだ意識があれば、乳児には胸部突き上げ、小児には腹部突き上げを行う。乳児には腹部圧迫（ハイムリック法、Heimlich manoeuvre）を行わない。

    乳児に対する胸部突き上げ法

    1歳を超える小児に対する腹部突き上法


    胸部あるいは腹部突き上げ法の後、患児を再評価する。

    なお異物が除去されないままで、患児の意識が残っている場合は、一連の背部叩打と胸部（乳児の場合）あるいは腹部（小児の場合）突き上げ法を続ける。もしそれでも異物が除去できなければ、大声で助けを呼ぶか誰かに助けを求めに行ってもらう。この段階では患児のもとを離れない。

    　異物を上手く除去できたら、患児の状態を評価する。異物の一部が気道に残っている可能性もあるし合併症をおそれもある。何か気になることがあれば医療従事者を捜す（seek medical assistance）。腹部突き上げ法は 内臓損傷を引き起こす可能性があり、この処置を受けた患児はすべて医師による精査を受けるべきである42。

  3. 異物による気道閉塞で児の意識がない場合

    　異物による気道閉塞の小児に意識がなかったり、（救助者の眼前で）意識を失ったりしたら、児を平らな硬い床の上に横たえる。大声で助けを呼び、もしそれでも助けが来なければ、誰かに呼びに行ってもらう。この段階では児から離れない。以下のように対応する。

■6b．小児二次救命処置
（Paediatric advanced life support）

心肺停止の予防

　小児において循環不全または呼吸不全による二次性心肺停止は、不整脈による一次性心停止よりも多い9,12,43-46。いわゆる「窒息性心停止（asphyxial arrests）」や呼吸停止も青年層（in young adulthood）においてはより多い原因となっている（例えば外傷、溺水、中毒）47,48。小児の心肺停止の転帰は不良である。循環もしくは呼吸不全の前段階を同定すること（identification of the antecedent stages）は重要で、有効な早期治療によって救命の可能性が出てくる。

　すべての病児もしくは外傷児において、評価・治療の順序はつねにABCの原則に従う。

　評価のどの段階においても、異常が同定されれば（それに対する）処置を行う。先行する異常への対応がなされ、可能であれば是正された（managed and corrected if possible）後でなければ、次の段階の評価は開始されない。

呼吸不全の診断：A（Airway、気道）とB（Breathing、呼吸）の評価

　重症もしくは重傷患児の評価の第１段階は、気道と呼吸への対処である。気道と呼吸に関する異常は呼吸不全につながる。呼吸不全の症状は

　不十分な換気や酸素化によって他臓器の症状が生じるかも知れず、それらはC（循環）段階の評価によって判明する。例えば

循環不全の診断：C（Circulation、循環）の評価

　ショックの特徴は、組織の代謝需要と循環による酸素と栄養の供給との不均衡である49。生理的な代償機転として心拍数の変化、全身の血管抵抗の増加（通常は適合反応として増大する）及び組織と臓器への灌流量の変化が見られる。 循環不全の症状としては

　他の機能（other systems）も影響を受ける。例えば

心肺停止の診断

　心肺停止の症状には以下のものがある。

　「生命兆候」のない中で、心肺蘇生開始前に、中心動脈の脈拍や（胸部聴診で）心音を探すのに許される時間は最大10秒である。少しでも疑わしいときは心肺蘇生を開始する50-53。

呼吸不全および循環不全への対処

A（Airway）気道確保とB（Breathing）人工呼吸

　気道を開通させ、適切で確実な換気と酸素化をはかる。

C（Circulation）循環

　心・循環系のモニタリングを確立する

　B（人工呼吸）を始める前に行うA（気道確保）のたびに、患児の評価と再評価を繰り返し、その後C（循環）に移行する。

気道確保

　一次救命処置の手技を用いて気道確保を行う。口咽頭及び鼻咽頭エアウェイは気道確保に役立つ。意識がなく、嘔吐反射もない患児にのみ口咽頭エアウェイを用いる。舌を後方に押しやって喉頭蓋を閉塞してしまうということのないように、もしくは喉頭周囲を直接圧迫することがないように適切なサイズを用いる。小児の軟口蓋は、口咽頭エアウェイの挿入で損傷する可能性があるので、それを避ける為に直視下に、舌圧子または喉頭鏡で舌を圧迫しながら挿入する。鼻咽頭エアウェイは（ある程度）意識のある患児（嘔吐反射のある者、who has an effective gag reflex）でも用いることができるが、頭蓋底骨折または凝固異常のある場合には禁忌（should not be used）である。これらの簡便な気道確保用具は分泌物や血液、胃内容物の誤嚥からは気道を保護しない。

ラリンジアルマスクエアウェイ（LMA）

　LMAはその使用に慣れている医療者が用いる場合、妥当な初期の気道確保用具（an acceptable initial airway device）である。特に上気道の異常による気道閉塞に有用である。しかしながらLMAは分泌物や血液、胃内容物の誤嚥からは気道を保護しないため、頻回に観察（close observation）することが必要である。LMAは成人と比較して、小さい小児における合併症の頻度が高い54。

気管挿管

　気管挿管は、気道を確保・維持し、胃膨満を予防し、誤嚥に対して肺を保護し、気道内圧を最適な状態にコントロールすることを可能にし、呼気終末陽圧（PEEP）を付加できる（provide positive end expiratory pressure）最も確実で効果的な方法である。蘇生中は経口挿管が望ましい。経口挿管は経鼻に比べ、通常すばやく実施でき合併症も少ない。意識のある患児に何度も挿管したり挿管不能に陥るということがないように、麻酔薬や鎮静薬、神経筋遮断薬の賢明な使用（the judicious use）が適応される55-65。小児気道の解剖学的構造は成人とはかなり異なる。従って、小児の挿管は特殊な訓練と経験を要する。臨床的チェックと呼気終末のカプノグラフィーによって、気管チューブの位置が適正であること確認する。気管チューブ は確実でなくてはならず、バイタルサインのモニタリングは不可欠である66。

　気管挿管が出来ない場合の気道確保のために代替手段を計画することも不可欠である。

　全身麻酔の急速導入と挿管　心肺停止で、深い昏睡状態に陥っている患児は挿管するのに鎮静薬や鎮痛薬は必要ない。一方、心肺停止でない場合には、挿管の合併症や失敗を最少にするために、挿管前に酸素化をし、急速鎮静、鎮痛、筋弛緩薬投与を実施すべきである63。挿管者は経験があり、急速麻酔導入のための薬剤（rapid sequence induction drugs）について熟知していなければならない。

　気管チューブサイズ　年齢ごとに以下の内径(ID) サイズの気管チュ−ブを用いる。

　チューブサイズの想定には、上記計算式を用いるよりも蘇生テープを使って身長を測定して行う方がより正確である67。

訳者註：上記の計算式（formula）では満期算の児には内径 4mmのチュ−ブの使用を奨めることになり、これは少し太すぎるかも知れない。この式は主に早期産で生まれた新生児で用いるためのチュ−ブを選ぶための指標として用いられているのかも知れない。原文は以下のようになっている。
  • for neonates, 2.5-3.5mm according to the formula (gestational age in weeks 10)

    • 　カフ付き対カフなし気管チューブ　病院前の状況では内径5.5mmまで（すなわち8歳まで）はカフなし気管チューブが望ましい。院内では、例えば肺コンプライアンスの低下している場合や気道抵抗が高い場合、喉頭でのエアーリークが多い場合などの特定の状況ではカフ付き気管チューブの方が有用であるかもしれない68-70。適切に選択されたサイズのカフ付き気管チューブは、チューブ位置やサイズ、カフ圧に注意を払うならば、乳児を含む小児（新生児は除く）においてカフなしチューブと同じくらい安全である。（ただし）過剰なカフの圧は周囲の喉頭組織の虚血性壊死および狭窄につながる。カフ内圧は 20cmH2O未満に保ち、定期的に確認する71。

    　気管チューブが適正位置にあることの確認　挿管チュ−ブのずれ、（食道への）誤挿管、内腔閉塞（displaced, misplaced or obstructed tubes）は挿管された患児にしばしば起こり、死亡リスクの上昇と関連している72,73。気管挿管を食道挿管と識別する100％信頼できる単一の方法というものはない74-76。気管チューブの位置が正確かどうかを評価するためには

    　患児が心肺停止状態にあり、呼気 CO2が検出されない、あるいは何らかの疑わしいことがあれば、気管チューブの位置を直接喉頭鏡で確認する。気管チューブが正しく挿入されそれが確認された後にはチューブを固定し、さらにチュ−ブ位置を再評価する。患児の頭は中立位（neutral position）に保つ。頭部の屈曲はチューブを気管の更に奥に押しやり、一方頭部の伸展では事故抜管の危険性がある77。気管チューブの位置は胸部単純レントゲンで気管の中（at mid trachea）にあることを確認する。気管チューブの先端は第 2又は第 3胸椎の高さにするべきである。

    　DOPESは挿管されている患児の状態が突然悪化したとき、その推定される原因の有用な頭文字である。

    呼吸

    酸素化

    　蘇生中は酸素を最高濃度（すなわち100％）で使用する。いったん循環が回復すると、末梢酸素飽和度を95％以上に保つように充分な酸素を投与する。

    　新生児における研究から蘇生中ルームエアーを使用するのが有利であるとなっているが、まだ決定的なエビデンスではない（Section 6c参照）80-83。小児では、その（ルームエアーを使用することの）利点についてエビデンスは得られていないため、蘇生には100％酸素を用いる。

    換気

    　ヘルスケア・プロバイダー（HCP）は心肺停止もしくは呼吸停止患児に対ししばしば（commonly）過剰な換気を行うのが、これは有害である可能性がある（may be detrimental）。過換気は胸腔内圧の上昇を引き起こし、脳及び冠動脈循環を悪化させ、動物及び成人のデータであるがその生存率を低下させる84-89。（訳者註：このため）理想的な換気量により胸郭の適度な挙上が得られなければならない（The ideal tidal volume should achieve modest chest wall rise.）。正しい胸骨圧迫の速さは100回 分-1である。

    　気管挿管がなされた後は、胸骨圧迫を中断することなく陽圧換気を12〜20回 分-1で継続する。（また）胸骨圧迫の最中であっても肺が十分に膨らんでいるよう注意する（take care to ensure that）。循環が回復した場合、または患児の循環が保たれている場合、PCO2を正常にするよう換気を12〜20回 分-1で行う。過換気は有害である。

    　バッグマスク換気　バッグマスク換気は短時間の補助換気を必要とする患児に対して、例えば院外や救急外来（ED）においては効果的で安全である。バッグマスク換気の効果は胸部が適切に挙上していることを観察したり、心拍数のモニタリング、呼吸音の聴診、末梢動脈血酸素飽和度（SpO2）を測定することで評価する。小児を扱う医療従事者は全員、バッグマスク換気を効果的に実施できなければならない。

    　長時間の人工呼吸　長時間にわたって換気をする必要がある場合、確実な気道確保の利益が気管挿管に関連した潜在的リスクを上回ることになる。

    呼吸と換気のモニタリング

    　呼気中CO2。比色検出器またはカプノメータで呼気中CO2をモニターすることで、体重2kg以上の患児において、チューブが気管内にあることを確認することができ（confirms tracheal tube placement）、院外および院内、そして患児の搬送時にも使用できるかも知れない93-97。色調の変化やカプノグラフィーの波形は、循環リズム（a perfusing rhythm）があっても心肺停止中であっても、チューブが気管気管支内にある（the tube is in the tracheobronchial tree）ことを示す。（しかし）カプノグラフィーによって右主気管支への挿管を除外することはできない（does not rule out）。心肺停止中に呼気中CO2が検出できないことは必ずしも誤挿管によるものではない（may not be caused by tube misplacement）。というのは、呼気中CO2が低いもしくは検出されないのは肺血流の低下または消失を示しているかも知れないからである98-101。

    　食道検知器。自己充満バルブ（the self-inflating bulb）もしくは吸引シリンジ(食道検出器、ODD、訳者註）は有効な血流のある（witha perfusing rhythm）患児の気管チューブ位置の二次確認に用いられる102,103。心肺停止患児におけるODD使用に関する研究はない。

    訳者註：食道検知器は米語では esophageal detector device（EDD）であるが、 英語では oesophageal detector device（ODD）と表記されるようである。

    　パルスオキシメトリー。酸素レベルの臨床的評価（clinical evaluation of the oxygen level、訳者註）は信頼出来ない。そのためパルスオキシメトリーで末梢酸素飽和度を持続的にモニターする。パルスオキシメトリーは特殊な状況下、すなわち患児がショックや心肺停止、末梢循環不全であった場合は信頼出来ない。パルスオキシメータは比較的簡単であるが、気管チューブ位置異常のガイドとしては不十分である。（これに対し）カプノグラフィーはパルスオキシメトリーよりも早期に気管チューブの移動（tracheal tube dislodgement）を検出する104。

    訳者註：「clinical evaluation of the oxygen level」は視診などの理学的所見により患児の酸素化状態を判断することを指すのであろう。

    循環

    血管路

    　血管路は薬剤や輸液および血液検体を得るために必須である。（しかし）乳児または幼児の蘇生中に静脈路を確保することが困難な場合がある105。静脈路確保のための挑戦回数は最大3回までに制限する。その後は骨髄針を挿入する106。

    　骨髄路。骨髄路は早くて安全で、薬剤や輸液、血液製剤の投与に効果的なルートである107-113。薬剤の作用開始時間と適切な血中濃度が得られるまでの時間は中心静脈路とほぼ同じである114,115。骨髄検体は血液型のクロスマッチ116、生化学検査117,118及び血液ガス測定に用いても良い（数値は中心静脈血液ガスと類似している）117,119,120。投与薬は毎回ボーラスの生食で押し流して、骨髄腔から循環の中枢へ確実に、より早く到達するようにする。輸液の大量投与を行うときは手圧（using manual pressure）で押す。骨髄路は確実な静脈路が確保されるまで維持することができる。

    　静脈路。末梢静脈路は中心静脈路または骨髄路と同等の血中薬物濃度と臨床的反応を得ることができる121-125。中心静脈路は骨髄路や末梢静脈路に比べてより確実で長期間使用できるルートである121,122,124,125が、蘇生用の静脈路としてより優れているということではない。

    経気管投与

    　静脈路及び骨髄路の方が気管路よりも薬剤投与において優れている126。リドカイン、アトロピン、アドレナリン及びナロキソンのような脂溶性の薬剤は下気道より吸収される127-131。気管チュ−ブからの薬剤の至適投与量は肺胞における薬剤吸収の差が大きいため不明であるが、下記の量が指標として推奨されている。

    　ナロキソンの至適投与量は不明である。

    　薬剤は5mlの生食で希釈し、投与後5回換気を行う132-134。非脂溶性の薬剤（例えばグルコース、重炭酸、カルシウム）は気道粘膜を損傷するので気管チューブから投与してはならない。

    輸液と薬剤

    　容量負荷（volume expansion）は患児がショック徴候を示し、容量過多となっていない時に適応となる135。 全身循環が不良なら、例え体血圧が正常であっても等張性晶質液を20ml kg-1ボーラス投与する。ボーラス投与する度に、毎回ABCを用いて患児の臨床状態を再評価し（re-assess the child's clinical state using ABC）、更なるボーラス投与または他の治療が必要かどうかを決定する。

    　頭部外傷や血液容量低下に関連したショックに対する高張食塩水の使用を推奨するには充分なデータがない136。 鈍的外傷の患児が低血圧になっている場合に補液を遅らせる（to recommend delayed fluid resuscitation）ことについても充分 なデータはない137。低血糖がない限り糖の含まれた補液は避ける138-141。しかしながら、特に小さい幼児や乳児では低血糖がないか積極的に探し、これを避けなければならない。

    アデノシン

    　アデノシンは内因性ヌクレオチドで、短時間の房室ブロックを来たし、房室結節レベルでの副伝導路リエントリーを弱める （impairs accessory bundle re-entry）。アデノシンは上室性頻拍（SVT）の治療に推奨される142。（本薬は）半減期が短い (10秒)ので、安全に使用できる。投与後心臓へ届くまでの時間を最小にする為に上肢または中心静脈より血管内に投与する。アデノシンを素早く投与した後、生食 3〜5mlでフラッシュする143。

    アドレナリン（エピネフリン）

    　アドレナリンは内因性のカテコラミンで、強力なαおよびβ1アドレナリン作用（訳者註）を持つ。本薬は心肺停止の時に必須の薬剤で、電気ショック非適応および適応リズムの治療アルゴリズムにおいて、格別の位置付けがされている。アドレナリンは血管収縮を引き起こし、拡張期圧を上昇させその結果冠動脈の灌流圧を改善、心筋収縮力を増強、自発的心収縮を刺激し、そしてVFの振幅と細動数を増加させて除細動の成功の可能性を高める。小児におけるアドレナリンの静脈内／骨髄内投与推奨量は10μg kg-1である。気管チューブから投与する場合のアドレナリン投与量はこの10倍（100μg kg-1）である127,144-146。必要ならば、3〜5分毎に追加投与する。アドレナリンの静脈内または骨髄内への高容量投与は心肺停止後の生存率および神経学的転帰を改善しないため、日常的には行わない147-150。

    訳者註： 原文では誤植のため「beta-1」が重複している。

    　いったん心拍が再開したならば、アドレナリンの持続投与が必要となるかもしれない。血液循環における効果は量依存性である。また、患児により反応にかなりの差があるので、望む効果が得られるまで投与量を調節（titrate）する。投与速度が速い（high infusion rates）と過剰な血管収縮を起こし、四肢や腸間膜および腎臓への血流を減弱させる。高用量のアドレナリンは重度の高血圧や頻脈を来すことがある151。

    　組織破壊を避けるために確実な血管内経路（静脈内又は骨髄内）を通してアドレナリンを投与することが必須である。アドレナリンと他のカテコラミンはアルカリ液で不活化されるので重炭酸と混合してはならない152。

    アミオダロン

    　アミオダロンはアドレナリン受容体の非競合的阻害剤である。心筋組織の伝導を抑制し、これによって房室伝導を遅くさせ、QT時間と不応期を延長させる。不応性VF／脈なしVTの治療時を除いて、アミオダロンは急速注入による低血圧（fast-infusion-related hypotension）を避けるために体血圧と心電図をモニターしながらゆっくりと（10〜20分かけて）注入しなければならない。この副作用は水で溶解した時はより少なくなる（less common）153。他の、稀だが重大な副作用は除脈と多型性VTである154。

    アトロピン

    　アトロピンは副交感神経の反応を阻害することで洞結節および心房ペースメーカーを速める。また、房室伝導も促進する。少量投与（100μg未満）は逆説的除脈を引き起こす155。

    カルシウム

    　カルシウムは心筋の収縮に必須である156,157。しかしカルシウムのルーチンな使用は心肺停止の転帰を改善しない158-160。

    グルコース

    　新生児、小児および成人のデータでは高血糖、低血糖ともに心肺停止後の転帰不良と関連している161-163。これら（血糖値の異常）が原因であるのか単に同時にみられるだけなのか（causative or merely an association）は不明である 164。心停止後を含めて、全ての重症または重傷患児の血中または血漿糖濃度を測定し、頻回にモニターする。CPRの最中には低血糖がない限り糖の含まれた輸液を行ってはならない。心拍再開後の高血糖および低血糖を避ける。

    マグネシウム

    　心肺停止中にルーチンにマグネシウム投与することの意義を裏付けるエビデンスはない165。マグネシウム治療は、確実に低マグネシウム血症があるか、原因は何であれトルサードドポアンツを呈する小児に適応となる166。

    炭酸水素ナトリウム

    　炭酸水素ナトリウムをCPR中または心拍再開 (ROSC) 後にルーチンに投与することは推奨されない167,168。効果的な換気と胸骨圧迫が行われ、アドレナリンが投与された後は、遷延性の心肺停止で重度の代謝性アシドーシスを伴う患児に本剤 の投与を考慮してもよい。循環系が不安定で高カリウム血症を伴う例、または三環系抗うつ薬中毒の管理においても、これを考慮してよい。（なお）炭酸水素ナトリウムの過量投与は、組織への酸素運搬を阻害したり、低カリウム血症、高ナトリウム血症と高浸透圧血症を引き起こしたり、カテコラミンを不活化させたりする。

    リドカイン

    　リドカインは成人の除細動抵抗性VF/VTに対しアミオダロンよりも効果が弱い169。このため小児の除細動抵抗性VF/VTに対しても、第一選択とはならない（is not the first-line treatment）。

    プロカインアミド

    　プロカインアミドは心房内伝導を遅くさせ、QRS間隔及びQT間隔を延長させる。このことから、血液循環が安定している患児で、他の薬剤に抵抗性の上室性頻拍（SVT）170,171または心室頻拍（VT）172に用いうる。しかしながら、小児でのデータは乏しく、本剤は慎重に使用されるべきである173,174。プロカインアミドは強力な血管拡張剤で 低血圧を引き起こす。（このため本剤は）注意してモニタリングしながらゆっくりと注入する170,175,176

    バソプレシン

    　バソプレシンは内因性ホルモンで特定の受容体に作用し、全身の血管収縮（V1受容体を介する）と腎尿細管の水再吸収（V2受容体による）をもたらす177。成人の心停止治療におけるバソプレシンについては、第4部eで詳しく検討されている。現時点では、いかなるリズムの成人心停止に対しても、バソプレシンをアドレナリンの代替として、またはこれと併用して使用することを支持するにも反対するにも、充分なエビデンスはない。従って、心肺停止患児に対しルーチンにバソプレシンを推奨する充分なエビデンスは現在のところ得られていない178-180。

    除細動器

    　除細動器には自動式（例えばAED）と手動式とがあり、単相性又は二相性波形による電気ショックを行うことができる。手動式除細動器は新生児期を超えれば（from neonates upwards）充分なエネルギー必要量を投与でき、院内ばかりでなく心肺停止のリスクを持った患児を扱う他の施設でも使えなければならない（must be available）。自動体外式除細動器ではエネルギー量を含め全ての可変設定値（variables）があらかじめセットされている。

    　除細動のパッドおよびパドルのサイズ。使用可能な最大のパドルが、胸壁にしっかりと接触するために選択されるべきである。理想的なサイズは不明であるが、パッド間は十分に空ける（there should be good separation between the pads）181,182。推奨されるサイズは

    　皮膚と胸郭の抵抗（インピーダンス）を減弱させるため、皮膚とパドルの間に電気伝導連結剤(インターフェイス) が必要である。据付ジェルパッドまたはプリセット接着性除細動電極（self-adhesive defibrillation electrodes）は効果的である。超音波検査用のジェル、生食を浸したガーゼおよびアルコールを浸したガーゼ／パッドは使用しない。

    　パドルの位置（訳者註）。パドルは露出した胸部の前側方、すなわち一方は右鎖骨下に、他方は左腋窩にしっかりと圧着する（図6.8、訳者註）。パドルが大き過ぎ、パドル間でショート（charge arcing across the paddles）する恐れがあれば、（訳者註：患児を側臥位にするなどして？）一方は上背部の左肩甲骨の下に、他方は前方の胸骨左側に置く。この手法は前後法として知られている。

    訳者註（図6.8について）：図6.8は英語版では「Figure 6.8 Paddle positions for defibrillation」というタイトルが付いているが、図の患児の胸には「パドル」ではなく「パッド」が貼付されている。ERCは図を差し替えるべきだろう。

    訳者註（パドルとパッド）：図6.8がパッドを用いて除細動する図となっていることと併せ、上記の記載はパッドを用いる場合の記載が混入しているように感じる。パッドを用いる場合は（一度パッドを背部に貼った後には）患児を側臥 位にするといった煩雑な処置は必要ではなくなる。

    図6.8 Paddle positions for defibrillation
    　最適なパドル押圧。除細動の際に経胸インピーダンスを減弱させる為、体重10kg未満の小児には3kgの力で、それ以上の小児には5kgの力を加える183,184。

    　小児でのエネルギー量。安全で効果的な除細動の理想的なエネルギー量は不明である。二相性波形によるショックは単相性の場合と比較し、効果の面では少なくとも同等であり、かつショック後の心筋機能障害が少ない33,34,37-40。動物モデルでは小児量の 3〜4J kg-1は、それ未満の量よりも良い結果を残している35。ヒト小児において、4J kg-1以上（最大 9J kg-1）でも、無視できるほどの副作用で効果的に除細動をしている27,36。手動式除細動器を用いる場合は、最初も続いてのショックも 4J kg-1（二相性または単相性波形）を用いる。手動式除細動器が使えなければ、小児のショックが必要なリズムを認識できるAEDを使用する29,30,185。このAEDには、1〜8歳の小児においてはより適切な低いエネルギー量（50〜75J）に減弱できる装置（a dose attenuator）が取り付けられるべきである31。そのようなAEDが使用できなければ、緊急対応として（in an emergency）、通常のAEDを、設定されている成人エネルギー量で使用する。体重25kg以上（8歳以上）の小児には通常のAEDを標準パドル（訳者註）で使用する。現在のところ、1歳未満の小児においてAEDを使用することを推奨することにも反対することにも、充分なエビデンスはない。

    訳者註：ここにも「paddles」「pads」の混同がみられるように思う。普通は「通常のAEDを標準パッドで使用する」ことになるだろう。

    心肺停止の管理

    ＡＢＣ（気道確保、人工呼吸、循環）

    　一次救命処置を開始し、それを続ける（図6.9）。

    図6.9 小児の心停止の二次救命処置アルゴリズム

    気道確保と人工呼吸（ＡとＢ）

    　バッグマスク換気で酸素化と換気を行う。

    循環（Ｃ）

    　心電図波形と循環のサインを評価する（中心動脈の脈拍チェックはしてもしなくてもよいが、するとすれば10秒以内で）。

    心静止と脈なし電気活動（PEA）―電気ショック非適応

    • アドレナリンを10μg kg-1静注（IV）又は骨髄内投与（IO）し、これを3〜5分ごとに繰り返す。
    • 静脈路が確保されておらずかつ気管挿管がなされていれば、静脈路（IV）または骨髄ルート（IO）が確保されるまではアドレナリンを100μg/kg、気管チューブを通して投与する。
    • 可逆的な原因を同定し治療する（4Hs & 4Ts）

    VF／無脈性VT―電気ショック適応

    心停止の治療可能な原因疾患（4Hs & 4Ts）

    心肺停止時における一連の手順

    　目撃された突然の心肺停止例はそれ以外のタイプの心肺停止例より少ないが、この場合は早期に救急医療サービスを立ち上げ、AEDを入手することがより妥当（appropriate）な対応となる。（その後）可能な限り早く、CPRを開始する。

    　救助者はCPRを行い、その中断は最小限にして、除細動に続ける。

    心電図波形のモニタリング

    　心電図モニターのリード線または除細動器のパドルをできるだけ早く取り付け、電気ショック適応の心電図波形と非適応のそれ との鑑別ができるようにする。全身血圧の観血的モニタリングは胸骨圧迫の有効性を高める助けとなる186。しかしそれにより一次または二次救命処置の実施（provision）を遅らせてはならない。

    　電気ショック適応の心電図波形はVFおよび無脈性VTからなる。これらの心電図波形は、突然の虚脱を来たした小児の場合により多く見られる。電気ショック非適応の心電図波形はPEA、（循環のサインのない60回 分-1未満の）徐脈および心静止からなる。PEAと徐脈ではQRS幅が広いことが多い。

    電気ショック非適応の心リズム

    　小児期および青年期の心肺停止のほとんどは呼吸原性である19,44,187-189。従ってこれらの年齢層では、AEDや除細動器を求める前にまず直ちに CPR開始することが必須である。というのは呼吸停止例の転帰は、除細動器の素早い使用によっても改善しないからである11,13。バイスタンダー CPRは成人及び小児において、より良好な神経学的転帰につながる9,10,190。乳児期、小児期および青年期の心肺停止の中で最も多い心電図波形は心静止とPEAである。PEAの特徴は、ある程度周期的なまとまりのある（organized）QRS幅の広い電気活動で、通常徐脈であり、脈を触れない。PEAは通常、低酸素又は心筋虚血の後に起こるが、時に心拍出量の突然の減少を招いた可逆性の原因（すなわち4Hs & 4Tsの1つ）がありうる。

    電気ショック適応の心リズム

    　VFは小児の心肺停止の3.8〜19％に起こる9,45,188,189。そして VF／無脈性VTの発症率は年齢と共に上昇する185,191。VF／無脈性VTの心肺停止から生存するかどうかを規定する第１の因子は除細動までの時間である。目撃された成人のVFによる心停止に対して、3分以内に病院前除細動が行われると50％以上の生存率が得られる。しかしながら、除細動の成功率は除細動までの時間が延びるほど劇的に低下する。すなわち、除細動まで1分遅れる毎に（CPRが行われていない場合）、生存率は7〜10％ずつ低下する。成人傷病者のVFでは、12分以上経過した場合の生存率は5％未満である192。いくつかの研究では、通報―応答時間が5分以上であった場合に、除細動の前に心肺蘇生を行うと転帰が改善した193,194が、一方他の研究では転帰は改善していなかった195。

    電気ショック適応の心リズムにおける薬剤

    　アドレナリンは3〜5分毎に静脈内（IV）または骨髄内（IO）に投与され、気管チューブからの投与よりも優先される。アミオダロンは除細動抵抗性のVF／無脈性VTに適応がある。動物またはヒトの（心停止）小児にアミオダロンを投与した例はほとんどない。成人における研究から得たエビデンスでは生存入院率が改善しているが、生存退院率は上昇していない169,196,197。1つの、小児における臨床症例群研究は、致死性心室性不整脈におけるアミオダロンの有効性を示している198。従って、アミオダロン静脈内投与は小児における除細動抵抗性または再発性VF／無脈性VTの治療の一役を担っている。

    不整脈

    不安定不整脈

    　不整脈のある患児ではすべて中枢の動脈の脈（the central pulse）を確認し、脈がなければ、心肺停止状態であるとみなす。 中枢の動脈に脈があれば、次に血行動態を評価する。血行動態に問題がある場合（whenever the haemodynamic status is compromised）、まず次のようなステップを踏むのが常である。

    • 気道を開通させる。
    • 換気を補助し酸素を投与する。
    • 心電図モニターまたは除細動器を装着し、心臓のリズム・波形を評価する。
    • 患児の年齢としてリズムが早いか遅いか評価する。
    • リズムが整か不整かを評価する。
    • QRS幅を測る（ナローQRSは0.08秒未満、ワイドQRSは0.08秒以上）。
    • 治療の選択肢は患児の血行動態の安定度による。

    徐脈

    　徐脈は一般に低酸素、アシドーシスや重度の低血圧によって引き起こされ、心肺停止に進展することがある。徐脈性不整脈と循環不全を起こしている患児にはすべて、100％酸素を投与し、必要があれば陽圧換気を行う。

    　循環が悪くなっている患児が、心拍数が60/分未満で、しかも酸素による換気にすぐに反応しない時には、胸骨圧迫を開始しアドレナリンを投与する。徐脈が迷走神経刺激によるものなら、アドレナリンを投与する前に、100％酸素で換気しアトロピンを投与する。

    　心臓ペースメーカは酸素化、換気、胸骨圧迫及び他の薬剤に反応しない房室ブロックまたは洞不全の症例にのみ有用であり、低酸素や虚血による心静止または他の不整脈には有効ではない199。

    頻脈

    　ナローQRSの頻脈。血行動態の安定している患児で上室性頻拍（SVT）であるようなら、迷走神経手技（バルサルバ法または息こらえ反射）を行っても良い。これらの手技は、薬物的または電気的カルディオバージョンを遅らせないのならば、血行動態が不安定な患児に用いてもよい200。（あるいは）患児の血行動態が不安定であれば迷走神経手技を省略し、直ちに電気的カルディオバージョンを行う。アデノシンは上室性頻拍（SVT）を洞調律へ変換するのに通常効果的で ある。アデノシンは心臓＜のできるだけ近くへ行くように急速静注し（上記参照）、その後直ちに生理的食塩水のボーラス投与を行う。

    　（R波に同期した）電気的カルディオバージョンは、血管が確保されていないために，あるいはアデノシンによるリズム変換に失敗したために、血行動態的に危険になっている患児に適応となる。上室性頻拍（SVT）に対する電気的カルディオバージョン の最初のエネルギー量は0.5〜1J kg-1で、2回目は 2J kg-1である。不成功の場合、3回目の試みの前に小児循環器専門医または小児集中治療医の指導の下アミオダロン又はプロカインアミドを投与する。

    　アミオダロンは、いくつかの小児における研究で、上室性頻拍（SVT）に対する治療において有効であることが示されている198,201-207。しかしながら、QRS幅が狭い頻脈に対するアミオダロン使用の研究のほとんどは、術後患児における接合部異所性頻脈（junctional ectopic tachycardia）に対して行われたものであり、上室性頻拍（SVT）全ての症例への使用の適応は限界があるかも知れない。血行動態が安定しているなら、アミオダロンの投与前に早期に専門家に相談することが推奨される。

    　ワイドQRSの頻脈。小児において、ワイドQRSの頻脈は、心室性よりも上室性起源であることが多い208。しかしながら、血行動態の不安定な患児におけるワイドQRSの頻脈は、VTでないと判明するまでは、あまり一般的ではないがVTと考えなくてはならない。心室性頻拍（VT）は基礎に心疾患（たとえば、心臓手術後、心筋症、心筋炎、電解質異常、QT延長、中心心臓内カテーテル（central intracardiac catheter）留置中の患児に最も多く起こる。同期カルディオバージョンは脈のある不安定な心室性頻拍（VT）に対する、第一選択の治療法である。2回目のカルディオバージョンが不成功であるかまたは心室性頻拍（VT）が再発するのであれば抗不整脈薬による治療を考慮する。アミオダロンは小児の不整脈治療に安全で効果的であることが示されている198,202,203,209。

    安定した不整脈

    　治療を開始する前にまず専門家に連絡を取る一方、患児のABC（気道、呼吸、循環）を維持する。患児の既往歴、現症および心電図診断によるが、安定したワイドQRSの頻脈は、上室性頻拍（SVT）として治療し、迷走神経手技を行ったりまたはアデノシンを投与してもよい。安定したものでない場合には、アミオダロンを治療の選択肢として考え、同様に、心電図により心室性頻拍（VT）と診断確定した場合もアミオダロンを考慮する。プロカインアミドは、安定した心室性頻拍（VT）172,213,214 に対してと同様に、迷走神経手技及びアデノシンに抵抗性の安定した上室性頻拍（SVT）210-212に対しても考慮してよい。プロカインアミドはアミオダロンと併用投与してはならない。

    心停止後の管理

    　心筋機能不全は心肺蘇生後によく起こる215,216。血管作動薬は患児の心停止後血行動態の値を改善するが、投与量は臨床的状態により細かく調節（titrate）しなければならない。

    体温調整と管理

    　低体温は心肺蘇生後の患児によく起こる217。中心低体温（32〜34℃）は有益であるかもしれないが、一方発熱は生存者の傷害された脳には有害であろう。小児における研究はないが、成人218,219と新生児220-224において中程度低体温は許容できる安全な側面を持っている。すなわち中程度低体温は神経学的に障害を残さない生存者の数を増加させる可能性がある。

    　心肺停止後　循環は再開をしたが昏睡が続く患児は、12〜24時間、核温を32〜34℃に冷やすことが有益であろう。蘇生に成功し、低体温かつ心拍再開した小児は、核温が32℃未満でなければ積極的に復温されるべきではない。中等度低体温の後、0.25〜0.5℃ 時-1でゆっくりと患児を復温する。

    　小児において体温の計測、モニター及び維持にはいくつかの方法がある。体外および／又は体内冷却法は最初の冷却に用いられる225-227。ふるえ（シバリング）は深い鎮静及び神経筋遮断薬で予防できる。合併症の起こる可能性があり、感染、心血管系の不安定性、凝固障害、高血糖および電解質異常などのリスクを増加させ得る228,229。

    　至適目標体温、冷却の速度、低体温の持続時間及び計画的冷却後の復温の速度については、まだ決定されていない。すなわち、現時点では小児のために特殊化されたどんなプロトコルも推奨することはできない。

    　発熱は心肺蘇生後によく見られる。そして、発熱は不良な神経学的転帰と関連230-232し、37℃以上では 1℃の体温上昇ごとにリスクが増大する230。解熱剤および／または身体冷却による発熱の治療が、神経学的損傷を軽減するか否かについては限られた実験データしかない233,234。解熱剤及び発熱の治療薬は安全である。従って、発熱の治療に はそれらを積極的に使用する。

    心肺停止の予後

    　蘇生努力が無意味となる時点はいつかを決定する簡単なガイドラインはない。蘇生チームのリーダーは蘇生開始20分で、蘇生を中止するかどうか考えなければならない187,235-239。蘇生を継続するかどうかの決定には次のような関連事項を考慮する。すなわち、心停止の原因45,240、病前の状態、心停止が目撃されていたか、治療されずにいた心肺停止の（「血流停止（no flow））時間、CPRの有効性と継続（低血流（low flow））時間、可逆性疾患の進行に対する体外的救命処置の迅速さ241-243および関連した特殊状況（例えば氷水中の溺水9,244、中毒薬物への暴露）などである。

    両親の立会い（Parental presence）

    　大多数の両親は、蘇生の間そしてわが子にどのような処置が行われている間にも、立会いをしたいと望む245-255。わが子の蘇生を目撃した両親は、可能なこと全てが行われていたのを見ることができる256-260。さらには、両親がわが子に対して別れを告げる機会を持つことができるかも知れない。すなわち、わが子の傍に両親がいることを許容することは、蘇生の様子およびわが子の死に関する現実感を得るのを助けるということが明らかとなってきている261。子供の死に立会った家族について、数ヵ月後に評価したところ、不安やうつは比較的少なく、よく適応出来ており、悲しみの過程は改善されていた260。蘇生室での両親の立会いは、医療者にとっても、患児が人間であり家族の一員であることをその目で見ることとなり、彼らが専門家としての行動を維持することの助けとなるだろう261。

    家族立会いのガイドライン（Family presence guidelines）

    　蘇生チームのうちの特定のメンバーは、両親と一緒に立会い心を通わせあう態度で（in an empathetic manner）処置の過程を説明し、両親が蘇生の邪魔をしたり取り乱したりしないようにする。両親の立会いが蘇生の妨げになっているならば、共感的な態度でまた丁重に、その場を離れることを求めなければならない（should be sensitively asked to leave）。支障がない限り患児との身体的接触が許されるべきであり、また蘇生現場のいかんにかかわらず（wherever possible）、両親は最期の時に死にゆくわが子と一緒いることを許されるべきである256,261-264。

    　両親ではなく、蘇生チームのリーダーが蘇生をいつ止めるかを決定する。この蘇生終了の言葉は両親へのいたわりと理解を もって表明されなければならない。（そして）一連の処置が終わった後、チーム内で話し合いを持つ必要がある（the team should be debriefed）。それによって各メンバーがどのような懸念でも発表できるようにし、またチームが（それらの懸念を）協力的な雰囲気のもとで臨床的な実践に反映できるようにする。

    ■6c．出生時蘇生
    （Resuscitation of babies at birth）

    導入

    　以下の出生時蘇生におけるガイドラインは2005年ECC及びCPR科学と治療推奨に関する国際学会の中で発展した265。それらは既にERCから出されているガイドライン2の延長で、他の（ヨーロッパの）国々の266及び国際機関の267推奨も取り入れている。

    　このガイドラインは唯一の出生時蘇生を規定しているのではなく、単に出生時蘇生が安全かつ効果的に行われるよう広く受容できる視点から示されている。

    準備

    　比較的少数の新生児しか出生時蘇生を必要としない。本当に助けを必要とする者のうち、ほとんど大部分は肺呼吸の補助だけが必要である。ほんの少数は肺呼吸補助に加え短期間の胸骨圧迫が必要となる。スウェーデンの年間出生100,000人では、出生体重2.5kg以上で1000出生に対し10人（1％）のみが出生時に蘇生を必要とした268。蘇生を受けたうち1,000出生中8人がマスク送気に反応し1,000出生中2人のみが挿管を必要とした268。同じ研究で出生時蘇生の想定外の必要性を評価し、低リスク新生児、それは妊娠32週以降で正常産であれば、1,000出生のうち約2人（0.2％）に分娩時蘇生が必要であった。そのうち90％はマスク送気のみに反応し、残りの10％はマスク送気に反応せず出生時に挿管された。

    　母体内での明らかな胎児仮死徴候、妊娠35週以前、骨盤位及び多胎の経膣産で蘇生又は特殊な出生時補助がより必要とされる。出生前に蘇生の必要性を予測することは大抵可能であるが、常にそうでもない。従って、新生児救命の訓練を受けた人は全分娩にすぐに参加し、何らかの蘇生が必要となれば、新生児のケアはその人単独の責任とすべきである。新生児の挿管の経験がある人は正常低リスク分娩にもすぐに参加すべきであり、理想的には、新生児蘇生の高リスクな分娩にも立ち会う。現在の習慣と臨床的監査を元に各地のガイドラインは分娩に誰が立ち会うべきかを示すべきである。

    　従って新生児蘇生の基本と手技の系統だった教育は分娩が行われる全ての施設に必須である。

    計画自宅分娩

    　各国により計画的自宅分娩の推奨は異なる、しかし一旦医療者及び助産婦から同意を得た計画自宅分娩の実行の決定は出生時蘇生の基本を曲げてはならない。更なる処置が必要な時に病院までの距離があり必然的に家庭における新生児の蘇生は限界があり、この事は自宅分娩の計画がされる時に母親に明確にされなければならない。理想的には、二人の訓練されたプロが全ての自宅分娩に立ち会う269。うち1人は完全に訓練されて新生児に対するマスク換気及び胸骨圧迫の経験がなければならない。

    器具及び環境

    　出生時蘇生は大抵予期できる事象である。従って成人の蘇生に比べて分娩前に環境と器具を準備することは容易である。蘇生は理想的には暖かい、よく照らされた、通気のない場所で平らなラジアントヒーターの下で他の蘇生器具がすぐに利用できる蘇生面で行う。全ての器具は毎日チェックされなければならない。

    　分娩が企図されていない場所で行われた場合、推奨される最小限の器具セットは感染予防具、新生児に適切なサイズの換気補助具、暖かい乾燥したタオルと毛布、臍帯を切断する清潔な（減菌した）器具及び立会い者の清潔手袋である。新生児に合わせたサイズの吸引カテーテルのある吸引器と口腔咽頭を観察できるように舌圧子（又は喉頭鏡）も役に立つ。

    体温管理

    　裸で、濡れている、新生児は成人が快適で暖かいと感じる部屋の中では体温を維持出来ない。生命の危うい新生児は特に影響を受けやすい270。新生児を冷たいストレスにさらすことは動脈内酸素圧を低下させ271、代謝性アシドーシスを進行させる272。熱の放散を防ぐために

    　超未熟児（特に妊娠28週未満）であれば、乾燥及び体を包むことは充分に効果的ではないかも知れない。新生児を暖かく保つより効果的な方法は前もって乾燥させず、頭と体をプラスチック（のフィルム）でくるみ（顔は別として）、包まれた状態でラジアントヒーターの下に置く。

    初期評価

    　アプガースコアは新生児が蘇生を必要とするかの見通しを規定する為に作られたものではない。いくつかの研究で主観性が高いことを示されている。しかしながら、スコアの要素、すなわち呼吸数、心拍数及び色調は、すぐに評価されれば、新生児が蘇生を必要としているかを同定できる。さらに、これらの要素を繰り返し評価することで患児が反応しているか更なる努力が必要かを示す。

    呼吸活動

    　新生児が呼吸しているか確認する。しているなら、呼吸回数、深さ及び左右差を評価すると共に、あえぎ呼吸又は呻吟の様な何らかの異常呼吸パターンを評価する。

    心拍数

    　これは聴診器で心尖部の心音を聞くことで最も評価される。臍帯の基部で拍動を感じることは効果的であるが正確でないかも知れない。臍帯触知は100分-1以上でのみ信頼される。

    色調

    　健康新生児は青色で産まれるが効果的呼吸の開始後30秒でピンク色となる。新生児が全体にピンクかチアノーゼが出ているか、青色か観察する。末梢チアノーゼはよくあり、それだけでは低酸素を示していない。

    緊張

    　本当にぐったりした（フロッピーな）児は意識がなく呼吸補助が必要となる。

    触覚刺激（tactile stimulation）

    　新生児を乾燥させる事は効果的な呼吸をさせるのに充分な刺激となる。更なる精力的な刺激は避ける。短時間の刺激の後新生児が持続的及び効果的呼吸の確立に失敗すれば、更なる補助が必要となる。

    初期評価による分類

    　初期評価に基づき、新生児は大抵4つのグループに分類される。

    グループ１：

    元気よく呼吸する又は泣く
    良い緊張
    すぐにピンク色となる
    心拍数が100分-1以上

    　この新生児は乾燥、暖かいタオルで包むこと及び適切な場合は母親に手渡す以外の処置を必要としない。布を被せた状態で児を母親の素肌に抱かせることで体温の保持をはかることができ、その際に（母親の）乳首を吸わせても良い（may be put to the breast at this stage）。

    グループ２：

    不適切な呼吸又は無呼吸
    体幹が青いまま
    筋緊張が正常又は減弱
    心拍が100 分-1未満

    　この新生児は触知刺激及び／または顔酸素に反応するが、マスク送気を必要とするかも知れない。

    グループ３：

    不適切な呼吸又は無呼吸
    青色又は青白
    フロッピー（脱力）
    心拍が100分-1未満

    　この新生児はマスク送気で改善するかもしれないが胸骨圧迫が必要となるかもしれない。

    グループ４：

    不適切な呼吸又は無呼吸
    青白
    フロッピー（脱力）
    心拍の検出不可

    　この新生児は直ちに気道管理、肺送気及び換気が必要となる。一旦成功すると、胸骨圧迫そして恐らく薬剤も必要となる。

    　残りは大変稀なグループであるが、適切に呼吸しており心拍も良いが青いままである。このグループには恐らく横隔膜ヘルニア、サーファクタント欠損、先天性肺炎、気胸又はチアノーゼ性先天性心疾患のような診断が考えられる。

    新生児救命処置（Newborn life support）

    　観察して、児が規則正しい十分な呼吸していなかったり、心拍数が100回分-1未満であるなら、新生児救命処置（図6.10）を始めなければならない。通常、気道確保をして、肺を空気にさらすことが、必要なすべてである。この２つの第一ステップが首尾よく完成されていないかぎり、さらに進んだ、一層複雑な処置は無意味となる。

    図6.10 出生直後の児の生命維持アルゴリズム

    気道（Airway）

    　新生児は頭を中立位（neutral position）にした仰臥位とする（図6.11)。児の肩の下に2cmの厚さにした毛布かタオルを置くと、適切な頭の位置を維持するのに役立つかもしれない。 児がだらりとしていたら、下顎挙上法を行うか適切なサイズの口咽頭エアウェイを使うことが気道確保に有用であろう。

    　粒状物か血液が気道を閉塞している場合にだけ、吸引が必要である。 積極的な咽頭吸引は、自発呼吸の開始を遅らせ、喉頭痙攣と迷走神経性徐脈の原因となり得る277。直ちにに吸引が必要となるのは、元気の無い児で胎便が多量にある（the presence of thick meconium in a non-vigorous baby）場合のみである。吸引が必要な場合には、直視下で行うのが最もよい。吸引圧が-100mmHgを超えない吸引装置に12〜14FGの吸引カテーテルまたはYankauer吸引嘴管を接続する。

    図6.11 新生児の頭部が中立位（neutral position）になるように体位を保持する。
    呼吸（Breathing）
    　現在、蘇生開始時に使用される酸素濃度を特定するためのエビデンスは十分ではない。出生の最初のステップの後に、呼吸努力が見られないか、または不十分であるなら、肺への換気は最優先である（図6.12)。肺の換気が十分になったかの第一の判断手段は、心拍数がただちに改善するかである。もし心拍数が改善しなければ、胸壁の動きを評価しなければならない。

    　というのは、最初の数回の呼吸が、最初の2〜3秒の吸引圧を維持するからである。これは肺が膨らむのを助けるであろう。出生時に蘇生を必要とするほとんどの児は、肺への吸気ができれば30秒以内に、心拍数が急速に増大する反応が見られるだろう。心拍が増大しているにもかかわらず、児が適切に呼吸していないなら、適切な自発呼吸が出てくるまで、1回の吸気時間を約1秒で、およそ30回 分-1の速さで換気を続ける。


    図6.12 新生児に対する気道開通と換気
    　適切な受動的換気（人工呼吸）とは、通常、心拍数が急速に増加してくるか、または心拍数が100回 分-1を超える速さが持続されるか、いずれかによって判定される。児がこのように反応しないなら、気道確保が不十分か換気が不十分であることが最も考えられる。 吸気努力がなされているときに、それによる胸の動きがあるかどうかを確かめるべきである。もしそれがあれば、肺への換気が達成されている。もしこれが見られないなら、気道確保と肺への換気が未だ確保されてはいない。十分な肺への換気無くしては、胸骨圧迫は効果はなく、従って循環の確立に進む前に肺への換気を確保する必要がある。臨床医の中には、気管挿管で肺への換気を確保するであろうが、それにはトレーニングを積むことと上手に挿管ができるという経験が必要である。こうした技能を持ち合わせず、しかも心拍が落ちてきている場合には、気道確保を再確認し、人工換気をしながら、挿管技術をもっているメンバーを招集すべきである。

    　児が正常な規則正しい呼吸をするようになるまで、人工呼吸による補助を続けなければならない。

    循環のサポート（Circulatory support）

    　肺がうまく換気されてこそはじめて胸骨圧迫による循環のサポートが効果的となる。十分な換気にも関わらず、心拍数が 60回 分-1未満であるならば、胸骨圧迫をすべきである。最適のテクニックは、胸骨の下3分の1に2本の親指を両脇から置いて胸郭を包込み、背中を支える（図6.13）21,22,25,278,279。胸骨下方1/3の圧迫は、胸部の前後径の約1/3の深さまでである。圧迫と圧迫解除の比は、圧迫時間の方が解除時間よりわずかに短い方が、児齢が非常に若い乳児の場合、理論的に有利で血流量が多くなる280。胸骨圧迫法施行中は、圧迫解除期に胸骨から親指を離さないようにしたままで、解除期に胸壁が元に戻るようにする。胸骨圧迫と人工呼吸の比を3:1とし、1分間に合計約120回になるようにする。すなわち、約90回の圧迫と 30回の人工呼吸の回数である。しかしながら、その比を守ることよりも、きちんと行う圧迫と人工呼吸の質の方がより重要である281。

    図6.13 新生児に対する換気と胸骨圧迫
    　およそ30秒後に心拍数をチェックし、その後も周期的にチェックすべきである。心拍が60回分-1より早くなったら胸骨圧迫を中止する。

    薬剤（Drugs）

    　新生児の蘇生時には薬剤が使用されることはほとんどない。通常、新生児の徐脈は不十分な肺の換気すなわち高度の低酸素症によって引き起こされ、従って、十分な人工呼吸を行うことがそのことを補正する最も重要なステップである。しかしながら、十分な人工呼吸と胸骨圧迫にもかかわらず、心拍が60回 分-1未満のままであるなら、薬剤投与が必要であるかもしれない。これらの薬剤は、心臓に対する作用の効果が期待されており、心機能が不十分であるとして投与される。従って、可能な限り心臓近くへ投与される必要があり、緊急挿入された臍静脈カテーテルから注入されるのが理想的である（図6.14)。

    図6.14 新生児臍帯と動静脈
    アドレナリン（Adrenaline）

    　ヒトでの研究データは不足しているが、適切な人工呼吸と胸骨圧迫がなされているにもかかわらず心拍数が60回分-1以上に増大しないときにはアドレナリンを使用するという方針を継続するのは妥当である。静脈路が確保されたら、直ちに静注するべきである。推奨静注量は10〜30 mcg kg-1である。気管ルートの投与は推奨されない（下記参照）が、もし行うならば、30 mcg kg-1以下の投与量では無効である可能性が高い。より大量（最大 100 mcg kg-1）を試みる。これより高い気管投与量の安全性は研究されていない。静注での高用量は投与すべきではない。

    重炭酸塩 （Bicarbonate）

    　適切な人工呼吸と適切な胸骨圧迫にもかかわらず、十分な心拍出量が回復しないなら、心腔内アシドーシスを正常に戻すことで、心機能が改善し心拍再開につながるかもしれない。1〜2 mmol kg-1を静注する。

    輸液（Fluids）

    　出血が疑われたり、ショック（青ざめている、弱い灌流、弱い脈拍）と考えれる場合や、他の蘇生処置に十分に反応しないときには、体液補充を考慮すべきである。適切な血液（放射線で白血球の処理がなされたO型Rh-negative血液）がないときには、アルブミンよりも等張晶質液の方が、分娩室における血管内への体液回復補充のための選択すべき溶液である。急速輸液として10〜20 ml kg-1を静注する。

    蘇生中止（Stopping resuscitation）

    　自治体および国の委員会が蘇生停止の適応を決定するであろう。しかしながら、分娩から10分以上生命兆候のない新生児のデータでは、高い死亡率あるいは重篤な神経発達不全を呈することが示されている。途切れの無い適切な蘇生処置が10分間なされた後にも生命徴候が見られないならば、蘇生処置の中止の判断してもよい。

    両親とのコミュニケーション（Communication with the parents）

    　新生児のケアをしているチームが児の病状の進行を両親に知らせることは、きわめて重要である。分娩時にはいつものやり方を変えず、もし可能であれば、できるだけ早い時期に母親に児を手渡すべきである。蘇生が必要であるなら、行われる処置の手順となぜそれが必要であるかを両親に知らせる。

    　蘇生中止の決定には、理想的には、小児科指導医スタッフも加わるべきである。極端な未熟児の蘇生を行うかどうかの決定は、可能であれば必ず両親、小児科指導医スタッフ、産科指導医スタッフ間とも密接な協議をして、なされるべきである。困難が予想される場合には、例えば重篤な先天性身体障害の場合など、分娩前に選択肢と予後について、両親および助産婦、産科医、出生に立ち会うメンバーと話し合いがなされるべきである。

    　論議内容と決定事項のすべてが分娩前には母親の診療録に、分娩後には新生児の診療録にも、注意深く記されなければならない。

    ■2005年コンセンサス会議で出た個々の疑問点
    （Specific questions addressed at the 2005 Consensus Conference）

    未熟児において正常体温を維持すること

    　重要なことであるが、未熟児は低体温になりやすく、体温維持のための古典的な方法（体を乾かしたり、ラッピングしたり、ラジアントヒ−ター（radiant heat）を用いて管理したりなど）を注意して用いてもそうなりやすい282。何編かの無作為比較対照研究や調査的な研究が示すところでは、未熟児をラジアントヒ−ター（radiant heat）を使って管理したり、食品包装用ラップフィルム（food-grade plastic wrapping）で覆ったり、体を乾かさないようにすることは集中治療室へ入室した患児において、古典的な方法よりも体温を有意に改善する283-285。患児の体温は注意深く調節しなければならない。というのは、この方法により少ないけれども高体温になる危険が報告されているからである286。気管挿管、胸骨圧迫、輸液ルートの確保を含むすべての蘇生行為はプラスティックカバー（訳者註：上記ラップフィルムのこと）をした状態で行うことができる（can be achieved with the plastic cover in place）。

    　発熱している母親から生まれた新生児は高頻度に乳児期の呼吸抑制、新生児痙攣、早期死亡、脳性麻痺を起こすことが報告されている286-288。動物実験によれば脳虚血中あるいは後の高体温は脳障害の進行に関係しているとされている233,289。高体温は避けるべきである。

    胎便

    　5年前に大規模無作為試験で示されたところによれば生下時元気な新生児に挿管し、吸入した胎便を気管吸引するのは利点がない290。より最近の多施設無作為試験によれば、新生児の胸部が出てくる前に新生児の鼻および口から胎便を吸引する（分娩中の吸引）のは胎便吸引症候群の発生や重症度を改善することはない291。そのため分娩中の吸引はもはや推奨されない。胎便で汚染された羊水中から生まれた元気がない新生児に挿管して胎便を吸引することは現在も推奨されている。

    空気による換気か100％酸素による換気か

    　ここ数年のいくつかの研究では100％酸素が呼吸生理、脳循環に悪影響を与え、活性酸素が組織障害を与える可能性が出てきている。また窒息に引き続いて起こる酸素遮断で組織障害が起こるという考え方もある。窒息させた動物を100％酸素あるいは空気で換気して蘇生させた場合の、血圧、脳灌流、細胞障害を示す種々の生化学的マーカーを調べた研究では互いに矛盾する結果が出ている292-296。80％酸素を吸入した未熟児（妊娠33週未満の出生）についての研究では、空気を吸入した未熟児と比較して脳血流量が低下していることがわかった297。いくつかの動物実験では逆の効果、つまり空気を吸入した場合は100％酸素を吸入した場合よりも血圧が下がって脳血流量が減少するという結果が出ている292。ヒトにおける4つの研究のメタ分析では、空気で蘇生された乳児の場合、100％酸素で蘇生された場合よりも死亡率は減ることが示され、有害事象が起こるというエビデンスはなかった。しかし、これらの研究における方法についていくつか重要な指摘がなされておりそれを考慮して解釈しなくてはならない80,298。

    　現時点では、蘇生の標準的な方法は100％酸素を使用することである。臨床家の中には100％未満の酸素で蘇生を始めることを選択する者もあるだろうし、空気で始める者もいるだろう。エビデンスによればこのようなやり方は理にかなっていると思われる。しかし酸素が利用できる場所では、すぐに有効な肺の換気ができないようなら、確実に酸素付加するのは有用である。もし酸素付加が十分にできないのなら、空気で換気する。呼吸はしているが中心性チアノーゼが見られる乳児では酸素付加を行うことが推奨される。

    　蘇生中に乳児の酸素飽和度をモニターするのは有用と思われるが、いくつかの研究では満期出産で健常な新生児が、95％以上の酸素飽和度を得るには動脈管より中枢で10分以上、末梢ではほぼ1時間以上かかるとされている299-301。パルスオキシメーターでモニタ−しながら種々の酸素濃度で投与することで、「正常の（normal）」酸素飽和度に保つことが容易となり、「高酸素血症（hyperoxia）」をより早く避けることができるようになると思われるが、新生児においてこれら2つの用語はきちんと定義されてはいない。酸素は薬である。酸素による障害は理論的には未熟児により多く見られる。

    出生直後の最初の呼吸と補助換気

    　満期産の新生児では、自発呼吸あるいは補助換気でも出生直後の最初の呼吸で、機能的残気量（FRC）が形成される302-309。有効なFRCを作るための適切な気道内圧、吸気時間、流量は現在もわかっていない。30〜40cmH2Oという平均的な初回吸気圧のピークにすれば（吸気時間は決まっていない）、たいてい意識がない満期産の新生児をうまく換気できる305-307,309。補助換気は30〜60回分-1で行われることが多いが、種々の回数の有効性が比較されたことは今だにない。

    　有効な初回換気ができているかを確認する最も有用な方法は脈拍数の増加である。そして、脈拍数が増加しなければ胸壁が上下しているかを評価しなくてはならない。必要とされる初回換気の吸気圧のピークは色々あり予測できないが、呼吸1回ごとについて、脈拍が増えるように、胸が良く動くように、評価される必要がある。気道内圧がモニターされているなら、初回呼吸の気道内圧は20cmH2Oで十分であるが、中には30〜40cmH2Oかそれ以上の圧が必要となる満期産児もいる。気道内圧がモニタ−されておらず、非調節性の「圧開放」弁で気道内圧を制限しているに過ぎない（merely limited by a non-adjustable ‘blowoff’valve）ときは、脈拍を上昇させるのに必要な最低限の圧で行う。推奨される適切な吸気時間については不十分なエビデンスしかない。以上のまとめとして、心拍数が100 分-1かそれ以上になりそれを維持できるように、30〜60回 分-1で人工呼吸を行う。

    未熟児に対する補助換気

    　動物実験によれば、未熟肺は出生直後の高容量換気で容易に破壊され310、出生直後に呼気終末陽圧（PEEP）を維持すると肺障害を保護できる。PEEPはまた肺コンプライアンスや血液ガス所見を改善する311,312。ヒトの症例報告では、より高い気道内圧で換気される必要がある児が中にはいるが、多くの無呼吸の未熟児は最初の吸気圧は20〜25cmH2Oで換気できる313,314。

    　未熟児を換気する場合、非常に明確に胸壁が上がるのは一回換気量が過度になっていることを示しており避けるべきである。気道内圧をモニタ−することは適切な換気を行い高い気道内圧を避けるのに有用である。陽圧換気が必要な場合、最初の換気における気道内圧は多くの未熟児にとって20〜25cmH2Oで十分である。脈拍数が増加しなかったり適切に胸部が上がらなければ、より高い気道内圧で換気する。持続的陽圧換気が必要なら、PEEPが有効であろう。蘇生後に自発呼吸をしている未熟児への持続的気道内陽圧（CPAP）も有効である314。

    器具（Devices）

    　有効な換気は流量膨張式蘇生バッグ（flow-inflating bag）もしくは自己膨張式蘇生バッグ（self-inflating bag）、あるいは圧を調節できるTピースのいずれでも可能である315-317。自己膨張性バッグの圧開放弁は流量依存性で、生じる圧は製造元の説明書にある数字を超える318。臨床的な意味は不明だが、器械モデルにおいて、目指すべき吸気圧と吸気時間の長さは、バッグよりTピースを使った時の方がより確実である319。流量膨張性バッグを使って適切な気道内圧とするには、自己膨張性バッグを用いる場合より慣れが必要である320。自己膨張性バッグ、流量膨張性バッグおよびTピースはすべて、気道内圧を調節できるか圧の上昇に制限を設けるように設計されており、新生児の換気に用いることができる。

    　ラリンジアルマスクエアウェイ（LMA）は満期産に近いあるいは満期産の新生児を換気するのに有用である321,322。極小未熟児へのこの器具の使用についてはほとんどデータがない323,324。3つの症例報告では、調査の対象となった児は皆蘇生できなかったが、LMAは最近の心肺蘇生ガイドラインによりその適応がありうるとされる場面において（in a time frame consistent with current resuscitation guidelines）有効な換気ができた322,325,326。1編の無作為研究では、バッグバルブマスクで換気ができない時に、LMAで換気しても気管挿管しても臨床的に有意な差は認められなかった321。この結果が一般化できるかどうかは不明である。というのは、（この研究では）熟練者によってLMAが挿入されたからである。症例報告によれば、バッグバルブマスクで換気ができず、気管挿管もできないあるいは成功しないとき、LMAで有効な換気ができる場合もある327-329。（この項のまとめとして、）出生時の蘇生にあたって第一選択の気道確保器具として LMAを使用することを支持するエビデンスは不十分である。

    　以下の状況においてその有効性についての疑念もある。

    気管挿管後の確認

    　新生児の蘇生中、次のような場合には気管挿管を考慮してよい（may be considered）。

    　気管挿管の施行やそのタイミングは蘇生チーム各員の技術や経験による。

    　気管挿管と間歇的陽圧換気に続いて心拍数が迅速に増加することはチュ−ブが気管内にあることの最もよい指標になる330。呼気CO2の検知は極小未熟児（VLBW infants）を含む乳児における気管挿管後の確認に有効である331-334。十分な心拍出量のある患者における呼気CO2検知は気管内にチューブが留置されている事の確認になる。これに対し、呼気中にCO2を検出できないことは食道挿管を強く疑わせる331,333。肺血流量が少ない、または無いとき、また気管閉塞の時は、正しく気管挿管されているにもかかわらず呼気CO2検知が出来ないことがある。 呼気CO2検知器を用いると、心停止でなければほとんど全ての患者で気管チューブの位置確認が正しく行われる99。しかしながら、心拍出量の少ない重篤な乳児において、正しく挿管されているにもかかわらず呼気CO2検知ができないことで不必要に抜管されてしまったりする。気管挿管後の確認のその他の臨床的指標には、呼気時の気管チューブの曇りの評価と胸郭の動きの有無がある。しかし、新生児ではこれらのことは系統的に評価されてはいない。

    　気管チューブ留置（表6.1）は気管挿管中に目視で評価するべきであるし、多くの場合、気管チューブを介して換気をすると急速に心拍数が上昇することでも確認できる。もし心拍数が上がらなければ、正しい位置に挿管出来ていないことが多い。目視か呼気 CO2検知のどちらかでチューブの位置を確認する。

    表6.1 至適気管チュ−ブサイズの計算と挿入の深さ#

    体重(kg)在胎週数 チュ−ブサイズ(mm ID)挿入の深さ(cm)#
    ＜1＜282.56.5〜7
    1〜228〜343.07〜8
    2〜334〜383.0/3.58〜9
    ＞3＞383.5/4.0＞9

    #上口唇（訳者註：正中）でみた気管チュ−ブ挿入の深さ(cm)＝体重(kg)＋6


    アドレナリンの投与量と投与経路

    　ヒト新生児の蘇生時のいかなる段階においても、アドレナリン使用を評価した無作為化対照研究はない。小児の研究148と動物新生児の研究335,336では大量アドレナリン静注（100μg kg-1）には効果がなく、（訳者註：そればかりか）生存率を低下させる傾向にあり、神経学的予後も悪化するという結果であった。動物とヒト成人の研究では、気管内投与の場合、適切な血中濃度に達するために現在推奨されている量よりもかなり大量のアドレナリンが必要であった337-339。アドレナリンの現在推奨されている気管内投与量（10μg kg-1）を用いた 1つの新生児動物研究では効果は認められなかった126。蘇生が必要な早期産児9人の新生児コホート研究では、気管内投与されたアドレナリンは吸収されるが、この研究では現在推奨されている容量の7〜25倍の量が用いられていた340。

    蘇生後の治療

    　蘇生が必要であった乳児は（訳者註：蘇生後も）悪化する可能性がある。ひとたび適切な換気と循環が確立された後は、乳児を厳密なモニターと予測治療（anticipatory care）ができる環境で管理するかそのような施設に転送する。

    血糖値（glucose）

    　低血糖は仮死状態から蘇生された新生児動物モデルにおいて、神経学的転帰の悪化に関係していた341。無酸素もしくは低酸素虚血状態の時に低血糖であった新生児動物は対照群と比較して、脳の梗塞巣がより大きく、かつ／または生存率が低かった342,343。ある臨床研究は低血糖と周産期仮死の神経学的転帰不良との間に相関があることを示している344。成人では高血糖が転帰の悪化に関係する345が、新生児では高血糖と神経学的転帰との関係を調査した臨床研究は行われていない。仮死（窒息）や蘇生による（following asphyxia and resuscitation）脳障害を最低限にするような、最適な血糖値は現時点のエビデンスでは明らかにされていない。本格的な蘇生（significant resuscitation）を要する乳児は 血糖値を正常範囲内に管理するようモニタ−し治療されるべきである。

    低体温療法

    　仮死が疑われる新生児（出生時に蘇生を要し、代謝性アシドーシスと早期の脳症がある例）の多施設研究では、選択的頭部冷却法（34.5℃）は生後18ヵ月時の重篤な障害を持つ生存者の数を減少させたが有意ではなかった。しかし振幅補正された脳波（amplitude-integrated electroencephalogram）によって中等度の脳症と判断されたサブグループでは有意な改善が見られた 220。重篤な脳波抑制と痙攣のある乳児では治療による効果はなかった346。仮死から蘇生された新生児（asphyxiated infants）における早期全身低体温療法についての、2番目に行われた小規模な対照化パイロット研究では、死亡例と12ケ月時の障害例が少ないという結果であった。軽度低体温（modest hypothermia）は徐脈と通常治療を要さない程度の血圧上昇を来たすが、急速な復温は低血圧を引き起こす恐れがある347。高度低体温（核温33℃未満）は不整脈、出血、血栓症および敗血症を起こし得るが、軽度低体温療法を受けている乳児では現在までこのような合併症は報告されていない 220,348。

    　仮死が疑われる状態から蘇生された乳児に、軽度の（modest）全身的もしくは選択的な脳低体温療法をルーチンに実施することを推奨するにはデータが不十分である。どんな症例にどういう方法で冷却するのが最も効果的であるかを決定するには更なる臨床試験が必要である。

    蘇生の保留（withholding）あるいは中止（discontinuing）

    　新生児の死亡率や合併症発現率（mortality and morbidity）は地域や利用できる医療資源によって異なる349。いくつかの社会科学研究では、親達が状態が非常に悪い新生児を蘇生し生命維持を継続するかどうかの決定において、大きな役割を望んていることを示している350。そのような新生児に対して積極的な治療を行うことの利点と欠点については治療担当者（providers）の間でも様々な考え方がある351,352。

    蘇生の保留（Withholding resuscitation）

    　死亡率が高く転帰不良（high mortality and poor outcome）で、蘇生をしないことが妥当だという判断は、特に（訳者註：事前に）両親と話し合う機会があるときは可能である。各々の症例において新生児・産科チームとが一貫性をもって協力しあうことが重要な目標（an important goal）である。蘇生処置を途中でやめること（withholding resuscitation）と蘇生後の生命維持治療を中断することは倫理的に同等であると多くの人々に考えられている。そして臨床 家は機能がよく維持された状態で生存できる可能性（the possibility of functional survival）がほとんどない時に、治療の中止をためらうべきではない。以下のガイドラインは現在の各地域の事情（current regional outcomes）を基に解釈されなければならない。

    蘇生努力の中止（Withdrawing resuscitation efforts）

    　生後10分以上生命兆候のない新生児のデータは高い死亡率または重篤な神経発達障害を示している354,355。絶え間ない適切な蘇生努力が10分間行われた後には、生命徴候がなければ、蘇生を中止しても正当化されるだろう。

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