三叉神経痛の外科治療

まず,基礎知識
三叉神経痛と三叉神経障害の違い
  • 18世紀フランス神経学の定義の問題です
  • 三叉神経痛 neuralgia は,三叉神経機能が異常に亢進するために生じる感覚障害を伴わない,瞬時の激痛です
  • 三叉神経障害 neuropathy は,三叉神経の機能低下で生じる異常感覚(異感覚)での顔面痛で,多くは持続性疼痛です
  • 三叉神経痛は外科治療で治りますが,逆に三叉神経障害は悪化します
  • この診断を誤ると手術で顔面痛が悪化します,あるいは治せるのに治さないことになります
外科治療のタイミング
  • 三叉神経痛は,周囲の人にはわからないけれど罹患者にとっては耐え難い疼痛です
  • もし治療法があるならば,治療の時期を遅らせるべきではありません
  • この意味においては,顔面痛を訴える患者を診る診断医は,あらゆる治療法とその効果にも精通するべきです
  • 三叉神経痛の治療には内服治療(カルバマゼピン)、開頭手術,ブロック療法、定位放射線治療などがあります
  • 唯一の根治療法は,微小血管減圧術 MVD (microvascular decompression)です
  • 根治療法ですが,開頭手術ですからそれなりのリスクもあります
  • まずはカルバマゼピン(テグレトール)の内服治療から開始します
  • その効果をみながら根治療法である外科治療を患者さんと相談しながら検討します
  • ブロック療法と定位放射線治療(ガンマナイフなど)はあまりお勧めできません

ブロック療法と定位放射線治療の危険性に注意!

  • 神経ブロックと定位放射線治療は,三叉神経の痛みの伝導路を遮断して痛みを軽くしようとする治療法です
  • ある意味では三叉神経を痛めつける手段とも言えますから,三叉神経障害が生じる可能性が高いものです
  • テグレトールが効かなくて,神経血管減圧術も難しいような場合にのみ選択します
1. ブロック治療
  • 顔面の皮膚から経皮的に針を刺入し、薬液注入あるいは高周波熱凝固を行って,三叉神経の伝導を抑制して痛みのコントロールをはかる治療法です
  • 眼窩上神経,眼窩下神経,上顎神経,おとがい神経,下顎神経,ガッセル神経節をブロックする方法があります
  • 薬剤としては局所麻酔剤または神経破壊薬を神経に注入します
  • 局所麻酔剤で行う場合は、一般的に効果の持続は,薬剤濃度によってせいぜい数時間から数日,もっても数週間以内です
  • 麻酔薬で数ヶ月効果があるというのは,高濃度局所麻酔薬の神経毒性を応用するもので神経破壊薬の作用に近いものになります
  • 一方,神経破壊薬や高周波熱凝固によるガッセル神経節ブロックを用いると,効果はより長く持続しますが、感覚低下やしびれ感などを残します
  • 神経破壊薬や熱凝固によるブロックを行うと,当然ですが三叉神経の損傷(三叉神経障害)が生じます
  • そうなってしまうと,顔が一日中焼けつくように痛い,ジリジリビリビリした激痛が止むことがない,というひどい状態になることがあります
  • 最悪の場合には, 顔面の感覚はないのに激痛を常に感ずる状態 anesthesia dolorosa になる可能性があります
  • この三叉神経の損傷によって生じる神経遮断性疼痛には治療法がありません
  • 顔面痛のために日常生活がまともにできない状態となることもあり得ますから,効果の長続きするというブロック治療は,よほどの理由がない限り受けるべきではないです
2. 定位放射線治療
  • 装置としてはガンマナイフが用いられることが多いです
  • 2015年に三叉神経痛に対するガンマナイフ治療は保険適応となりました
  • サイバーナイフやリニアックなどでも効果は同等のものです
  • 最も汎用される照射条件は,脳幹部を含まない小脳橋角槽の三叉神経根に,70-90Gyをsingle 4-mm isoceterで一回照射する方法です
  • 数週間後には,はっきりした神経痛の軽減が得られることが多いといえます
  • 数日から数ヶ月以内に80%ほどの患者さんで痛みが消失します
  • 再発率も高いのですが,10年後くらいの治療成績では50%くらいの患者さんで痛みがなくなっています
  • しかし,定位的放射線治療は,神経ブロックと同じように患者さんへは低侵襲治療ですが,三叉神経組織へは破壊的治療です
  • 最も危惧されるのは,照射後数ヶ月から数年で生じる三叉神経障害としての異感覚 dysesthesiaです
  • ジリジリする痛みやしびれ,焼け付くような感覚が持続して止まりません
  • この三叉神経損傷による疼痛の治療はとても困難で薬で抑えきることができません
  • ひどいと麻薬性鎮痛剤や抗鬱剤を多量に服用することになります
  • 最悪の神経遮断性疼痛 deafferentation painとしてのanesthesia dorolosaが生じることもあります,生きていかれないようなひどい痛みです

微小血管減圧術 MVD (microvascular decompression)

MVDは,1932年にDandyによって記載され,1962年にGardnerにより再認識され,その後Jannettaによって一般に広く知られるようになりましたから,ジャネッタ手術と呼ばれます

  • 耳介後部にわずかな部分剃毛をして,乳様突起の後部を縦に数cm切開します
  • 乳様突起の後縁で後頭骨を開頭して,横静脈洞とS状静脈洞の一部を露出します
  • 硬膜を開けて小脳を牽引し,小脳橋角槽にある錐体静脈 petrosal vein を剥離可動化します
  • 三叉神経根を観察すると,上小脳動脈あるいは前下小脳動脈よる圧迫が多いです
  • 動脈が食い込んで神経根の弯曲や圧痕をみることが多いです
  • 静脈による圧迫あるいはくも膜の癒着で,三叉神経が変形屈曲して神経痛を生じている場合もあります
  • これらの血管をくも膜を切断して三叉神経から剥離します
  • この時に動脈から分枝する微小な穿通枝を損傷すると,脳幹部梗塞を生じるので特に慎重な操作が必要です
  • 全体の数%くらいで太い椎骨動脈あるいは脳底動脈が三叉神経を圧迫していることがあります
  • この場合,手術は困難なものとなり合併症の発生率や再発率が高くなります
  • 責任血管を三叉神経根から十分な距離に遊離してから,両者の間にクッション prosthesis を挿入することが多いです
  • この手法ではprosthesisが神経と癒着し再発を生ずる可能性が指摘されていますから,prosthesisを三叉神経に触れないようにして固定します
  • prosthesisを入れない,あるいは動脈を硬膜/テントに接着するという方法も広まりましたが,結果的にそれがまた離れて移動して三叉神経痛の再発を招くことが少なくありません
微小血管減圧術の治療成績
  • 一般的には手術直後より疼痛は完全に消失します
  • 多くは麻酔から覚醒すると同時に,三叉神経痛からの解放を自覚することができます
  • 定型的な三叉神経痛に対する神経血管減圧術による長期間の疼痛寛解率は,70%~90%くらいと報告されています
  • Barker, Jannettaは,1,155手術例(追跡期間中央値6年)で30%の患者さんに疼痛の再発があったと報告しました
MVDの手術合併症、問題点
  • 本来は,合併症(後遺症)を生じてはならない機能外科手術です
  • 合併症は無くて当然という割合でなければならない手術です
  • でも手術はうまく行かないことがあります
  • Jannettaを中心とするグループの1990年以降に手術された1995例の成績では,小脳損傷 0.45%(ふらつきなどの失調症が生じます),聴神経損傷 0.8%(患側の聴力消失),髄液漏 1.85%(これは治すことができます),死亡率 0.2%だそうです
  • 手術による三叉神経損傷による顔面のしびれ persistent facial numbness が数%に生じたとの報告もあります
  • 滑車神経麻痺(細くて三叉神経のすぐ近くにあります)がおきると2重にみえます(複視),でも滑車神経を切ったりしなければ数ヶ月で改善します
  • 意外に多くて患者さんが困っているのは,手術創部の疼痛(激痛)です,顔面の疼痛が無くなっても切ったところがすごく痛いというものです,何じゃこりゃと思うのですが,訴えても主治医である脳外科医はあまり取り合ってくれません,後頭部の皮膚にある後頭神経を損傷するから生じるものです
  • 椎骨動脈や脳底動脈圧迫例では合併症の発生率は比べて著しく高くなります
  • 術中の血管圧迫所見が定かでない症例では痛みの寛解が得られない例があり、また静脈圧迫例では再発しやすいことが指摘されています
  • 三叉神経が委縮に陥っている例では疼痛が治らない,あるいは早期に再発する傾向があります
  • 最も重篤なものは,小脳の牽引圧迫損傷,脳幹部への穿通動脈の損傷,脳幹部側面の大きな静脈(錐体静脈)の損傷,後頭窩の術後出血です,これらは重篤な障害を残したり,最悪の場合,手術関連死という結果となります
  • 私が経験的によく耳にするのは,錐体静脈を切断してしまって術後に重症の小脳梗塞を生じて脳ヘルニアが生じて,意識がなくなった,呼吸が止まったということです,このようなことは学会で発表されませんし,文献にもあまり書かれません,でも実際は日本でも少なからず起こっています

 

owlfly

私が三叉神経の手術でちょっと気にしているポイントです

図がなくて申し訳ありません,そのうち加えます

重要
  • 三叉神経痛の手術のリスクは,S状静脈洞の後縁のドリルによる露出と上錐体静脈の剥離操作にあります
  • 現実的に,術後合併症として静脈梗塞がもっとも頻度が高く重篤なものです
  • 小脳腫脹による脳ヘルニア,重篤な失調症や脳幹部症状を残すことがあります
皮切と開頭
  • 皮膚切開の時に後頭神経を切らない,切ってはならない太い大後頭神経は胸鎖乳突筋の後縁にあります
  • 大後頭神経は閉創の時にも気にかけて,皮下の縫合などで神経を縫い込まない(絞扼性神経障害による頑痛になります)
  • この意味では,大後頭神経を横切るような皮膚切開の設計そのものが誤りと言えます
  • 三叉神経をみる視軸は,横静脈洞 transeverse sinusとS状静脈洞 sigmoid sinusの曲がり角あたりからです
  • 開頭ではの静脈洞の角から錐体骨縁にまっすぐ向かう視野を作ります
  • ですから,S状静脈洞の後縁,横静脈洞の下縁は,骨削除して露出しておきます
  • S状静脈洞は損傷し易いのですが,横静脈洞は丈夫なので破けません
  • そうしないと硬膜が十分に展開できないので,脳幹部のあたりの深部で視野の確保のために余分に小脳牽引をして事故を生じる原因になります
  • 開頭は小さ過ぎても深部での危険が増すだけですから,静脈洞を恐れないで頑張ります
  • S状静脈洞の後縁をドリルで削除する時に乳様突起のair cellが開くこともありますが、開いたら骨ろう bone wax で埋めます
  • 開頭が少しくらい大きいのと,錐体静脈切断して脳ヘルニアを生じるのと,どちらが大きな問題になるかをよくよく考えます
  • 硬膜切開は,錐体骨側は硬膜をS状静脈洞へかぶせるように,テント側は硬膜を横静脈洞にかぶせるように開きます
  • 特に横静脈洞とS状静脈洞の曲がり角のところは,たとえ静脈洞を開けてしまっても切り込むくらいに開きます
  • コツは,後頭窩の硬膜を切開していくと,硬膜が徐々に厚くなってきます,硬膜が2枚に見えてきたら静脈洞壁です
  • 2枚になるところまで切り込むと,静脈洞が透けて黒く見えます
  • もし静脈洞を開けてしまって静脈出血があったら,ベッドを操作して頭部を挙上します
  • そうすると静脈洞からの出血が少なくなりますから,硬膜を縫合して止血します
  • この時のコツは,硬膜を2方向に縫合することです,横静脈洞方向に1針,S状静脈洞方向に1針です,そうすることで硬膜展開が広く保てます
  • 慌てなくてもできますから焦りません
硬膜内操作は静脈 venous structure の剥離が重要
  • 硬膜内では,可能な限り細いバイポーラを使用します(ここをクリックするとバイポーラの写真がみえます)
  • 硬膜を開けてまず最初に見るのが,小脳上面からテントに流入する架橋静脈 bridging tentorial vein (supracerebellar vein)がないかどうかです
  • これは横静脈洞にかなり近い浅い位置にも存在することがありますから,確認しないでうっかり小脳を牽引すると,引き抜けて,いきなり小脳上面からの多量の静脈出血に遭遇します
  • 逆に,小脳橋角部・錐体骨部方向には小脳から硬膜に入る静脈はありません
  • テントに向かう静脈はかなり大きなものですと切断できません
  • そうなると小脳上面方向から,迂回槽,滑車神経,上小脳静脈に至る視野が確保できなくなります,とても難しい手術になってしまいますが,小脳橋角槽方向からのみでがんばります
  • 小脳を牽引するのには脳ヘラを使いません(20年以上使ったことがありません)
  • 小脳を引いてまず見つけるのが上錐体静脈 superior petrosal veinです,なぜなら引き抜き損傷を避けるためです
  • 小脳を引いてあちこち観察していると,突っ張っている錐体静脈が引っこ抜けることがあります
  • 上錐体静脈周囲のくも膜を徹底的に切断剥離します
  • 三叉神経痛手術のもっとも重要なところで,最大のリスク場面でもあります
  • この操作によって,錐体静脈とその分枝 tributariesが可動化 mobilization できて小脳牽引がしやすくなり,静脈の引き抜き損傷も防げます
  • 本幹は多くの場合1本で,上錐体静脈洞 superior petrosal sinusを覆う硬膜内に入ります
  • 硬膜に入る位置は,三叉神経にとても近い深いところも,もっと浅い位置で三叉神経からかなり距離がある場合もあります
  • 錐体静脈本幹へは小脳半球や脳幹側面から数本のmajor branchesが流入します
  • まず,大きな小脳の脳溝 horizontal fissureを目安にして,くも膜下腔が広いところにハサミを入れます
  • 当たり前ですが,静脈を損傷しないためにくも膜と静脈壁との間が広いところから始めます
  • 錐体静脈の本幹は後回しにして,流入してくる小脳表面の主だった枝を剥離していきます
  • horizontal fissureの両側から入る静脈を剥離していくと大きな隙間ができて,ここから三叉神経が見えますし,三叉神経の除圧をこの静脈間の隙間から行うこともあります
  • この時に三叉神経根が露出してしまいますが,神経はまだいじりません
脳槽の展開
  • それからテント下から迂回槽に顕微鏡視野を向けて,脳槽くも膜切開です
  • 迂回槽のくも膜は中脳の側面にあります
  • ここのくも膜を切開すると上小脳動脈 SCAがみえます
  • SCA周囲のくも膜組織も切り払うと,SCA末梢が動くようになります
  • SCAからは細いテント枝 tenurial branch, meningeal branchが出ている時には切断しておきます
  • この時にテント切痕直下に,滑車神経 trochlear nerveがみえますが,細い神経なので強い吸引力の状態の吸引管を近づけると,吸引力で損傷あるいは切れてしまうので気をつけます
  • それから錐体静脈の方向へみていくと,三叉神経根が橋へ入るREZ root entry zoneがみえてきます
  • この時点ですでにSCAが可動化されていますから,SCAによる三叉神経根の圧迫が解除さているかもしれません
  • でもよく観察するとSCAが三叉神経根と橋の間に食い込んでいたことは容易に認識できます
  • 典型的なSCAによる三叉神経圧迫はこれで解除できて,三叉神経痛は治っているはずです
  • 熟練すると手術時間はskin to skinで1時間半くらいです
確実性を得るためのおまけの操作
  • SCAを三叉神経から十分に剥離してから,三叉神経根全長の周囲の剥離を続けます
  • 除圧を確実にするためです
  • ときどき静脈などが三叉神経根と一緒に走行していますが,これも剥離してはがします
  • 三叉神経根がくも膜組織でテントにくっついていることがありますが,これもくも膜組織 travecleを切断して離します
  • やがて三叉神経がメッケル腔に入るところ,trigeminal impressionのところ(錐体骨縁)に至ります
  • メッケル腔に入っていく三叉神経は見えますし,メッケル腔内部に剥離子を入れることもできます
  • この時には,三叉神経根と下面(聴神経方向)も見えています
  • もし前下小脳動脈 AICAが責任血管として関与していればそれも剥離して移行させます
  • SCAとはちがって,AICAは十分に可動化しておけば元の位置に戻ってしまうことは少ないです
  • ここまでの操作で三叉神経は,SCA, AICA, 外側橋静脈から錐体静脈,くも膜とテントから完全に剥離されて、遊離しているはずです
  • 聴神経の周囲のくも膜は開きません
  • 閉創時に硬膜はwater tightに縫合できますから,筋膜や骨膜や人工硬膜を使用する必用は全くありません

ガンマナイフの治療成績

Régis J, et al.: Long-term safety and efficacy of Gamma Knife surgery in classical trigeminal neuralgia: a 497-patient historical cohort study. J Neurosurg, 2015
スイスとフランスで1992年から2010年までに,497人がガンマナイフで治療されました。脳槽部の三叉神経根にsingle 4-mm isocenterで中央値85 Gy (70-90 Gy) の照射がされています。照射後10日(中央値; 1日-180日)で456人 (92%)の患者さんで神経痛がなくなりました。3年,5年,7年,10年での薬物治療を必要としない割合は,72%, 65%, 60%, 45%でした。再発までの期間中央値は24ヶ月です。顔面の感覚低下が20%くらいの患者さんで生じています。とても困る顔面感覚低下 bothersome facial hypesthesiaは3人 (0.6%) の患者さんで生じただけでした。
「解説」ビックリぎょうてん! です。私が経験しただけでも数人の患者さんがガンマナイフ後の疼痛で治療方法がなくて苦しんでいました。456人もの患者さんをガンマナイフ 85Gy で治療して,三叉神経障害によるつらい異感覚 dysesthesiaが生じないとはとても信じられません。日本での治療方法はヨーロッパと違うとでもいうのでしょうか?50%弱の患者さんで痛みが消失するのはいままでの報告と大きな違いはありません。

「文献」
  • Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 334:1077-1083, 1996
  • Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Jho HD: Trigeminal numbness and tic relief after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia. Neurosurgery 40:39-45, 1997
  • Dandy W.E.: Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg  24: 447, 1934
  • Flickinger JC, Pollock BE, Kondziolka D, Phuong LK, Foote RL, Stafford SL, Lunsford LD: Does increased nerve length within the treatment volume improve trigeminal neuralgia radiosurgery? A prospective double-blind, randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51:449-54, 2001
  • Gardner W.J.: Concerning the mechanism of trigeminal neuralgia and hemifacial spasm.  J Neurosurg 19: 947, 1962
  • Jannetta P.J.: Treatment of trigeminal neuralgia by suboccipital and transtentorial cranial operation.  Clin Neurosurg 24: 538, 1977
  • Jannetta P.J.: Microvascular decompression of the trigerminal nerve root entry zone.  Theoretical considerations, operative anatomy, surgica technique, and results. In Trigeminal Neuralgia (edited by Rovit R.L.,Murali R., & Jannetta P.J.), Baltimore, Williams & Willkins, 1990, p.201.
  • Kondo A: Follow-up results of microvascular decompression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery 40: 46-51, 1997
  • Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC: Stereotactic radiosurgery for the treatment of trigeminal neuralgia. Clin J Pain 18:42-47, 2002
  • Linskey M.E., Jho H.D., Jannetta P.J.: Microvascular decompression for trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar compression.  J Neurosurg 81: 1-9, 1994
  • McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, Subach BR, Comey CH, Resnick DK: Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg 90: 1-8, 1999
  • Pollock BE, Phuong LK, Foote RL, Stafford SL, Gorman DA: High-dose trigeminal neuralgia radiosurgery associated with increased risk of trigeminal nerve dysfunction. Neurosurgery 49: 58-62, 2001
  • Régis J, et al.: Long-term safety and efficacy of Gamma Knife surgery in classical trigeminal neuralgia: a 497-patient historical cohort study. J Neurosurg, 2015 [Epub]
  • Zakrzewska, J.M., Thomas, D.G.T.: Patient’s assessment of outcome after three surgical procedures for the management of trigeminal neuralgia.  Acta Neurochir (Wien) 122: 225, 1993
  • Ecker A: Prolonged relief of tic douloureux from partial root destruction is associated with localized analgesia. Ann Neurol 7:181-182.,1980
  • Fujimaki T, Fukushima T, Miyazaki S: Percutaneous retrogasserian glycerol injection in the management of trigeminal neuralgia: long-term follow-up results. J Neurosurg 73:212-216.,1990
  • Taha JM, Tew JM: Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves. Neurosurgery 36:926-930; discussion 930-921.,1995
  • Fujimaki T, Hoya K, Sasaki T, et al: Recurrent trigeminal neuralgia caused by an inserted prosthesis: report of two cases. Acta Neurochir 138:1307-1309,1996
  • Premsagar IC, Moss T, Coakham HB: Teflon-induced granuloma following treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression. Report of two cases. J Neurosurg 87:454-457.,1997
  • Maher CO, Pollock BE: Radiation induced vascular injury after stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: case report. Surg Neurol 54:189-193.,2000
  • Romansky, K. Stoianchev, N. Dinev, E. Iliev, I.
  • Results of treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression of the Vth nerve at its root entry zone
  • Arch Physiol Biochem 106 p392-396, 1998

 

 

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