除細動に関する論議

From: "長谷川正宜" 
Subject: [tjqq:00223] RE: [221] 心静止＝除細動？
Date: Wed, 2 Jul 2003 00:47:37 +0900

豊岡しらゆり長谷川です。

>美方消防の谷田です。
> 一般論として、プロトコルに対する前向きな批判、それに基づく変更の
> 進言については、私はいいと思います。一切の批判を禁じ、プロトコル
> を聖域扱いすれば、プロトコルの進化が止まってしまうと思います。

　　そうなんです。それはそうなんですが　但馬には但馬の事情もあります。
　　懸案である救急専門医の不在　ということは　こういうところで影響します。
　　椋棒さんも和又さんも地域の救急システムの改革については前向きですが
　　多分　今G2000の勉強中で　それも日々の自分の専門で忙しくなかなか
　　進まない。（かくいう私も雑事に追われなかなか本を手にしてない・・(＾＾;)）

　　で　医師としては自分の専門外の事で　責任者として追及されるのは
　　かなわん訳です。本来プロトコールは県が責任を持って提示して欲しい、
　　と言われるのはもっともだろうと思います。そこでとりあえず代用として
　　神戸市のプロトコールを借りている。それが改変されていけば　それを
　　但馬版とするのには抵抗はないです。より良くしたいという気はある。
　　ただ但馬独自のものを作るには　専門でないですので　やはり県に
　　聞いてみるなり　上部組織での了解を取らないと改変はできない。
　　そうした構造が背景にあるわけです。

　　だから文献にこう書いてある、XX先生がこう言っただけでは根拠になりませんし
　　G2000でさえ　厚生労働省認可・消防庁指定教本にならなければ
　　ただのAHA文献に過ぎないわけです。責任の所在が明確でない現時点で
　　G2000にこう書いてある、しかもその解釈のしようも幾つかある場合
　　現状のMC協議会に　プロトコールを改変する能力はありません。

　　プロトコールのこの箇所は　このような場合実施の判断に迷う。
　　ついてはこの件をご検討願いたい。資料はこれこれ・・。
　　それを県の救急業務高度化委員会で　意見を聞いて　MC協議会で
　　こう改変したいと議決する　手順になるはずです。

　　だから　疑問はどんどん出してもらえばいい。資料も十分に添付して。
　　こう変えて欲しい方向の資料や特に他地域のプロトコールは有効でしょう。
　　こういう事例で　ここが迷った　という具体例に添えてね。
　　ただ　こうあるべきだ　こう変えてほしいというのは　今は逆効果になると
　　思うんです。
　　それは1年くらいかけてそういう事が言い合える関係を作っていこうという
　　目標にしてください。

> すなわち、通電でＶＦ終了後、心静止・PEAに移行、心拍再開せず、再び
> ＶＦが再発した場合、どのエネルギー(200・300・360J)を選択するか、記載
> がありません。
> この場合、やはり通電に成功したエネルギーレベルで行うのでしょうか。
> また、この場合、院内ではどのエネルギーレベルで通電しているのでしょうか。

　　だから　谷田さんがG2000の解釈に迷うところを　今但馬で聞いても
　　答えられる医師はいないの。おいらも解からんもん。
　　そういうことはeml-ncで尋ねましょう。そしてその答えをｔｊｑｑにフィードバック
　　してください。今はみんなで知識を共有化して　一緒に学ぼうという段階
　　でしょう。まずそこから地道に始めましょう。
　　MLではどんどん自由に意見を出してもらったらいいのです。
　　そして発信者の了解の下に　整理したものをHPに載せていく。
　　ｔｊｑｑ内でわからんことはeml-ncで教えてもらいながらね。

　　うーん　まあ今おいらはそのような感じがしているんですわ。

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MLの御約束：発信者の許可なくメールを外部に持ち出さない。

長谷川正宜
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From: "長谷川正宜"
Subject: [tjqq:00227] RE: [225] 心静止＝除細動？
Date: Wed, 2 Jul 2003 23:48:04 +0900

（引用部分省略）

　　情報ありがとうございます。やはり国が全国共通プロトコールを
　　策定し　プロトコールに従った活動に対して　国が責任を持つ
　　その上で　地域実情に合わせた補足対応をしていく。
　　地域によってははドクターヘリを運用する。そういう方向に向かう
　　のだろうと期待しています。
　　そして救命センターに救急専従医が十分に配属され　そのMC指揮の
　　もとで地域の足並みが揃い　全体のレベルが上がり　市民のCPR実施が
　　普及し　住民・介護・福祉・医療の連携が密になる。
　　それが望ましい姿であり　そのために一つずつ積み上げる。

（引用部分省略）

　　・・さんにアドバイスいただく度に　初心に戻り　目指すものを
　　再確認し　現状を認識し　何をすべきか考えます。
　　
　　地域に散在する熱意を　つなげ広げ　より大きなものにしていく
　　そのまず大きな転換点は　病院での救急担当医師と看護師の
　　ACLS/PTECの受講だと思います。各病院に核になるチームを
　　作る。私は　それが今　もっとも必要な事だと思います。
　　
（引用部分省略）

　　7月の25日に地域MC協議会があるようです。議題はまだ聞いて
　　いませんが　プロトコールの話がでるようなら・・さんのご指摘を
　　報告します。

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長谷川正宜
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From: "Hideki Tanita"
Subject: [tjqq:00228] Re: [tjqq:00222] Re: [221] 心静止＝除細動？
Date: Thu, 3 Jul 2003 15:26:01 +0900

　　　　藤本さん、こんにちは。美方消防の谷田です。

> ただ、但馬救急研究会はＭＣ協議会の下部組織として
> 位置づけられていますが、プロトコルを決定する場ではありませんよね。
> プロトコルに対する疑問点（自分自身の理解不足も含む）を
> 発表し、研修会で議論し、それを協議会に上げ回答をいただくのが、
> ＭＣ協議会の下部組織に位置づけられている但馬救急研究会の
> 在り方だと思うんですが、いかがなもんでしょ？
> プロトコルを決定するのはＭＣ協議会ですし、研修会で正式な
> 回答を求めようとすると、各本部の担当係長の公的な出席が
> 必要である思うんです。
> 次回開催の件もありますから、気になりますよね。

　　　　藤本さんの言われるとおり、但馬救急研究会は、議論の場で、
　　　決定する場ではないと思います。ただ、議論の積み重ねが重要
　　　だと思います。

> Ｇ２０００の定義を当て嵌めず、医学事典に記載されている
> 「心室細動・粗動、心室性頻拍症、ないし心房細動・粗動に対し、
> 主としてカウンターショック法により、これら不整脈を停止させ、
> 洞性リズムに回復させることを言う。」で考えると、
> 次に高いエネルギーレベルになるんですかねぇ？

　　藤本さんが以前投稿されていましたが、除細動成功の定義についても
　Ｇ２０００でさえ、1999年のエビデンス評価で妥当とされたものであるとの
　記載があります。それ以前はどのような定義であったか、知りませんが。
　　救急医療も日々進歩していることを考えると、やはりＧ２０００の定義を
　当てはめるのが現在のところ妥当ではないでしょうか。

From: "Hideki Tanita" 
Subject: [tjqq:00229] Re: [tjqq:00225] Re: 心静止＝除細動？
Date: Thu, 3 Jul 2003 19:19:08 +0900

　　皆さん、こんにちは。美方消防の谷田です。

　　　以前ACLSの研修会で、1クール（200−300−360または150−150−150）の
　　除細動後の心電図が、除細動前の心電図と変化がなければ、2クール目の
　　除細動は効果がないと聞きました。
　
　　　効果があるのは、1クール後、挿管して酸素化を図ったり、薬剤を投与して振
　　幅をより大きくしたら除細動に反応する可能性があるとのことでした。

　　　　現在救命士ができるのは酸素化です。そこで、1クール後CPRを1〜2分間
　　　実施し、その後の心電図の前向きな変化と、病院までの搬送所要時間を
　　　医師に報告し、オンラインによる指導・助言を受けるよう考えています。

　　　　山本五十年さんは、但馬の地域性（面積が広く人口が少ない、搬送時間が
　　　長い、救急専従医がいない等）を考慮すると、難治性VF・VTに対し２クール
　　　プロトコルが適しているとのことです。

　　　　1クール後CPRを1〜2分間実施し、２クール目を実施する際、その後の
　　　心電図の変化をどのように考えたらいいのでしょうか。それとも、救急現場
　　　ではそもそも心電図変化を考慮しなくていいのでしょうか。

　　　　例えば、搬送時間が短い現場でも、心電図の前向きな変化があれば、
　　　２クール目を実施すべきでしょうか。それともやはり搬送を優先すべきで
　　　しょうか。

　　　　皆さんのご教示をお願い致します。

From: "Hajime Nakano"
Subject: [tjqq:00230] Re: 223 心静止＝除細動？
Date: Fri, 4 Jul 2003 13:00:00 +0900

長谷川さん、皆さん、こんにちは。中野＠美方広域消防です。

ここ数日、皆さんの本MLやeml-ncでのご発言を繰り返し読んでいます。
「一人でも救命の可能性のある人を救いたい！」という思いは、どなたも同じだと思
います。

「心静止＝除細動」について、同僚の救命士に問いかけたところ、彼もやはり「??」
でした。
私は、救命士になって９年、特定行為が実施できるようになって６年半ですが、この
間、除細動を実施したのは２〜３回で、この４月からは一度もCPA事案に出動してい
ません。

現場での経験が少ないからこそ、いろいろな文献を読み、いろいろなケースを想定し
ていくと、プロトコルに対する疑問点が出てくる。
だから研修会を開いて、他の救命士の判断や医師の助言を頂きたいと思いました。

長谷川さんwrote
> 　　そうなんです。それはそうなんですが　但馬には但馬の事情もあります。
> 　　懸案である救急専門医の不在　ということは　こういうところで影響します。
> 　　椋棒さんも和又さんも地域の救急システムの改革については前向きですが
> 　　多分　今G2000の勉強中で　それも日々の自分の専門で忙しくなかなか
> 　　進まない。（かくいう私も雑事に追われなかなか本を手にしてない・・(＾＾;)）

→　長谷川さんがおっしゃる但馬の事情というのも理解できます。

私自身もAHAガイドライン2000を持っていませんし、研修会参加者のほとんどがそう
だと思います。
「包括的指示下での除細動に係る講習会」テキストの除細動プロトコルでは「除細動
成功（心拍再開）」となっていますので、皆さんのご教示がなければ「心静止＝除細
動」を理解できなかったでしょう。

> 　　だから　疑問はどんどん出してもらえばいい。資料も十分に添付して。
> 　　こう変えて欲しい方向の資料や特に他地域のプロトコールは有効でしょう。
> 　　こういう事例で　ここが迷った　という具体例に添えてね。
> 　　ただ　こうあるべきだ　こう変えてほしいというのは　今は逆効果になると
> 　　思うんです。
> 　　それは1年くらいかけてそういう事が言い合える関係を作っていこうという
> 　　目標にしてください。

→　但馬救急研究会が第１回研修会でつまずいて、転倒してしまっては先へ進めませ
ん。
藤本さん、事務局員をもっと増やして構想を練りましょう。
医師や看護師も事務局に入ってもらっても良いかな。

*********************
　　　　中　野　　肇
*********************

From: "fujimoto naoki"
Subject: [tjqq:00233] Re: [229]心静止＝除細動？
Date: Sat, 5 Jul 2003 12:39:10 +0900

谷田さん、皆さん、こんにちは。
またまた、藤本＠北但消防です。

谷田さん
> 　　　　山本五十年さんは、但馬の地域性（面積が広く人口が少ない、
> 　　　搬送時間が長い、救急専従医がいない等）を考慮すると、難治性
> 　　　VF・VTに対し２クールプロトコルが適しているとのことです。
>
> 　　　　1クール後CPRを1〜2分間実施し、２クール目を実施する際、そ
> 　　　の後の心電図の変化をどのように考えたらいいのでしょうか。そ
> 　　　れとも、救急現場ではそもそも心電図変化を考慮しなくていいの
> 　　　でしょうか。
>
> 　　　　例えば、搬送時間が短い現場でも、心電図の前向きな変化が
> 　　　あれば、２クール目を実施すべきでしょうか。それともやはり搬送
> 　　　を優先すべきでしょうか。

論点がズレてたら御免なさいです。
私の思いですが、救急現場でも心電図変化を考慮と言うか、
常に気にしておくべきだと思います。
心電図変化を無視するならば、その後の除細動実施に繋がりません。
谷田さんが書かれたように、救急隊員にとって有効な武器である
酸素と同じくらい半自動式除細動器も有効な武器ですよね。
ですから、チャンスがあれば除細動を実施すべきと思っています。
ただ、谷田さんの仰るように時間的な問題で悩むところがあります。
除細動プロトコルで
　「走行中の救急車内で心電図解析及び除細動を行う場合は
　アーチファクトを拾うため救急車を停車させ実施する。」
と記載されています。
心電図が病院が目前に迫っているのに救急車を停車させ、
解析及び除細動を実施と言った手順を踏んだ場合で、
除細動器が通電ショックを指示しなければ、無駄な停車時間で
あったことになります。
しかし、除細動チャンスを逃がすことにもなります。
逆に、現場出発から病院到着まで２０分以上かかるような場合ですと、
怪しい（ＶＦ様の）心電図波形が出現すれば、停車→解析を行うことが
除細動チャンスを 逃さないんではないかと思います。

と言うわけで、私は除細動チャンスを逃さないためにも、
心電図波形の変化を気にしておき、「これならば！」と
判断したときには、停車させてまでも除細動を実施すべきと
思っています。
そのためにも、心電図を見極めるトレーニングを
怠らないようにしなければならないと思います。
言うのは簡単、行うのは難しい・・・ですが。

From: "長谷川正宜"
Subject: [tjqq:00234] Re: [233] 心静止＝除細動？
Date: Sun, 6 Jul 2003 02:34:22 +0900

豊岡しらゆり長谷川です。

> > 　1クール後CPRを1〜2分間実施し、２クール目を実施する際、そ
> > 　の後の心電図の変化をどのように考えたらいいのでしょうか。そ
> > 　れとも、救急現場ではそもそも心電図変化を考慮しなくていいの
> > 　でしょうか。

   G2000で除細動の項目を読んでみても　VFかどうかが除細動の
　適応として挙げられており振幅等波形変化に言及した部分は無いような。
　VFの波形変化は評価しにくいので　プロトコールに載せるのは困難
　だと思います。心臓そのものの電気活動以外にも多くの因子が
　影響しますので　VFが大きくなったと感じても　それは評価せず
　1クール後60-90秒CPR　その後2クール目の除細動のプロトコール
　に従うのが　現状では正解でしょう。

> 例えば、搬送時間が短い現場でも、心電図の前向きな変化があれば、
> ２クール目を実施すべきでしょうか。それともやはり搬送を優先すべきで
> しょうか。

　2クール目を実施すべきだと思います。除細動できない限り1分間に
　10％ずつ救命率は減少するのですから　プロトコールで指示された
　酸素化後の2クール目はやる意味があると思います。
　その際に　波形変化評価を考慮する必要はなく　VF/脈なしVTか
　（AEDが認識するわけですが）どうかだけが重要なのだと考えます。
　病院が間近な場合はどうか？ということに付いては　何分なら搬送
　という基準は作れないでしょう。2クール目をやっても2-3分でしょう？
　（ショックしてAEDが再解析するのに何秒かかる？・・そういえば
　　明日7.6に医師会のAED講習会があるのでした）。搬送するとなれば
　近くても車載・運行・病着・モニター装着・DC指示で5分10分は
　すぐ経過するから　現場での2クール目施行の意義があると考えます。

　話は変わりますが　次回MC協議会は7.26で　そこで但馬域内で
　ACLS/PTECコース開催への県の支援とMC協議会の要望決議の
　ようなものが出せたら良いが　と思っています。全国版救急MLで
　兵庫県でのACLS普及組織の立ち上げの情報がありましたが
　（まだ紹介はいただいてないです・・・）但馬をとにかく早期に
　やって欲しいと　いろいろな筋からお願いしたいと思います。
　PTECは目途がついているようなので　ACLSを早くやる　を
　緊急の目標にしたいと思います。大坂の支援が早期にいただけるなら
　それを優先したいです。近接して2回やることになっても良いと思います。
　ACLSチャンネルをお持ちの方は　しつこく交渉してください。
　切り札の蟹は11月中旬解禁でしたよね。蟹カードも有効に使ってね。

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長谷川正宜　 
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From: "Hideki Tanita"
Subject: [tjqq:00233] Re: [tjqq:00234] Re: [233] 心静止＝除細動？
Date: Wed, 9 Jul 2003 19:59:03 +0900

　　　皆さん、こんばんは。美方消防の谷田です。

　　　藤本さん、長谷川さん、返事が遅くなって申し訳ありません。

藤本さんのご発言
> 研究会の会員以外の方も、このＭＬに沢山参加しておられるんですが、
> その方達のご意見もいただきたいと、個人的には思うんです。
> 谷田さん、どうですか？

　　よろしいと思います。

> と言うわけで、私は除細動チャンスを逃さないためにも、
> 心電図波形の変化を気にしておき、「これならば！」と
> 判断したときには、停車させてまでも除細動を実施すべきと
> 思っています。

　　ご存知と思いますが、広島では３分以上かかる場合は、停車し、
　解析→除細動と言うことらしいですね。
　　わかりやすいプロトコルです。

長谷川さんのご発言
>    G2000で除細動の項目を読んでみても　VFかどうかが除細動の
> 　適応として挙げられており振幅等波形変化に言及した部分は無いような。
> 　VFの波形変化は評価しにくいので　プロトコールに載せるのは困難
> 　だと思います。心臓そのものの電気活動以外にも多くの因子が
> 　影響しますので　VFが大きくなったと感じても　それは評価せず
> 　1クール後60-90秒CPR　その後2クール目の除細動のプロトコール
> 　に従うのが　現状では正解でしょう。
>
> > 例えば、搬送時間が短い現場でも、心電図の前向きな変化があれば、
> > ２クール目を実施すべきでしょうか。それともやはり搬送を優先すべきで
> > しょうか。
>
> 　2クール目を実施すべきだと思います。除細動できない限り1分間に
> 　10％ずつ救命率は減少するのですから　プロトコールで指示された
> 　酸素化後の2クール目はやる意味があると思います。
> 　その際に　波形変化評価を考慮する必要はなく　VF/脈なしVTか
> 　（AEDが認識するわけですが）どうかだけが重要なのだと考えます。
> 　病院が間近な場合はどうか？ということに付いては　何分なら搬送
> 　という基準は作れないでしょう。2クール目をやっても2-3分でしょう？
> 　（ショックしてAEDが再解析するのに何秒かかる？・・そういえば
> 　　明日7.6に医師会のAED講習会があるのでした）。搬送するとなれば
> 　近くても車載・運行・病着・モニター装着・DC指示で5分10分は
> 　すぐ経過するから　現場での2クール目施行の意義があると考えます。
>
　　
　　長谷川さんの指摘している、VFの波形変化は評価しにくい、というのは、
　私もそのとおりだと思います。また、波形変化については、G2000でも言及した
　部分を私も見つけることができませんでした。

　　以前ACLSの研修会で、波形に変化がなければ効果ない、と言うことを聞き
　ました。その具体例になるかわかりませんが、ACLSでは脈なしVTの除細動で
　波形に変化がなければ、連続３回実施します。もし、波形に変化があれば、脈
  を触知して、確認することになっています。

　　　いずれにしても、波形変化を評価し、判断の根拠の一つにする、という考え
　　方でいいかと思います。
　　　私は、VFの経験が少なく、実際救急現場でのVF/脈なしVTについての波形
　　変化の評価について、皆さんのご意見を伺えないでしょうか。
　　　藤本さん、いかがでしょうか。

> 　ショックしてAEDが再解析するのに何秒かかる？

　　解析６秒、充電10秒(360J)が業者公表のデータです。ですから、第２回目
　360J３回で約50秒程度です。

　　現在私の知る範囲で、現場での除細動について、

　　　除細動３回→オンラインコントロール　大阪
　　　除細動３回→除細動1回　　　　　　　 愛知
　　　除細動３回→除細動３回　　　　　　　広島

　　　以上のパターンがあります。ただ、どのような根拠で回数を決めたか、
　　わかりません。

　　ただ、長谷川さんの指摘している現場での2クール目施行の意義については、
　上記の除細動パターンは搬送時間のみで判断しているか、よくわかりません。
　例えば、360J３回の除細動で心筋へのダメージを考慮したとか、詳細はよくわ
　かりません。
　　この点については、なぜ各地域で相違ができ、その根拠について、更に情報
　収集し、議論が必要だと思います。
　　どなたか、ご存知の方は、おられませんか。?
　
　　皆さんのご意見をお待ちしております。

　目　次

Date: Wed, 09 Jul 2003 13:10:12 +0900
From: Koichi Tanigawa
Subject: [ACLS:3429] Re: VF 除細動後の asystole,PEA は発見時からの asystole,PEA より予後悪？

谷川＠広大救急です。

以下のご質問について、ウツタインプロジェクト広島（代表者；広島大学救急医学　
山野上敬夫）の調査結果からの抜粋を紹介します。

対象；1998年9月から2001年6月までに目撃されたVFに対して救命士によりDCショック 
が行われた７１症例
結果；
病院到着時ECG（生存退院数）
ROSC　　　　　７（５）
VF　　　　　２７（５）
Asystole　　３４（０）
PEA　　　　　 ３（０）

対象；1998年9月から2001年12月までに目撃された心停止でAsys，PEA（生存退院数）
Asystole　１４３（０）
PEA　　　　 ６９（３）

両者の統計学的比較は行っていません。


また、院外発生VFに関する全国後ろ向き調査の結果も紹介します。（Resuscitation 
2000, 45;83-90)

対象；救命士によりDCショックが行われたVF６１４例
病院到着時心電図（生存退院数）；
　PGR（脈の触れるリズム）；１１２名（３４名）
　VF；　　　　　　　　　　 １９１名（  ６名）
　PEA；　　　　　　　　　　　３２名（　１名）
　Asystole；　　　　　　　 ２１９名（  ０名）

ご参考まで。

広島大学　救急医学
谷川攻一 
（ウェブ担当者註：本資料のデータはACLSへのご投稿後に投稿者ご自身で修正を加え
られたものです。こちらのデータを優先してください。）

Date: Wed, 09 Jul 2003 13:41:54 +0900
Subject: [ACLS:3430] Re: VF 除細動後のasystole,PEAは発見時からのasystole,PEAより予後悪？
From: 野田 英一郎

　野田です。

> 九大の的場です。
> 
> Asystoleは除細動成功？に関連してちょっと引用します。
> 
（中略）
> 以上がAbstractですが、どなたか全文をお持ちでしたらご連絡ください。

九大医学図書館の電子ジャーナルからダウンロード可能です。

-- 
　野田　英一郎
　九州大学大学院　医学研究院　麻酔蘇生学

　目　次

From: "Kyoji Kimura"
Subject: [ACLS:3398] Re:  看護師にAED使用はOK？＆ AEDは誰が教えるの？
Date: Thu, 3 Jul 2003 17:37:05 +0900

皆さん、こんにちは。
木村＠桐生広域消防です。
野田先生、ご教示ありがとうございます。

「AEDは医療行為」という概念からの呪縛からぬけられません。

明らかな過失が認められることは論外ですが、一般的に禁止されている行為（AEDを
使用するということ）を例外的に認められたのにも関わらず、AEDの使用の可否、使
用方法等が免責保護を受けるのは日本人的な発想（感情）ではおかしいと思うという
ことです。
使用場所が限定され、医療行為であるAEDの使用が自由意志であった場合、使用され
なかった傷病者は「運が悪かった」ということだけではすまないだろうということで
す。
AEDを使用できるということと、AEDの使用に際しての免責とは違うと思います。
AEDを企業の善意ということも視点を変えてみると、AEDの搭載は企業の営業上の「安
全」という戦略であり、企業の存亡に関わるものと思います。
話が横にそれました。
AEDは医療行為というなかで、法律の特例でその使用が許されるなら、その責任は義
務として生じなければ医療の質とは何を持って保たれるのかという疑問が生じます。

時代とともに半自動式除細動器の使用方法に一喜一憂した救急救命士の特別な感情な
のかもしれません。

〜〜〜〜〜〜〜
桐生広域消防本部

木村　恭二　ruo119@beige.ocn.ne.jp

Date: Thu, 03 Jul 2003 18:46:48 +0900
Subject: [ACLS:3399] むむむ。
From: "YAMAHATA, Yoshihiro"

お疲れさまです。山畑＠飯塚です！
１点情報です。

・日本医師会は医師会員に対してACLS(2次救命処置）講習を行うことを表明しま
した。
　6月9日に開催された日本医師会の都道府県医師会救急災害医療担当理事連絡協
議会で、羽生田俊常任理事は、医師を対象とした生涯教育の一環としてACLSの講
習会開催を計画中と述べました。標準的カリキュラムについては救急災害医療対
策委員会で検討中とのことでした。

むむむ。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　山畑　佳篤　YAMAHATA, Yoshihiro
麻生飯塚病院　救急部　ASO Iizuka Hp.
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

Date: Thu, 03 Jul 2003 23:35:46 +0900
Subject: [ACLS:3401] Re: 看護師にAED使用はOK？＆ AEDは誰が教えるの？

皆さん、こんにちは。
・・＠・・です。

ちょっと横道にずれるかも知れませんが、現在当院でAED講習を担当しており
ますので、当施設での現状を書きます。長文です。

当院にはこの春、結構な数のAEDが導入され、現在教育・啓蒙のまっただ中です。
導入にあたり倫理委員会に院内PADについて諮問しましたが、法律家がわざわざ
違法行為を認めるはずもなく、検討事案に「該当せず」という回答でした。
野田先生の見解のように、院内でのMCが効いていればいいのかな？と思っていた
ので、残念な結果でした。
とういうことで、病院として看護師や技師などに「AED使用を使って下さい」とは
言えません。結果的に「緊急避難」と言う逃げ道を利用して講習会等で医師以外の
職種を説得？するようにしています。
以下は当院で使用している資料（小生が作りました）の一部です。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日本国内での一般人によるAED使用に関する現在の考え方

　フライトアテンダントのAED使用は、飛行機内に医師が同乗していない場合に
限り、「緊急避難」として認められたものです。刑法37条の定める緊急避難とは
「自己又は他人の生命、身体、自由又は財産に対する現在の危難を避けるため、
やむを得ずにした行為は、これによって生じた害が避けようとした害の程度を
超えなかった場合に限り、罰しない。ただし、その程度を超えた行為は、情状
により、その刑を減軽し、又は免除することができる。 」というものです。
　AEDについて考えた場合、避けようとした害＝心肺停止なわけですから、AED
によって仮に傷病者に何らかの害が生じたとしても、その程度が心肺停止を上
回ることは考えられません。とすれば、例え飛行機内でなくとも一刻を争う救命
の現場で、迅速な除細動の必要性とAEDの使用法を知っている者（トレーニング
を受けた者が望ましい）が「緊急避難」としてAEDを使用しても法的に罰せられ
ることはないと推察されます（事例がないのであくまで推察です）。
　以上は筆者の個人的な見解ですが、概ね受け入れられる見解と思います。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

「概ね受け入れられる見解」と思っているのは私だけではないと思うのですが・・・

現在の状況では看護師がAEDを使用しなくてもなんら問題は生じません。
ですから傷病者には運・不運が生じるかも知れず、医療の質も保たれるとは思え
ません。今は法やシステムが確立する前に、「なんとか助けたい」という思いで
AEDを使ってくれる人を増やしているといったところでしょうか。

ちなみに講習会はいまのところ任意参加にしているので医師の参加が少なく、
そこからまず何とかしなくてはと頭を悩ませているところです。

　目　次

Date: Mon, 30 Jun 2003 23:30:43 +0900
Subject: [shikoku-acls:1248] AED と看護師
From: "tahara.n"

こんばんは，田原＠県病院です．BLS+AEDのブースで受講生から質問がありました．
“AEDは院内で看護師も使用していいのか？”
それに対して
“普通の除細動器は医師の指示があれば可能であるので，AEDに関してもそうであろ
うと考えられる．緊急避難的処置ということで法律的に罰せられる事はないであろう”
と答えました．しかし今一つ自信がなかったので，他のインストラクターの意見を聞
いて詳しい事を連絡します，と答えて，そのままにしてました．（スミマセン）

で，皆さんに質問なのですが

1.上記の答えでよかったか．
2.看護師が使用できる具体的な証拠，記載した文書等はあるのか．
3.AEDも医師の指示が必要で，指示なしに万が一使用した場合は，何らかの罰則を受
ける可能性があるのか．
4.現在病院にAEDが設置してある施設は，看護師の使用も視野に入れているのか．
（AED使用に際しての講習，教育はどうされているのか）

みなさんの御意見を聞いた上で，質問された御本人に伝えたいと考えています．よろ
しくお願いします．

　目　次

Date: Mon, 16 Jun 2003 02:19:05 +0900
From: 遠藤　彰
Subject: [ACLS:3330] Re: VF/VT のコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）

小林先生、越智先生、みなさん、こんにちは
遠藤彰＠岡山県新見市です。

まず皆さんに質問があります。

広める会のハンドブック（8.42版21p）には
『心肺停止の極初期心電図波形の70％は心室細動』
と書いてありますが、引用はG2000からなんでしょうか？
（ずぼらなもので自分で調べれてません。すみません。）

また、極・・・と書いてあるのがポイントかなぁ。
　極・・・と書くからには70％は推測値かな？
　だからわざわざコース中に断りをいれるほどでも無いかな？
と思うのですが、如何でしょうか。

小林先生、いつも詳細なデーターの御提示有り難うございます。
先ほどのメールについて２点ほど質問があります。所要時間のことです。
ちなみに先生は、極・・・とはどの程度の時間経過を意味すると思われますか？

on Mon, 16 Jun 2003 01:15:13 +0900, "小林 正直@大阪医大" wrote
>大阪心肺蘇生に関する統計基準検討委員会のデータ（2000年5月-2001年4月）
> 
>人　口　　　　　　N=8,800,000
>心停止事例　　　　N=　　5,072
>蘇生施行事例　　　N=　　4,858　(96.5%)
>心原性　　　　　　N=　　2,536　(52.2%)
>目撃された心停止　N=　　　 966 (38.0%)
>VF/無脈性VT 　　　N=       153 (15.8%)

この15.8%は　VF /無脈性VTのN÷目撃された心停止のNだと思いますが、
心停止発生から心電図確認までの平均（所用）時間はどのくらいでしょうか？

>心静止　　　　　　N=       621 (64.1%）
>その他　　　　　　N=       176 (18.2%）
> 
> ちなみにVF /無脈性VTの一年生存は21 (13.7%)でした。
心停止発生から除細動までの平均（所用）時間はどのくらいでしょうか？

宜しくお願いいたします。
-------------------------------------------
遠藤　彰
-------------------------------------------

Date: Mon, 16 Jun 2003 10:47:31 +0900
From: Kanna Tomoo
Subject: [ACLS:3334] Re: VF/VT のコンセンサス（ VF/VT は１番多いのか？）

越智先生
　漢那です。
　ご相談も含め、・・

　先生に以前web 化したいとご希望のあった
　合同研究班報告書「自動体外式・・・検討報告」には、
　ホルターの国内研究結果が少し紹介されています。
症例数は少ないのですが・・・・。

　「本邦では1990 年の杉本らによるホルター心電図・・、
　97年のホルター心電図研究会で・・計71 例が報告された。

・基礎疾患
　　陳旧性心筋梗塞 17%
　　狭心症　24%
　　拡張型心筋症　14%
　　弁膜症、QT 延長症候群　6%

・突然死の瞬間の心電図所見
　　VF  70%、徐脈性不整脈　30%
       　VF  70% のうち、
　　　　単形性VT からの移行　15%
　　　　多形性VT からの移行　45%
　　　　Torsades de pointes      10%

・直接の死因
　　不整脈死　73%   （VF 　63%　徐脈10%）
　　VF  70　

・虚血性心疾患　　29例では
　直接の死因が不整脈死　20 例　
　　　　　単形性VT からVF移行　15例
　　　　　多形性VT からVF移行　4例
　　　　　徐脈　　　　　　　　  1例

　合同ということなので、私と越智先生で上の先生方のご協力を仰ぎ、
　麻酔科学会HP にでもWEB 化してくださるように依頼しましょうか。

From: Genro Ochi
Date: Mon, 16 Jun 2003 15:56:27 +0900
Subject: [ACLS:3340] Re: 3334 VF/VT は１番多いのか？（日本でも１番多いと示唆するデータ）

　漢那先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎です。いつも勉強さ
せていただいています。

〇
Kanna Tomoo さんは書きました（ACLS:3334）:
>　先生に以前web 化したいとご希望のあった
>　合同研究班報告書「自動体外式・・・検討報告」には、
>　ホルターの国内研究結果が少し紹介されています。
>症例数は少ないのですが・・・・。
>
>　「本邦では1990 年の杉本らによるホルター心電図・・、
>　97年のホルター心電図研究会で・・計71 例が報告された。
（中略）
>・突然死の瞬間の心電図所見
>　　VF  70%、徐脈性不整脈　30%

 → わが国でも「心停止発症直後の心電図所見はVF/VTが１番多い」こと
　　をうかがわせるデータですね。調査規模は大きなものではありません
　　が・・

〇
>　合同ということなので、私と越智先生で上の先生方のご協力を仰ぎ、
>　麻酔科学会HP にでもWEB 化してくださるように依頼しましょうか。

 → この論文はぜひ広く読まれるようにしていただきたいと存じます。

　それでは引き続き宜しくお願いいたします。

----
Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

From: "Yutaka Takeda"
Subject: [ACLS:3341]  Re: VF/VT のコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）
Date: Mon, 16 Jun 2003 16:17:00 +0900

皆さん、こんにちは。竹田＠出雲消防です。

【小林先生】
> いかに早く心電図を付けるかで変わってくるかとは思いますが，大阪ではVF/VTは多
> くはありません。

私もその辺が気になっていまして、平成13年に心電図を付けるタイミングについて全国で
ウツタインを集計している消防本部80施設にアンケート調査しました。結果ですが以下の
とおりでした。

・初期心電図を「現場」で確認している消防機関は34（45.9％）
・「救急車内収容後」確認している消防機関が15（20.3%）
・「統一されていない」消防機関は23（31.1%）

ウツタインを集計している本部でこうですから全国的に見るとかなりのVF/VTが見逃されて
いるのではないかと・・・

     --------------------------------------
        出雲市外4町広域消防組合  出雲消防署
        竹田　豊（Yutaka Takeda)
     --------------------------------------

From: "Yutaka Takeda"
Subject: [ACLS:3343] Re: 3341 VF/VTは１番多いのか？（患者の枕元で心電図を確認しない救急隊）
Date: Mon, 16 Jun 2003 18:35:07 +0900

越智先生、皆さん、再びの竹田＠出雲消防です。

> 　竹田さんや救急隊員の皆様にここで質問です。
> 
> 　「現場」で心電図を確認する場合と「救急車内収容後」に心電図を確認
> 　場合とで、どの位の時間差が生じますか？

以前、現場活動時間を調べたことがあるのですが、心肺停止患者の場合
救命士が活動する以前はだいたい5分前後でしたが、救命士活動開始後は
平均で10分から12分へとだんだん伸びる傾向にありました。

「現場活動時間」　：　救急車　現場到着時刻〜現場出発時刻　
（出雲の場合は病院選定時間はほとんどありませんので
患者救急車内収容時刻≒現場出発時刻です）

平成5年　 5分30秒
平成6年　 4分48秒
平成7年　 6分30秒　
平成8年　10分25秒　救命士活動開始
平成9年　12分07秒　　　　　　　　　　　　　　　　

最近の現場活動時間は自宅なものでわかりません。m(__)m

これらから「現場」で心電図を確認する場合と「救急車内収容後」の時間差を
推定すると救急車から患者枕元まで平均1分として、だいたい１０〜１１分という
ところでしょうかね。
これじゃ〜　「救急車内収容後」に心電図を確認したらVF/VTも消えますわね。

> ・初期心電図を「現場」で確認している消防機関は34（45.9％）
> ・「救急車内収容後」確認している消防機関が15（20.3%）
> ・「統一されていない」消防機関は23（31.1%）
> 
> ウツタインを集計している本部でこうですから全国的に見るとかなりのVF/VTが見逃されて
> いるのではないかと・・・

初期心電図を「現場」で確認している消防機関もありますが、これも実際にはどうだか・・・？
うちも以前は、明らかなＣＰＡならもって行っていたでしょうけど、入電内容が突然の
意識消失だけでは救命士の考えにより持って行っていたり、もって行っていなかったり。
そこで昨年、除細動器を現場に持ち込むキーワードを決めプロトコルに載せました。その後
は、外傷以外のほとんどのＣＰＡ患者が患者の枕元で心電図をとっています。ただ、一度だけ
プロトコル違反がありましたが、幸いに機関員の足が速かったので早期除細動（ん〜この場合
も早期でいいのかな？）により社会復帰できました。この時の救命士もやっぱりプロトコルに従
わないといけなかったと反省しておりました。
除細動器をもって行く条件もプロトコルに載せた方がいいようです。・・・プロトコルに載せないと
できないのも情けないですがね。

     --------------------------------------
        出雲市外4町広域消防組合  出雲消防署
        竹田　豊（Yutaka Takeda)
     --------------------------------------

Date: Mon, 16 Jun 2003 19:16:13 +0900
From: "石見　拓"
Subject: [ACLS:3344] Re: 3334 VF/VT は１番多いのか？（日本でも１番多いと示唆するデータ）

漢那先生、越智先生、みなさん、こんにちは。

阪大石見です。
下記、とても興味があります。

>Kanna Tomoo さんは書きました（ACLS:3334）:
>>　先生に以前web 化したいとご希望のあった
>>　合同研究班報告書「自動体外式・・・検討報告」には、
>>　ホルターの国内研究結果が少し紹介されています。
>>症例数は少ないのですが・・・・。
>>
>>　「本邦では1990 年の杉本らによるホルター心電図・・、
>>　97年のホルター心電図研究会で・・計71 例が報告された。
>（中略）
>>・突然死の瞬間の心電図所見
>>　　VF  70%、徐脈性不整脈　30%
>
> → わが国でも「心停止発症直後の心電図所見はVF/VTが１番多い」こと
>　　をうかがわせるデータですね。調査規模は大きなものではありません
>　　が・・

この報告書はどうしたら、手に入れられるのでしょうか？
教えていただけますか？？

Date: Mon, 16 Jun 2003 19:16:14 +0900
From: "石見　拓"
Subject: [ACLS:3345] Re: VF/VT のコンセンサス（VF/VT は１番多いのか？）

遠藤先生、みなさん、こんにちは。

阪大石見です。

>広める会のハンドブック（8.42版21p）には
>『心肺停止の極初期心電図波形の70％は心室細動』
>と書いてありますが、引用はG2000からなんでしょうか？

自分も今手元にG２０００とか、文献がないので、あいまいですが、上記初期心電図がVFで
ある割合は、
欧米の報告では、60〜70％というのがいくつかあったと思います。
少なくても50％くらいとの報告が多いです。
（いずれも病院外心停止での報告）

>>人　口　　　　　　N=8,800,000
>>心停止事例  　　　N=　　5,072
>>蘇生施行事例　　　N=　　4,858　(96.5%)
>>心原性　　　　　　N=　　2,536　(52.2%)
>>目撃された心停止　N=　　　 966 (38.0%)
>>VF/無脈性VT 　　　N=       153 (15.8%)

>この15.8%は　VF /無脈性VTのN÷目撃された心停止のNだと思いますが、
>心停止発生から心電図確認までの平均（所用）時間はどのくらいでしょうか？

上記、小林先生が示してくれたのは、ウツタイン大阪プロジェクト開始3年目のデータです。
大阪のデータでは、3年間、目撃のある心原性心停止におけるVFの割合は、20％弱で変化が
ありません。
むしろやや減少傾向です。

>心停止発生から除細動までの平均（所用）時間はどのくらいでしょうか？

これが、大阪のデータでは分かりません。
覚知から除細動までの時間は最初の2年は中央値で15分、今手元にないのですが、確か3年目
は11分か12分まで短縮されています。
虚脱から覚知までは中央値で3分です。
去年からモニター装着時刻も記録項目に加えたので、いずれこれもわかるようになります。

安田さんが示されたように、大阪でも現場に除細動器を持っていっていない等の理由で、モ
ニター診断が遅れ、VFが見かけ上減っているという可能性は十分あると思います。

日本人にVFの頻度が少ないことは事実だと思うのですが、目撃のある心原性心停止の中のVF
の割合は欧米とそんなに変わらないほうが自然じゃないのかなーといつも疑問に思っていま
す。

・・先生が示してくれたホルターの結果はとても興味があります。。。

それと、最初VFだったとして、その後段々ふり幅が小さくなって、心静止になっていく時間
経過がでている文献があったら教えてください。
このホルターの文献に書いてあるかな？
以前、一度みなさんにうかがって、G2000に参考文献が載っていると教えていただいたと思う
のですが、見つけられませんでした。
G2000のAEDの項に数分でAsysへという記載のところに参考文献がでていたのですが、その参
考文献にはあんまりちゃんとした記載がなかったような。。。

石見　拓
〒565-0871　大阪府吹田市山田丘2-15
大阪大学医学部附属病院総合診療部

Date: Tue, 17 Jun 2003 13:44:24 +0900
From: "石見　拓"
Subject: [ACLS:3352] Re: 3334 VF/VT は１番多いのか？

・・先生

下記ありがとうございました。

ちなみに、阪大にAED設置の具体的予定はまだありません。。。

阪大　石見

-----以下原文-----
件名 : [ACLS:3350] Re: 3334 VF/VT は１番多いのか？

Date: Tue, 17 Jun 2003 15:18:01 +0900
Subject: [ACLS:3354] Re: 3334 VF/VT  は１番多いのか？
From: "小林 正直@大阪医大"

・・先生，漢那先生，石見先生，えんＰ先生
こんにちは。小林正直@高槻ACLSコース@大阪医科大学附属病院救急医療部@one of
ACLS大阪 MLお世話係です。

 VF/VT は１番多いのか？
・・先生，漢那先生の御指導で日循誌を読みました。日本でも突然心停止になった時
はVF/VT が１番多いということなんですね？これは知りませんでしたので，多いに参
考になりました。

えんＰ先生のご質問に小林がもたもたしていましたら石見先生がお答え下さいました。
要は早く心電図診断を行えばVF/VTの率が上がり救命率が上がると解釈していいんで
しょうね？以前から日本人にVF/VTが少ないのはなぜか？心電図波形が遅いからか？
それは判らないとされていたような気がしますが，あながちそうじゃなさそうですね。

それなら，やりがいがあります。データの向上を目指してという行動目標がたちます
ね。
=======================================================================
                                                          小林　正直
　大阪医科大学附属病院救急医療部

From: "Tetsuya Matoba"
Subject: [ACLS:3358] Re: ホルター心電図による検討の文献について
Date: Wed, 18 Jun 2003 21:12:46 +0900

皆さんお疲れ様です。
九大循環器内科の的場です。

AED検討委員会報告書は、日循の学会誌のsupplementとしてpublishされています。PDF
ファイルは日本循環器学会ホームページからダウンロードできますが、現在のところ
会員のみのようです。ガイドラインについては公開すべきと思いますので、何らかの
形で学会に意見を上げて見ます。

--
的場 哲哉 (Tetsuya Matoba)

九州大学大学院医学研究院 循環器内科学

From: Genro Ochi
Date: Wed, 18 Jun 2003 22:44:49 +0900
Subject: [ACLS:3359] Re: 3358 ホルター心電図による検討の文献について

　　九大循環器内科　的場先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎で
す。今後ともよろしくお願い申し上げます。

　ACLSインストラクターのためのメーリングリストacls-trainingのメンバ
ーで本報告書を勉強させていただくことはかないませんでしょうか。パス
ワードを要するウェブ資料として収載させていただく形です。もし可能で
したら日本循環器学会の関係者にお願いしてみて下さいませんでしょうか。

　ご検討よろしくお願い申し上げます。

・・さんは書きました（ACLS:3358）:
（引用部分省略）

----
Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

Date: Wed, 18 Jun 2003 23:20:16 +0900
From: Kanna Tomoo
Subject: [ACLS:3360] Re: 3358 ホルター心電図による検討の文献について

越智先生、皆様へ
　漢那＠九州大学大学院災害救急医学です。
　先程、麻酔科学会の救急医療対策部会の
皆様、同事務局に下記のような相談メールを送付したところです。

>Date: Wed, 18 Jun 2003 22:32:29 +0900
>日本麻酔科学会救急医療対策専門部会　関係者の皆様へ
>
>漢那＠九州大学大学院医学研究院災害救急医学　です。
>・・・・
>２．
>　別途、ACLS がらみでご相談です。
>　皆さんの賛同がえられるのであれば、部会として
>　以下の報告書を麻酔科学会のHP に掲載できないものでしょうか？
>
>○2001-2002年度合同研究班報告：循環器病の診断と治療に関するガイドライ
>ン；自動体外式除細動器（AED）検討委員会報告書 日本における非医師への
>AED 導入実施に向けた検討報告．・・・・
>＊合同研究会参加学会
>日本循環器学会、日本心臓病学会、日本心電学会、日本心臓ぺーシング電気生理学会
>日本救急医学会、日本麻酔科学会

う〜ん、しかし、よく考えると、これも所詮麻酔科学会会員限定でしょうね、おそら 
く。

　目　次

Date: Sun, 15 Jun 2003 12:53:29 +0900
Subject: [shikoku-acls:1180] Re: VF/VTのコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）
From: TSUSHIMA

越智元郎先生，こんにちは
いつも詳細なご検討に感心します。

> 　　＊日本人では
> 　　　・VF/VTは発症時の心電図波形の中で１番多いか？
> 　　　　ホルター心電図による連続記録中の心停止発症例を分析した信頼で
> 　　　　きるデータはないのでは？

当院ではVFが断然多いので違和感ないのですが，
確かに，日本人のデータがないですよね〜。
「生存退院率が1分遅れる毎に7〜10％減少する」とかも，いえ，
ガイドライン2000の記述すべてにいえることですが。

本当は，大阪のようにコンセンサスカンファが必要なんでしょうね。
各コースの度にコンセンサスを新たにアップし，それに対して
discussionが必要となるのは，私などには厳しいものがあります。
（越智先生と同年代ながら，毎日の臨床，雑用でお疲れモード）
MLにおける最近の挿管確認の大？議論も，ROMするだけでも大変でした。

越智先生の結論でも，私は結構ですが。

> 　越智の結論
> 　・VF/VTへの対処（除細動など）が重要である１番の理由は＜最もよく治
> 　　療に反応＞し、社会復帰が期待できる心電図波形だから。
> 　　＊心停止からの生存者の 85-95％はVF/pulseless VTによる―このデー
> 　　　タは日本人でも使えると思います。
>
> 　・２番目の理由として、目撃された突然の心停止例でにおいてかなりの比
> 　　率を占める心電図波形だから。
> 　　＊欧米では目撃された突然の心停止例で最も多い心電図波形とされてい
> 　　　ます（ある統計では発症時の80％以上、最初に記録した心電図（初期
> 　　　心電図）の50％以上）。日本人においては VF/VTの占める比率は欧米
> 　　　よりも低いと言われています。

津島義正

From: Genro Ochi
Date: Sun, 15 Jun 2003 22:03:34 +0900
Subject: [shikoku-acls:1181] Re: 1180 VF/VTのコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）

　津島先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎です。

　四国地方でACLS普及にたずさわる人々の指導内容に関する考え方はかなり
すり合わせがなされてきたと思います。セミナーごとに毎回、コンセンサス
を全面的に詳細に確認しあう必要はなく、新しい知見を反映させたり、新た
に生じた疑問を出し合うのでよいと思います。

　私は・・先生のすばらしいコンセンサス案（愛媛セミナー）を読ませてい
ただいたとき、「VF/VTは本当に１番多いのか？」という疑問が頭をかすめた
のですが、言葉にまとまるまでに半年かかりました。このような形で皆様の
ご意見を問うのも悪いことではないと思います。

　とりあえずご担当の津島先生のご賛同がありましたので、越智修正案で文
面を書いてみます（本メールの最後に付けます）。この件については acls-
trainingなどでも意見を出してみますね。

TSUSHIMA さんは書きました（shikoku-acls:1180）:
>本当は，大阪のようにコンセンサスカンファが必要なんでしょうね。
>各コースの度にコンセンサスを新たにアップし，それに対して
>discussionが必要となるのは，私などには厳しいものがあります。
>（越智先生と同年代ながら，毎日の臨床，雑用でお疲れモード）
>MLにおける最近の挿管確認の大？議論も，ROMするだけでも大変でした。
>
>越智先生の結論でも，私は結構ですが。

――――――――――――――
【VF/VTのコンセンサス（越智修正案）】

VF/VT
（１）到達目標
　1. ＶＦハンターになる　★２
　2. 絶えまない心マと換気　★３
　3. 安全に除細動をかけられる
★VF/VTを見逃さないことを強調する

（２）解説
　VF/pulseless VTへの対処が重要である理由は、VF/VTが最もよく治療に
反応し、社会復帰を期待できる心電図波形だからです。心停止からの生存
退院者の80％以上が初期心電図として VF/VTを呈するとされており、VF/VT
への対処は心肺停止患者の救命率を向上させる鍵であると考えられます。
しかも、VF/VTは目撃された突然の心停止例においてしばしば認められる心
電図波形であり、このことからもVF/VTへの対処はACLSのポイントであると
言えましょう。

　［註］VF/VTの頻度
　　　欧米では目撃された心停止患者で初期心電図が VF/VTを呈する患者
　　は50％以上を占め、特に発症直後には80%以上がVF/VTを呈すると言わ
　　れています。日本人では初期心電図が VF/VTを呈する目撃心停止例は
　　20〜40％程度とされていますが、AEDの普及や救急隊活動の改善によ
　　って発症から心電図記録までの時間が短縮されれば、VF/VTの占める
　　比率はもっと高くなるものと考えられます。
――――――――――――――

　津島先生をはじめ皆様のご意見をお聞かせ下さい。

----
Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

Date: Sun, 15 Jun 2003 22:53:32 +0900
Subject: [shikoku-acls:1183] 「VF/VTは１番多いのか？」とコンセンサスの作り方について
From: 吉川　圭

越智先生、・・先生、津島先生、皆さんこんばんは。
坂出市立病院の吉川です。

「VF/VTは、本当に一番多いのか？」についてですが・・・・

越智先生のメールを読ませていただいて気づいたのですが、この文章「目撃された突然の心停止の
初期心電図はVFが最も多いです。」の文章をコンセンサスに最初に入れたのは、僕ではないかと思
うのです。（おそらく、昨年の岡山コースの時に作成したものと思います）

この、コンセンサスを作成するに当たっては、G2000を参考にさせていただいております。(Part 4;
the Automated External Defibrillator, Principle of Early Defibrillationの部分）しかし、日
本人のデータに関しては、私も調べているわけではなく、わかりません。心カテ中などに突然意識
を消失す る患者は多くがVf/VTですので、あまり深く考えていませんでした。しかし、アメリカに
比し、虚血性心疾患の発生が少ない日本人でこの原則が当てはま るかどうか？　とも思います。

越智先生の案がより、エビデンスに即したものと思います。

（後略）
<<<<<<<<<<<<<>>>>>>>>>>>>>>
吉川　圭
坂出市立病院　内科
<<<<<<<<<<<<<>>>>>>>>>>>>>>

Date: Mon, 16 Jun 2003 21:45:15 +0900
Subject: [shikoku-acls:1188] Re: 1180 VF/VTのコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）
From: TSUSHIMA

越智先生こんにちは

先生の問題提起で，
ACLSのMLで早速この問題が討論され，興味ある意見も出されており，
皆さんの関心が高いことがわかりますね。
もちろん，ＩＣＤ植込み手術をしている私も大変興味があります。

> 【VF/VTのコンセンサス（越智修正案）】
私自身が案を書き直す作業をできず恐縮です。
本当にありがとうございます（正直なところ）。

ところで，以下の表現ですが，
> しかも、VF/VTは目撃された突然の心停止例においてしばしば認められる心
> 電図波形であり、
なるほど，適切なのでしょうが，インパクトに欠ける感じ。

いっそのこと，
「ガイドライン2000では
目撃された突然の心停止の初期心電図は VFが最も多い」
を残して，その後に［註］ってのはどうなんでしょうか。

> 　［註］VF/VTの頻度
> 　　　欧米では目撃された心停止患者で初期心電図が VF/VTを呈する患者
> 　　は50％以上を占め、特に発症直後には80%以上がVF/VTを呈すると言わ
> 　　れています。日本人では初期心電図が VF/VTを呈する目撃心停止例は
> 　　20〜40％程度とされていますが、AEDの普及や救急隊活動の改善によ
> 　　って発症から心電図記録までの時間が短縮されれば、VF/VTの占める
> 　　比率はもっと高くなるものと考えられます。

津島義正
心臓病センター榊原病院　心臓血管外科

From: Genro Ochi
Date: Mon, 16 Jun 2003 22:31:08 +0900
Subject: [shikoku-acls:1191] Re: 1188 VF/VTのコンセンサス（VF/VTは１番多いのか？）

　津島先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎です。

　私も越智修正案の文面ではインパクトがないと感じていました。

　「ガイドライン2000によると目撃された突然の心停止の初期心電図は 
VFが最も多い」を残して，その後に［註］

　に１票！　です。

TSUSHIMA さんは書きました（shikoku-acls:1188）:
>ところで，以下の表現ですが，
>> しかも、VF/VTは目撃された突然の心停止例においてしばしば認められる心
>> 電図波形であり、
>なるほど，適切なのでしょうが，インパクトに欠ける感じ。
>
>いっそのこと，
>「ガイドライン2000では
>目撃された突然の心停止の初期心電図は VFが最も多い」
>を残して，その後に［註］ってのはどうなんでしょうか。

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Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

Date: Tue, 17 Jun 2003 11:26:22 +0900
Subject: [shikoku-acls:1196] コンセンサス、現在までのまとめ
From: 伊藤 辰哉

みなさん、こんにちは。高松日赤の伊藤です。

第三回讃岐ACLSのコンセンサスも出そろったようです。
みなさんのコンセンサスを読ませていただき、気がついたこと、追加したいことを追
記してみました。６月１日には徳島でコースが行われ、この高松コースで、四国内だ
けでも７回目になります。特別な追加事項はないと思いますが、これで問題ないよう
でしたら決定として、当日までにみなさんにお配りしたいと思います。
確認ですが、当日各ブースには３月に行われた愛媛コースとほぼ同様のポスターを用
意いたします。
今週いっぱいコンセンサスを討論していただき、当日（前日）に最終版をお渡しした
いと考えております。
-- 
伊藤辰哉

高松赤十字病院救急部

From: Genro Ochi
Date: Tue, 17 Jun 2003 12:45:25 +0900
Subject: [shikoku-acls:1197] Re: 1196 コンセンサス、現在までのまとめ（VF/VTの頻度に関するコメントの挿入箇所）

　伊藤先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎です。

伊藤 辰哉 さんは書きました:
>第三回讃岐ACLSのコンセンサスも出そろったようです。
>みなさんのコンセンサスを読ませていただき、気がついたこと、追加したいことを追
>記してみました。６月１日には徳島でコースが行われ、この高松コースで、四国内だ
>けでも７回目になります。特別な追加事項はないと思いますが、これで問題ないよう
>でしたら決定として、当日までにみなさんにお配りしたいと思います。

　私から提案させていただきました「VF/VTの頻度」に関する記載について、
少し追加させて下さい。

　伊藤先生の「コンセンサスのまとめ（案）」では、「モニター」の項に
「VF/VTの頻度」に関する記載を入れてくださいましたが、私は「モニター」
の項ではこれまで通り、VF/VTが最も救命率が高いという簡潔な記載だけで
よいと思います。「VF/VTの頻度」に関する記載は「Primary ABCD、静脈路
確保について」の次の章の「VF/VT」の所に入れてくださいませんでしょう
か。

■━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【モニター】
（1）モニターを操作し、速やかに波形を出すようにできること
（今回はモニター付き除細動器はフクダ電子が入ると思います。バッテリーが
　搭載されているかも、要確認です）
　手順：
　・まずは電源を入れる。　
　・つぎに電極を貼る。覚え方は？・・・『あ・き・みちゃん』
　　　電源を入れてからモニターに波形が映しだされるまでかなりのタイ
　　　ムラグがあります。電源を入れてから電極を貼りましょう。
　・電極を貼る場所の確認。
（2）モニターの確認時は必ず脈を触れる。→脈の確認を徹底してください！！
　★ Treat the patient. Not the Monitor
　　循環の確認をする際にモニターを見るようにしましょう。モニターを見
　　るときに脈（循環）の確認ではありません。
　★循環のサインの確認（頸動脈の脈の確認を含む）とモニタ?確認が１セッ
　　トになっているという考え方です。
（3）５つの質問を使って波形を読む。（順番は自由に）
　・脈拍の決定　-遅すぎ？早すぎ？普通？
　・リズム分析１-整か、不整か？
　・リズム分析２-Ｐ波はあるか？
　・リズム分析３-QRS幅は広いか？狭いか？
　・ リズム分析４-P波とQRSの関係は？
（4）致死的不整脈を認識する。
　　VF/Pulseless VT、Asystole、PEA→心停止は心静止だけではないことを
　　強調しましょう！モニター波形重視で、PEAに気づかない医療従事者は多
　　いです！

（5）波形ごとの説明・・・除細動が必要かどうか（波形でアルゴリズムが分かれる）
　1. VF/pulselessVT
　　・治療は除細動！200Ｊ-300Ｊ-360Ｊ（３連続ショック時はパドルは当て
　　　たまま、チェックパルス不要）。波形が変わったらチェックパルス。
　　・早期除細動の意味→Asystole や.PEAに比べて救命率が高い。１分以内に
　　　除細動ができれば生存退院率が90％以上。逆に１分遅れるごとに7?10％
　　　ずつ下がる。

｜越智元郎先生のコメントより
｜
｜ガイドライン2000では目撃された突然の心停止の初期心電図は VFが最も多い
｜［註］VF/VTの頻度
｜　  欧米では目撃された心停止患者で初期心電図が VF/VTを呈する患者
｜　　は50％以上を占め、特に発症直後には80%以上がVF/VTを呈すると言　
｜　　われています。日本人では初期心電図が VF/VTを呈する目撃心停止例は
｜　　20?40％程度とされていますが、AEDの普及や救急隊活動の改善によ
｜　　って発症から心電図記録までの時間が短縮されれば、VF/VTの占める
｜　　比率はもっと高くなるものと考えられます。

 → 上記10行は削除（越智案）

　2. Asystole
　・★チェックパルス。リード、カンド、ユウドウ。本当にAsystole ?
（以下、省略させていただきます）
　━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

■━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【Primary ABCDとは】
（中略）

【静脈路確保について】
（中略）

「VF/VT」
（１）到達目標
　1. ＶＦハンターになる　★２
　2. 絶えまない心マと換気　★３
2.	安全に除細動をかけられる
★VF/VTを見逃さないことを強調する
｜（２）解説
｜目撃された突然の心停止の初期心電図は VFが最も多いです。成人の心停
｜止からの生存者の 85-95％はVF/pulseless VTによるものです。VF/pulseless 
｜VTの対する最も有効な治療は除細動です。除細動が1分間遅れるごとに、
｜除細動の成功率は 7〜10％ずつ低下します。除細動が心停止後1分以内に
｜行われれば救命率は90％と非常に高率であると報告されています。ですか
｜ら、成人における突然の心停止では、VF/pulseless VTがあるものと考え
｜ましょう。そして一刻も早く除細動をかけましょう。除細動は気管挿管、
｜静脈路確保、薬剤投与より優先します。VFハンターになることがこのブー
｜スの目標です

 → 上の10行を以下のようにご変更下さい（越智案）
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
（２）解説
　VF/pulseless VTへの対処が重要である理由は、VF/VTが最もよく治療に
反応し、社会復帰を期待できる心電図波形だからです。しかも、ガイドラ
イン2000によると、VF/VTは目撃された突然の心停止の初期心電図として最
も多いのです。それゆえ VF/VTへの対処は心肺停止患者の救命率を向上さ
せる鍵であると考えられます。

　［註］VF/VTの頻度
　　・心停止からの生存退院者の80％以上が初期心電図として VF/VTを呈
　　　すると言われています。
　　・欧米では目撃された心停止患者の初期心電図の中で VF/VTは50％以
　　　上を占め、特に発症直後には70％以上を占めています。これに対し
　　　日本人では、初期心電図が VF/VTを呈する目撃心停止例は20〜40％
　　　程度とされています。AEDの普及や救急隊活動の改善によって発症か
　　　ら心電図記録までの時間が短縮されれば、わが国でも VF/VTの占め
　　　る比率はもっと高くなるものと考えられます。
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

（３）お約束
（以下、省略）

　以上、ご検討宜しくお願いいたします。

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Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

Date: Tue, 17 Jun 2003 14:47:01 +0900
Subject: [shikoku-acls:1198] Re: 1196  コンセンサス、現在までのまとめ（VF/VTの頻度に関するコメントの挿入箇所）
From: 伊藤 辰哉

越智先生、みなさん、高松の伊藤です。

越智元郎先生の提案はわたしも少し悩んだ部分です。
＜VFハンター＞ということを強調するには、除細動のスキルステーションに当たるモ
ニターブースで話をするべきだし、別に、VF/VTの項目があるからそちらでもいいと
も思います。わたしがモニターブースを担当するときは、救命率の話はしますし、ま
た、VF/VTでもやっぱりその話題にも触れています。大事な点は何度強調してもよい
と思うのですが、コンセンサスとしてまとめるとなると、重複してしますと間延びし
た印象になってしまいます。
モニター/VFブースのブース長、・・先生、津島先生いかがですか？
循環器内科の立場から吉川先生どうでしょうか？
みなさん、どうお考えでしょうか？
ご意見お待ちしております。

-- 
伊藤辰哉
高松赤十字病院救急部

Date: Tue, 17 Jun 2003 22:21:17 +0900
Subject: [shikoku-acls:1201] Re: 1196 コンセンサス、現在までのまとめ（VF/VTの頻度）
From: 吉川　圭

伊藤先生、みなさん、こんばんわ。
吉川です。

私は、  
ACLSコースの中でもっとも大事なポイントは「VF/VTを診たら一瞬たりとも無駄にせず除細動を
かける」事を受講生に伝える事だと思っています（極 論すればですよ）
これができなかったために、辛い目にあった人は多いと思います。

ですから私は、モニターブースでも、早期除細動の重要性を説明することにしています。
それが簡単に伝えることができて、蘇生率を高めるためにもっとも有意義な事と思っています。

On 2003.6.17, at 14:47 Asia/Tokyo, 伊藤 辰哉 wrote:
> 越智元郎先生の提案はわたしも少し悩んだ部分です。
> ＜VFハンター＞ということを強調するには、除細動のスキルステーションに当たるモ
> ニターブースで話をするべきだし、別に、VF/VTの項目があるからそちらでもいいと
> も思います。わたしがモニターブースを担当するときは、救命率の話はしますし、ま
> た、VF/VTでもやっぱりその話題にも触れています。大事な点は何度強調してもよい
> と思うのですが、コンセンサスとしてまとめるとなると、重複してしますと間延びし
> た印象になってしまいます。
> モニター/VFブースのブース長、福田先生、津島先生いかがですか？
> 循環器内科の立場から吉川先生どうでしょうか？
> みなさん、どうお考えでしょうか？
> ご意見お待ちしております。
********************************
吉川　圭
坂出市立病院
********************************

From: Genro Ochi
Date: Thu, 19 Jun 2003 12:54:10 +0900
Subject: [shikoku-acls:1203] Re: 1201 コンセンサス、現在までのまとめ（VF/VTの頻度）

　伊藤先生、吉川先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎です。

　モニターブースと VF/VTブースの両方で VF/VTへの対処（早期除細動）
の重要性について話すという方針に賛成致します。コンセンサス文書に
もそれなりに整理して文章化して下されば私は異存ございません。

　私の今回の提案は以下のものです。

〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
これまでのコンセンサス
「VF/VTへの対処（早期除細動）の重要性の根拠」はイ＋ロ
　　　　　　　　　　　（第１にイ、第２にロ）　
　イ．VF/VTが目撃された心停止例で最も多い心電図パターンだから
　ロ．生存退院できる心停止例はほとんど初期心電図が VF/VTだから
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

　越智の提案
――――――――――――――
1)欧米人に比べ日本人では VF/VTの頻度が低く、「１番多い」との根拠
　はまだない。
　・ウツタイン様式を用いた研究では大体一致しており、20-40％程度。
　・ホルター心電図を用いた研究は日本人のデータはほとんどない。
　　＊2001-2002年度合同研究班報告：循環器病の診断と治療に関するガイ
　　　ドライン；自動体外式除細動器（AED）検討委員会報告書　では70例
　　　における検討ながら VF/VTが一番多い。

2)一方、生存退院した心肺停止例のほとんどが、初期心電図がVF/VTで早期
　除細動できた例である　ことは日本でも明か。

それゆえVF/VTへの対処（早期除細動）の重要性の根拠は VF/VTが治療に
最も反応しやすい心肺停止患者の心電図波形であり、これへの不適切な対処
の結果　患者を失えば preventable deathとみなされることを１番に上げた
い。
―――――――――――――― 
でございます。繰り返しになりますが、書かせていただきました。コンセン
サス文書にどのように反映させるかは、遠藤先生や伊藤先生、吉川先生に一
任致します。

吉川　圭 さんは書きました（shikoku-acls:1201）:
>ACLSコースの中でもっとも大事なポイントは「VF/VTを診たら一瞬たりとも
　無駄にせず除細動をかける」事を受講生に伝える事だと思っています（極 
>論すればですよ）
>これができなかったために、辛い目にあった人は多いと思います。
>
>ですから私は、モニターブースでも、早期除細動の重要性を説明することにしています。
>それが簡単に伝えることができて、蘇生率を高めるためにもっとも有意義な事と思っています。

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Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp

Date: Thu, 19 Jun 2003 13:32:56 +0900
Subject: [shikoku-acls:1204] Re: 1201 コンセンサス、現在までのまとめ（VF/VTの頻度）
From: yasuhito mikawa

こんにちは。越智先生、讃岐のみなさん。
御川安仁＠岡大麻酔です。
（中略）

早期除細動の重要性をコースの中で繰り返し強調することには大賛成です。
モニター、VF/VTのセクションでは必ずしゃべり、他のブースでも一言、二言喋るの
も構わないと思います。

それから、先の越智先生の提案に賛成です。インストが知っておくべきこととして資
料に加えましょう。

しかし、コースで実際に喋るのはこれまでどおりで良いんじゃないでしょうか？
下の「これまでのコンセンサス」＋「生存退院率の話し（７−１０％／分の話し）」
で充分だと思いますが。いかがでしょうか？
喋りすぎるのは余計にわかりづらくなるので、「単純明快！！」で行くのがよいと思
います。

どうでしょうか？

Date: Thu, 19 Jun 2003 13:41:26 +0900
Subject: [shikoku-acls:1205] 追加
From: yasuhito mikawa

御川です。
先ほど、言い忘れていましたが、「G2000では、、こう言われています。」「欧米で
は、、、です。」程度の言葉を付け加えればより親切か？

「日本ではどうなの？」と質問されれば時間のある時に答えればいいと思います。

G2000自体、またACLSコース自体、まだ日本の実状にあわせたコースではありません。
よって、G2000どおり、欧米のデータに会わせた説明でも構わないと思うのですが。。
無理に日本のデータを持ち出して、説明しようとすると、すべてにおいて調査し直さ
ないといけないし（これからすればいいのですが）、コースで喋る内容自体に無理が
生じます。

これまでどおり＋少し「G2000では、、、」くらいの言葉を添えて話すのでいかがで
しょうか？

Date: Tue, 24 Jun 2003 06:55:50 +0900
Subject: [shikoku-acls:1210] Re:1208 第三回讃岐ACLSコースコンセンサス
From: Genro Ochi

　高知赤十字病院　伊藤先生、皆様、県立新居浜病院麻酔科　越智元郎
です。いよいよですね！

〇
　VF/VTの重要性をどう伝えるかについてはモニターブースと VF/VTブー
スの両方で話すというご方針に異存はございません。

　ACLSにおいてVF/VTが重要である理由として、
・G2000によれば（目撃された）突然の心停止（SCA）の中で "最も多い"
　心電図波形であること。
・VT/VTは生存退院につなぐことのできる典型的な心電図波形であること。
ということですね。

　日本でも VF/VTが "最も多い"？　という質問があった場合には「諸説
ありますが、あとで説明させてください」という形でブースの合間にゆ
っくり情報提供する形にしたらよいですね。

（中略）

伊藤 辰哉 さんは書きました（shikoku-acls:1208）:
>今回のコンセンサスも数日前に流したものを基本とします。VF/VTに関しましては、
>モニターブースにて最初に
>
>ガイドライン2000では目撃された突然の心停止の初期心電図は VFが最も多い
>
>と紹介していただき、その詳しい話に関しては、午後のVF/VTブースでしていただく
>ことにします。ただ、当然、その根拠についてはモニターで話していただいて構いま
>せん。コンセンサスの資料の中では、VF/VTブースで詳しく話す形にさせていただい
>ています。

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Genro Ochi  gochi@m.ehime-u.ac.jp