ERC心肺蘇生法ガイドライン 2005　第２部

ヨーロッパ蘇生協議会（ERC）の心肺蘇生法ガイドライン 2005

第２部　成人の一次救命処置と AEDの使用
（Section 2: Adult BLS and use of Automated External defibrillators）

目次 ■はじめに
■成人一次救命処置の順序
■異物による気道閉塞 (窒息）
■小児と溺水傷病者の蘇生
□参考文献
＊AHA G2005の関連資料

Resuscitation (2005) 67S1, S7-S23
Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins,Sian Davies, Leo Bossaert
（最終更新 071223）

　一次救命処置 (BLS) とは防御用の器具以外の蘇生装置を使わずに気道の開通を保ち呼吸と循環を補助することを指す¹。この章は市民救助者による成人BLSと自動体外除細動器 (AED) 使用のガイドラインを含む。この章ではまた、突然の心停止の認識、回復体位と窒息（異物による気道閉塞）の管理についても触れる。院内でのBLSと手動式除細動器の使用については第3部と第4部bで述べる。

■はじめに

　突然の心停止 (SCA) はヨーロッパでは主要な死因であり、年間70万人に影響を及ぼしている²。最初にとった心電図では突然の心停止傷病者の約40％に心室細動（VF）が認められる^3-6。おそらく、もっと多数の傷病者は虚脱した時にはVFまたは速い心室頻拍(VT)であるが、最初に心電図が記録されるまでに、心調律が悪化して心静止になる^7,8。VFは無秩序な速い脱分極と再分極で特徴付けられる。心臓は調和した機能を失い、血液を効果的に駆出することを止める⁹。VFがまだ存在する間は、バイスタンダー（訳者註）が直ちに行動すれば多くの突然の心停止傷病者を生存させることができる。しかし、心調律がひとたび悪化して心静止になると蘇生の成功は難しくなる¹⁰。VF心停止の最善の治療は即座のバイスタンダーCPR（胸骨圧迫と人工呼吸の組み合わせ）と電気的除細動である。（一方、）外傷、薬物過量、溺水の傷病者や多くの小児の心停止の主要な機序は窒息であり、これらの傷病者の蘇生には人工呼吸が重要である。

訳者註：バイスタンダー（bystander）は傷病者が急変（虚脱）する場面に立ち会った人のことで、日本語として定着してきているのでこのまま残した。なお、ウツタイン様式ではバイスタンダ－による心肺蘇生とは、救急システムの構成員以外の者によって救命手当が試みられることとなっている。

　以下の救命の連鎖の概念は蘇生成功に不可欠な処置を要約したものである（図1.1）。これらの結びつきはVFと窒息による心停止のどちらに対しても妥当なものである¹¹。

緊急事態の早期認識と応援の要請 : 救急医療サービス (EMS)や地域の救急対応システムに出動要請をする。例えば「112番に電話する」^12,13。早期の効果的な対応は心停止を防止するかもしれない。
早期のバイスタンダーCPR : 即座のCPRはVFによる突然の心停止からの生存を2倍または3倍にする^10,14-17。
早期除細動 : 虚脱から3～5分以内のCPRと除細動は生存率を49～75％もの高率にする^18-25。除細動が1分遅れると生存退院率が10～15％低下する^14,17。
早期二次救命処置と蘇生後の治療：蘇生後の治療の質は予後に影響する²⁶。

　大部分の社会ではEMSへの通報から救急隊（EMS）到着までの時間（反応時間）は8分以上である²⁷。この間、傷病者が生存のいかんはバイスタンダーが救命の連鎖の最初の3つのつながりを早期に開始するかどうかにかかっている。

　心停止の傷病者は即座のCPRを必要とする。これ（CPR）は少量ではあるが重要な血流を心臓と脳に与える。これはまた、除細動のショックがVFを終了させ心臓が有効なリズムを取り戻し有効な体循環が再開する可能性を高める。胸骨圧迫（胸郭圧迫心臓マッサージ）は虚脱から4～5分以内にショックが与えられない時には、特に重要である^28,29。除細動はVFで起きている、調和を失った脱分極と再分極の過程を遮断する。もし心臓がまだ生存可能（viable）であれば、正常のペースメーカーは機能を回復し有効な調律を発生し、循環が再開する。除細動成功後最初の数分間は調律は遅く無効かもしれないので心機能が適切に回復するまでは胸骨圧迫が必要かもしれない³⁰。

　一般市民は自動体外除細動器 (AED) を用いて傷病者の心調律を解析しVFならショックを実施するための、訓練を受けることができる。AEDは救助者をガイドするために音声を用いている。それは心電図波形を解析し、もしショックが必要であれば救助者に知らせる。AED（による心電図診断）は非常に正確であり、VF（または前駆としての速い心室頻拍）がある時にのみショックを行う³¹。AEDの機能と操作については第3部で述べられる。

　いくつかの研究は即座のCPRが生存にとって有益であり、除細動前の対応の遅れは悪影響を来たすことを示している。CPRがなければ目撃されたVFからの生存は1分毎に7～10％低下する¹⁰。バイスタンダーCPRが行われれば生存率の下降はもっとなだらかで、1分あたり3～4％となる^10,14,17。全体として、バイスタンダーCPRは目撃者のある心停止の生存率を2倍または3倍にする^10,14,32。

図1.1　ヨーロッパ蘇生協会（ERC）における救命の連鎖

（輪の外周部分）

１番目
早期認識・早期通報
心停止を予防するために

２番目
早期のCPR
時間をかせぐために

３番目
早期の除細動
心臓を再始動するために

４番目
蘇生後ケア
クォリティオブライフを
取り戻すために

■成人BLSの順序

　BLSは以下の一連の行動からなる（図2.1）。

1 自分や傷病者そしてバイスタンダーの誰もが安全であることを確かめる。

2 傷病者が反応するか調べる(図 2.2)。

肩をやさしく揺すり大声で聞く「大丈夫ですか？」

図2.2 傷病者の反応を調べる

図 2.1 成人の一次救命処置　アルゴリズム

＊または国内統一の救急番号
（日本では119 番）　　　　　　

3a もし傷病者が反応すれば

それ以上の危険がなければ、傷病者を発見したままの姿勢にしておく。
傷病者の何が悪いのか探し、必要であれば応援を求める。
定期的に傷病者を再評価する。

図2.3 大声で助けを求める

3b もし傷病者が反応しなければ

大声で助けを求める（図2.3）
傷病者を仰臥位にし、頭部後屈とあご先挙上法で気道を開通させる（図2.4）。
- 手を傷病者の額に置き、人工呼吸が必要となったら鼻を閉じることができるように母指と示指は使わずに、やさしく頭部を後屈させる(図2.5)。
- 指先を傷病者のあご先の先端の下に置き、あご先を挙上して気道を開通させる。

図2.4 頭部後屈とあご先挙上法

・

図2.5 頭部後屈とあご先挙上法（詳細）

4 気道を開通させながら、正常の呼吸があるかどうか、見て、聞いて、感じる（図2.6）。

胸部の動きを注視する。
傷病者の口から呼吸音を聞きとる。
頬に空気を感じとる。

　心停止から最初の数分間は傷病者はかろうじて呼吸していたり、ゆっくりとした大きな音を伴ったあえぎ呼吸をしているかもしれない。これを正常呼吸と混同してはいけない。10秒以内に見て、聞いて、感じて、傷病者が正常に呼吸しているかどうか判断する。救助者が呼吸は正常かどうか疑わしい場合は、呼吸が正常ではないとして行動する。

図2.6 正常の呼吸があるかどうか、見て、聞いて、感じる

5a もし傷病者が正常に呼吸していれば

傷病者を回復体位とする (以下参照) (図 2.7)
応援を依頼し救急車を呼ぶ
呼吸が維持されているか調べる

・

図2.7 回復体位

5b もし傷病者が正常に呼吸していなければ

誰かを応援要請に出す。もし1人ならば傷病者をその場に置き、救急隊を要請し、戻って、以下のように胸骨圧迫を開始する。
- 傷病者の横にひざまづく
- 一方の手のかかとに相当する部分を傷病者の胸の中心に置く(図2.8)。
- もう一方の手のかかとに相当する部分を最初の手の上に置く(図2.9)。
  
  図2.8 一方の手のかかとに相当する部分を傷病者の胸の中心に置く
  図2.09 他方の手のかかとに相当する部分を最初の手の上に置く
- 両手の指を交互に組み合わせ（interlock）、圧力が決して傷病者の肋骨にかからないようにする（図2.10）。上腹部や胸骨の下端には決して力を加えてはいけない。
- 傷病者の胸部の垂直真上に体を位置させ、腕は真っ直ぐに伸ばし、胸骨が4～5cm沈むように押し下げる (図2.11)。
- 圧迫の終了の度に手と胸骨が離れないようにしながら全ての力を解放する。1分間100回の速度で繰り返す（毎秒2回の圧迫より少し少ない）。
- 圧迫と解除には同じ時間をかける。
  
  図2.10 両手の指を交互に組み合わせる・
  図2.11 胸骨を4～5 cm押し下げる

6a 　胸骨圧迫と人工呼吸を組み合わせる。

30回の圧迫の後、頭部後屈とあご先挙上法で再び気道開通をはかる (図2.12)。
額に置いた手の示指と母指で鼻の柔らかい部分をつまんで鼻を閉じる。
口を開けるが、あご先挙上は保つ。
普通に息を吸い唇を傷病者の口の周りに押し当て、うまく密封されていることを確認する。
胸が上がるのを観察しながら、しっかりと口に吹き込む (図2.13) が、正常の呼吸のように約 1秒かける。これが有効な人工呼吸である。
頭部後屈とあご先挙上を維持しながら、口を傷病者から離し、空気が呼出されるとともに胸が下がるのを確認する(図2.14)。
もう一度普通に息を吸い、傷病者の口に再度吹き込み、合計2回の有効な人工呼吸を行う。次に手を遅れることなく胸骨上の正しい場所に手を置き、さらに30回の胸骨圧迫を行う。
胸骨圧迫と人工呼吸を30:2の比率で続ける。
傷病者が正常に呼吸し始めた時のみ、（CPRを）を中止して傷病者を再評価する。そうでなければ蘇生を中断しない。もし最初の人工呼吸で正常の呼吸のように胸が上がらなければ、次の処置進む前に
傷病者の口を調べ、気道を閉塞させているものを取り除く。
頭部後屈とあご先挙上が適切かどうか再度調べる。
3回以上の人工呼吸を試みずに胸骨圧迫に戻る。
複数の救助者がいれば、疲労を防ぐため1～2分毎にCPRを交代する。救助者の交代にかかる中断時間を最小限にする。

6b 胸骨圧迫のみのCPR

　次のような場合に用いられる

人工呼吸が不可能、あるいは気が進まない場合は胸骨圧迫のみを行う。
胸骨圧迫のみの場合は、1分間100回で続ける。
傷病者が正常に呼吸し始めた時のみ、中止して傷病者を再評価する。そうでなければ蘇生を中断しない。

7 蘇生は次の状況になるまで続ける

有資格者の応援が到着して交代する時
傷病者が正常な呼吸を始めた時
（救助者が）疲労困憊した時

図2.12 30回の胸骨圧迫の後、再び頭部後屈あご先挙上法で気道を開通させる

図2.13 胸が上がるのを注視しながらしっかりと息を傷病者の口に吹き込む

図2.14 口を傷病者から離し、空気が呼出されるとともに胸が下がることを確認する

救助者の危険性

　蘇生行為の間、安全性は救助者と傷病者の両者にとって最重要である。CPR施行による合併症を患った救助者の事故事例はほとんど無く、散発的に結核（TB）³³や重症急性呼吸不全症候群（SARS）³⁴のような感染報告があるのみである。CPR中のHIV感染は報告されていない。CPR中の一部のフィルターあるいは一方弁つき感染防御具（certain filters, or barrier devices with one-way valves）は口対口人工呼吸中の傷病者から救助者への口腔内細菌の伝搬を防止するとされている^35,36。救助者はできるならば適切な安全上の注意を払うべきであり、傷病者が結核やSARSのような重症の感染症を持っていることがわかっているならば特にそうである。SARSのような高度に感染性の状態が発生（訳者注釈：アウトブレイク状態）したならば救助者にとって完全な防御予防措置が必須である。

気道確保

　下顎挙上は習得と実施が困難で、それ自体が頸椎を動かす原因になるので一般救助者には推奨されない³⁷。従って、一般救助者は外傷の有無を問わず頭部後屈顎先挙上法を用いて気道を開放するべきである。

心肺停止の認識

　頚動脈の触知は循環の有り無しを確認するには不正確な方法である³⁸。しかしながら、体動、呼吸あるいは咳（"循環のサイン"）の確認が診断上より優れているとする根拠はない。医療従事者は一般救助者同様反応のない傷病者で適切なあるいは正常の呼吸の有り無しを決定することは困難である^39,40。これは気道が開いてないため⁴¹、あるいは傷病者が時折（死戦期の）あえぎ呼吸をするためである。目撃者が救急隊を現場へ向かわせる者から電話で呼吸があるかと尋ねられたら、彼らはしばしば死戦期あえぎ呼吸を正常の呼吸と誤解する。この誤った情報は心停止の傷病者に目撃者がCPRを差し控えてしまう結果を招く⁴²。死戦期あえぎ呼吸は心停止傷病者の多ければ40％に存在する。目撃者は死戦期あえぎ呼吸をかろうじて呼吸している、つらそうな努力様の呼吸をしている、あるいは大きな音をたてて喘ぐ呼吸をしていると表現する⁴³。

　一般救助者は、従って、傷病者に意識（反応）がなく、正常に呼吸していないならばCPRを始めるよう教えられるべきである。死戦期あえぎ呼吸は急な心停止の後最初の数分間ではよく起こると、訓練の中で強調されるべきである。死戦期あえぎ呼吸は直ちにCPRを開始する適応があり、正常の呼吸と混同してはならない。

最初の人工呼吸

　低酸素血症でない心停止の後最初の数分間は血中酸素含量は高く維持され、心筋と脳への酸素供給は、肺での酸素不足よりも心拍出量減少によって規定されている。従って、換気は最初には胸骨圧迫ほど重要ではない⁴⁴。

　BLSの一連の動作を単純化すると技術の習得と保持に役立つことはよく認識されている⁴⁵。また救助者が感染への恐れやその行為が嫌うなどの様々な理由から、しばしば口対口人工呼吸を嫌がることもよく知られている^46-48。これらの理由から、そして胸骨圧迫の優先性を強調するために、成人CPRでは人工呼吸よりも胸骨圧迫から始めることが推奨される。

人工呼吸

　CPR中、人工呼吸の目的は適切な酸素化を維持することである。この目的にかなう至適な一回換気量、呼吸数、および吸気酸素濃度については完全にはわかっていない。今日の推奨は、以下の根拠に基づいている。

CPR中、肺への血流はおおむね減少していて、適切な換気血流比は正常よりも少ない一回換気量や呼吸数で維持できる⁴⁹。
過換気（多すぎる呼吸数、あるいは大きすぎる換気量）は不必要なだけでなく、胸腔内圧を上昇させ、心臓への静脈還流を低下させ、心拍出量を減少させるので有害である。その結果として生存できにくくなる。⁵⁰。
気道が保護されていない時、一回換気量1Lでは500mLの場合よりもよりも胃が膨満する⁵¹。
少ない分時換気量（正常よりも少ない一回換気量と呼吸数）でCPR中の有効な酸素化と換気を維持できる^52-55。成人のCPRでは一回換気量を約500～600mL (6～7 mL kg^-1)とするのが適切である（should be adequate）。
胸骨圧迫の中断（たとえば人工呼吸を行うための中断）は蘇生に悪影響がある（have a detrimental effect on survival）⁵⁶。人工呼吸を短い時間で行うと本質的な中断期間を減少させるのに役立つ。

　それゆえに、今日の推奨は救助者が約1秒間、傷病者の胸が上がるのに十分な量の人工呼吸を行うが、急激に力いっぱい吹き込まないことである。この推奨はCPR中の全ての人工呼吸、すなわち口対口、バッグバルブマスク、酸素の有無の全ての場合にあてはまる。

　口対鼻呼吸は口対口呼吸の効果的な変法である⁵⁷。傷病者の口が著しく傷ついていたり、開口できなかったり、救助者が水中で傷病者を助けている、あるいは口対口呼吸が実施困難ならば口対鼻呼吸を考慮してもよい。

　口対気管切開呼吸は安全性、有効性、あるいは容易さに関する根拠が発表されていない。しかし気管切開チューブや気管切開孔のある救助呼吸が必要な傷病者では行われてもよい。

　バッグマスク換気を行うには相当の訓練と技術を要する^58,59。救助者が1人なら下顎挙上法で気道を確保すると同時に傷病者の顔にマスクを当てる必要がある。この方法はシアン中毒や他の中毒物質への暴露の危険性があるような大変特殊な場所で働く一般救助者のみに適している。その他の特殊な状況としては、非医療従事者がバッグマスク換気の訓練や維持を含む応急処置の高度なトレーニングを受ける場合がある。医療従事者専門家になされると同様な厳しい訓練が継続されるべきである。

胸骨圧迫

　胸骨圧迫は胸腔内圧を増加させることによって、および直接に心臓を圧迫することによって血流を生じる。適切に実施された胸骨圧迫は収縮期動脈圧の最高値が60～80mmHgになるが、拡張期血圧は低いままで、頚動脈での平均血圧は希にしか40mmHgを超えない⁶⁰。胸骨圧迫は少量の、しかし重要な量の血流を脳と心筋に送り、除細動が成功する可能性を高める。心停止後5分以上経って最初の電気ショックが与えられるならば胸骨圧迫は特に重要である⁶¹。

　胸骨圧迫の生理学、圧迫速度を変えたときの効果、圧迫と換気の比率、および duty cycle (ある圧迫から次の圧迫までの全時間に対する胸が押されている時間の比)についての情報の多くは動物モデルに由来する。しかしながら2005コンセンサス会議⁶²の結論は以下の如くである。

胸骨圧迫が再開されるたびに、救助者は素早く胸部の中心に手を置くべきである⁶³。
毎分約100回の速さで胸部を圧迫する^64-66。
4～5cmの十分な深さに達するよう注意を払う（成人の場合）^67,68
毎回の圧迫後、胸郭が完全に元に戻るようにする^69,70。
圧迫と解除にほぼ同じ時間をかける。
胸骨圧迫の中断を最小限にする。
頚動脈や大腿動脈の触知を有効な動脈血流の指標として頼ってはいけない^38,71、

　成人の CPRで胸骨圧迫の特定の手の位置を支持する根拠は十分なものではない。以前のガイドラインではある指を胸骨下端に置いて別の手を沿わせて胸骨の下半分の中央を見つける方法を推奨していた⁷²。胸骨下半分の胸中央に手を置くことを行って見せる指導をするならば、救助者は”手の踵の部分を胸の中央に、別の手をその上に置く”と言われるともっと早く上記と同じ手の位置を見つけることができると医療従事者向けに示されてきた⁶³。これを一般人に広めることは理にかなっている。

　圧迫速度（compression rate）とは、毎分に施行される総数ではなく、圧迫の速度を意味する。胸骨圧迫の施行数は速度によって決定されるが、また気道確保、人工呼吸、そして AEDの解析を待つための中断の数によっても決定される。ある院外での研究では、救助者は毎分100～120の圧迫速度を記録していたが、頻繁な中断によって圧迫数の平均は毎分64回に減少していた⁶⁸。

圧迫：人工呼吸比

　特定の圧迫：人工呼吸比を支持するヒトでの研究には不十分なエビデンスしかない。動物データは15:2以上に比率を増やすことを支持している^73-75。数学モデルでは30:2の比率が血流と酸素供給の最善の折り合いをもたらすと示唆している^76,77。30回の圧迫と2回の人工呼吸は1人の救助者が成人や小児の蘇生を院外で行う場合に推奨される。この方法は圧迫の中断数を低下させ、過換気の可能性を減らし^50,78、指導法を単純化して技術の維持を改善する。

胸骨圧迫単独のCPR

　医療従事者は一般救助者同様に、心停止になった見知らぬ傷病者への口対口人工呼吸をを嫌がることを認めている^46,48。動物研究では低酸素血症の無い心停止後最初の数分間では胸骨圧迫単独のCPRは胸骨圧迫と人工呼吸の組合せと同程度に有効であると示している^44,79。成人では人工呼吸をしない胸骨圧迫の結果はCPR無しの結果よりも著しく良い⁸⁰。気道が確保されているならば、時折のあえぎ呼吸や受動的な胸郭の戻りで幾分空気の交換がもたらされる^81,82。このときのわずかな分時換気量が CPR中の正常な換気血流比を保つのに必要な換気量をまかなう。

　従って、胸部圧迫と人工呼吸の組合せがより良い方法ではあるが、一般救助者は人工呼吸実施ができないかやりたくないならば、胸骨圧迫単独のCPRが励行されるべきである。

狭い場所でのCPR

　1人の救助者用の頭越しCPRや二人救助者用のまたぐCPRは狭い場所での蘇生法として考慮してよい^83,84。

回復体位

　回復体位にはいくつかの変法があり、それぞれに利点がある。いずれかの体位が全ての傷病者に完璧ということはない^85,86。回復体位は安定性があり、頭部を側方へ傾け真横に近い側臥位でであり、呼吸を障害するような圧が胸にかからないものとする⁸⁷。ERCは傷病者を回復体位にするための以下の手順を推奨する。

傷病者の眼鏡を外す
傷病者の側方に跪き、両脚がまっすぐなのを確かめる。
救助者に近い方の腕を体に垂直にして、肘を曲げ、手掌を仰向けにする(図2.15)。
遠い方の腕は胸を横切るように置き、手背を救助者側の傷病者の頬にあてて保持する（図2.16）。
救助者の別の手で遠い方の脚の膝のすぐ上部を持ち、足が地面に着いたまま膝上を上に引き上げる（図2.17）。
傷病者の手をその頬にあてたまま、遠い方の脚を引っ張り、傷病者を側臥位にする。
上方の脚を股関節と膝で直角になるよう調整する。
頭部を後屈させて気道の開放維持を確実にする。
必要ならば、頬の下の手を調整して頭部後屈を維持する（図2.18）。
定期的に呼吸を監視する。

図2.15 救助者に近い方の腕を体に垂直にして、肘を曲げ、手掌を仰向けにする。

図2.16 遠い方の腕は胸を横切るように置き、手背を救助者側の傷病者の頬にあてて保持する。

図2.17 救助者の別の手で遠い方の脚の膝のすぐ上部を持ち、足が地面に着いたまま膝上を上に引き上げる。

図2.18 回復体位

■異物による気道閉塞 (窒息)

　異物による気道閉塞 (FBAO) は希ではあるが治療可能な事故死原因である⁸⁸。毎年英国で約16,000人の成人と小児が救急外来でFBAOの治療を受けている。幸いこれらの1％未満が致死的であるに過ぎない⁸⁹。成人の窒息で最も一般的な原因は魚、肉、鶏肉のような食物による気道閉塞である⁸⁹。乳児と小児では報告の半数は食事（ほとんどお菓子）での窒息で、残りは小銭や玩具のような非食物で起こった窒息事例である⁹⁰。窒息での死亡は乳児と小児では希である。（訳者註：具体的には）1986年と1995年の間に英国では平均して年間24名死亡が報じられ、これらの半数強が1歳未満である⁹⁰。

　ほとんどの窒息事例は食事と関連があり、一般的に目撃されている。従って傷病者がまだ反応のある間に早期の介入をする機会はしばしばある。

認識

　気道閉塞の認識は良い結果を得るための鍵なので、失神、心臓発作、痙攣や他の状態、すなわち急な呼吸不全、チアノーゼ、あるいは意識消失を来す状態とこの緊急事態を混同しないことが重要である。異物は中等度のあるいは重度の気道閉塞のどちらも引き起こす。中等度と重度の気道閉塞を鑑別する目安となる症状と徴候については表2.1に要約した。意識のある傷病者に「ノドが詰まっていますか？」と尋ねることは重要である。

表2.1 軽度および重症の気道閉塞（foreign body airway obstruction, FBAO*)の鑑別

徴候	軽症（mild obstruction）	重症（Severe obstruction）
「ノドが詰まっていますか？」	「はい」	返答不能（うなづく？）
他の徴候	会話・咳・呼吸は可能	呼吸不能／喘鳴／音にならない咳／意識障害

*FABOの一般的な徴候を示す。傷病者はしばしば頸を掴む（clutch at neck）ような仕草（チョークサイン）をする。

成人FBAO (窒息) 手順

（この手順は1歳以上の小児でも使用できる）（図2.19）

傷病者が中等度の気道閉塞徴候を示すならば、
- 咳を続けるように励まし、他に何もしない
傷病者が重度の気道閉塞徴候を示し、意識があるならば、
- 以下のように、背部叩打を 5回実施する。
  - 傷病者の横、やや後方に立つ。
  - 片手で胸をささえ、傷病者を充分前方に傾け、閉塞物が解除されたときに口から出て気道の奥に行かないようにする。
- 手の踵部分で肩甲骨の間を5回まで鋭く叩打する
  - それぞれの叩打が気道閉塞を解除していないか確かめてみる。目的は各々の叩打で閉塞を解除することであり、5回全て叩くことではない。
- 5回の背部叩打で気道閉塞を解除出来なければ、以下のように 5回まで腹部突き上げを行う。
  - 傷病者の背後に立って両腕を傷病者の腹部上部の回りに腕を巻き付ける。
  - 傷病者を前方へ傾ける。
  - 自分の拳を握り、臍と剣状突起の間に置く。
  - 自分の別の手でこの拳を握り鋭く内側、上方へ引く。
  - 5回まで繰り返す。
- 閉塞がまだ解除されないならば、背部叩打 5回と腹部突き上げ 5回を交互に続ける。
どんなときにも傷病者の意識がなくなったら、
- 傷病者を支えながら注意深く地面に横たわらせる（Support the victim carefully to the ground.）。
- 直ちに救急システムに連絡する。
- CPRを開始する(5bからの成人の BLS手順)。頚動脈触知の訓練を受け、経験がある医療従事者はたとえ脈があっても、意識のない窒息傷病者では胸骨圧迫を始めるべきである。

図2.19　成人の異物による気道閉塞の処置アルゴリズム

中等度の気道閉塞を来すFBAO (異物による気道閉塞)

　咳は気道圧を高く維持して、異物を排出できるかもしれない。背部叩打、腹部突き上げや胸部圧迫の積極的治療は重篤な合併症を来す可能性があり、気道閉塞を悪化させることもある。これらは重症の気道閉塞徴候がない限り差し控えておくべきである。中等度の気道閉塞がある傷病者は重症の気道閉塞へ発展するかも知れないので、改善するまで継続的な観察下に置くべきである。

重症気道閉塞のあるFBAO

　窒息に関する臨床データはおおむね後方的で逸話的である（largely retrospectiveand anecdotal）。意識のある成人や1歳以上の小児で完全なFABOの例では、背部叩打あるいは平手打ち、腹部突き上げや胸部突き上げが有効であると示されている⁹¹。気道閉塞のおよそ50％では単一の手技では解決していない⁹²。成功の可能性が高まるは背部叩打や平手打ち、腹部そして胸部突き上げの組合せが用いられたときである⁹¹。

　献体での無作為試験⁹³や麻酔されたボランティアでの前向き研究2編^94,95では腹部突き上げと比べて胸部突き上げの方がより高い気道内圧を生み出すことを示している。胸部突き上げは事実上　胸骨圧迫と同一なので、救助者は気道閉塞と判っている、あるいはそれが疑われる傷病者が意識を失ったらCPRを始めよと教えるべきである。CPRのあいだ、気道を確保する度に異物が部分的に排出されていないか、傷病者の口腔内を素早く見るべきである。思いもよらない窒息が意識消失や心停止の原因である頻度は低いので、CPR中に口腔内の異物をルーチンに（決まり事として）探すことは不要である。

指掻き出し法

　見える気道閉塞物が無い場合に気道を開通させるために指掻き出し法をルーチンに行う（the routine use of a fingersweep）ことを評価した研究はない^96-98。臨床報告4報がこのことによる傷病者^96,99または救助者⁹¹への被害を記載している（documented harm to the victim or rescuer）。従って、盲目的な指掻き出し法は行わず、気道に固体が見えるときのみ手で取り出す。

後のケアと医学的な調べ直しの勧め

　FBAOの治療が奏効した後、異物は上気道や下気道に残っているかも知れず、後に合併症を起こす可能性がある。咳が続く、飲み込みにくい、物がまだ喉につかえているような感覚がある犠牲者は医療上の見解を求めるべきである（should be referred fora medical opinion）。

　腹部突き上げは重篤な内部損傷を来たしうるので、この方法でで治療されたすべての傷病者は医師によって外傷の検査を受けるべきである⁹¹。

■小児（第6部も参照）と溺水傷病者（第7部cも参照）の蘇生

　心停止傷病者の酸素貯蔵が少なくなった時には、人工呼吸と胸骨圧迫の両方が重要である。この酸素貯蔵の減少は、VFによる虚脱の約4～6分後、または窒息性心停止（asphyxial arrest）による虚脱後すぐにおこる。以前のガイドラインは病態生理学な相違を考慮しようと試み、窒息性と判明している傷病者（溺水、外傷、中毒）や小児では、1人の救助者が傷病者をおいて助けを呼びに行く前に、1分間の CPRを行うべきと推奨した。しかし、病院外のSCA（突然の心停止）はほとんどの場合成人に生じ、VFによる心臓起因である。そのため、これらの追加の勧告はガイドラインを複雑にし、傷病者のごく一部にしか効果がなかった。

　救助者となりうる人々が傷病者に危害を及ぼすことを恐れることで、多くの小児が蘇生を受けられなくなることを認識することは重要である（It is important to be aware）。この恐れには根拠がない。小児の蘇生において、何もしないよりは成人BLSの手順で（CPRを）実施する方が遙かによい。故に一般救助者に対しては、教育と記憶保持を容易にするために（for ease of teaching and retention）、反応がなく呼吸のない小児に対しても、成人の手順で実施できることを教えるべきである。

　しかし、以下のように成人の手順を少し修正すれば、小児において使用するのにより適切なものとなる。

胸骨圧迫の前に最初の救助呼吸を5回行う（成人の手順、5b）
救助者が1人の場合は、助けを呼びに行く前に約1分間のCPRを行う。
胸骨圧迫は胸郭の約1/3の深さまで行う。乳児（1歳未満）では 2本指を使用する。 1歳以上の小児では胸骨圧迫の深さが適切になるように、必要に応じて片手または両手を使用する。

　救助者が1人の場合は助けを呼ぶ前に最初に5回の人工呼吸、1分間のCPRを行うという同様の変法を行えば、溺水傷病者の転帰も改善するかも知れない。この修正は溺水傷病者を治療する可能性がある特殊な任務の人（例えばライフガード）にのみ教えるべきである。溺水は簡単に識別することができる。一方、一般の救助者にとって、心肺停止が外傷や中毒の直接の結果であるかどうかを決定するのは困難である。従って、これらの傷病者は標準的な方法に従って管理すべきである。

AEDの使用

　第3部では自動体外式除細動器（AED）と手動式（マニュアル式）除細動器を用いての除細動におけるガイドラインについて述べている。しかし、AEDが一般救助者や医療従事者でない者によって用いられる時には、特別に考慮する点がいくつかある。

　標準的な AEDは8歳以上の小児に適応がある。1～8歳の小児に対しては小児用パッド、小児用モードで用いられる。もしこれらが可能でない時は、そのまま（成人用パッドおよび成人用モードで）使用する（if these are not available, use the AED as it is）。AEDの使用は 1歳未満の小児には推奨されない。

AEDの使用手順

　図2.20参照

（１）自分、傷病者、まわりにいるすべての者の安全を確認する。

（２）傷病者の意識がなく呼吸が正常でなければ、誰かに AEDを取りに行かせ、救急車を呼ばせる。

（３） BLSのガイドラインに従って、CPRを開始する。

（４）除細動器が届いたらすぐに、

除細動器のスイッチを入れ、電極を貼る。2人以上の救助者がいれば、この間もCPRを継続する。
音声と表示による指示に従う。
AEDがリズムを解析している間は、誰も傷病者に触れていないことを確認する。

（５a）ショックの適応ならば、

誰も傷病者に触れていないことを確認する。
指示されたようにショックボタンを押す。（全自動のAEDならば、ショックは自動的に行われる。）
音声や表示によるメッセージに指示されたように続行する。

（５b）ショックの適応でないならば、

すぐに CPRを再開する。胸骨圧迫と人工呼吸は 30：2の比で行う。
音声、表示によるメッセージに従って続行する。

（５）以下のようになるまで、AEDの指示に従う。

有資格者の救援が到着し、引き継がれる。
傷病者が正常の呼吸を開始する。
救助者が疲労困憊してしまう。

図2.20 AEDアルゴリズム

除細動前のCPR

　AEDを利用できるならば出来るだけ早く除細動を行うことは、ガイドラインと教育の中では常に鍵となる要素（a key element in guidelines and teaching）であり、VFを救命する上で極めて重要（of paramount importance）であると考えられてきた。

　救急車を呼んで到着するまでの時間が5分を超えた時には、除細動の前にある時間胸骨圧迫を行う（a period of chest compression before defibrillation）と救命率が改善する可能性があることを示唆するエビデンスがあり、この概念は追試されて来た^28,61,100。1つの研究¹⁰¹ではこの方法の利点は確認されなかったが、エビデンスの重要性（the weight of evidence）によって、除細動前心停止時間の長い傷病者に対し、除細動前に一定時間の CPRを行うことが支持された。

　これらすべての研究でCPRは救急救命士（paramedics）によって行われ、気管挿管によって気道を確保し、100％酸素が投与された。このような高度の換気は口対口呼吸を行う一般救助者に期待することはできない。第２に、通報から除細動器が使用されるまでの時間が5分以上の場合にのみ、除細動前CPRの利点があるのだが、通常は虚脱からAEDを持った救助隊が来るまでの（経過）時間を正確に知ることはできない（rarely be known with certainty）。第３に、AEDが到着した時にバイスタンダーによって良質なCPRがすでに行われていれば（if good bystander CPR is already in progress）、これ以上、除細動前CPRを続行することが論理的とは考えられない（it does not seem logical）。以上の理由で、本ガイドラインはAEDが使えるならば出来るだけ早くショックをかけることを推奨する。早期に中断のない胸骨圧迫を行うことの重要性が強調される。

音声メッセージ

　行動の手順は、いくつかの場面で、「音声や表示の指示に従う」と述べている。この指示は通常、プログラム可能（programmable）で、第2部で提供されているショックとCPRのタイミングの手順に合わせてセットすることが推奨される。これらは、少なくとも以下のことを含むべきである。

（１）ショック可能な波形が検出されたときは、1回のみのショックを行う。

（２）ショックの後に、波形のチェックや呼吸、脈のチェックをしない。

（３）ショックの後はすぐに CPRを再開する音声指示（自己循環がある時に、胸骨圧迫を行うことは有害ではない）。

（４）波形、呼吸または脈を評価させる指示の前に 2分間のCPRを行う。

　ショックの手順やエネルギーレベルについては第3部で述べる。

全自動 AED（Fully-automatic AEDs）

　全自動 AEDでは、ショック可能なリズムが検出されれば、救助者がさらに入力しなくてもショックが行われる。訓練を受けていない看護学生に対するマネキンを用いた研究で、半自動AED（semi-automatic AED）よりも全自動AEDを使用する方が、安全面での誤りを犯すことが少ないことが示された¹⁰²。これらの知見が臨床使用に適応できるかどうかを決定するヒトでのデータはない。

市民による除細動のプログラム

　市民による除細動（PAD）と（専門の）初期応答者によるAEDのプログラム（first responder AED programmes）は、バイスタンダーによる CPRと早期の除細動を受ける傷病者の数を増加させ、病院外での突然の心停止（SCA）からの救命を改善させるであろう¹⁰³。これらのプログラムにおいては、緊急事態の認識・EMSシステム起動・CPR実施とAED使用などに関して訓練を受けまた（必要な）器材を備えた救助者たちによって、組織的で練り上げられた対応（organised and practised response）がなされる必要がある^104,105。空港²²、航空機内²³またはカジノ²⁵で非常に早い応答が行われた一般救助者によるAEDプログラムや、警察官が初期応答者となった対照群のない研究^106,107では、報告された救命率は49～74％という高率であった。

　初期応答者のプログラムにおける論理的な問題は、救助者は従来の（traditional）EMSよりも少しだけ早く到着するのではなく、最初の通報の5～6分以内に到着し、心停止が電気的、循環的段階である時に（in the electrical or circulatory phasenu of cardiac arrest）、除細動を実行できる必要があるということである¹⁰⁸。対応の遅れとともに（with longer delays）、生存曲線は平坦になる^10,17。通報から10分以上たって初期応答者が到達した場合^27,109や、すでに短縮されているEMS応答時間を初期応答者がさらに改善できなかった時は、時間的に数分の短縮（a few minutes’gain）はあまり影響がないであろう¹¹⁰。初期応答者のプログラムがその応答時間（レスポンスタイム）を少し短縮すれば、多くの自宅での傷病者に影響を与え、一方、PADプログラムによる応答時間を大きく短縮しても少数の心停止の傷病者に影響を与えるだけで、前者の方がより費用効果は大きいだろう^111,112。

　PADプログラムに対する推奨される構成要素は以下のものがある。

計画され実行される応答。
CPRとAEDの使用における救助者となりうる者への訓練。
地域の EMS組織との連携。
持続的な監察のプログラム（質の改善）

　目撃された心停止が起こる可能性のある場所にPADプログラムが確立されるならば、心停止からの生存を改善するであろう¹¹³。適切な場所とは2年間に少なくとも1回は心停止がおきる可能性のあるところを含むであろう（例えば、空港、カジノ、スポーツクラブ）¹⁰³。病院外の心停止の約80％が私的な場所または自宅（private or residential settings）で生じる¹¹⁴。この事実により、PADプログラムの救命率に対する全体的な影響は必然的に制限される。家庭にAEDを配置する効果について述べた研究はない。

References

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