ギラン-バレー症候群 (某テキストの機械翻訳)

概要及び推奨事項

概括評価及び勧告

背景

• ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)は、重症化する可能性のあるまれな自己免疫性急性多発神経根ニューロパチーであり、通常、下肢遠位部から始まり近位に広がり上肢を含む両側性の筋力低下を呈する。
  
  • 通常、感染症その他の免疫刺激事象に続いて発現し、その間隔は約1～4週間である。
    
    • Campylobacter jejuni感染は、先行する感染として最もよく報告されている。
      
    • COVID-19(新規コロナウイルス)を含むその他の感染症も、GBSに先行することが報告されている。
      
  • 症状は2～4週間で進行し、改善前(特に軽度の症状の場合)または数週間～数ヵ月間はプラトーに達する前に、人工呼吸器を必要とする生命を脅かす重症度になる可能性がある。
    
• 年間発生率は10万人当たり0.8～1.9名であり、年齢が上がるにつれて増加する。
  
• ほとんどの患者で機能は回復するが、持続する症状には残存痛および疲労がある。
  
• 死亡率は3～7%である。
  
• Guillain-Barre症候群の既往歴は、米国で現在認可されているCOVID-19ワクチン(Centers for Disease Control and Prevention Interim clinical concentritions for COVID-19 vaccines [CDC 2021 Mar])の禁忌ではない。
  

評価

• 四肢の筋力低下および感覚症状-対称性の場合は、開始時に患者に質問し、過去数日間または数週間に渡って徐々に悪化した場合は、患者に質問する。
  
• 呼吸器感染症、消化管感染症、又はその他の免疫刺激事象について、症状発現の1～4週間前に質問すること。
  
• 腱反射を評価し、四肢筋力低下や感覚異常の徴候や自律神経機能不全の徴候がないか調べる。
  
• 約30%の患者で呼吸不全に進行する症状が報告されているため、努力肺活量及び最大呼気圧で肺機能を評価し、ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)が可能性のある診断である間に頻繁にモニタリングする。
  
• 疑われる他の状態に基づき、血液検査又はその他の診断検査を考慮すること。
  
• 下肢および腕に筋力低下がある(通常は対称性で、最初は下肢にのみ発現することがある)患者では、GBSの疑いが数日から4週間かけて進行し、その後プラトーとなる。四肢の筋力低下による腱反射障害、感染症またはその他の免疫刺激事象が過去4週間以内に発現し、その他の症状の原因が除外された。
  
• 脳脊髄液の分析と神経伝導検査は診断の裏付けとなることがあるが、診断のためには必要ではない。
  

管理

• 症状が進行している間(通常2～4週間)、入院を必要とした。適応があればICUにタイムリーに移送し、将来の呼吸不全が強く疑われる場合はICUへの早期入院を考慮すべきである。
  
• 呼吸不全及び身体障害のリスクを評価し、モニタリング及び管理戦略をガイドする。
  
• 呼吸不全に注意する(約30%の患者で報告されている):
  
  • ギラン・バレー症候群患者における挿管の適応症には以下のいずれかがある:
    
    • 15mL/kg未満の努力肺活量で年齢を調整した理想体重。
      
    • 陰性吸気力<60cmのH₂ O
      
    • 高炭酸ガス血症(動脈血CO₂分圧>6.4キロパサール[48mm Hg])
      
    • 低酸素血症(動脈血O₂分圧<7.5キロパサール[56mm Hg])
      
    • 非効率的な咳嗽、嚥下障害、及び無気肺のうち2つ以上
      
  • 高炭酸ガス血症及び低酸素血症は一般に呼吸不全の晩期所見であることに注意すること。挿管の必要性を評価するために肺機能を頻繁に測定する。
    
• 不整脈、嚥下障害、血行動態不安定、及びイレウスのような生命を脅かす可能性のある他の症状発現には注意深くモニタリングする。
  
• また、消化管及び膀胱の機能不全、並びに肺及び尿路感染症をモニタリングする。
  
• 深部静脈血栓症及び褥瘡の予防を考慮すること。
  
• 疼痛管理(ほとんどの患者で報告されている)。
  
• 入院中は理学療法、作業療法、及び心理社会的療法の開始を考慮する。
  
• 4. 診断後できるだけ速やかにIV immunoglobulin (IVIG)又はプラスマフェレーシス(両者を除く)を開始する。(強力な推奨)
  
  • IVIGの投与法-総用量として2g/kgを0.4g/kgの用量で1日1回5日間静脈内投与するか、又は1g/kgを1日1回2日間静脈内投与する
    
  • プラスマフェレーシスレジメンは、体重に応じて2～3Lの血漿を1回に2週間かけて実施する5セッションで構成される(歩行可能な患者では2セッションで改善が認められることがある)。体液バランスの変動を軽減するため、毎日よりも少ない頻度で実施する。
    
• また、GBS治療のためにコルチコステロイドを投与しないこと。(強力な推奨)
  
• 1回目の治療に起因する変動(安定期後の症状の悪化又は治療による改善)が認められた場合は、IVIG又はプラスマフェレーシスの2回目のコースの開始を考慮すること。
  
• 1回を超えて投与に起因する変動がある場合は、慢性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー(acute onset chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: CIDP)を交互に疑う。
  

ホスピタリスト・フォーカスト・コンテンツ

Hospitalist Focused Contentの「コンセンサス」を参照する内容は、病院専門家委員会が発表した最善のエビデンスと専門家の意見を組み合わせて支持される。

パネル参加者:

• Vijay Duggirala医師: 臨床助手、オハイオ州立大学看護学部臨床助手、オハイオ州立大学医学部臨床助手、病院相談室長、及び品質・患者安全性部長、オハイオ州立ウェクスナー医療センター、及び米国オハイオ州立大学医療センター
  
• Duggirala医師は、問題となる経済的葛藤がないと宣言する。
  
• チヒューン医師: 総合医療・病院医療専門家、Wake Forest Baptist Health System、病院チーフ、Wake Forest Baptist Medical Center、内科助教授、Wake Forest Medical School、及び米国ノースカロライナ州ノースカロライナ州
  
• Huang医師は、問題となる経済的葛藤がないと宣言する。
  
• Richard Rothman医師: 委員長及び医師助言、クリーブランド・クリニック・インディア・リバー病院、及び米国フロリダ州の病院内科部門
  
• Rothman医師は、関連する経済的問題がないと宣言する。
  
• Andrles J. Solorza医師: Tufts University臨床助教授; Chair-person医師、病院内科、Lahey Hospital and Medical Center; Massachusetts、米国
  
• Solorza博士は、関連する経済的問題がないと宣言する。
  
• Nestor G. Tarragona, MD, FHM, FACP: Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Vice Chairperson, Division of Hospital Medicine, Lahey Hospital and Medical Center; Medical Director for Latin America, Teladoc Health; Massachusetts, United States
  
• Tarragona博士は、関連する財政的問題がないと宣言している。
  
• Yoania Quintana-Garcia医師: Hospitalist, Cleveland Clinic Indian River Hospital; Florida, United
  
• Quintana-Garcia博士は、関連する財政的問題はないと宣言している。
  

入院チェックリスト

一般入院チェックリスト

• コードステータスの決定
  
• 静脈確保の設置
  
• 適切な治療設定の決定
  
• 入院は食事は何も経口摂取しないこと
  
• Chest20120141 Supple195S-e22619Se195SConsider深部静脈血栓症(DVT)の予防的投与(胸部2012年2月2日; 141名(2名): e195Sfullテキスト)
  
• かかりつけ医と相談し、入手したいと思う:
  
  • 通院先進指令
    
  • 問題一覧
    
  • 薬剤一覧表
    
  • 既往歴及び手術歴
    
  • 関連するその他の医療提供者の一覧
    
• PCPとの連携による入院
  

ギラン・バレー症候群患者の入院チェックリスト

• 呼吸不全のリスク評価(エラスムス・ギラン・バレー症候群呼吸不全スコアなど)及び呼吸機能のモニタリング
  
  • 努力肺活量および最大呼気圧を頻回にモニタリングする
    
  • 呼吸統計に基づき呼吸療法士に相談
    
  • 次の条件が満たされる場合は、人工呼吸器の挿管を考慮する:
    
    • 15mL/kg未満の努力肺活量(年齢で補正した理想体重)
      
    • 負の吸気力 < -60cmのH₂ O
      
    • 高炭酸ガス血症(動脈血CO₂分圧>6.4キロパサール[kPa] [48mm Hg])
      
    • 低酸素血症(動脈血O₂分圧が周囲空気中で7.5kPa未満[56mm Hg])
      
    • 非効率的な咳嗽、嚥下障害、及び無気肺のうち2つ以上
      
    • PubMed22694000The New England journal of medicineN Engl J Med20120614366242294-3042294Reference – N Engl J Med 2012 Jun 14;366(24):2294, Neurol Clin 2013 May;31(2):491
      
• 他の緊急事態が疑われる場合には、しばしばをモニタリングする。
  
  • 心不整脈
    
  • 嚥下障害
    
  • イレウス
    
  • 血圧不安定
    
• PubMed16271648Lancet (ロンドン、英国)Lancet200516361653-6165163Examine cerebrospinal fluid luman puncture for cell count, protein levels, and glucose (Lancet 2005 Nov 5; 366(9497): 1653
  
• 診断支援のために神経伝導速度検査をオーダーし、亜型の判定に役立つ:
  
  • 4本以上の運動神経、3本の感覚神経、F波、及びH反射を検査する
    
  • 2週間の疾患経過のうち、異常はごくわずかであることに注意
    
• 早期理学療法及び作業療法の開始を考慮する
  
• 通院脱力がある場合は、転院の指示を用いて下さい。
  
• の予防戦略を考慮する
  
  • 褥瘡性潰瘍
    
  • 静脈血栓塞栓症
    
• また、次の
  についてもモニタリングする。
  
  • 肺感染
    
  • 尿路感染
    
  • 膀胱および腸の機能不全
    
• 基礎代謝プロファイル、血小板数、及び凝固検査を含む臨床検査を依頼し、 管理のガイドをする。
  
• アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、又は神経障害性疼痛治療薬(ガバペンチン、プレガバリン、及び低用量の三環系抗うつ薬)による疼痛の管理;長期のオピオイド使用
  の回避
  
• 診断後できるだけ速やかに免疫グロブリン静脈内投与(IVIG)又は血漿交換(両者を併用しない)による治療を開始する:
  ³
  
  
  • IVIGの投与法-5日間(0.4g/kg/日)又は2日間(1g/kg/日)以上に渡る総用量2g/kg体重
    
  • プラスマフェレーシスレジメン-体重に応じて2～3Lの血漿を1回に2週間かけて実施する5セッション(2セッションは歩行可能な患者で改善を示すことがある);体液バランスの移動を減少させるために毎日実施するよりも頻度が低い
    

治療設定

生命を脅かす恐れのある状態がないか注意深くモニタリングするため、症状が進行している間(通常2～4週間かけて)に入院させること。

必要に応じて集中治療室(intensive care unit: ICU)にタイムリーに搬送するとともに、将来的に呼吸不全が疑われる場合はICUへの早期入院を考慮すること。

相談及び紹介

以下のには、早期に神経科医に相談することが大切である。

• 正しい診断と診断検査を保証する
  
• 増悪及び罹病のリスクを層別化する
  
• 初期治療戦略の決定
  
• 通院治療における治療関係の確立
  

以下のには、救急救命士に早期に相談することが重要である。

• 集中治療室(intensive care unit: ICU)管理
  
• 必要に応じて換気モニタリングと補助
  
• 自律神経不安定に対する血行動態モニタリング
  
• 静脈血栓塞栓性疾患、誤嚥性肺炎、及び敗血症などのその他の主な合併症の評価
  

PubMed31058053Journal of reproduction & infertilityJ Reprod Infertil2019040120289-9489プラズマフェレシスを治療するために検討している場合は、アプレシスチームに相談してください。(J Reprod Infertil 2019 Apr;20(2):89)

退院計画

退院計画を1日目から開始する。(J Hosp Med 2013 Aug;8(8):421)

患者は退院前に88%～92%の酸素飽和度で血行動態が安定していなければならない。

長期にわたる経腸栄養の必要性を評価する。

確実性:

• 症状及び潜在的に危険な状態の悪化 に対処するための長期にわたる監視及び一般ケア
  
• 原発性神経科の外来追跡
  
• 回復を最適化するための入院又は外来リハビリテーション
  
• 必要に応じて治療を継続する場合(免疫グロブリンの静脈内投与[IVIG]又は血漿交換の完了など); IgA欠損症が判明した場合は、まれにアナフィラキシー反応が報告されていることを認識する
  

退院前に中心静脈ラインを抜去するか、外来抜去を計画する。

円滑なケアの移行を確保するために、また施設ベースのケアに移されない場合は退院7日以内にフォローアップ予約を準備するために、プライマリケア提供者(PCP)とコミュニケーションをとる。

退院時チェックリスト

• チェックリスト項目:
  
  • 退院 前に、90%を超える酸素飽和度で血行動態が安定していなければならない
    
  • 保証:
    
    • 症状及び潜在的に危険な臨床的悪化に対処するための長期にわたるモニタリングと一般ケア
      
    • 原発性神経科医による外来追跡
      
    • 回復期間を最適化するための入院又は外来リハビリテーション
      
    • 必要に応じて治療を継続する場合(静脈内免疫グロブリン投与[IVIG]又はプラスマフェレーシスの完了等)
      
  • 退院前に中心静脈ラインを抜去するか、外来で除去 を予定しているか
    
  • 円滑なケアの移行を確保するために、また施設ベースのケア に搬送されない場合は、退院7日以内にフォローアップの予約を取り決めるために、プライマリケア提供者と連絡をとる
    

一般情報

性状

• ギラン-バレー症候群はまれな自己免疫性急性多発神経根ニューロパチーであり、通常は感染症その他の免疫刺激事象に続いて起こり、下肢遠位部に両側性の筋力低下が発現し、数日から数週間かけて進行し、生命を脅かす重症化する可能性があり、人工呼吸器が必要となり、その後数ヵ月間はプラトーに達し、回復する
  

いわゆる

• GBS
  
• ランドリー・ギラン・バレー症候群
  
• ギラン・バレー・ストロホール症候群
  
• 特発性多発神経炎
  
• 急性炎症性多発ニューロパチー
  
• 急性自己免疫ニューロパシー
  
• 急性炎症性脱髄性多発神経炎(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy: AIDP) (GBSの主な病型)
  

定義

• 急性期のギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)は、症状が次第に悪化し、通常は2～4週間かかり、その後 改善又はプラトーに達する。
  
• 最下点-急性期のGBS後に重度の障害又は筋力低下が発現し、その状態が数週間から数ヵ月の 持続する場合がある期間
  
• 軽度のGBSとは、通常、介助なしで歩ける状態をいうが、標準的な定義はない(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017年4月; 88名(4名): 346名)。
  

種類

• 急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(主にギラン・バレー症候群)の
  
  
• 急性運動軸索型ニューロパチー
  
  
  • 感覚症状または徴候を伴わない脱力を呈する
    
  • 小児では夏季によくみられる
    
  • 中国北部でより多くみられる
    
• 急性運動感覚軸索型ニューロパチー
  
  
  • 臨床的にも感覚的にも正常な感覚的にも衰弱と感覚障害の両方がみられる
    
  • 特定の年齢層の人々や特定の地域ではあまり多くみられない
    
  • AMANよりも遷延性で、改善が遅く、少ない可能性がある
    
• ミラー-フィッシャー症候群/フィッシャー症候群
  
  
  • しばしば急性または亜急性の脱髄性多発神経根ニューロパチーに分類される
    
  • 通常、正常な筋力と3主徴を特徴とする
    
    • 眼不全麻痺又は眼筋麻痺
      
    • 反射消失
      
    • 運動失調
      
  • 一部の患者では、顔面や咽頭の筋力低下など脳神経や脳幹下部への浸潤も認められる(ミラー-フィッシャー-ギラン-バレー症候群と呼ばれることがある)。
    
  • 一部の患者は孤立性眼神経麻痺を呈することがある
    
  • 血清中の抗GQ1b抗体との関連
    
  • 大半の患者は1～2ヵ月以内に改善し、GBS特異的治療なしで6ヵ月以内に完全に回復する
    
• ミラー-フィッシャー症候群は、Bickerstaff脳幹脳炎(Bickerstaff brainstem encephalitis: BBE)と共通する臨床像を示すが、正確な診断基準や、これらが別々の症候群であるかどうかについては議論がある
  
  • いずれも眼筋麻痺、運動失調、及び先行する感染症を特徴とし、数ヵ月以内に回復し、血清中の抗GQ1b抗体と関連する
    
  • BBEの患者さんでは、意識レベルの低下や脳の画像検査での異常が認められることもあり、そのいずれもがミラー-フィッシャー症候群やその他のギラン-バレー症候群の患者さんには一般的にみられません
    
  • 参照- J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013 May 84(5):576, Lancet Neurol 2016 Apr;15(4):391, chhCD004761Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD004761
    
• 対麻痺/不全対麻痺のギラン・バレー症候群
  
  
  • 下肢に限局する不全麻痺
    
  • また、ほとんどの患者に上肢の感覚徴候、反射消失、又は電気生理学的徴候が認められる
    
• 頸部-咽頭-上腕/咽頭-上腕ギラン-バレー症候群
  
  
• その他のまれな変異体
  
  • 急性自律神経障害
    
  • ウイルス感染 後の急性感覚神経障害
    
  • Bickerstaff脳幹脳炎(Bickerstaff brainstem encephalitis: BBE)は、通常、眼筋麻痺、運動失調、脳幹症状(意識障害又は長路徴候)、及びときに四肢脱力を呈する(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr; 88(4): 346)。
    
  • 眼筋麻痺を伴わない眼瞼下垂(Neurol Clin 2013 5月31日(2名): 491名)
    
  • 顔面神経麻痺又は感覚異常を伴う第6脳神経麻痺(Neurol Clin 2013 May; 31(2): 491名)
    
• 治験要約
  

  ギラン・バレー症候群の型の分布は地域により異なる
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 前向きコホート研究に基づく
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 715名の患者は、欧州又は米国(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)からの登録患者であった。
      
    • 69名の患者がアジア出身(日本、マレーシア、及び台湾)
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • 15名の患者はアフリカ又はオーストラリアからのものであった。
      
    • 残りの患者はデータが欠測
      
  • 欧米人患者と米国人患者のGBSタイプの比較アジア人(バングラデシュ人なし) vs.Bangladesh (ペアワイズ統計比較報告せず)
    
    • 感覚運動性(69% vs. 43% vs. 29%)(p < 0.001)
      
    • 純粋な運動野は14% vs 24% vs 69% (p < 0.001)
      
    • ミラー-フィッシャー症候群(11% vs. 22% vs. 1% (p < 0.001)
      
    • 6% vs 11% vs 1% (p = 0.018)
      
  • 脳: neurology20181001Brain1411028662866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    

疫学

最も影響を受ける患者

• メナ
  でわずかに多くみられる
  
• 年間発生率は加齢に伴い増加し、小児で0.6/100,000名から 80歳以上の成人で2.7/100,000名に増加する
  

発現率/有病率

• 生涯リスクが1/1,000 未満
  
• 欧州及び北America で報告された年間発現率は0.8～1.9名/100,000名であった
  
• 治験要約
  

  冬季のGBS発生率は夏季よりも高いと考えられる
  

  システマティック・レビュー: 25540247J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015年11月; 86名(11名): 1196名
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 有意な不均一性のシステマティック・レビューにより限定されたコホート研究のシステマティック・レビューに基づく
    
  • 10,698名の患者を対象にGBSの季節的発現率を評価した45件の研究のシステマティック・レビュー
    
  • 42件の試験の解析では、GBSの世界的な発現率は冬季に夏季よりも有意に高かった(発現率比1.14、95% CI 1.02～7)
    
    • 有意な不均一性のために結果が限られる
      
    • 中国北部の3試験を除外した解析では、発生率は夏季に有意に高かった
      
  • サブグループ解析で
    
    • GBS施行前の呼吸器感染症患者における冬季の発現率は夏季に比べ高かった(発現率比3.06、95% CI 1.84～5.11)(208名の患者を対象とした5試験の解析)
      
    • 下痢又はCampylobacter jejuni感染の患者の季節的発現率については、163名の患者を対象とした6試験の解析で有意差は認められなかった
      
  • PubMed25540247Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry20151101J Neurol Neurosurg Psychiatry861111961196 Reference – 25540247J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 Nov;86(11):1196
    

危険因子

• 感染
  
  • 感染性生物 への曝露率が高くなるとリスクが増大すると考えられる
    
  • ギラン-バレー症候群の原因として最もよく報告されているのは感染であり、詳細は原因を参照
    
• 高齢者
  
• 接種
  
  • 臨床医のPRACTE POINT
    

    一部の患者ではワクチン接種がギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)の原因となる可能性があるが、報告はまれであり、エビデンスも限られており、ワクチン接種に対する助言には用いるべきではない。ただし、インフルエンザワクチン接種後6週間以内に重篤なインフルエンザ合併症の発現の可能性がなく、かつてGBSと診断されたことがある場合は、インフルエンザワクチンの接種を避けることを考慮すべきである。
    

  • CDC(米国疾病管理センター)から入手したワクチンとGBSとの関連性に関する情報は、CDC 2020で得ることができる
    
  • GBSは自己免疫疾患であるため、ワクチン接種
    後の免疫反応の結果として発現する可能性がある
    
  • Janssen (Johnson & Johnson) COVID-19ワクチン投与後42日間におけるGBSリスク増大の可能性
    
    • 米国で約50万回投与した後のヤンセンワクチン接種後のGBSに関する100件の予備報告
      
    • このうち95名は重篤であり、入院加療が必要となり、1名は死亡と報告された。
      
    • 関連性を示唆する証拠はあるが、因果関係を確立するには不十分である
      
    • Moderna及びPfizer-BioNTech COVID-19ワクチンで確認された類似のシグナル
      
    • References – FDA Press Release 2021 July 13, FDA Fact Sheet 2021 July PDF
      
    • FDA Consumer Updates 2021年7月号の患者情報(ビデオを含む)も参照
      
  • 疫学的調査では、GBSとほとんどのワクチンとの関連性は認められないか、あるいは以下のように矛盾する限定的なエビデンスが認められる。
    
    • ポリオ
      
    • ジフテリア破傷風トキソイド・百日咳
      
    • 麻疹/ムンプス/風疹(MMR)
      
    • ヒトパピローマウイルス
      
    • 四価結合型髄膜炎菌
      
    • インフルエンザ
      
    • 参照ワクチン-2018年6月4日早期オンライン版
      
  • PubMed31441906MMWR.勧告と報告:罹患率と死亡率週報。勧告および報告 MMWR Repmm Rep201908236831-211 インフルエンザワクチン接種は、重度のインフルエンザ合併症の危険性が高くないあらゆる種類のインフルエンザワクチンの前回投与後6週間以内にGBSと診断された患者(MMWR Recomm Rep 2020 Aug 21; 69(8): 1本文)では一般に推奨されていない(追加情報については、季節性インフルエンザVaccination を参照)。
    
  • 治験要約
    

    パンデミックワクチンや季節性インフルエンザワクチンは、それぞれGBSリスクの増大と関連する可能性があるが、臨床的意義は不明である。
    

    システマティック・レビュー:ワクチン2015年7月17日;33(31):3773
    

    詳細
    

    studySummary
    

    • システマティック・レビューに基づく
      
    • インフルエンザワクチンとGBSの関連性を評価した1981年から2014年までの観察研究39件のシステマティック・レビュー
      
    • 10件のコホート研究、6件のケースコントロール研究、9件の自己コントロールケースシリーズ、13件の自己コントロールリスクインターバル研究、及び1件のケースセンタリング研究を含んだ
      
    • 追跡期間、調整後の解析の使用、及びその他の観察研究の質に関する評価項目は報告されていない
      
    • すべての種類のインフルエンザワクチン(GBSのリスク増大に関連するものを含む)を併合した解析
      
      • 16件の試験の分析では、パンデミックワクチン(相対リスク1.84、95% CI 1.36～2.5)が使用された(結果は有意な不均一性により限定され、有意な関連性が認められたのは7件の試験のみであった)
        
      • 季節性ワクチン(相対リスク2、95% CI 1.01～1.48)は22件の試験の解析に用いられた(結果は有意な異質性により限定されており、有意な関連性が認められたのは6件の試験のみであった)
        
    • 特定の治験タイプの解析に
      
      • コホート研究及びケースコントロール研究の分析において、パンデミックワクチン又は季節性ワクチンとGBSとの関連性は有意ではない
        
      • 季節性ワクチンおよびGBSとパンデミックワクチンとの有意な関連性(自己対照ケースシリーズ研究および自己対照リスク間隔試験の解析)
        
    • Vaccine20150717Vaccine333137733773Reference – Vaccine 2015 Jul 17;33(31):3773
      
    • したがって、本治験の結果は、インフルエンザワクチンがいくつかの理由で有害であるという証拠として利用すべきではない。第一に、個々の試験の大半又はコホート試験あるいはケースコントロール試験に限定したメタアナリシスでは、リスクは統計学的に有意ではなかった。第二に、GBSの有病率は低いことから、本試験で報告された相対リスクは絶対リスクのごくわずかな増加に相当する。3番目に、追跡調査期間は報告されていない。したがって、十分な追跡期間があれば、ワクチンによるインフルエンザ感染リスクの低下によってGBSリスクが全体的に低下したかどうかは不明である。
      

• 治験要約
  

  スウェーデンにおけるギラン-バレー症候群のリスク増大と関連するストレス関連障害
  

  コホート研究: cxh130296987pmt dc29922828pJAMA 2018 Jun 19;319(23):2388|詳細テキスト
  

  詳細
  

  Guillain-Barre症候群(JAMA 2018 Jun 19)08/02/2019 12:44:43 PMstudy Guillain-Barre症候群(JAMA 2018 Jun 19)08/02/2019 12:44:43 PMNeurologic_Disorders
  

  • レトロスペクティブコホート研究に基づく
    
  • 1981年から2014年にかけて、7,689,628名のスウェーデン出生者を対象にストレス関連障害の診断を評価した
    
  • ストレス関連障害を有する患者106,464人(年齢中央値41歳)、およびこれらの患者の同胞6,652人、ならびにストレス関連障害を有さない年齢および性別が一致する1,064,640人を、自己免疫疾患のリスクについて評価した
    
    • 追跡調査期間中にストレス関連障害を発現した被験者を曝露群に移動させた
      
    • ストレス関連障害の診断後の追跡調査の初年度は解析から除外した
      
  • 適応障害およびその他のストレス反応の発現率は49.9%、急性ストレス反応の発現率は43.9%、心的外傷後ストレス障害の発現率は6.2%
    
  • 平均10年間の追跡
    
  • Guillain-Barre症候群の発生率(1,000人年あたり0.1)
    
  • 自己免疫疾患の発生率/1,000人年
    
    • ストレス関連障害の患者では9.1
      
    • 同胞6.5
      
    • ストレス関連障害のない適合患者6名
      
  • ストレス関連障害のある人は、ストレス関連障害のない人と比較して、リスクが高かった
    
    • ギラン・バレー症候群(調整ハザード比1.72、95% CI 1.3～2.29)
      
    • 自己免疫疾患全体(調整ハザード比1.36、95% CI 1.33～1.4)
      
  • PubMed29289228JAMA198132388 – cxh130296987t pmdc29289228pJAMA 2018年6月19日;319名(23名): 2388full-text
    

病因と発生病理

原因

• ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)は、末梢神経及び脊髄神経根
  を標的とした異常な自己免疫反応が原因と考えられる。
  

• 免疫反応は、感染直後やその他の免疫刺激が原因となった可能性が最も高い
  
  • 約70%の
    患者で報告されたGBS発現1～4週間前の呼吸器又は消化管感染
    
    • 約25%～50%の患者でカンピロバクター-ジェジュニ感染の既往が報告されている
      
    • GBS発症前に報告されたその他の感染症には以下のものがある
      
      • サイトメガロウイルス性
        
      • エプスタイン-バーウイルス
        
      • A型インフルエンザウイルス
        
      • マイコプラズマ・ニューモニエ
        
      • インフルエンザ菌
        
      • E型肝炎
        
      • Zika やチクングニアなどの急性アルボウイルス
        
      • エンテロウイルス
        
  • 5名の患者でGuillain-Barre症候群に先行すると報告された感染性神経疾患_神経疾患_COVID-19(新規コロナウイルス)(N Engl J Med20204:51/18/20202 Apr 17 Apr 5名)においてCOVID-19(新規コロナウイルス)感染症(N Engl J MedicineN Engl J Med204201 J Med1741COVID-19)感染性神経疾患(新規コロナウイルス)OB先行又は症例報告及び小規模な症例集積で報告された可能性のあるGBS
    
    • 5名の被験者(N Engl J Med 2020年4月17日早期オンライン版)の報告
      
    • 症例報告および症例シリーズのシステマティックレビュー(J Neurol 2020 8月25日、オンライン早期);詳細については、病歴および身体所見のエビデンス要約を参照のこと
      
    • PubMed32696312ActaニューロロジカActagica Belgica Neurol Belg20200721Review of GBSのCOVID-19パンデミック中のレビューは、Acta Neurol Belg 2020 Jul 21の初期オンラインで見つかる
      
  • まれに、GBS前にいくつかのワクチン接種(例: Semple狂犬病やインフルエンザA)が報告されている(詳細は危険因子の項を参照)。
    
• GBSはまれな状態であるため、他の環境因子や遺伝的要因も関与している可能性がある
  

発生病理

• ギラン・バレー症候群の異常な自己免疫反応の根底にある特異的な機序は不明である
  
  • 異常な自己免疫プロセスは、免疫応答を誘導する薬剤と軸索膜又はミエリン鞘上の抗原との間の分子擬態-構造的類似性の結果である可能性が高い
    
  • 主にT細胞を介するのではなく体液性であると考えられている。特異的な機序は症状や種類が異なると異なる可能性がある。
    
  • なぜ感染症やその他の免疫刺激過程がGBSを引き起こすかは不明であるが、ほとんどの患者でGBSに至るわけではない
    
• 急性炎症性脱髄性多発ニューロパチーに
  
  • おそらくミエリン鞘および関連するシュワン細胞成分に対する免疫介在性の損傷によるものと思われる
    
  • 細菌感染症、ウイルス感染症、及びワクチンなど幅広い免疫刺激薬がAIDPの原因となる可能性がある
    
  • AIDPの根底にあると考えられる特異的自己抗体が少数の患者で同定されている
    
    • グリオメジン、コンタクチン、TAG-1、モエシン、及びニューロファシンを標的とする自己抗体
      
    • 糖脂質LM1、スルホグルクロノシルパラグロボシド、ガラクトセレブロシド、及びスルファチドを標的とする自己抗体
      
  • また、他の自己抗体や自己免疫反応もAIDPの原因となる可能性がある
    
    • GM1やGQlbなどの一部のガングリオシドは神経膠細胞膜や軸索膜で発現しており、これらを標的とした抗体が脱髄を引き起こす可能性がある
      
    • 神経特異的なT細胞を介する反応も除外できない
      
    • 別の提唱されている機序には、複数の糖脂質成分と脂質成分からなる特異的複合体を標的とする抗体があるが、これらの抗体の検出は困難である
      
• 急性運動軸索型ニューロパチーで
  
  • 軸索膜(軸索の細胞膜)への免疫介在性損傷
    
  • AMANは、GM1やGD1aなどの神経細胞膜ガングリオシドを標的とした抗体バイオマーカーと関連している
    
  • AMANの病理学的機序には、感染性物質のリポオリゴ糖と軸索細胞膜表面分子との構造的類似性に基づいた、軸索細胞膜に対する抗体を介した攻撃が関与している可能性がある
    
    • 感染性物質のリポオリゴ糖上に発現した抗体(補体結合IgG1及びIgG3サブクラスの免疫グロブリン)の活性化
      
    • 同抗体
      
      • 軸索膜上で発現するGM1とGD1aガングリオシドに最も強く結合する
        
      • マクロファージを引き寄せて複合体を攻撃すると、露出した軸索膜をRanvier結節及び軸索終末で損傷し、伝導遮断をもたらす(重症例を除き可逆的)
        
• ミラー・フィッシャー症候群で
  
  • 発症機序はAMANと同様であると考えられる
    
  • 外眼筋を支配する運動神経で高濃度に存在するGQ1bガングリオシドに主に結合する抗体
    
• いくつかの因子がGBSの型および特異的な病理学的機序の同定を困難にする性がある
  
  • 重篤な症状(神経が興奮しない)又は軽微な症状(神経が生理的に正常)のある患者では、GBSの型を特定するのに役立つ侵された神経の電気生理学的特徴を明らかにすることはできない。
    
  • 患者の場合、電気生理学的記録はあいまいであり、臨床経過中に変化することがある。例えば、AIDPを示唆するパターンが初期に発現するが、AMANの後期に発現する場合など
    
  • 軸索細胞膜自体あるいは神経節複合体(グリア-軸索相互作用部位)でのミエリンへの損傷は、電気生理学的に類似した形で発現する
    

病歴及び身体所見

病歴及び身体所見

既往歴

主な懸念事項

• 下肢および腕の筋力低下および感覚症状(通常は対称性で、下肢の遠位部から始まる)は、数日から数週間かけて徐々に悪化し、その後数週間かけて改善またはプラトーに達し、数週間から数ヵ月間する
  
  • 一部の患者では、通常は背中下部及び大腿部に限局する疼痛も発現する
    
  • 4週間を超えて進行することはまれである
    
• を含め、臨床像は極めて多様である
  
  • 症状の重症度
    
    • 軽症で自然回復
      
    • 横隔神経障害及び呼吸不全に至る進行(患者の約20%～30%に報告される)
      
    • 数日以内に四肢麻痺に至る急速な進行
      
    • 数ヵ月以上持続し、永続的な障害に至る重度の症状
      
  • 顔面脱力
    
  • 腕または四肢近位部で発現
    

現病歴(HPI)

• 脱力および感覚症状の発現時、ならびに数日間または平常時の中で次第に悪化した場合
  
  • 症状の進行、特に脱力は急速で数日以内に四肢麻痺に至る可能性がある
    
  • 約50%は2週間以内に、約80%は3週間以内に、約90%は4週間以内に最大筋力低下が発現したと報告されている
    
  • 4週間を超えて症状が進行した場合は、慢性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: CIDP)OBor別の病態が疑われる
    
  • 進行後の症状は通常、数週間から数ヵ月間安定
    
• 脱力感としびれが始まった場所とに広がった場所を尋ねる
  
  • 症状は通常対称性で、下肢遠位部から始まり、近位に広がる
    
  • 以下のような他のパターンが発現することがある
    
    • 近位部または上肢から始まる症状
      
    • 脚に限局した症状(不全対麻痺または対麻痺に類似)
      
    • 追加
      
      • 顔面筋力低下(患者の約50%に報告される)
        
      • 眼不全麻痺(約20%にみられる)
        
      • 眼瞼下垂
        
• 特に腰痛や大腿部の痛みについて質問する(患者の約66%に報告されている)
  
• などの自律神経機能不全症状(ギラン・バレー症候群でよくみられる)について質問する
  
  • 心不整脈
    
  • 多汗性
    
  • 便秘、悪心、腹痛、又は他のイレウス症状
    
  • 尿閉
    
• 他の疾患や状態のを疑う症状やパターンについて質問する
  
  • 発現時の発熱
    
  • 重度の肺機能不全または感覚症状で、発症時に筋力低下はほとんど、または全くない
    
  • 持続性または筋力低下の発現時に認められる膀胱または腸の機能不全
    
  • 弱点
    
    • 持続的に非対称である
      
    • 4週間を超えて進行し続ける
      
    • 呼吸器系への関与なしに進行し続ける(これらの特徴は亜急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー又は急性発症の慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの疑いを提起する)
      
  • 唯一の感覚症状(脱力なし)
    
• 治験要約
  

  ギラン-バレー症候群患者の70%以上は、初期には下肢と上肢の両方の筋力低下がみられ、最下点(症状進行後に最も重症度が高いプラトー)では上肢の筋力低下が認められる
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • コホート研究(population-based prospective cohort study)
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 欧州及び米国の患者715名(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)
      
    • アジア(日本、マレーシア、及び台湾)の69名の患者
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • アフリカ又はオーストラリアの15名の患者
      
    • 残りの患者は地理的位置に関するデータが得られていない
      
  • 入院時/治験登録時(症状発現後3日の中央値)の臨床特性
    
    • 筋力低下の中央値46点(総スコア範囲0[麻痺]～60[正常範囲])
      
    • 89%の患者(データが得られた924名)に四肢の筋力低下(以下)
      
      • 下肢及び上肢の筋力低下73%
        
      • 下肢筋力低下のみ11%
        
      • 上肢のみの筋力低下2%
        
      • 非対称性または一側性の筋力低下が3%
        
    • 59%に感覚障害(データが得られている890名)
      
    • 50%に脳神経障害(データが得られた922名)
      
      • 31%に顔面筋力低下
        
      • 25%に球麻痺
        
      • 15%に眼運動麻痺
        
    • 25%に自律神経機能不全(データが得られている924名)
      
    • 55%に疼痛が認められる(データが得られている患者923名)
      
  • 最下点(症状進行後の重症度が最も高いプラトー)における臨床特性
    
    • 最低値に達するのは2週間以内で96%、4週間以内で99.8%
      
    • 筋力低下の中央値44点(総スコア範囲0[麻痺]～60[正常範囲])
      
    • 91%の患者(入手可能なデータのある816名の患者)に四肢の筋力低下(以下、いずれかの下肢の筋力低下)
      
      • 下肢及び上肢の筋力低下77%
        
      • 下肢筋力低下のみ10%
        
      • 上肢のみの筋力低下2%
        
      • 非対称性または一側性の筋力低下が2%
        
    • GBS障害スコア(データが得られている815名の患者)
      
      • 0点(健康): 0.1%
        
      • 1点(軽微な症状であるが走行可能)は3%
        
      • 2点(介助なしで歩行可能であるが、走行不能)18%
        
      • 3点(介助なしで歩行できない) 20%
        
      • 44%に4点(寝たきり又は車いす使用)
        
      • 5点(少なくとも1日の一部に人工呼吸器を必要とする)が15%に
        
      • 6点(死亡) (0%)
        
  • バングラデシュに住む人々は、一般に臨床像が不良であり、脱力感や障害の悪化などの転帰が不良である
    
  • PubMed30247567Brain : neurologyBrain20181001141102866-28772866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    
• 治験要約
  

  COVID-19に関連するGBS患者の70%に報告された古典的ギラン-バレー症候群(急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー)
  

  システマティック・レビュー: J Neurol 2020 Aug 25 early online |詳細テキスト
  

  詳細
  

  COVID-19(J Neurol 2020 Aug 25)09/08/2020 09:40:59 AMstudyに関連するGBS患者の70%で報告されたNeurologic_Disordersclassic Guillain-Barre症候群(急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー)の概要
  

  • 症例報告及び症例シリーズのシステマティック・レビューに基づくシステマティック・レビュー
    
  • COVID-19に関連する11～94歳(平均年齢55歳、男性69%)のギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者72名を記載した6月20日以前に公表された52件の症例報告及び症例集積検討
    
  • 主なCOVID-19関連症状は、発熱(患者の74%)、咳嗽(72%)、呼吸困難及び/又は肺炎(64%)、味覚鈍麻又は味覚消失(22%)、及び下痢(18%)であり、3%は無症状であった。
    
  • GBSに関連する徴候及び症状で、概ねCOVID-19との関連性が認められないGBS
    
    • 94%(中央値14日)の患者にCOVID-19投与後にGBSが発現した
      
    • データが得られている40名の患者では、中央値4日後の最下点
      
    • 最もよく認められた臨床的に定義された変異体
      
      • 「古典的」GBS(急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー)患者の70%
        
      • ミラー・フィッシャー症候群(MFS)又はGBS/MFSの重複が%
        
      • 両側性顔面麻痺(7%)
        
    • 含まれる主な徴候及び症状
      
      • 反射消失が99%の患者
        
      • 感覚症状の72%
        
      • 不全対麻痺又は四肢麻痺(65%)
        
      • 38%に歩行失調
        
      • 脳神経障害17%
        
    • 含まれる疾患の経過全体にわたる症状
      
      • 患者の85%に波及性または持続性の感覚症状
        
      • 上行性脱力が76%に弛緩性四肢麻痺に進行する
        
      • 50%に脳神経障害
        
      • 36%に呼吸障害
        
      • 嚥下障害24%
        
      • 17%に自律神経障害
        
    • (データが得られている62名の患者における)電気生理学的徴候には、脱髄性多発神経根ニューロパチー(患者の77%)、軸索損傷(15%)、及び混合型(8%)があった
      
    • 脳脊髄液所見(データが得られた59名の患者)には、アルブミン細胞解離(患者の71%)及び軽度の髄液細胞増加(9%)が認められた。
      
  • データが得られている70名の患者の管理
    
    • 患者の28%に呼吸補助(21%に機械的人工換気、7%に非侵襲的補助)が必要であった
      
    • 静脈内免疫グロブリン(IVimmunoglobulin: IVIG)86%
      
    • 9%にIVIGを併用しない血漿交換及びコルチコステロイド
      
    • プラスマフェレーシス、コルチコイド、及びIVIGの6%
      
    • 3%は無治療
      
  • データが得られている68名の転帰
    
    • 72%の患者で部分寛解又は完全寛解
      
    • 10%に改善がみられない
      
    • %は救命救急診療を継続
      
    • 6%死亡
      
  • 未調整の分析では、高齢であるが転帰不良のリスク増大または改善なしと関連する他の因子
    
  • PubMed32840686Journal of neurologyJ Neurology20200825 – 参考文献J Neurol 2020 8 25全文前半
    
  • Pubd3285289Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatryJ Neurol Neurosurg Psychiatry20720一貫性のある結果(J Neurol Neurosurg Psychiatry 20202 Aug 27 early online)
    

既往歴(PMH)

• OyBor胃腸管感染OCO1～4週間前に質問する(患者の約70%で報告されている)
  
  • 先行するCampylobacter jejuni infectioni OBreportedの患者の約25%～50%
    
  • GBS発症前に報告されたその他の感染症には以下のものがある
    
    • サイトメガロウイルス
      
    • エプスタイン-バーウイルス
      
    • A型インフルエンザウイルス
      
    • マイコプラズマ・ニューモニエ
      
    • インフルエンザ菌
      
    • E型肝炎ウイルス
      
    • 急性アルボウイルス(大バンドチクングニア等)
      
    • エンテロウイルス
      
• 最近受けた予防接種やその他の感染症、又はその他の免疫刺激について質問する
  
  • ワクチン接種前のGBSに関する報告書には、Semple狂犬病及びインフルエンザA型ワクチンがある(追加情報については、リスク因子のエビデンスを参照)。
    
  • 一部のGBS患者では最近のワクチン接種について話し合うことを考慮する必要があり、また、何らかの免疫刺激がGBSの引き金となる可能性もあることから、ワクチンは感染リスクを低下させることによりGBS発現の全体的リスクを低下させると考えられる。
    
  • 疾病管理予防センター(CDC)のワクチンとGBSとの関連に関する情報は、CDC 2020 Augに掲載されている。
    
• 治験要約
  

  ギラン・バレー症候群患者の76%に発現する4週間前に発現した上気道感染、胃腸炎、又はその他の免疫刺激性の内科的事象
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • コホート研究(population-based prospective cohort study)
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 欧州及び米国の患者715名(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)
      
    • アジア(日本、マレーシア、及び台湾)の69名の患者
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • アフリカ又はオーストラリアの15名の患者
      
    • 残りの患者は地理的位置に関するデータが得られていない
      
  • 76%に発現前4週間以内の内科的事象(データが得られている857名)
    
    • 患者の35%に上気道感染
      
    • 胃腸炎27%
      
    • 尿路感染症、ワクチン接種、手術等(14%)
      
  • 欧米人患者と米国人患者の比較アジア人(バングラデシュ人なし) vs.Bangladesh (ペアワイズ統計比較報告せず)
    
    • 38% vs 51% vs % (p < 0.001)
      
    • 胃腸炎の発現率は25% vs 26% vs 36% (p = 0.06)
      
    • 尿路感染症、ワクチン接種、手術、又はその他の事象の発現率は14% vs 3% vs 19% (p = 0.008)
      
    • 23% vs. 20% vs. 34% (p = 0.029)に医学的事象は報告されていない
      
  • PubMed30247567Brain : neurologyBrain20181001141102866-28772866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    

社会歴(SH)

• 現行のヘキサカーボン乱用(「フフィング糊」など)について尋ねる(ギラン・バレー症候群と同様の症状を起こすことがある)
  

身体的

一般身体検査

• 正常体温を探す
  
• などの自律神経機能不全の徴候を探す
  
  • 高血圧
    
  • 低血圧
    
  • 多汗性
    
• 治験要約
  

  入院時の自律神経機能不全がギラン・バレー症候群患者の25%
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • コホート研究(population-based prospective cohort study)
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 欧州及び米国の患者715名(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)
      
    • アジア(日本、マレーシア、及び台湾)の69名の患者
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • アフリカ又はオーストラリアの15名の患者
      
    • 残りの患者は地理的位置に関するデータが得られていない
      
  • 入院時の自律神経機能不全の発現率は25%(データが得られた924名)
    
  • PubMed30247567Brain : neurologyBrain20181001141102866-28772866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    

心疾患

• 心機能を評価する
  

肺

• 呼吸障害の徴候(横隔神経障害および呼吸不全に至る進行はギラン-バレー症候群患者の約20%～30%で報告されている)を評価する
  

Neuro

• 運動失調の徴候を探す
  
• 筋力低下及び感覚異常の徴候を評価する
  
• 腱反射の減弱または消失を評価するが、に留意する
  
  • 疾患の初期では反射は正常なことがある
    
  • 上肢の筋力低下がなくても、腕の反射低下がみられることがある
    
  • 一部の患者は反射亢進を示すことがある
    
• 振動及び固有受容性感覚の軽度の欠損(大径有髄線維浸潤の疑いがある)を確認する
  
• などの脳神経異常を調べる
  
  • 顔面筋力低下(患者の約50%に報告される)
    
  • 眼不全麻痺(約20%にみられる)
    
  • 眼球運動障害
    
  • 瞳孔変化
    
  • 眼瞼下垂
    
  • 球脱力
    
• 治験要約
  

  ギラン-バレー症候群患者のほぼ全例で入院時にみられる異常反射および四肢脱力、感覚障害が59%、脳神経障害が50%
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • コホート研究(population-based prospective cohort study)
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 欧州及び米国の患者715名(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)
      
    • アジア(日本、マレーシア、及び台湾)の69名の患者
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • アフリカ又はオーストラリアの15名の患者
      
    • 残りの患者は地理的位置に関するデータが得られていない
      
  • 入院時/治験登録時(症状発現後3日の中央値)の臨床特性
    
    • 筋力低下の中央値46点(総スコア範囲0[麻痺]～60[正常範囲])
      
    • 89%の患者(データが得られた924名)に四肢の筋力低下(以下)
      
      • 下肢及び上肢の筋力低下73%
        
      • 下肢筋力低下のみ11%
        
      • 上肢のみの筋力低下2%
        
      • 非対称性または一側性の筋力低下が3%
        
    • 59%に感覚障害(データが得られている890名)
      
    • 98%の患者(データが得られた920名)にみられた下肢反射の異常(以下のものを含む)
      
      • 反射消失77%
        
      • 20%に反射低下
        
      • 反射亢進2%
        
    • 患者の88%に上肢反射の異常(データが得られた920名)
      
      • 反射消失59%
        
      • 反射低下28%
        
      • 反射亢進1%
        
    • 50%に脳神経障害(データが得られた922名)
      
      • 31%に顔面筋力低下
        
      • 25%に球麻痺
        
      • 15%に眼運動麻痺
        
  • 最下点(症状進行後の重症度が最も高いプラトー)における臨床特性
    
    • 最低値に達するのは2週間以内で96%、4週間以内で99.8%
      
    • 筋力低下の中央値44点(総スコア範囲0[麻痺]～60[正常範囲])
      
    • 91%の患者(入手可能なデータのある816名の患者)に四肢の筋力低下(以下、いずれかの下肢の筋力低下)
      
      • 下肢及び上肢の筋力低下77%
        
      • 下肢筋力低下のみ10%
        
      • 上肢のみの筋力低下2%
        
      • 非対称性または一側性の筋力低下が2%
        
  • PubMed30247567Brain : neurologyBrain20181001141102866-28772866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    

診断

DiagnosisDiagnosis

診断の確定

• 脚や腕に筋力低下がみられる患者(最初は下肢にのみ発現することがある)では、数日から数週間かけて徐々に悪化し、手足の筋力低下における腱反射の障害、及びその他の症状の原因がを上回る場合、ギラン-バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)を疑う
  
• を含む他の症候、徴候、及びGBSの臨床診断を裏付ける病歴
  
  • 筋力低下は通常対称性である
    
  • 感覚症状および徴候がよくみられる(ただし必要ではない)
    
  • 疼痛
    
  • 脳神経浸潤、特に両側顔面筋力低下
    
  • 自律神経機能不全
    
  • 過去4週間以内の感染症又はその他の免疫刺激事象
    
• GBSに対するBrighton Collaborationの診断基準(診断的検査のガイドに有用な場合があるが、これらの基準は主に最近ワクチン接種を受けた患者の疫学的目的で用いられる)
  
  • 臨床診断(診断の確実性が最も低いレベル)では、以下のすべてが必要である
    
    • 四肢の両側性および弛緩性筋力低下
      
    • 四肢筋力低下における深部腱反射の減弱または消失
      
    • 単相性疾患パターン
      
    • 症状は時間から4週間かけて徐々に悪化します
      
    • 重症度が最大に達した後の症状プラトー
      
    • 衰弱の原因となる他の疾患はない
      
  • 中程度の診断確定には臨床診断に以下のいずれかを追加する必要がある
    
    • 脳脊髄液(CSF)中の総白血球数が50個/マイクロリットル未満(CSF蛋白濃度の上昇を伴うまたは伴わない)
      
    • GBSと同様の電気生理学的検査
      
  • 診断の確実性が高いためには臨床診断に加えて以下のすべての検査を実施する必要がある
    
    • CSF総白血球数<50細胞/マイクロリットル
      
    • 髄液蛋白濃度の上昇
      
    • GBSと同様の電気生理学的検査
      
  • 参照ワクチン – 2011年1月10日;29名(3名): 599名
    

鑑別診断

• 神経学的および神経筋学的状態
  
  • 急性散在性脳脊髄炎
    
  • 筋萎縮性側索硬化症
    
  • 脳幹/脊髄圧迫
    
  • 急性発症の慢性炎症性脱髄性神経
    
  • 重症疾患ニューロパチー/ミオパチー
    
  • 脳炎
    
  • 軟膜悪性腫瘍
    
  • 重症筋無力症
    
  • 神経痛性筋萎縮症
    
  • 進行性脊髄性筋萎縮症
    
  • 横断性脊髄炎
    
  • ウェルニッケ脳症
    
• 筋肉の状態
  
  • 皮膚筋炎
    
  • ミトコンドリア病
    
  • 多発性筋炎
    
  • 急性横紋筋融解症
    
• 急性ポルフィリン症
  
• 糖尿病性メリタス
  
• 肝性ポルフィリン症
  
• 血管炎
  
• 感染
  
  • ボツリヌス
    
  • サイトメガロウイルス
    
  • ジフテリア
    
  • ヒト免疫不全ウイルス
    
  • ライム病
    
  • 灰白髄炎
    
  • 西ナイル脳脊髄炎
    
• 代謝および栄養異常
  
  • 低血糖
    
  • 低カリウム血症性
    
  • 高マグネシウム血症
    
  • 低リン酸血症
    
  • チアミン欠乏症
    
  • ビタミンB欠乏
    
• 随伴するような投薬有害事象
  
  • アミオダロン
    
  • シタラビン
    
  • ストレプトキナーゼ
    
  • スラミン
    
• 薬物使用及び毒素曝露
  
  • アルコール中毒
    
  • 動物性毒素-ダニ性麻痺、ヘビ咬傷、及び海洋毒物注入
    
  • ヒ素、鉛、又は他の重金属による中毒
    
  • バックトン
    
  • n-ヘキサン/ヘキサン炭素乱用(「フフィング糊」など)又は暴露
    
  • 有機リン酸(殺虫剤)
    
  • ピリヌロン(殺鼠剤剤として使用される)
    
  • その他の重金属中毒
    

検査の概要

• ギラン-バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)は臨床的に診断されるが、他の病態の可能性を除外し、の診断を補助するために診断検査が用いられることがある
  
  • 脳脊髄液(cerebrospinal fluid: CSF)は通常、細胞アルブミン解離(cytoalbuminologic dissection: 蛋白レベルの上昇と白血球数の正常化)を示すが、必ずしもそうではない
    
  • 神経伝導検査および筋電図は診断を支持し、亜型の分類および予後の推定に役立つ
    
  • 症状の進行(GBS患者の約30%で呼吸不全への進行が報告されている)中は、肺機能を初期診察時に検査し、頻繁にモニタリングする必要がある。
    

血液検査

• ギラン・バレー症候群の診断確定には用いられないが、他の状態の診断にも用いられることがある血液検査
  
• 一部のGBS患者では抗体バイオマーカーが存在する可能性がある(詳細は病因を参照)
  
• 治験要約
  

  髄液ではなく血清GQ1b抗体レベルはミラー-フィッシャー症候群を他の眼科的症候群と鑑別するのに役立つことがある
  

  ケースコントロール試験:26984947ニューロロジー2016年5月10日;86(19):1780
  

  詳細
  

  SummaryGQ1b antibody levels in serum, Miller-Medicinency_Hospital Care Critical_Care CKre_Medicines Hospital_Immunologic s_Neurologics_Disorders Pediatrics Primary_GQ1b antibody levels in serum, from. miller-Fisher syndromes (Neurology 2016 5月10日/10/2016/10/11:00 PM226984947)は、ミラー-フィッシャー症候群と他の眼科的症候群との鑑別に役立つ可能性があるが、CSF は有用性は認められない。
  

  • 診断的ケースコントロール研究に基づく
    
  • ミラー・フィッシャー症候群患者名、急性眼筋麻痺患者21名、及び視神経炎患者13名を対象に、酵素免疫測定法(enzyme-linked immunosorbent assay: ELISA)によりGQ1b抗体の有無を評価した。
    
    • 症状発現から4週間以内及び免疫療法前に採取した検体
      
    • いずれの患者も臨床基準で診断された
      
  • Miller-Fisher症候群と他の眼科的症候群を鑑別するために、50%カットオフ値を用いたGQ1b抗体ELISAを実施した
    
    • 血清中の感度92%、特異度97%
      
    • 脳脊髄液(cerebrospinal fluid: CSF)における感度20%、特異度100%
      
  • PubMed26984947Neurology20160510Neurology861917801780 Reference – 26984947Neurology 2016 May 10;86(19):1780
    

脳脊髄液(cerebrospinal fluid: CSF)分析

• Guillain-Barre症候群の診断には髄液検査は不要であるが、の可能性がある
  
• 脳脊髄液検査では細胞アルブミンの解離が認められることが多いが、必ずしもそうではない。脳脊髄液中の蛋白濃度の上昇と白血球数の正常
  
  • 疾患の最初の3週間は蛋白レベルの上昇がみられない場合もあれば、全くみられない場合もある
    
  • GBS患者の約15%に軽度の白血球数増加(5～50個/マイクロリットル)が報告されている
    
  • 白血球数の増加(特に50細胞/マイクロリットル以上)は、HIV、サイトメガロウイルス、ライム病、サルコイドーシス、癌性又はリンパ腫性髄膜炎などの感染性又は腫瘍性の状態を疑う
    
• 無菌性髄膜炎(及び脳脊髄液蛋白の増加)の原因となる可能性のある静脈内免疫グロブリン(IVimmunoglobulin: IVIG)による治療前にCSF検査を実施する(BMJ 2008 Jull 17; 337: a671)
  
• 処置情報については腰椎穿刺(Lumbar puncture: LP)OBを参照
  

NCS(神経伝導検査)とEMG(筋電図検査)

• Guillain-Barre症候群(GBS)の診断には不要であるが、亜型の分類や予後の推定には有用である
  
• NCS
  
  • 診断率の向上、
    
    • 4つ以上の運動神経
      
    • 3以上の感覚神経
      
    • F波
      
    • H-反射
      
  • 数週間のをかけて連続NCSの実施を考慮する
    
    • NCSの所見は通常、症状発現2週間後に最も著明となり、初期では正常またはごくわずかな所見を示すことがある
      
    • NCSの所見は、疾患経過の初期に1つの亜型を疑うことがあるが、疾患経過の後期に別の亜型の特徴を示すことがある
      
    • 重症の症状(神経が興奮しないことがある)又は軽微な症状(神経が生理的に正常に見えることがある)のある患者では、NCSは有用でない場合がある
      
    • 結果の解釈は、ミエリン修復と様々な状況下での患者の検査によって混乱する可能性がある
      
  • 急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー(GBSの主な)の特徴
    
    • 脱髄の特徴(正確な数値は臨床検査値及び分類システムに依存する)
      
      • 運動神経伝導速度の低下(発現後数週間経過するまで現われないことがある)
        
      • 遠位潜時とF波潜時の延長
        
      • 経時的分散の増大
        
      • 伝導ブロック
        
    • 腓腹神経温存(異常な上肢感覚所見にもかかわらず正常な腓腹神経反応)
      
  • 急性運動軸索型ニューロパチーの特徴
    
    • 複合筋活動電位振幅減少
      
    • 通常、脱髄の特徴がみられない患者もいるが、初期には一過性の潜伏期の延長や伝導ブロックが急速に回復する患者もいる(初期には脱髄を示唆し、AIDPの疑いがある)。
      
    • 正常な感覚所見
      
  • AMANに類似するが、感覚振幅の低下も含む、急性運動および感覚軸索ニューロパチー(AMSAN)の特徴
    
  • CMAPの著明な低下により回復の延長が懸念される
    
  • NCSが定義した脱髄又は軸索型に対する治療を特異的に評価した無作為化試験はなく、種類の特定は管理に影響を与えないと考えられる(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr; 88(4): 346)。
    
• EMG
  
  • 筋電図検査を実施する場合は、活動性の脱神経が発見される可能性を高めるため、発症後少なくとも4週間経過するまで延期することを考慮すべきである。
    
  • 近位筋、遠位筋、及び傍脊椎筋に異常が認められることがある
    
  • GBS発現約4週間後の所見(を含む)
    
    • 陽性の鋭波
      
    • 細動電位
      
    • 振幅と持続時間が正常な運動単位の漸増減
      
  • GBS発現から数ヵ月後にみられる臨床的に弱い筋肉の所見は、慢性的な脱神経及び神経再支配の特徴を示している可能性がある
    
• 治験要約
  

  ギラン-バレー症候群患者では、脱髄性電気生理学的特性が最もよくみられるタイプであるが、多くの患者ははっきりしない特性を有し、地域差がある
  

  コホート研究: Brain 2018年10月1日; 141名(10名): 2866名↓PDF
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 前向きコホート研究に基づく
    
  • 6ヵ月～88歳の成人925名(平均年齢51歳、男性60%)を対象にGuillain-Barre症候群(GBS)の1年間追跡(International GBS Outcome Study [IGOS]より)を実施した。
    
    • 欧州及び米国の患者715名(アルゼンチン、ベルギー、カナダ、デンマーク、フランス、ドイツ、ギリシャ、イタリア、スペイン、オランダ、英国、及び米国)
      
    • 69名の患者がアジア出身(日本、マレーシア、及び台湾)
      
    • バングラデシュの患者5名
      
    • 15名の患者はアフリカ又はオーストラリアからのものであった。
      
    • 残りの患者は地理的位置に関するデータが得られていない
      
  • 欧米人患者と米国人患者の電気生理学的特性の比較アジア人(バングラデシュ人なし) vs.Bangladesh (ペアワイズ統計比較報告せず)
    
    • 脱髄率55% vs 45% vs 40% (p = 0.02)
      
    • 6% vs. 6% vs. 36% (p < 0.001)
      
    • 2% vs 2% vs 10% (p < 0.001)
      
    • 32% vs 31% vs 10% (p = 0.001)
      
    • 正常人では6% vs 17% vs 1% (p < 0.001)
      
  • 脳: neurology20181001Brain1411028662866Reference – Brain 2018 Oct 1;141(10):2866PDF のジャーナル
    

生検及び病理学的検査

• まれに神経生検の適応となる;生検の所見に以下のものがある
  
  • 急性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー-ミエリン鞘の浸潤及び破壊を伴う末梢神経系全体にわたる多巣性単核細胞浸潤
    
  • 急性運動軸索ニューロパチー-マクロファージがランビエ絞輪に浸潤し、重度の軸索変性を引き起こす可能性がある、無傷のまま残されたミエリン鞘
    
  • 急性運動および感覚軸索性ニューロパチー-結節周囲腔へのマクロファージ浸潤-であるが、背側および腹側神経根への浸潤も影響を受ける可能性がある
    
  • 参照 – Lancet 2005 Nov 5; 366(9497): 1653
    

肺機能検査

• 診察時に肺機能(努力肺活量および最大呼気圧など)を測定し、症状の進行(通常約2～4週間)を頻繁にモニタリングする;ギラン-バレー症候群患者の約30%で呼吸不全への進行が報告されている
  
• ギラン・バレー症候群患者における挿管の適応症には以下のいずれかがある
  
  • 15mL/kg未満の努力肺活量(年齢で補正した理想体重)
    
  • 陰性吸気力<60cmのH₂ O
    
  • 高炭酸ガス血症(動脈血CO₂分圧>6.4キロパサール[48mm Hg])
    
  • 低酸素血症(動脈血O₂分圧が周囲空気中で7.5キロパサール未満[56mm Hg])
    
  • 非効率的な咳嗽、嚥下障害、及び無気肺のうち2つ以上
    
  • Reference – N Engl J Med 20 Jun 14;366(24):2294, Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
    
  • 高炭酸ガス血症及び低酸素血症は、一般に呼吸不全の晩期所見である。挿管の必要性を評価するために肺機能を頻繁に測定する。詳しい情報については、参照
    

    • 急性呼吸不全-Patientへのアプローチ
      
    • 低酸素血症-Patientへのアプローチ
      
    • 機械的Ventilation
      
    • 肺機能Tests
      
• ギラン・バレー症候群患者における人工呼吸器の必要性のリスク増大に関連する臨床因子については、呼吸不全のリスクに関する情報も参照すること
  

管理

TreatmentTreatment

管理概要

• 病状が進行している間(通常2～4週間)、必要に応じて集中治療室(ICU)にタイムリーに搬送する
  
• 呼吸不全及び身体障害の危険性を評価し、監視及び管理の戦略的を導くこと
  
• 生命を脅かす恐れのある症状発現を注意深くモニタリングする
  
  • 呼吸不全
    
  • 心不整脈
    
  • 嚥下障害
    
  • 血行動態、特に血圧変化
    
  • イレウス
    
• アルソ
  
  • 消化管及び膀胱の機能不全をモニタリングする
    
  • 肺および尿路感染をモニタリングする
    
  • 深部静脈血栓症及び褥瘡性潰瘍の予防を考慮する
    
  • 疼痛を管理する
    
  • 理学療法及び作業療法の開始を可能な限り早急に考慮し、回復を助け、長期の不動状態に関連する他の合併症を回避する
    
  • 心理社会的支援を考慮する
    
• 非常に軽度の脱力があり、進行が止まった後に自立歩行が可能な患者は、サーベイランス及び支持療法を超えて治療を必要としない可能性がある(N Engl J Med 20 Jun 14; 366(24): 2294, Nat Rev Neurol 2014 Aug; 10(8): 469)。
  
• 診断後できるだけ速やかに静脈内免疫グロブリン投与(IVimmunoglobulin: IVIG)又は血漿交換(両者を除く)を開始
  
  • IVIGの投与法-総用量として2g/kgを0.4g/kgの用量で1日1回5日間静脈内投与するか、又は1g/kgを1日1回2日間静脈内投与する
    
  • 血漿交換療法は5セッションで構成され、体重に応じて2～3Lの血漿を2週間かけて実施する(2セッションは歩行可能な患者で改善を示すことがある);体液バランスの変化を軽減するために毎日実施するよりも頻度が低い
    
• ギラン-バレー症候群の治療にはステロイド薬を使用しない
  
• 他の薬剤や処置の有効性を示すエビデンスはない
  
• 1回目の治療に起因する変動(安定期後の症状の悪化又は治療による改善)が認められた場合は、IVIG又はプラスマフェレーシスの2回目のコースを考慮すべきである
  
• 投与期間が1回を超える場合、慢性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー(acute onset chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: CIDP)の疑いがある場合、
  

急性期の支持療法

初期評価

• 呼吸不全及び身体障害の危険性を評価し、監視及び管理の戦略的を導くこと
  
• 呼吸不全リスクを評価する
  
  • ギラン-バレー症候群患者の約30%に人工呼吸器を必要とする呼吸不全への進行が報告されている
    
  • ギラン・バレー症候群患者における挿管の適応症には以下のいずれかがある
    
    • 15mL/kg未満の努力肺活量(年齢で補正した理想体重)
      
    • 陰性吸気力<60cmのH₂ O
      
    • 高炭酸ガス血症(動脈血CO₂分圧>6.4キロパサール[48mm Hg])
      
    • 低酸素血症(動脈血O₂分圧が周囲空気中で7.5キロパサール未満[56mm Hg])
      
    • 非効率的な咳嗽、嚥下障害、及び無気肺のうち2つ以上
      
    • Reference – N Engl J Med 20 Jun 14;366(24):2294, Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
      
    • 高炭酸ガス血症及び低酸素血症は、一般に呼吸不全の晩期所見である。挿管の必要性を評価するために肺機能を頻繁に測定する。詳しい情報については、参照
      

      • 急性呼吸不全-Patientへのアプローチ
        
      • 低酸素血症-Patientへのアプローチ
        
      • 機械的Ventilation
        
      • 肺機能Tests
        
  • 呼吸不全が進行する危険性を推定し、重症度判定及び集中治療室への入院に関する情報を提供する
    
  • 治験要約
    

    入院時のエラスムスギラン・バレー症候群呼吸不全スコア(erasmus Guillain-Barre syndrome respiratory insufficiency score: EGRIS)は、ギラン・バレー症候群患者の人工呼吸器の必要性の予測に有用である
    

    Level2
    

    コホート研究: Ann Neurol 2010 Jun; 67(6): 781
    

    詳細
    

    studySummary2
    

    • レトロスペクティブコホート研究に基づく
      
    • 1件の小規模パイロット試験及び1件の観察試験から得られたGuillain-Barre症候群(GBS)患者188名を、Erasmus GBSの呼吸不全スコア(Respiratory Insufficiency Score: EGRIS)で評価した。
      
      • 補助なしで歩行できなかったGBS入院患者を対象としたIVIG及びメチルプレドニゾロンに追加したミコフェノール酸モフェチルの効果を評価したパイロット試験
        
      • 全障害レベルのGBS患者を対象とした観察試験
        
    • 報告されていない治療レジメン
      
    • 397名の患者から得られたデータを用いて、EGRISを実施した。
      
    • 人工呼吸器の必要性を予測するためのEGRISのスコアリングシステム
      
      • 総スコア範囲0(機械的人工換気のリスクが低い)～7(高リスク)
        
      • 「EGRIS」は、入院時の脱力感に基づく得点の合計である。
        
        • 筋力低下発現からの経過日数に基づいてポイントを選定する
          
          • 7日を超えた場合は0点
            
          • 4～7日後に1点
            
          • 3日以内の場合は2点
            
        • MRC(Medical Research Council)スケール(total score range 0[麻痺]～60[正常強度])で判定した筋力低下の重症度に基づくポイントを選定
          
          • MRCスコア51～60の場合、0点
            
          • MRCスコアが41～50の場合は1ポイント
            
          • MRCスコア31-40の場合は2ポイント
            
          • MRCスコア21～30の場合は3ポイント
            
          • MRCスコア0～20の場合は4ポイント
            
        • 顔面および/または延髄の筋力低下がある場合、その他0点を設ける
          
    • 入院1週間以内に必要となった患者の14%(以下)
      
      • 低リスク(EGRIS 0～2点)の患者の4%
        
      • 中リスク(EGRIS 3～4ポイント)の患者の22%
        
      • 高リスク(EGRIS 5～7ポイント)の患者の75%
        
    • 人工呼吸器装着の必要性を予測する上で、EGRISは良好な識別能を示した(c-statistic 0.82)。
      
    • Annals of neurology20100601Ann Neurol676781781Reference – Ann Neurol 2010 Jun;67(6):781
      
  • 治験要約
    

    ギラン-バレー症候群の患者では、症状発現から入院までの時間が短い、筋力低下、顔面筋力低下、並びに機械的人工換気の必要性のリスク増大に関連する舌咽神経及び迷走神経の障害
    

    コホート研究: Crit Care 2015 Sep 2; 19: 310↓詳細テキスト
    

    詳細
    

    studySummary
    

    • レトロスペクティブコホート研究に基づく
      
    • Guillain-Barre症候群(GBS)患者541名(平均年齢41歳、男性61%)を対象に、臨床的特徴及び人工呼吸器の必要性を評価した。
      
    • 80名(14.8%)に人工呼吸器が必要であった。
      
    • 多変量解析で人工呼吸器の必要性の増大に関連する因子として以下のものがある
      
      • 発症から入院までの時間の短縮(p <0.05)
        
      • 顔面筋力低下の有無(p <0.01)
        
      • 舌咽神経及び迷走神経の障害(p <0.01)
        
      • 最下点(最も重度の障害又は症状進行後の筋力低下の期間)での筋力低下(下部医学研究会議スコア)の増大(p <0.01)
        
    • Critical care20150290Crit Care19310310Reference – クリットケア2015 9月2日; 19:310全文
      
• 障害と脱力を評価する
  
  • 非常に軽度の脱力があり、進行が止まった後に自立歩行が可能な患者は、サーベイランス及び支持療法を超えて治療を必要としない可能性がある(N Engl J Med 20 Jun 14; 366(24): 2294, Nat Rev Neurol 2014 Aug; 10(8): 469)。
    
  • ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)能力障害尺度
    
    • 0 – 健康
      
    • 1 – 軽微な症状で走ることができる
      
    • 2 – 補助なしで10m歩けるが、走ることができない
      
    • 3 – 介助下で10m歩行可能
      
    • 4 – 寝たきり又は椅子
      
    • 5 – 少なくともその日の一部に必要な補助換気
      
    • 6名 – 死亡
      
    • 参照-J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr;88(4):346
      

モニタリングと支持療法

• 症状が進行している間(通常2～4週間)、生命を脅かす恐れのある症状の発現がないか注意深くモニタリングする
  
  • 呼吸不全
    
  • 心不整脈
    
  • 嚥下障害
    
  • 血行動態、特に血圧変化
    
  • イレウス
    
• アルソ
  
  • 消化管及び膀胱の機能不全をモニタリングする
    
  • 肺および尿路感染をモニタリングする
    
  • 深部静脈血栓症及び褥瘡性潰瘍の予防を考慮する
    
  • 疼痛を管理する
    
  • 理学療法及び作業療法の開始を可能な限り早急に考慮し、回復を助け、長期の不動状態に関連する他の合併症を回避する
    
  • 心理社会的支援を考慮する
    
• 非常に軽度の脱力があり、進行が止まった後に自立歩行が可能な患者は、サーベイランス及び支持療法を超えて治療を必要としない可能性がある(N Engl J Med 20 Jun 14; 366(24): 2294, Nat Rev Neurol 2014 Aug; 10(8): 469)。
  
• 呼吸不全をモニタリングする
  
  • ギラン-バレー症候群患者の約30%で呼吸不全への進行が報告されている
    
    • より重度の脱力、症状発現から入院までの日数の短縮、並びに顔面及び/又は延髄の筋力低下の存在が呼吸不全のリスク増大と関連している(詳細は呼吸不全のリスクに関する情報を参照)
      
    • 呼吸不全のリスクが高い場合は、集中治療室への早期入院を考慮する
      
  • 症状が進行中に頻繁に肺機能を測定する
    
  • ギラン・バレー症候群患者における挿管の適応症には以下のいずれかがある
    
    • 15mL/kg未満の努力肺活量(年齢で補正した理想体重)
      
    • 陰性吸気力<60cmのH₂ O
      
    • 高炭酸ガス血症(動脈血CO₂分圧>6.4キロパサール[48mm Hg])
      
    • 低酸素血症(動脈血O₂分圧が周囲空気中で7.5キロパサール未満[56mm Hg])
      
    • 非効率的な咳嗽、嚥下障害、及び無気肺のうち2つ以上
      
    • Reference – N Engl J Med 20 Jun 14;366(24):2294, Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
      
    • 高炭酸ガス血症及び低酸素血症は、一般に呼吸不全の晩期所見である。挿管の必要性を評価するために肺機能を頻繁に測定する。詳しい情報については、参照
      

      • 急性呼吸不全-Patientへのアプローチ
        
      • 低酸素血症-Patientへのアプローチ
        
      • 機械的Ventilation
        
      • 肺機能Tests
        
    • 治験要約
      

      COVID-19に関連するGBS患者の28%に呼吸補助が必要であった
      

      J Neurol 2020 8 月 25 日前半のオンライン |詳細テキスト
      

      詳細
      

      studySummary
      

      • 症例報告及び症例シリーズのシステマティック・レビューに基づくシステマティック・レビューに基づく
        
      • COVID-19に関連する11～94歳(平均年齢55歳、男性69%)のギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者72名を記載した6月20日以前に公表された52件の症例報告及び症例集積検討
        
      • 患者の70%に報告された古典的ギラン-バレー症候群(急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー)(詳細は病歴及び身体診察の要約を参照)
        
      • 以下の28%の患者に必要な呼吸補助
        
        • 21%に機械的人工換気
          
        • 7%に非侵襲的補助療法
          
      • PubMed32840686Journal of neurologyJ Neurology20200825 – 参考文献J Neurol 2020 8 25全文前半
        
• 不整脈をモニタリングする
  
  • 一部の患者は一時的にペースメーカーが必要となることがある
    
  • 詳しい情報については、心房Fibrillation、外来心電図Monitoring、又は心電図(心電図)-誘導心電図及び院内心電図Monitoringを参照
    
• 嚥下障害をモニタリングする
  
  • 重度の症状や誤嚥のリスクが高い場合は、経腸チューブ栄養が必要となることがある
    
  • 参照、必要に応じて追加情報
    
• 血行動態、特に血圧変化をモニタリングする
  
  • 長時間作用性降圧薬の使用を避けるとともに、血圧変化(自律神経不安定患者は特に薬剤に感受性を示す可能性がある)に対する積極的な管理を行うこと(Neurol Clin 2013 May; 31(2): 491
    
  • 急性血圧上昇により、後部可逆性脳症症候群(posterior reversible encephalopathy syndrome: PRES)に至る性がある(ギラン・バレー症候群の合併症としてのPRESの症例報告は、BMJ Case Rep 2016 Aug 3; 2016, BMJ Case Rep 2019 Jull 11; (7)で確認される)。
    
  • 詳しい情報については「血行動態OB」を参照
    
• イレウス、消化管機能不全、及び膀胱機能不全をモニタリングする
  
  • イレウスにより、腸管壊死、穿孔、又は腹膜炎が発現することがある。
    
    • 持続的な疼痛、発熱、頻脈、又は代謝性アシドーシスなどの腹膜炎又は臨床的悪化(腸絞扼)の徴候が認められる場合には、手術が必要となることがある
      
    • 詳しい情報については、小腸OBを参照
      
  • 便秘は宿便の原因となることがあり、緩下剤、用手的な宿便、および穿孔、腹膜炎、または大量出血がある場合は腹部手術(詳細はOBOBの便秘を参照)が必要となることがある。
    
  • 膀胱うっ滞 – カテーテル留置や投薬が必要となることがある(詳細は神経原性卵巣腫瘍を参照)
    
• 肺感染症のモニタリング(詳細は急性Bronchitis、Adultsにおける院内感染肺炎、又は人工呼吸器関連疾患を参照)
  
• 尿路感染症(カテーテル関連尿路感染症(catheter-associated urinary tract infection: CAUTI)、合併症を伴わない尿路感染症(UTI) (腎盂腎炎及び膀胱炎)、及び尿路感染症(Men)における膀胱炎及び上部尿路感染症のモニタリング
  
• 深部静脈血栓症予防を考慮する
  
  • 症状がみられない場合もある
    
  • 一部の患者には予防的抗凝固療法が適応となることがあるが、機械的予防法(段階的圧迫ストッキングまたは間歇的空気圧迫法)の有効性は不明である
    
  • その他の情報については、静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism: VTE)予防を参照
    
• 褥瘡予防を考慮する
  
  • 栄養不良および併存疾患のリスク増大
    
  • 管理は臨床状態に依存し、重症潰瘍に対するデブリドマンおよび外科的修復を含む
    
  • その他の情報については、皮膚の圧迫損傷及び軟部組織損傷を参照
    
• 疼痛管理(ほとんどの患者で報告されているが、重症化する可能性があり、数ヵ月間持続する)
  
  • 考慮すべき薬理学的選択肢には、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬(non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs)、及び神経障害性疼痛に対する薬剤(ガバペンチン、プレガバリン、及び低用量の三環系抗うつ薬の)がある。
    
  • オピオイド長期使用を避ける
    
  • 治験要約
    

    ガバペンチンはギラン-バレー症候群患者の疼痛を軽減する可能性があるが、エビデンスは限られている
    

    Level2
    

    Cochrane Review: chhCD009950Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 9;(4):CD009950
    

    詳細
    

    Summarygabapentinは、Guillain-Barre症候群患者において疼痛を軽減し、カルバマゼピンよりも有効であると考えられる(Cochrane Database 41:01/05/2015年4月9日)。 Guillain-Barre症候群患者において、DS-8201/01/05/2015年4月9日、01/01:41:00、PM225854612の投与により、疼痛軽減及びカルバマゼピンよりも有効性が認められる可能性がある。
    

    • Cochrane reviewによる限定的なエビデンスに基づくレビュー
      
    • Guillain-Barre症候群の患者277名を対象として疼痛の薬理学的治療を評価した3件のランダム化試験の系統的レビュー
      
    • いずれの試験も、急性期ギラン-バレー症候群患者を登録し、治療期間が1週間以上の患者を対象とした。
      
    • ガバペンチンは疼痛を有意に軽減した
      
      • 1件の試験では18名の患者を対象としたプラセボ
        
      • 36名の患者を対象とした1件の試験ではプラセボ又はカルバマゼピン
        
    • 1件の試験と223名の患者を対象としたメチルプレドニゾロンとプラセボを比較したが、疼痛に有意差は認められなかった
      
    • 最小の試験(18名)では有意差が認められなかったが、他の2件の試験では十分に報告されていない有害事象
      
    • CochraneCD009950The Cochrane database of systematic reviews20150409Cochrane Database Syst Rev4CD009950CD009950 Reference – chhCD009950Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 9;(4):CD009950
      

治療設定

• 生命を脅かす恐れのある状態がないか注意深くモニタリングするため、症状の進行(通常2～4週間)中に入院が必要となる
  
• ICUにタイムリーに移送することを指標とする
  
• 将来の呼吸不全が強く疑われる場合、特に介護が不十分な介護のある非集中治療室に最初に入院した場合は、ICUへの早期入院を考慮すること。
  

薬剤

IV型免疫グロブリン(IVIG)

• ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者に対する治療法として、IVIG及び血漿交換が第一選択薬である。
  
  • GBSと診断された後できるだけ早く(できれば2週間以内に)開始する
    
  • IVIGとプラスマフェレーシスの併用が、いずれかの単独療法よりも優れているとは示されていない
    
  • IVIGは血漿交換よりも簡便で利用可能であり、有害事象が少なく、末梢静脈へのアクセスが良好であることから、IVIGが望ましいと考えられる。
    
• 米国神経学会(American Academy of Neurology: AAN)は、ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者の治療選択肢としてIVIGを推奨している
  
  • GBS³の免疫療法に関する実践パラメータと
    
    • IVIGを投与する
      
      • 歩行介助が必要となる場合は、発症2週間以内の成人(AANレベルA)
        
      • 歩行介助を必要としない場合は、発症4週間以内の成人(AANレベルB)
        
      • 重症の小児(AANレベルB)
        
    • IVIGと血漿交換の効果は同等である
      
    • 血漿交換療法(AANレベルA)後又は免疫吸着療法(AANレベルU)後にIVIGを投与しない
      
  • 神経筋疾患の治療におけるIVIGのガイドラインから
    
    • IVIGと血漿交換を併用しない(AANレベルB)
      
    • メチルプレドニゾロンとIVIG (AANレベルU)の併用を推奨するにはエビデンスが不十分である
      
    • 参考資料- 22454268ニューロロジー20年3月27日;78(13):1009PDF
      
• 4週間を超えて症状が発現した患者又は軽症(一般に介助なしで歩くことが可能と定義される)の患者では、IVIG及び血漿交換のエビデンスは限られている(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr; 88(4): 346)。
  
• IVIGの作用機序として考えられるものに以下のものがある
  
  • 抗原提示に関与する共刺激分子の干渉
    
  • 自己抗体、サイトカイン、接着分子の産生、マクロファージのFc受容体機能の調節
    
  • 補体活性化と膜侵襲複合体の形成の阻害
    
  • Reference – Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
    
• 投与
  
  • 一般的に用いられる投与スケジュールは、総用量として2g/kgであり、0.4g/kgを1日1回5日間静脈内投与、又は1g/kgを1日1回2日間する
    
    • 5日間コースは有害事象のリスクが低い可能性があるため、5日間コースが好ましいと考えられるが、5日間と2日間のレジメンを比較するエビデンスは限られている
      
    • 詳しい情報については、比較静脈内免疫グロブリン(IVIG) OBOを参照
      
  • 治療に関連した変動(IVIG又はプラスマフェレーシスによる治療後に回復又は安定化が認められた後に筋力低下が進行した場合)が認められた患者については、2クール目のIVIGを考慮すべきである
    
  • 治療に起因する変動のない患者では、2クール目のIVIG投与が1クール目のIVIG投与より優れているとは示されていないが、エビデンスは限られたものである性がある
    
• IVIGの有害事象には以下のものがある
  
  • 軽度の反応(患者の10%に報告されている)、頭痛、悪心、悪寒、筋肉痛、胸部不快感、背部痛
    
  • 中等度から重度の反応(まれ)-化学性髄膜炎;好中球減少症;手掌、足底、及び体幹の皮膚反応の遅延、赤い瘤及び落屑;急性腎不全;アナフィラキシー;脳卒中;心筋梗塞;及び肺塞栓
    
  • Reference – Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
    
• 治験要約
  

  静注免疫グロブリンおよびプラスマフェレーシスは、ギラン-バレー症候群の成人において同様の回復率を示す
  

  Level1
  

  Cochrane Review: chhCD002063Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 19;(9):CD002063
  

  詳細
  

  studySummary1
  

  • Cochrane reviewに基づく
    
  • ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者を対象として免疫グロブリン静脈内投与(IVimmunoglobulin: IVIG)を評価した件の無作為化試験又は準無作為化試験のシステマティック・レビュー
    
  • 成人を対象としてIVIGとプラセボを比較した適切な試験はない
    
  • 57名の小児を対象とした2件の試験では、IVIGは支持療法と比較して回復時間が短かった
    
  • IVIGと血漿交換(別のコクランレビューでGBSに対する有効性が確認された血漿交換)の比較
    
    • 有意差なし
      
      • 536名の患者を対象とした5件の試験の解析では、4週間後の障害グレードの変化
        
      • 623名の患者を対象とした7件の試験の死亡率の分析
        
      • 388名の患者を対象とした4件の試験の解析において、治療に起因した有害事象
        
      • 445名の患者を対象とした3件の試験の解析では、再発又は治療に関連した変動
        
    • 495名の患者を対象とした4件の試験の解析では、IVIGは治療中止率の低下と関連していた
      
      • リスク比0.14(95% CI 0.05～0.36)
        
      • NNT 8-(血漿交換療法群の13%)
        
    • 多発性合併症の発現率はIVIG群6.8%、血漿交換群21.9%(p = 0.015、NNT 7)であり、147名の患者を対象とした1件の試験では、
      
    • 小児のサブグループ解析を支持するにはデータが限られている
      
  • 1件の試験では、免疫吸着後のIVIGは4週後の身体障害を免疫吸着単独と比較して有意に減少させたが、37名の患者を対象とした1件の試験では、1年後の有意差は認められなかった
    
  • 4週間後の機能障害グレードの改善について比較した結果、有意差は認められなかった
    
    • 成人249名を対象とした1件の試験では、血漿交換後のIVIGと血漿交換単独を比較していた
      
    • 38名の患者を対象とした1試験でのIVIGと免疫吸着の比較
      
    • 成人39名を対象とした1件の試験では、IVIG 2.4g/kg対IVIG g/kg
      
    • 49名の小児を対象とした1件の試験では、2日間の標準IVIG投与 vs 5日間の投与
      
  • CochraneCD002063The Cochrane database of systematic reviews20140919Cochrane Database Syst Rev9CD002063CD002063 Reference – chhCD002063Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 19;(9):CD002063
    
  • 同一臨床試験(J Clin Neuromuscul Dis 2016 Sep; 18(1): 1)のより最近のシステマティック・レビューで一貫性のある結果
    
• 臨床試験の実施可能性
  

  エビデンス(エビデンス)更新(2021年6月17日)
  

  治験要約
  

  2回目のIVIG投与で機能障害が改善しない可能性がある
  

  Level2
  

  重篤な有害事象のリスク増大
  

  Level1
  

  Guillain-Barre症候群の青年および成人患者で、初回投与後の予後不良で
  

  無作為化試験: Lancet Neurol 2021 Apr; 20(4名): 275名
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 障害に対する信頼区間が広い無作為化試験に基づくランダム化試験
    
  • Guillain-Barre症候群で入院中の歳以上の患者で、標準的なIVIG投与から7～9日後の予後不良な99名を、2回目のIVIG投与群とプラセボ群に無作為に割り付け、26週間追跡した
    
    • IVIG: 2g/kgを5日間投与
      
    • すべての患者に低分子ヘパリンを含む標準的な支持療法を実施した
      
  • 修正エラスムス・ギラン・バレー症候群転帰スコア(mEGOS)が6点以上と定義される予後不良(スコアが低いほど予後が良好であることを示す範囲0～点)
    
  • 主要アウトカムは身体障害であり、ギラン・バレー症候群身体障害スケール(範囲: 0～6点、無症状: 0点、死亡: 6点)で標準的なIVIG治療開始4週間後に評価した。
    
  • 2回目のIVIG投与群とプラセボ群を比較したベースライン特性
    
    • 年齢の中央値66歳対59歳
      
    • 女性の割合(%) 37% vs. 23%
      
    • 先行する下痢の発現率は49%対32%
      
    • 無作為化時の障害スコアが4～5であったのは98% vs 97.7%
      
  • 解析に組み入れた患者の93.9%(93名)
    
  • 2回目のIVIG投与とプラセボとの比較
    
    • 4週目の障害スコア中央値4点対4点(有意ではない)
      
    • 4週後の能力障害スコアが1ポイント以上改善した割合(37% vs 27%)(調整オッズ比1.8、95% CI 0.6～5.3)は、有益性又は有害性の可能性を含むが、有意ではない
      
    • 死亡を除く重篤な有害事象の発現率は51% vs 23% (p = 0.005、NNH 3)
      
    • 死亡率8% vs 0%(p値なし)
      
  • 8、、及び26週後の障害スコア、医学研究会議(Medical Research Council: MRC)及び神経障害全般限局性スケールスコア、又は人工呼吸器の必要性に有意差は認められなかった。
    
  • 両群で最もよく認められた重篤な有害事象は肺炎であった(24% vs 16%)。
    
  • PubMed33743237The Lancet.NeuroylogLancet Neurol20210401204275-283275Reference – SID-GBS試験(Lancet Neurol 2021 Apr; 20(4): 275)編集はLancet Neurol 2021 Apr; 20(4): 249頁に掲載されている。
    
• 治験要約
  

  IVIGはGBS小児の回復を促進しない可能性がある
  

  Level2
  

  無作為化試験: 15995024Pediatrics 2005年7月; 116名(1名): 8名↓詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary2
  

  • 小規模無作為化試験に基づく
    
  • 5メートル歩行可能なGBS小児21名を、IVIG 1g/kg群に2日間無作為に割り付けた。
    
    • IVIGと無治療の比較、8日後と32日後の主な障害スコアの改善(p = 0.046)
      
  • GBSを認め、5メートル歩行が不可能な51名の小児(無治療群からの5名を含む)を、IVIG 1g/kgの2日間投与群またはIVIG 0.4g/kgの5日間投与群に無作為に割り付けた
    
    • 歩行可能に回復するまでの日数(中央値19日 vs 13日)に有意差なし
      
  • Pub159509509Pediatrics 200750Pediatrics 116188 Reference – 1595024Pediatrics 2005年7月; 116名(1名): 8名のフルテキスト(論説)は、159506Pediatrics 2005年7月; 116名(1名): 226名のフルテキストで閲覧可能である。
    
• 治験要約
  

  ミラー・フィッシャー症候群の患者では、プラスマフェレーシスではなくIVIGにより、眼筋麻痺又は運動失調の改善がわずかに早まる可能性があるが、完全回復までの時間への影響はみられない
  

  Level2
  

  コホート: 17404197Neurology 2007 Apr 3; 68(14): 1144
  

  詳細
  

  studySummary2
  

  • レトロスペクティブコホート研究に基づく
    
  • IVIG (28名)、血漿交換療法(23名)、及び免疫療法なし(41名)の治療歴があるミラーフィッシャー症候群患者92名をレビューした
    
  • IVIGと無治療の比較、寛解
    
    • 日後対13.5日後の眼筋麻痺(p = 0.04)
      
    • 8日間対10日間の運動失調(p = 0.027)
      
  • 症状消失までの時間について両群間に有意差は認められなかった
    
  • PubMed17404197Neurology20070403Neurology681411441144 Reference – 17404197Neurology 2007 Apr 3;68(14):1144
    
• Miller Fisher シンドロームおよびCochrane review (chhCD004761Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): CD004761)で見出された臨床変種およびその免疫療法を評価する無作為化または非ランダム化の予備的コントロール試験
  

コルチコステロイド

• ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者の治療にはコルチコステロイドを投与しない(AANレベルA)³
  
• コルチコステロイドの単独投与、あるいは免疫グロブリン静注または血漿交換との併用投与は、ギラン-バレー症候群の患者に有益であるとは示されておらず、回復を障害する可能性がある
  
• 治験要約
  

  経口コルチコステロイドはギラン-バレー症候群患者の回復を遅らせる可能性がある
  

  Level2
  

  Cochrane Review: chhCD001446Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 24;(10):CD001446
  

  詳細
  

  studySummary2
  

  • 方法論的限界を伴う試験のコクランレビューに基づく
    
  • ギラン・バレー症候群の患者653名を対象としてコルチコステロイドとプラセボまたは無治療を比較した8件の無作為化試験または準無作為化試験のシステマティック・レビュー
    
  • 5件の試験は経口ステロイド薬を評価していた(いずれも割付けの隠蔽化及び/又は被験者数の少なさを含む方法論的制限があった)。
    
  • すべての経口ステロイドレジメンは、プレドニゾロン40mg/日に相当する用量を2週間以上投与するものであった
    
  • 7段階評価(健康人0名、死亡者6名)
    
  • 経口ステロイド薬と対照との比較
    
    • 0名の患者を対象とした4件の試験の解析では、経口コルチコステロイドは4週間後の身体障害グレードの改善が低かった(平均差-0.82、95% CI -1.47～-0.17)。
      
    • 有意差なし
      
      • 1件の試験ではヵ月後の機能障害グレード(40名)
        
      • 138名の患者を対象とした5件の試験の死亡率の分析
        
  • CochraneCD001446The Cochrane database of systematic reviews20161024Cochrane Database Syst Rev10CD001446CD001446 Reference – chhCD001446Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 24;(10):CD001446
    
• 治験要約
  

  静注コルチコステロイド(単独または静注免疫グロブリンとの併用)は、ギラン-バレー症候群の患者の身体障害を改善しないことがある
  

  Level2
  

  Cochrane Review: chhCD001446Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 24;(10):CD001446
  

  詳細
  

  また、Guillain-Medicineny Particine _Medicinen Neuromedicine _Family _Medicinen Emedicine _Medicine _Acergency Database 2017: 04/28/2016 Oct 24/28/2017/0428/2017/28/2017: 04: 03: 00 PM2277758123(単独又は静注免疫グロブリンとの併用)により、ギラン・バレー症候群患者の身体障害の改善は認められないと考えられる。
  

  • Cochrane reviewにより限定されたCochrane review
    
  • ギラン・バレー症候群の患者653名を対象としてコルチコステロイドとプラセボまたは無治療を比較した8件の無作為化試験または準無作為化試験のシステマティック・レビュー
    
  • 3件の試験はメチルプレドニゾロンの静脈内投与を評価しており、2件の試験は解析のためのデータがあった。
    
    • 1件はメチルプレドニゾロン単独療法を評価しており、1件は静注免疫グロブリンへのメチルプレドニゾロンの追加を評価した試験であった。
      
    • メチルプレドニゾロン500mg/日を5日間静脈内投与した
      
  • メチルプレドニゾロン静脈内投与と対照との比較
    
    • 障害グレードに有意差なし
      
      • 467名の患者を対象とした2件の試験の解析では、4週間後に
        
      • 455名の患者を対象とした2件の試験の6ヵ月後の解析(2件の試験ではヵ月後の結果が一致し、患者431名)
        
    • 467名の患者を対象とした2件の試験の解析では死亡率に有意差は認められなかった
      
    • 関連するメチルプレドニゾロンの静脈内投与
      
      • 467名の患者を対象とした2件の試験の分析でインスリンを必要とする糖尿病の増加(リスク比2.21、95% CI 1.19～4.)
        
      • 467名の患者を対象とした2件の試験の解析では、高血圧の減少(リスク比0.15、95% CI 0.05～0.41)
        
  • CochraneCD001446The Cochrane database of systematic reviews20161024Cochrane Database Syst Rev10CD001446CD001446 Reference – chhCD001446Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 24;(10):CD001446
    
• Miller Fisher シンドロームおよびCochrane review (chhCD004761Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): CD004761)で見出された臨床変種およびその免疫療法を評価する無作為化または非ランダム化の予備的コントロール試験
  

その他の薬剤

• 治験要約
  

  トリプテリギウムポリグリコシドは軽度から重度のギラン・バレー症候群患者の8週後の身体障害を改善する可能性がある
  

  Level2
  

  重症患者においてエクリズマブ、インターフェロンβ-1a、脳由来神経栄養因子、及び脳脊髄液濾過が4週後の機能障害を改善するかを評価するための十分なエビデンスはない
  

  Cochrane Review: Cochrane Database Syst Rev 2020 Jan 25;1:CD008630
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 小規模試験のコクランレビューと、臨床的に重要でないと思われる相違点を含む信頼区間
    
  • 急性ギラン・バレー症候群の15歳以上の成人および青年151人を対象に血漿交換、免疫グロブリン静注およびコルチコステロイドによる単剤療法以外の薬理学的治療を評価した6件のランダム化試験のシステマティック・レビュー
    
  • すべての試験は重度の疾患(介助なしで歩くことができない)患者を対象としており、1件の試験は軽度の疾患(介助なしで歩くことができる)患者を対象としていた。
    
  • 軽度から重度のギラン-バレー症候群患者43名を対象とした1試験では、中国薬草療法であるtripterygiumポリグリコシド60-80mg/日を4週間経口投与後、30-45mg/日を4週間静脈内投与 vs デキサメタゾン15-20mg/日を15日間静脈内投与後、5-10mg/日を7日間静脈内投与した後、プレドニゾン30-60mg/日を経口投与し、5-10mgを2週間毎に減量した
    
    • 障害≧1点の8週後の改善率(範囲: 0～6点)91% vs 62%(改善率: 1.47、95% CI 1.02～2.11)は有意であったが、信頼区間には臨床的に重要でないと考えられる差が含まれる
      
    • 4.5%(1名に消化管毒性)又は0%(有意差なし)に発現した有害事象
      
  • 4週間後の身体障害の改善について比較した結果、有意差は認められなかった
    
    • 41名の成人を対象とした2件の試験の解析では、エクリズマブとプラセボの比較では、結果は有意な不均一性のため限定的であった
      
    • 19名の患者を対象とした1件の試験ではインターフェロンβ-1aとプラセボが比較された
      
    • 成人10名を対象とした1件の試験では脳由来神経栄養因子とプラセボを比較
      
    • 15歳を超える患者37名を対象とした1件の試験では、脳脊髄液濾過と血漿交換を比較した
      
  • [863PubMed31981] コクラン・データベースのシステマティック・レビュース・コクラン・データベースSyst Rev 20201月25日;1:CD008630参照-コクラン・データベースSyst Rev 20201月25日;1:CD008630
    
• 治験要約
  

  静脈内免疫グロブリンにエクリズマブを追加しても、GBS患者の能力障害は軽減しない可能性がある
  

  Level2
  

  無作為化試験: Lancet Neurol 2018年6月17日(6名): 519名
  

  詳細
  

  試験概要 IV免疫グロブリンに加えてエクリズマブを2IV投与すると、GBS患者の障害を軽減できない可能性がある(Lancet Neurol 2018 Jun)08/02/2019 12:42:45 PMNeurologic_DisordersNeurologic_DisordersIV eculizumab、IV免疫グロブリンに加えて、GBS患者の障害を軽減できない可能性がある(Lancet Neurol 2018 Jun)08/02/2019 12:42:45 PM
  

  • 小規模無作為化試験に基づく
    
  • 介助なしで歩行できず、症状の発現が2週間以内のGBSを有する成人34名(年齢の中央値約56歳、男性71%)を、免疫グロブリン静注(IVIG)0.4g/kgを1日1回5日間+エクリズマブ900mgを1週間に1回静脈内投与 vs IVIG + プラセボを4週間投与する群に無作為に割り付けた
    
  • エクリズマブとプラセボの比較(いずれの比較でも有意差なし)
    
    • 4週後の歩行能力61% vs 45%
      
    • 66% vs 61%において4週間後の6ポイントGBS障害尺度で1ポイント以上改善
      
    • 24週間後の6ポイントGBS障害尺度で95%対91%で1ポイント以上改善
      
  • 不眠症(エクリズマブ群の26%、プラセボ群の9%)、鼻咽頭炎(17% vs 0%)、及び発疹(17% vs 0%)などの有害事象発現リスクの増大との関連性が認められたエクリズマブ
    
  • エクリズマブ治療歴のある1名にアナフィラキシー、頭蓋内出血、及び脳膿瘍が発現した。
    
  • 死亡及び治験開始24週間以内の再燃は認められなかった
    
  • Lancet.Neurology20180601Lancet Neurol176519519Reference – Lancet Neurol 2018 Jun;17(6):519
    
• 治験要約
  

  アマンタジンはギラン・バレー症候群の患者の疲労を軽減しない可能性がある
  

  Level2
  

  無作為化試験: 16361594J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006年1月; 77名(1名): 61名↓詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary2
  

  • 統計的検出力が不十分なランダム化クロスオーバー試験に基づく
    
  • クロスオーバー試験では、GBSを有し、かつ少なくとも2週間後に重度の疲労を示した患者80名を、アマンタジン群またはプラセボ群に無作為に割り付けた
    
  • 解析対象74名
    
  • 無作為化前の疲労軽減
    
  • 疲労、不安、うつ病、ハンディキャップ、及び生活の質に関して、アマンタジンとプラセボとの比較で有意差は認められなかった
    
  • 疲労の重症度スコアの平均変化はアマンタジンに有利であったが、統計的有意差には達しなかった(p = 0.076)。
    
  • 盲検解除前に、75%の患者はプラセボの代わりにアマンタジンの継続を希望した
    
  • PubMed16361594Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry20060101J Neurol Neurosurg Psychiatry7716161 Reference – 16361594J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Jan;77(1):61full-text
    
  • Cochrane review (chhCD008146Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec 18; (): CD008146)で見出されたGuillain-Barre シンドロームの患者における枯渇のための薬剤を評価する追加試験はない
    

処置

血漿交換

• ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者の治療には、静注免疫グロブリン(IVimmunoglobulin: IV)及び血漿交換が第一選択薬となる
  
  • GBSと診断された後できるだけ早く(できれば2週間以内に)開始する
    
  • IVIGとプラスマフェレーシスの併用が、いずれかの単独療法よりも優れているとは示されていない
    
  • IVIGは血漿交換よりも簡便で利用可能であり、有害事象が少なく、末梢静脈へのアクセスが良好であることから、IVIGが望ましいと考えられる。
    
• ガイドライン機関は、ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者の治療選択肢として血漿交換を推奨している。
  
  • 米国神経学会(American Academy of Neurology: AAN)のGuillain-Barre症候群の免疫療法に関する実践パラメータ
    
    • プラスマフェレーシスを施す
      
      • 発症4週間以内の非歩行可能な成人(AANレベルA)
        
      • 発症2週間以内の歩行可能な成人(AANレベルB)
        
      • 重症の小児(AANレベルB)
        
    • IVIGと血漿交換の効果は同等である
      
  • 米国アフェレーシス学会(American Society for Apheresis: ASFA)の治療的プラスマフェレーシスに関する推奨事項
    
    • 1～1.5回の総血漿量(total plasma volume: TPV)であり、10～14日間に及ぶ5～6回の治療において、1日おきにアルブミンを補充液として使用することが提案されている
      
    • GBS (ASFA category I、グレード1A)に対する一次治療として血漿交換が用いられる
      
    • IVIG 2g/kg終了後のGBSに対する血漿交換治療(ASFAカテゴリーIII、グレード2C)
      
    • PubMed23868759Journal of Clin Apheresis20130701J Clin Apher283145145 Reference – American Society for Apheresis (ASFA) 臨床における治療的アプレセシスの使用に関するガイドライン(cxh89150778pmc23868759pJ Clin Apher 2013 Jul;28(3):145)
      
• IVIG及びプラスマフェレーシスのエビデンスは、治療開始前4週間を超えて症状が発現した患者及び軽症(一般に介助なしで歩くことが可能であると定義される)の患者では限られている(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr; 88(4): 346)。
  
• 血漿交換で自己抗体、免疫複合体、補体、サイトカイン、及びその他の非特異的炎症メディエーターなどの体液性因子を除去する
  
  • プラスマフェレーシスでは、鎖骨下静脈、内頸静脈、又は大腿静脈からの大きなダブルルーメンカテーテルを必要とする
    
  • 水分摂取量と水分排出量、血圧、及び脈拍をモニタリングする
    
  • 患者が血行動態が不安定であるか、血液凝固パラメータに異常がある場合、血漿交換は禁忌である。
    
  • 有害事象には、気胸、低血圧、敗血症、肺塞栓症、静脈穿刺による出血、低血小板、凝固系パラメータの延長、低カルシウム血症、クエン酸塩毒性、及び貧血がある。
    
  • Reference – Neurol Clin 2013 May;31(2):491full-text
    
• GBS患者に対する血漿交換療法などのレジメン
  
  • 5セッション、体重に応じて2～3Lの血漿を投与し、発症4週間以内(できれば2週間)に2週間かけて投与
    
  • 歩行可能な患者さんには、2回の治療で改善が認められることがあります
    
  • 体液バランスの変動を軽減するために毎日よりも低頻度で実施する
    
• 治療に関連した変動(IVIG又はプラスマフェレーシスによる治療後に回復又は安定化が認められた後に筋力低下が進行した場合)が認められる患者には、2クール目のプラスマフェレーシスを考慮すべきである
  
• 治療に起因する変動のない患者では、2クール目のプラスマフェレーシスが1クール目より優れているとは示されていないが、エビデンスは限られた性がある
  
• 治験要約
  

  プラスマフェレーシスはGBS患者の身体障害を軽減する
  

  Level1
  

  Cochrane Review: chhCD001798t c pCochrane Database Syst Rev 2017 Feb 27;(2):CD001798 |詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • Cochrane reviewに基づく
    
  • GBS患者1,117名を対象として血漿交換を評価した8件の無作為化試験のシステマティック・レビュー
    
  • 1件を除くすべての試験で、小規模でアウトカム評価者の盲検化が不適切であることなど、1件以上の制限があった
    
  • 患者盲検化を行った試験はなかったが、いずれの試験の著者らも偽血漿交換の使用に関する倫理的懸念を報告していた。
    
  • 支持療法単独と比較して、プラスマフェレーシスは関連がある
    
    • 患者623人を対象とした5件の試験の解析において4週間後に6ポイントGBSの障害尺度で1ポイント以上改善する可能性の増加
      
      • RR 1.64(95% CI 1.37～1.96)
        
      • NNT 3-7(支持療法群の35%)
        
    • 623名の患者を対象とした5件の試験の解析では、4週間後の機械的人工換気に依存するリスクが減少した
      
      • リスク比(RR)0.53(95% CI 0.39～0.74)
        
      • 4週後に人工呼吸器に依存したNNT 6-15(支持療法群の27%)
        
      • いずれの試験もリスクは数値的に低かったが、方法論的に限界があったのは1件の試験のみで有意な低下であった
        
    • 349名の患者を対象とした3件の試験の解析では、4週間補助で歩行する可能性が高かった(いずれの試験も方法に限界があった)。
      
      • RR 1.6(95% CI 1.19～2.15)
        
      • 支持療法群の27%において4週後に補助歩行を用いたNNT 4-20
        
    • 404名の患者を対象とした5件の試験の解析では、1年後の完全筋力回復の可能性が増大したが、CIには臨床的に重要でないと考えられる差が含まれる
      
      • RR 4(95% CI 1.07～1.45)
        
      • NNT 4-26(支持療法群の55%)で1年後に筋力が完全に回復
        
    • 649名の患者を対象とした6件の試験の解析では、6～ヵ月後の再燃リスクの増大が認められたが、CIには臨床的に重要でない可能性のある差が含まれる
      
      • RR 2.89(95% CI 1.05～7.93)
        
      • NNH -1,666で6～ヵ月後に再燃が認められた支持療法群の%
        
  • リスクの変化に関連しない血漿交換
    
    • 556名の患者を対象とした3件の試験の解析では、入院中の重篤な感染症
      
    • 649名の患者を対象とした6件の試験の解析では、平均1年後の死亡
      
  • PubMed28241090The Cochrane database of systematic reviews20170227Cochrane Database Syst Rev2CD001798CD001798 Reference – chhCD001798t c pCochrane Database Syst Rev 2017 Feb 27;(2):CD001798full-text
    
• 治験要約
  

  静注免疫グロブリンおよびプラスマフェレーシスは、ギラン-バレー症候群の成人において同様の回復率を示す
  

  Level1
  

  Cochrane Review: chhCD002063Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 19;(9):CD002063
  

  詳細
  

  studySummary1
  

  • Cochrane reviewに基づく
    
  • ギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者を対象として免疫グロブリン静脈内投与(IVimmunoglobulin: IVIG)を評価した件の無作為化試験又は準無作為化試験のシステマティック・レビュー
    
  • 成人を対象としてIVIGとプラセボを比較した適切な試験はない
    
  • 57名の小児を対象とした2件の試験では、IVIGは支持療法と比較して回復時間が短かった
    
  • IVIGと血漿交換(別のコクランレビューでGBSに対する有効性が確認された血漿交換)の比較
    
    • 有意差なし
      
      • 536名の患者を対象とした5件の試験の解析では、4週間後の障害グレードの変化
        
      • 623名の患者を対象とした7件の試験の死亡率の分析
        
      • 388名の患者を対象とした4件の試験の解析において、治療に起因した有害事象
        
      • 445名の患者を対象とした3件の試験の解析では、再発又は治療に関連した変動
        
    • 495名の患者を対象とした4件の試験の解析では、IVIGは治療中止率の低下と関連していた
      
      • リスク比0.14(95% CI 0.05～0.36)
        
      • NNT 8-(血漿交換療法群の13%)
        
    • 多発性合併症の発現率はIVIG群6.8%、血漿交換群21.9%(p = 0.015、NNT 7)であり、147名の患者を対象とした1件の試験では、
      
    • 小児のサブグループ解析を支持するにはデータが限られている
      
  • 1件の試験では、免疫吸着後のIVIGは4週後の身体障害を免疫吸着単独と比較して有意に減少させたが、37名の患者を対象とした1件の試験では、1年後の有意差は認められなかった
    
  • 4週間後の機能障害グレードの改善について比較した結果、有意差は認められなかった
    
    • 成人249名を対象とした1件の試験では、血漿交換後のIVIGと血漿交換単独を比較していた
      
    • 38名の患者を対象とした1試験でのIVIGと免疫吸着の比較
      
    • 成人39名を対象とした1件の試験では、IVIG 2.4g/kg対IVIG g/kg
      
    • 49名の小児を対象とした1件の試験では、2日間の標準IVIG投与 vs 5日間の投与
      
  • CochraneCD002063The Cochrane database of systematic reviews20140919Cochrane Database Syst Rev9CD002063CD002063 Reference – chhCD002063Cochrane Database Syst Rev 2014 Sep 19;(9):CD002063
    
  • 同一臨床試験(J Clin Neuromuscul Dis 2016 Sep; 18(1): 1)のより最近のシステマティック・レビューで一貫性のある結果
    
• 治験要約
  

  GBSと呼吸不全を有する小児において、プラスマフェレーシスはIVIGと比較して機械的人工換気の持続時間を短縮する可能性がある
  

  Level2
  

  ランダム化試行: mdc21745374pCrit Careit 2011 Jul 11;15(4): R164 |詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary2
  

  • 小規模無作為化試験に基づく
    
  • 疾患発症14日以内に気管内人工呼吸を必要とするGBS小児41名を、血漿交換療法(1日あたり5日間)群とIVIG (0.4g/kg/日を5日間)群に無作為に割り付けた。
    
  • 血漿交換とIVIGの比較
    
    • 機械的人工換気期間の中央値11日対13日(p = 0.037)
      
    • ICU滞在期間の中央値は15日 vs 16.5日(有意差なし)
      
    • 独立して10m歩行する能力は95.2% vs 90%(有意差なし)
      
  • PubMed217345745Crit Care 201107454R164 Reference – mdc2137454pCrit Care 2011 Jull 11;15(4): R164full-text、コメントはmdc21888680pCrit Care 2011 7月28;15(4): 174に記載されている。
    
• Miller Fisher シンドロームおよびCochrane review (chhCD004761Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1): CD004761)で見出された臨床変種およびその免疫療法を評価する無作為化または非ランダム化の予備的コントロール試験
  

その他の処置

• 米国神経学会は³の使用を推奨するにはエビデンスが不十分であると考えている
  
  • 免疫吸着療法(AANレベルU)
    
  • 脳脊髄液濾過(AANレベルUI)
    

その他の管理

リハビリテーション

• 理学療法や作業療法の早期開始は、関節可動域の維持、拘縮の予防、及びリハビリテーションの開始に有用である
  
• 治験要約
  

  重症Guillain-Barre症候群患者において、集学的リハビリテーションにより機能的転帰及びQOLが改善する可能性がある
  

  Level2
  

  システマティック・レビュー: Eur J Phys Rehabil Med 20 Sep; 48(3): 507
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 複数の観察研究のシステマティック・レビュー
    
  • 重症度にかかわらずギラン-バレー症候群(GBS)の患者を対象として集学的リハビリテーション、理学療法、又は運動を評価した8件の試験のシステマティック・レビュー
    
    • GBSの慢性期(および一般に軽度の障害)の患者を対象とした以下の1件のランダム化試験
      
    • 重篤なGBS患者8名を対象とした3件の観察試験
      
      • 2件の研究では、ヵ月間までの集学的リハビリテーション(理学療法、作業療法、ソーシャルワーク、看護、心理学、及びその他の関係する医療提供者を含む)が、2つ以上の専門分野にわたる治療が評価された。
        
      • 1件の研究では、集学的リハビリテーション(詳細不明)が評価された。
        
      • 3件の試験はいずれも、リハビリテーション中又はリハビリテーション後に障害及び生活の質の指標が改善したことを報告していた。
        
    • 他の4件は症例報告又は非対照試験であった。
      
  • PubMed22820829European journal of physical and rehabilitation medicineEur J Phys Rehabil Med20120901483507-22507 Reference – Eur J Phys Rehabil Med 2012 Sep;48(3):507
    
  • Cochraneによる同じ研究のレビュー(chhCD008505Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10):CD008505)で見出された一貫した結果
    
• 治験要約
  

  集中リハビリテーションプログラムはGBS慢性期の身体障害を軽減すると考えられる
  

  Level3
  

  無作為抽出トライアル: 21667009J Rehabil Med 2011 Jun;43(7): 638 |詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary3
  

  • 影響の大きさがランダム化試験であるか否かが患者にとって重要であるか否かが不明確なランダム化試験に基づく
    
  • GBS後の慢性期の患者79名を、より強力なリハビリテーションプログラム群又はそれほど強力でないリハビリテーションプログラム群に無作為に割り付けた
    
    • 集中的なリハビリテーションとして、外来患者を中心としたリハビリテーションが最長週間、1時間/週3回まで実施された
      
    • 集中力の低いリハビリテーションでは、30分間の身体プログラム(歩行、ストレッチ)を1週間に2回および自宅での通常の活動で行う自宅での自己管理が含まれた
      
  • intention-to-treat解析のヵ月時点で69名の患者
    
  • 機能的自立度評価尺度(functional independence measure: FIM)スコアを用いて評価するFIMスコア(activity: 活動性評価項目13項目、援助の必要性評価項目1項目(要支援合計)から7項目(自立)までの4項目のサブスケール
    
  • 著者らは、FIM運動スコアの3ポイント改善が臨床的に重要な最小限の差であると報告した(MCID)。
    
  • 強度の低いリハビリテーションと比較
    
    • GBS診断からの経過時間の中央値5.3年 vs 6.5年
      
    • ベースライン時のFIM運動スコアの中央値86%対82%(全79名)
      
    • intention-to-treat解析におけるFIM motor score 4 vs 0の改善の中央値(p = 0.003)
      
    • FIM運動スコアの改善率(68.6% vs 32.4%)(p<0.05、NNT 3)
      
    • FIM運動スコアの3ポイント改善率(54% vs 3%)(p<0.05、NNT 2)
      
    • intention-to-treat解析(79名)では、FIM運動スコアの3ポイント改善率は47.5% vs 15.4% (p < 0.05、NNT 4)
      
    • 機能低下が2.9% vs 4% (p < 0.001、NNT 3)
      
  • PubMed21667009Journal of rehabil medicance 20110601J Rehabil Med437638638 Reference – 21667009J Rehabil Med 2011 Jun;43(7): 638全文
    
  • 著者らは、FIM運動スコアに3ポイント改善が認められた患者の割合を明らかにした。記事では、改善率(%)と改善率(3点以上の改善率)が報告された。また、一般的に認められているFIM運動スコアのMCIDは17ポイント(16401435Arch Phys Med Rehabil 2006 Jan;87(1):32)であるが、このMCIDはGBS患者には適用されない可能性がある。
    

フォローアップ

• 治療に関連した変動(treatment-related fluation: TRF)のをモニタリングする
  
  • TRF
    
    • 免疫グロブリン静脈内投与又はプラスマフェレーシスによる治療後に筋力低下が改善又は安定した後に悪化することを指す
      
    • ギラン-バレー症候群の患者の約10%に、通常は初期治療から2ヵ月以内に発症すると報告されている
      
    • 自己免疫反応が続くと考えられる
      
  • 急性発症の慢性炎症性脱髄性多発神経根ニューロパチー(CIDP)(GBS初発患者の約5%に発現)が疑われる場合
    
    • 1個を超えるTRF、特に最初の症状発現から2ヵ月を超えた場合
      
    • 最初は急速に進行し、その後4週間を超えて進行
      
• Guillain-Barre症候群の既往歴は、米国で認可されているCOVID-19ワクチン(Centers for Disease Control and Prevention Interim clinical concentrols for COVID-19 vaccines [CDC 2021 Mar])の禁忌ではない。
  

合併症

• ギラン-バレー症候群は、症状が進行(通常2～4週間)したり、プラトー(数週間から数ヵ月間持続する)したり、したりすると、重症化する可能性があります
  
  • 生命を脅かす可能性のある症状には以下のものがある
    
    • 呼吸不全
      
    • 心不整脈
      
    • 嚥下障害
      
    • 血圧変化
      
    • イレウス
      
  • その他の合併症
    
    • 消化管および膀胱の機能不全
      
    • 肺および尿路感染
      
    • 長期間の不動状態に伴う深部静脈血栓症、褥瘡性潰瘍、及びその他の合併症
      
  • 詳しい情報については、モニタリングと支持療法を参照すること
    
• ほとんどの患者は、仕事及び日常の活動性の変更を必要とする持続性の軸索喪失に起因する長期の残存痛又は倦怠感を有する
  
• 治験要約
  

  ギラン-バレー症候群の患者は、心理的および行動的共存症のリスクが増大する可能性がある
  

  システマティックレビュー: cxh1162998t pmdc26999767pMuscle Nerve 2016 Jun;54(1):1
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 主に観察研究のシステマティック・レビューに基づく
    
  • 炎症性ニューロパチーの患者1,853名を対象として心理的および行動的併存疾患を評価した18件の研究(ランダム化試験1件および観察試験17件)のシステマティック・レビュー
    
  • ギラン-バレー症候群の患者を評価した16件の研究
    
  • ギラン-バレー症候群に関連する併存疾患には、不安(9件)、うつ病(8件)、疲労(4件)、精神病(3件)、心的外傷後ストレス障害(2件)、及び睡眠不足(1件)があった。
    
  • PubMed26999767Muscle & nerve20160601Muscle Nerve54111 Reference – cxh116122998t pmdc26999767pMuscle Nerve 2016 Jun;54(1):1
    

予後

• 報告された死亡率3%～7%
  
  • 通常は呼吸不全、感染症、又は症状が進行中の自律神経機能不全による(通常は症状発現から2～4週間以内)
    
  • 死亡することもある
    
    • 集中治療室退院後および非集中治療室へ
      
    • 遅発性診断後(特に小児)
      
• 大部分の患者は完全に回復するか、または軽度の障害を有するが、回復には数年を要することがある
  
  • 軽度の脱力感を有する患者では、無治療で症状が回復することがある
    
  • 6ヵ月後に補助なしで歩けなくなることが患者の20%で報告された
    
  • 患者の87%(通常は発症から1～3年以内)に完全回復したか、軽微な障害のみが報告された
    
  • 持続する症状には以下のものがある
    
    • 残存する疼痛及び疲労(大半の患者)のため、生活様式及び仕事の変更につながる可能性がある
      
      • 持続性の軸索喪失に起因する
        
      • 疲労は午後と夕方に起こりやすい
        
    • 手の脱力
      
    • 足首の運動障害
      
    • 短下肢装具およびライトブーツを必要とする残留両側性下垂足
      
    • しびれ感
      
  • 予後不良に関連する因子には以下のものがある
    
    • 発症時年齢が40歳以上
      
    • 下痢又はC. jejuni感染の先行
      
    • 発病後1週間以内に挿管および人工呼吸器による補助が必要となる
      
    • 最下点(症状が進行した後に重度の衰弱又は筋力低下が発現する期間)での重度の衰弱及び高度の障害
      
• 治験要約
  

  GBS変法による入院時及び1週間後の転帰スコアは、Guillain-Barre症候群の患者において、4週間及び6ヵ月後の補助なしで歩行できないリスクの予測に役立つ可能性がある
  

  Level2
  

  コホート試験: Neurology 2011年3月15日; 76名(11名): 968名↓詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary1
  

  • 臨床使用コホート研究の指針となるデータがないレトロスペクティブコホート研究に基づく
    
  • 1件の小規模なパイロット試験及び1件の観察試験で入院時に介助なしで歩行できなかったGuillain-Barre症候群(GBS)の患者158名を、修正エラスムスGBS転帰スコア(modified Erasmus GBS Outcome Score: mEGOS)及び入院後6ヵ月までの数時点での歩行能力により評価した
    
    • 静注免疫グロブリン(IVIG)にミコフェノール酸モフェチルを追加したり、介助なしで歩行できないGBS入院患者を対象としたメチルプレドニゾロンの有効性を評価するパイロット試験
      
    • 全障害レベルのGBS患者を対象とした観察試験
      
  • 報告されていない治療レジメン
    
  • mEGOSは、397名の患者を対象とした省略コホートから得られたデータである。
    
  • 介助なしで歩行できないリスクを予測するためのmEGOSのスコアリングシステム
    
    • 入院時に採取したmEGOSについては、総スコア範囲0(低リスク)から9(高リスク)
      
    • mEGOSについては、入院1週間後に実施し、総スコア範囲0(低リスク)から(高リスク)
      
    • mEGOSは、年齢、下痢の有無、及び筋力低下の3つの因子に基づいた合計点である。
      
      • 発症年齢を基準に点を選定する
        
        • 40歳以下の場合は0点
          
        • 1点(41～60歳の場合)
          
        • 60歳を超えた場合は2ポイント
          
      • 下痢が発症4週間以内の場合は1ポイント、それ以外の0ポイントに割り付ける
        
      • 筋力低下に基づくスコア(Medical Research Council [MRC]スコア、合計スコア範囲0[麻痺]～60[正常強度]で評価)
        

         

        表
        

• 入院時及び1週間後のmEGOS測定
  
  • 入院4週間後、3ヵ月後、及び6ヵ月後の歩行不能のリスクを予測する良好な差別化が認められた(c-統計量: 0.7～0.81)
    
  • 適切な校正が報告されている(定量分析の報告なし)
    
• PubMed21403108Neurology20110315Neurology7611968968Reference – ニューロロジー2011 Mar 15;76(11):968全文
  

• 治験要約
  

  人工呼吸器を必要とするGBS患者において、4週間補助なしで歩行できないリスクの増大に関連する先行感染及びより大きな筋力低下は特定されなかった
  

  コホート研究: Crit Care 2015 Sep 2; 19: 310↓詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • レトロスペクティブコホート研究に基づくコホート研究
    
  • 人工呼吸器を必要としたGBS患者80名を対象に臨床的特徴を評価した。
    
  • 多変量解析では、4週間補助なしで歩行できないリスクの増大と関連する因子には以下のものがある
    
    • 特定された先行感染なし(p <0.01)
      
    • 最下点(p <0.01)でのより大きな筋力低下(より低い医学研究評議会[MRC]スコア)
      
  • PubMed26330143クリティカルケア(ロンドン、イングランド)Crit Care2015090219310310リファレンス- Crit Care 2015 Sep 2;19:310フルテキスト
    
• 治験要約
  

  COVID-19に関連するGBS患者の72%に部分寛解又は完全寛解が報告されている
  

  J Neurol 2020 8 月 25 日前半のオンライン |詳細テキスト
  

  詳細
  

  studySummary
  

  • 症例報告及び症例シリーズのシステマティック・レビューに基づくシステマティック・レビューに基づく
    
  • COVID-19に関連する11～94歳(平均年齢55歳、男性69%)のギラン・バレー症候群(Guillain-Barre syndrome: GBS)患者72名を対象とした6月20日以前に発表された52件の症例報告及び症例集積検討
    
  • 患者の70%に報告された古典的ギラン-バレー症候群(急性炎症性脱髄性多発ニューロパチー)(詳細は病歴及び身体診察の要約を参照)
    
  • データが得られている68名の転帰
    
    • 72%の患者で部分寛解又は完全寛解
      
    • 10%に改善がみられない
      
    • %は救命救急診療を継続
      
    • 6%死亡
      
  • 未調整の分析では、高齢であるが転帰不良のリスク増大または改善なしと関連する他の因子
    
  • PubMed32840686Journal of neurologyJ Neurology20200825 – 参考文献J Neurol 2020 8 25全文前半
    

予防とスクリーニング

予防とスクリーニング

予防

• インフルエンザワクチン接種後6週間以内に、重度のインフルエンザ合併症の危険性が高くないインフルエンザワクチン接種歴のある者(MMWR Recomm Rep 2020 Aug 21;69(8):全文1件)には、インフルエンザワクチン接種は一般に推奨されない(詳細は季節性インフルエンザVaccinationを参照)。
  

スクリーニング

• 適用しない
  

ガイドライン及び資料

GuidelinesGuidelines

ガイドライン

国際ガイドライン

• WHO(世界保健機関)によるギラン・バレー症候群の同定と管理に関する中間ガイダンスは、WHO 2016 AugPDFで閲覧可能である。
  

米国のガイドライン

• 米国神経学会
  
  • Guillain-Barre症候群の免疫療法に関するAANの実践パラメータは、14504313Neurology 2003 Sep 23;61(6): 736full-text(2016年4月再確認)で閲覧可能である。
    
  • ニューロロジー障害におけるAAN証拠に基づくガイドラインプラズマフェレシスは、242498Neurology 2011 Jan 18;76(3):294full-textに記載されている。
    
  • 神経筋疾患の治療における静脈内免疫グロブリン製剤に関するAANのエビデンスに基づくガイドラインは、22454268Neurology 20 Mar 27; 78(13): 1009に掲載されている。
    
• アフェレシス治療の臨床現場での使用に関する米国アフェレシス学会(ASFA)ガイドラインは、27322218J Clin Apheresis 2016 Jun;31(3):149に掲載されています。
  
• ニューロミュージック・アンド・エレクトロディニック・メディシン協会(AANEM)によるニューログローブリンの脳神経疾患治療におけるIV免疫グローブリンの使用に関するコンセンサス・ステートメントは、19768755Muscle Nerve 2009 Nov;40(5):890PDF に掲載されています。
  

欧州ガイドライン

• S3 Leitlinie zur Diagnose und Therapie des Guillain-Barré Syndroms im Kindesund Jugendalter finden Sie unter AWMF 2019 PDF [Deutsch]
  
• 神経疾患の治療におけるIV免疫グローブリンの使用に関する欧州連合(EFNS)ガイドラインは18796075Eur J NeuroJ 2008 Sep;15(9):893、修正はEur J Neurol 2009 Apr;16(4):547に掲載されています。
  

アジアガイドライン

• Guillain-Barre syndromに対する治療に関するインドの神経学アカデミーのガイドラインは、21847334Ann Indian Acad Neurol 2011 Jul;14(Supp 1):S73full-textにある。
  

メキシコガイドライン

• Grupos de Desarrollo de las Instituciones Pblica de Sistema Nacional de Salud de Mexico (セクレタリア、IMSS、ISSSTE、SESSTE、SEMAR、DIF、PEMEX) guis as de practica clinica en
  
  • diagnóstico amitraty o del del Síndrome de Guillain-Barre en el segundo y tercer nivel de atención se pueden encontrar en Secretaría de Salud-México 2016 PDF [スペイン語]
    

中南米ガイドライン

• Salerio da. protocolos (Brasil) は、2015年11月19日PDF [ポルトガル]から、de saserio de [Brasil] da guillain-barrepo de ser encontrada
  

総括論文

• レビューが入る
  
  • Cell Mol Immunol 2018年6月15日(6名): 547名のフルテキスト
    
  • J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 Apr;88(4):346
    
  • Autoimmun Rev 2017年1月16日(1名): 96名
    
  • Expert Rev Clin Immunol 2016 Nov;(11):1175
    
  • Nat Rev Neurol 2016 Dec;():723
    
  • Nat Rev Neurol 2014 Aug; 10(8): 469名
    
  • Neurol Clin 2013 May; 31(2): 491名の全文
    
  • mnh23418763pcxh85002419pmdc23418763pAm Fam Physician 2013 Feb 1;87(3):191 全文
    
  • 22694000N Engl J Med 2012 Jun 14;366(24):2294
    
• 小児におけるギラン・バレー症候群の総説は、24240288Curr Opin Pediatr 2013 Dec;25(6):689に見ることができる
  
• 治療無効のGuillain-Barre症候群患者の管理に関するレビューは、19608773Pract Neurol 2009 Aug;9(4): 227頁に掲載されている。
  

MEDLINE検索

• ターゲット検索(Clinical Queres)、クリック療法、診断、又は予後判定を伴うMEDLINE(ギラン・バレー症候群)の検索
  

患者情報

被験者情報

• EBSCO健康ライブラリ又はスペイン語訳
  
• 世界保健機関又はスペインから引き継がれる
  
• 米国立神経疾患・脳卒中研究所又はスペイン語訳
  
• 独立行政法人医薬品医療機器総合機構
  
• Patient UK PDFからの引用
  

ICDコード

ICDコード

ICD-10コード

• G61.0ギラン・バレー症候群
  

引用文献

参考文献

主に背景情報を裏付けるため、及びエビデンス要約が必要でないと考えられるガイダンスのために、下記の参考文献を使用する。大部分の引用文献は証拠要約に加えて本文中に組み入れられている。

1. ドノフリオPD. ギラン・バレー症候群Continuum (Minneap Minn).2017年10月23日(5名、末梢神経障害及び運動ニューロン障害): 95-1309名
   
2. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA.ギラン-バレー症候群。Lancet.2016年8月13日;388名(10045名): 717-27名
   
3. ヒューズRA, Wijdicks EF, Barohn R, et al.Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology.2003年9月23日;61名(6名): 736名-40名のフルテキストを再確認(2016年4月)
   

推奨グレード分類システム

• 米国神経学会(American Academy of Neurology: AAN)2003年版の推奨グレード分類
  
  • 推奨レベル
    
    • レベルA-有効性、無効、又は有害性/有用性/予測性、又は有用性/予測性として確立される
      
    • レベルB-おそらく有効性、無効、又は有害性/有用性/予測性、又は有用性/予測性/予測性
      
    • レベルC-有効性、無効、又は有害性/有用性/予測性、又は有用性/予測性
      
    • レベルU
      
      • 矛盾するあるいは不適切なデータ
        
      • 治療、検査、又は予測因子
        
  • 試験の分類
    
    • クラスI-質の高いランダム化比較試験
      
    • クラスII -プロスペクティブにマッチさせたコホート試験または以下の制限を設けたランダム化試験
      
      • 適切な無作為化の隠蔽化が行われていない
        
      • 盲検化の欠如
        
      • 脱落率
        
      • バイアス
        
    • クラスIII -自然史試験を含むその他の試験
      
    • クラスIV – 非対照試験、ケースシリーズ、及び専門家の意見
      
  • 参考- 実践パラメータ: ギラン・バレー症候群に対する免疫療法: American Academy of Neurology (14504313Neurology 2003 Sep 23;61(6):736)の品質標準小委員会の報告、2016年4月再確認、解説は15136711Neurology 2004年5月11日;62(9):1653、mnh152839tmdc152839tACP J Club 2004年5月-6月;140(3):76に見ることができる。
    
• 推奨事項に関する米国神経学会(American Academy of Neurology: AAN)の2011年版グレード分類
  
  • 証拠レベル
    
    • レベルA
      
      • 特定の患者集団において、有効性、無効、又は有害性が確立されているか、又は有用性/予測性が確立されていない場合(少なくとも2件の一貫性のあるクラスI試験)
        
      • 例外的な場合には、クラスIの説得力のある試験1試験で、必要に応じて「A」の推奨に十分であろう
        
        • 品質基準をすべて満たす
          
        • 影響の大きさは大きい(相対的なアウトカムの改善率>5、及び信頼区間の下限値>2)
          
    • レベルB-特定の患者集団において、おそらく有効性、無効、又は有害性、又はおそらく有用/予測性、又は有用/予測性がない特定の状態(少なくとも1つのクラスI試験又は少なくとも2つの一貫性のあるクラスII試験を必要とする)
      
    • レベルC – 特定の患者集団において、有効性、無効、又は有害性、又は有用性/予測性があるかもしれない、又は有用性/予測性がない可能性がある(少なくとも1つのクラスII試験又は少なくとも2つの一貫性のあるクラスIII試験を必要とする)
      
    • レベルU-データが不十分であるか矛盾している。既存の知識、治療(検査、予測因子)が証明されていない(クラスI～クラスIIIの基準を満たしていない)試験
      
  • 試験の分類
    
    • 第I種試験
      
      • 代表的な患者集団を対象とした盲検化又は客観的転帰評価を用いた無作為化対照臨床試験
        
      • 関連するベースライン特性を提示し、群間で実質的に同等であるか、又は差について適切な統計的調整を行っている
        
      • 品質基準をすべて満たす
        
        • a) 割付の盲検化
          
        • b) 主要転帰(明確に定義されているもの)
          
        • c) 除外/組み入れ基準の明確化
          
        • 脱落(登録被験者の80%以上が治験完了)及び偏りが最小となるような十分な数のクロスオーバー
          
        • e) 1つ又は両方の薬剤の有効性を証明するための非劣性又は同等性試験も必要である。
          
          • 同等性又は非劣性の限界値を定めることにより、臨床的に意味のある差を明確に記述すること
            
          • 標準治療(薬剤の場合、投与方法、用量、及び用量の調節が有効性を示すことがこれまでに確認されているものと同様)の有効性に大きな差がないこと。
            
          • 患者選択の選択基準及び除外基準、及び標準治療の転帰は、標準治療の有効性を確認した過去の臨床試験の結果と同等である
            
          • 治験結果の解釈は、脱落又はクロスオーバーを考慮した治験実施計画書に適合した解析に基づくものである
            
    • クラスII試験
      
      • 一方
        
        • 上記の1つの基準(a-e)を欠くマスクされた又は客観的なアウトカム評価を有する代表的な患者集団を対象とした関心のある介入の無作為化比較臨床試験
          
        • 上記b-eを満たす代表的な患者集団を対象とした盲検化又は客観的転帰評価を用いたプロスペクティブにマッチしたコホート試験
          
      • 関連するベースライン特性を提示し、群間で実質的に同等であるか、又は差について適切な統計的調整を行っている
        
    • クラスIII試験-代表的な患者集団を対象とした他のすべての比較試験(明確な自然史対照群、又は患者自身の対照群を含む)であり、転帰が独立して評価されるか、又は観察者(患者、治療担当医師、治験責任医師)の期待又は偏り(血液検査、管理転帰データなど)の影響を受ける可能性が低い客観的転帰測定により独立して得られた試験
      
    • クラスIVの試験-コンセンサス又は専門家の意見を含む、クラスI、II、又はIIIの基準に適合しない試験
      
  • 引用文献
    
    • ニューロロジー障害におけるAAN証拠ベースのガイドライン更新プラズマフェレシス(242498Neurology 2011 Jan 18;76(3):294full-text)
      
    • AAN evidence-based guideline on IV immunoglobulin in treatment of neuromuscular disorders (22454268Neurology 20 Mar 27;78(13):1009PDF)
      
• 米国アフェレーシス学会(American Society for Apheresis: ASFA)の推奨グレードシステム
  
  • 治療的アフェレーシスの適応カテゴリー
    
    • カテゴリーI-アフェレーシスが一次治療として、又は他の治療法との併用で承認されている疾患
      
    • カテゴリーII – アフェレーシスが単剤療法として、又は他の治療法と併用して、第二選択治療として受け入れられている障害
      
    • カテゴリーIII – アフェレーシス療法の最適な役割は確立されておらず、意思決定は個別に行うべきである
      
    • カテゴリーIV – 公表されているエビデンスがアフェレーシスの無効又は有害性を示しているか、示唆している疾患; このような状況でアフェレーシス治療を実施する場合には施設内治験審査委員会(Institutional Review Board: IRB)の承認が望ましい
      
  • 推奨グレード
    
    • グレード1A – 強い推奨、及び質の高いエビデンス
      
      • ほとんどの場合、予約せずに適用できる
        
      • 重要な制限なしに、あるいは観察研究からの圧倒的な証拠なしに、ランダム化比較試験(RCT)によって裏付けられた
        
    • グレード1B – 強い推奨、及び中等度の質のエビデンス
      
      • ほとんどの場合、予約せずに適用できる
        
      • 重要な限界(結果が一貫性を欠く、方法論的欠陥、間接的、又は不正確)を有するか、又は観察研究から例外的に強力な証拠を得たRCT
        
    • グレード1C – 強い推奨、低品質、又は極めて低品質のエビデンス
      
      • より質の高いエビデンスが得られた時点で勧告は変更される可能性がある
        
      • 複数の観察研究またはケースシリーズで支持されている
        
    • グレード2A – 弱い推奨、高い品質のエビデンス
      
      • 最善の措置は、患者又は社会的価値観の状況に応じて異なる場合がある
        
      • 重要な制限や観察研究からの圧倒的な証拠のないRCTによって裏付けられた
        
    • グレード2B-弱い推奨、中等度の質のエビデンス
      
      • 最善の措置は、患者又は社会的価値観の状況に応じて異なる場合がある
        
      • 重要な限界(結果が一貫性を欠く、方法論的欠陥、間接的、又は不正確)を有するか、又は観察研究から例外的に強力な証拠を得たRCT
        
    • グレード2C – 弱い推奨、低品質、又は極めて低品質のエビデンス
      
      • 非常に弱い推奨事項、又は他の代替案が同等に妥当である可能性がある
        
      • 複数の観察研究またはケースシリーズで支持されている
        
  • 参考- ASFAガイドライン(27322218J Clin Apher 2016 Jun; 31(3): 149)