- 食事で座面の低い（膝下の長さよりも低い）椅子、または床・畳に座ることがありますか？
- 和式トイレを使用することがありますか？
- 浴室で座面の低い（膝下の長さよりも低い）椅子、または床・畳に座ることがありますか？
- 畳の上に布団を敷いて寝ることがありますか？
- 読書やテレビなどの休息時間に、座面の低い（膝下の長さよりも低い）、または床・畳に座ることがありますか？
- 玄関等で膝下の長さよりも低い段差に座ることがありますか？
- ご自宅や職場の環境は、股関節に優しいものになっていますか？
- 家事や作業等で床・畳に座ることがありますか？
- 玄関や庭等でしゃがみ込むことがありますか？
- 脱臼を避ける安全な動作・方法で、床の上ものを拾うことができますか？
- 脱臼を避ける安全な動作・方法で、床・畳から立ったり、座ったりすることができますか？
- 脱臼を避ける安全な動作・方法で、靴下をはいたり、足の爪を切ったりすることができますか？
- 10kgを超えるような重い荷物を持つことがありますか？
- あなたの普段の運動量（活動量）は人並みよりも多いですか？
- 外出時には、必ず杖を使用（持参）されますか？
- 時間と気持ちにゆとりをもって、毎日の生活を送ることができていますか？
- 股関節の寿命のために努力していることがありますか？
- 股関節のことを優先して行動することができていますか？
- 股関節の寿命や再手術について気にされていますか？
- 「無理しているな」と感じたらすぐに休むことができますか？
- 「股関節の調子がおかしいな」と感じたら、すぐに受診することができていますか？
- 定期的に専門医（股関節外科）の外来を受診していますか？
- あなたの身体のことを理解してくれる身近な方（家族や友人）がいますか？
- 自分ではできないことを頼める身近な方（家族や友人）がいますか？
- 無理をしそうな時にブレーキをかけてくれる身近な方（家族や友人）がいますか？
- あなたの身体について気軽に相談できる医療の専門家がいますか？
- 無理をしそうな時にブレーキをかけてくれる医療の専門家がいますか？
- あなたに合った安全な動作方法を具体的に教えてくれる医療の専門家がいますか？
- あなたに合った自宅や職場の環境調整の方法を教えてくれる医療の専門家がいますか？
- あなたの日常生活や生活習慣を定期的にチェックしてくれる医療の専門家がいますか？
