慶應義塾大学　橋口明典

やや美しくない病変で恐縮であるが、メサンギウムへの粗大な沈着物と基底膜の変化に着目されたい。
関節リウマチ患者に生ずる腎病変について整理するのが、このクイズの目的である。
膜性腎症、IgA腎症、基底膜菲薄化症候群、他の膠原病の合併に伴う腎病変など。

慶應義塾大学　橋口明典

糸球体は結節状を呈しているが、PAS淡染性である。PAM染色で銀をとらない（Spiculaを除く）。

クイズそのものは簡単であるが、生検診断に必要ないくつかの要素がある。

糖尿病性腎症の患者さんは、糖尿病性腎症で説明できない臨床症候がある場合、生検されることが多い。

高齢者のネフローゼ症候群における鑑別診断。

いわゆる"Nodular glomerulosclerosis"の鑑別診断。

アミロイドの確定は必ず偏光板を用いた観察を行う。
偏光板を回していくと角度によって、赤や緑を呈する部が変化する。光量は普段よりも強い方がよい。切片は厚めに作製することが重要である。

本症例は容易な鑑別であるが、糖尿病患者の生検は、特に「糖尿病性腎症らしくない」症例が多いことから、複雑な「応用問題」になることが多い。

臨床症候と組織形態学を対応させ、複雑に絡み合った病変を紐解いていくことが重要である。

Ｑ2解説

1.抗基底膜腎炎

2.膜性腎症

3.糖尿病性腎症

4.重鎖沈着症

5.膜性増殖性糸球体腎炎II型 (dense deposit disease)

Ｑ１解説

こういった問題では、疾患を除外していくと整理しやすいと思います。 糸球体基底膜に沿って、IgGが陽性です。まず、DDDは、現在では補体制御の異常によって、補体の活性が亢進し、糸球体基底膜にC3が線状あるいはリボン状に沈着することが知られ、IgGをはじめとした免疫グロブリンは基本的には陰性ですので、除外可能です。基底膜は厚く正常のループパターンを描いてはいないことがまず目に入ります。これは、管内に病変があることを反映しています。染色パターンは線状かつ連続性で、顆粒状ではありません。顆粒状の場合は、膜性腎症の他、感染関連腎炎やMPGN3型などがまず考えられます。本例では同時に拡大した、あるいは結節を形成するメサンギウム基質にもやや薄く、しかし明らかな染色性が見られます。さらにボウマン嚢基底膜や尿細管基底膜にも陽性像を認めます。このIgGがcirculating immune complexであれば、このようなびまん性で、均一感のある沈着は呈しにくく、in situ immune complexなら、これだけの部分に同様（量）に抗体が結合する共通の物質が存在するはずであり、糸球体構造からすると考えにくいと思います。このような基本をまず踏まえて、この写真を見ます。抗基底膜抗体腎炎は、糸球体基底膜に存在するIV型collagenのa3鎖NC1domainに対する自己抗体がin situ immune complexを形成する機序で沈着します。したがって、沈着は線状になりますが、ボウマン嚢基底膜にはほとんど染まりません( 写真１ )。メサンギウム基質にも陰性であり、本問題の沈着パターンとは異なることがわかります。 また、背景の糸球体病変からは、糖尿病、重鎖沈着症（MPGNも）が鑑別に上がります。5時方向にはドーナッツ病変、11時方向にはKW結節が見られます。 さて、こからが、本問題のねらいです。今回はIgGだけを提示していますが、光顕では鑑別が難しい重鎖沈着症(HCDD）、糖尿病性腎症をIFで鑑別するために、何を調べればいいのか？これがポイントです。 HCDDは、稀な疾患ですが、IFで単クローン重鎖を証明することが必要になります。単クローン重鎖はIgGであればサブクラス（IgG1-4）がクロナリティーを持ち、軽鎖が欠損していることを、サブクラス染色、kappa, lambda染色に加えて、重鎖と軽鎖が結合する重鎖のCH1部、あるいはヒンジ部が欠損していることを、特異的抗体を用いて証明する必要があります。詳しくはOe et al, Clin Exp Nephrol. 2013 Dec;17(6):771-8.参照のこと。HCDDは、重鎖の種類によっては（IgG１、IgG３にそれが強い）補体結合部位を持つため（ 表１ ）、糸球体にC3が沈着し、低補体を呈することが知られています（サブクラスを特定する意義がここにあります）。また、電顕所見は特徴的なpowder-like沈着がみられることも鑑別点としては重要です ( 写真２ )。 本例は、糖尿病性腎症の患者のIF IgG所見であり、ネフローゼ症候群、補体正常、基底膜肥厚IgG線状沈着、メサンギウムや尿細管にも沈着していることなどから、いわゆる免疫複合体ではなく“染み込み様変化”として、透過性の高まった基底膜を中心にIgGが沈着しているものと考えられます。ただし、IgM, IgA,C3の沈着パターンも参考にすべきであり、できればkappa, lambdaが両方同様に陽性であることなどを確認できれば、診断はほぼ確定できると考えられます。この場合の軽鎖はIgGや他の免疫グロブリンの多クローンの軽鎖を一括して検出していると判断されます。糖尿病の際の電顕所見では、基底膜に沿って、高電子密度沈着物は認められず、傍メサンギウム領域に、密度のやや低い沈着が、なんとなく認められる、というのが一般的です。ただし、これも症例によって異なりますから、電顕写真を見ながら多様性を認識することも面白いと思います。 蛍光抗体法は、腎臓病の診断には非常に重要ですので、その質と信頼度は高くなくては診断に役立ちません。そう言う意味でも、IF標本の質が何より重要であることは言うまでもありません。

写真１．抗基底膜抗体腎炎のIgG染色パターン http://kidney2.blogspot.jp/2012/06/glomerulonephritis-quiz_22.html	写真２．LCDD, HCDDでは、特徴的なpowder-likeな沈着が、lamina lala internaに帯状にみられる。