「真理は万人によって求められることを自ら欲し、芸術は万人によって愛されることを自ら望む」。岩波文庫の巻末にある『読書子に寄す』に岩波茂雄が記している。 日頃、行っている病理情報が、適切な形で記録されることによって、患者のために役立つのみならず、医学の進歩に貢献できればと思う。しかしながら、我々が診断を導く際に得た情報、その思考の過程は、有効に活用されることなく、個人の記憶に残ったまま葬り去られていく。 病理情報とは、個人の思考過程に基づく「病理診断」だけではない。近代病理学は、形態学にその基礎をおいており、形態情報こそ病理情報の根幹である。病理形態情報は、多様な細胞とそれらが作る構造物が、如何様であるかを解析する学問であり、あたかも、人間がどのような行動をとり、どのような社会を形成しているかを解析するのに似ている。病理形態情報が臨床情報と結びつくことにより、初めて有用な医療ビッグ・データとなりうる。遺伝子、バイオマーカーでは解決できない情報の宝庫がそこにはあるのだと確信する。 組織をデジタル画像で残すことが病理情報か。紐づけのないデジタル画像は何ら意味がない。これは、whole slide imageでもしかり。これらのデータは粗大ごみとなりかねない。 特に、腎病理情報は、がんなどと異なり、データベース化に工夫がいる。データベース化には専門的な知識が必要であり、一介の病理医の手に負えない。 ここで私がいう「病理」情報は、現状の腎生検レジストリー（JRBR）とは異なる。あれはあくまでも「腎生検」情報であり、「病理」情報ではない。 医療情報は、極めて扱いが難しい個人情報であるが、適切に匿名化され有効に活用されれば、万人がその恩恵に与ることができる。ビック・データの分析技術が飛躍的に発展を遂げるとしても、病理形態が適切にデジタル情報化されなければ、それは夢幻にすぎない。

ページトップへ

---

　　私が病理学を専攻したきっかけは、当時の慈恵医大病理学教室の松本武四郎教授に学生時代からご指導を受けていたことがきっかけでした。石川栄世教授、松本武四郎教授のもとで、慈恵医大病理学教室の良き時代に出会うことができたと思います。松本先生との最初出会いはよく覚えております。私が『学生に与う』という河合栄治郎の著作を読んでおりました。たまたまバスで隣席に松本教授が座られて、「君、何か変わった本を読んでいるね」という話から始まって、「教室に遊びに来なさい」というようなことで学生時代での交流が始まりました。少人数でありましたが輪読が始まり、その中で印象に残っているのは、マックス・ウェーバーの『職業としての学問』、続いて、カール・ヤスパースの『世界観の心理学』を通じて、松本先生にいろいろな事を教わりました。 『職業としての学問』の中に大変印象に残っている言葉があります。　ダンテの『神曲』からの引用だったと思いますが、「この門に入るものはすべての望みを捨てろ」という言葉がありまして、マックス・ウェーバーは学問を志すもの、特にユダヤ系の学徒に忠告しています。私も松本先生の門をたたいたときに、松本先生から、この言葉をもじって、「偉くなることとお金持ちになることを期待して私のところに来てもらっちゃ困るよ」というようなことを最初に言われまして、若いときはその本当の意味がよくわかりませんでした。しかし、とにかく入れてくださいということで、松本教授の門下に入りました。松本先生在任の最後の５年間でした。病理医として入ってみますと、松本先生は大変厳しい先生で、毎日毎日肝硬変の連続切片の再構成を仰せ付かりまして、私は生来不器用でしたので、松本先生の気に入るような再構成がなかなかできませんでした。結果として松本門下の落第生でした。しかし、落第生のまま臨床に戻るとことも、当時の私の気持ちとしてできませんでしたので、後任の藍澤茂雄教授に、今度は腎炎病理の手ほどきを受けました。一口に言えば、その後の30年間は、この十字架といいますか、落第生の名誉回復に終始したというのが私の人生だったのかなと思っております。落第生であるので、お金持ちになるか、偉くなるか、どちらかの例外があってもよかったと思いますが、その点では、私は松本先生の言うことをきっちり守った次第です。 松本教授は東大病理学教室のご出身で、大正デモクラシーのまっただ中、個体体制や器官病理学を専攻されておりました。当時同僚であった諏訪紀夫教授は東北大学に移り教鞭を取られて、有名な“器官病理学“を執筆されております。諏訪教授の薫陶を受けられた先生方が仙台の地で活躍されており、私が仙台に転勤したあと、その先生方と交流ができ、病理学の初心にもどる機会をもてたことは偶然の幸運でした。そのようなわけで、人体解剖学からはじまり、外科病理学全般の修練を積み、その後、腎臓病理学を専攻して現在に至っています。私の病理学はすっかり臨床本位の実用的な病理学になってしまいましたが、このたび東北大学に在籍する機会を得て、学問としての病理学を目指した初心に返るきっかけを持つことができました。一方、医療面においては、診断と治療の結果が客観的に実証されることが必要で、その手段として最も客観的で信頼性の高いものが病理形態学と思います。最近の急速な医療の進歩、安全管理、医療制度の変革などにより、診断と治療に直結した病理学として診断病理学が独立した専門分野として確立されていくこと望んでいます。

ページトップへ

　今になってもあの温和な故平田清文教授のお顔が目に浮かびますが、私の腎臓病理学、特に腎生検病理学が、東邦における平田清文先生（慶応の先輩）の第二内科教授ご就任から腎臓学講座の開講とともに始まりました。

　それまでは、講師として東邦医大に赴任した当時の私は、多くの古い病理医と同じように一介の病理医で、頭の先から足の先までの何でも屋でした。病理学教室業務の他、大森病院中検（中検病理独立には歴史があり、大学としても国内で非常に早い創立でした）、さらに大橋分院の病理も受け持っていました。私の当時の教室は小教室で、その上医師が少なく、医師が二人だったり、私一人になったり、当時私の下で講師で後に母校の東京医大教授になった故海老原先生に、中検病理を受けもって貰ったりしていました。JICAボリビア医療援助ではお互いに一人になったりし、助手の先生方と教室を守ってきました。肝生検の診断にも苦労したので、慶応で行った腎病理と同様に、自分でも肝臓の実験をしてみて、reaction to injuryを私なりにある程度まで把握して、肝病理標本を読み、先任教授が残された教室研究生の学位論文に供したりしていました。後の肝生検診断にも役だったと思っております。

　当時の腎光顕標本の診断には詳細な良い成書がないため、Heptinstall或いはBrenner（？）等の洋書を参考にしながら、急性と慢性しか診断できませんでしたが、新たな腎生検の登場による複雑な判定の要求に戸惑い、当時、間違いがなければsubacuteと、subchronic等の亜型を発表されていた新潟大学第２内科の木下分類に則って何とか分類しておりました。臨床、基礎を問わず有名な一人の腎臓学者が居れば一つの分類が出来ると言われる時代でした。最近、新潟大学内科学教授の成田教授から「腎生検６０周年記念誌：悠久の流れ、先達の歩みをたどって」という書が私の手元に贈られてきましたが、当時の木下康民先生のお写真を拝見して、若い私が陰ながら腎生検病理の恩師として慶応の坂口先生とともに慕った当時を思い返し感無量でした。日大の大島研三内科教授、竹内正病理学教授、日本医大病理の矢島権八教授、真杉洋三教授など腎臓学会のお歴々のお名前も思い出されます。このような先達の先生方からは若造の私を可愛がって頂き、また「実るほど頭を垂れる稲穂かな」を学びました。

　そのうち、電顕的手法（これは私が肺病理をやるために東邦に呼ばれた一つの理由ですが）とともに免疫学的手法、即ちIFが取り入りられてきましたが、免疫学に卓上の知識以外何の素養もなかった私は、教室の伊藤金次助手を当時の日本免疫学の一つのメッカであった医科学研究所の免疫学講座の川村教授（親戚ではありません）の下に派遣し、IF手法を取得してもらって、こうしてやっと東邦に一つの免疫学的手法が導入され、後々腎生検のみならず、各科にも採用されるようになりました。その後の腎生検診断の発展は皆様よくご存じのことです。

　私が東邦に移り、先任教授の下に肺病理に専念したり、アメリカAFIPの軍政府研究員で急性腎不全の研究を行ったりしていた、合計７年の間の免疫学を含めた腎病理学の発展は目を見張るばかりで、私は帰国後、文字通りの浦島太郎の心境で、腎病理を一人で勉強しなければなりませんでした。腎臓学の学術用語の解釈も十分にできないまま推移して、いろいろ間違いを起こしながらも、腎生検診断に必死に取り組んできました。慶応の大学院２年生だったとき第３回腎臓学会から会員になっていたのが、学会費を払っていなかったため日本腎臓学会からもいつの間にか除名されていましたので、新入会員として再入会させて貰ったのもその頃です。

　私には臨床あっての病理で、ともに臨床の腎臓学講座とともに歩んできたつもりです。臨床から学ばせていただいたことが私の病理の後半生を築いたものと大変感謝しております。
忘れられないのは、臨床に居ながら東邦の腎生検病理学に大変貢献してくれた永井洋子先生にも心から感謝して居ります。

以上が私の病理学生活のほぼ後半ですが、いろいろ前後していたりして読み難いかも知れませんが、時代背景はご理解頂けたと思います。歳に免じてご容赦下さい。最後の定年前５年間は、学内、学外の「役、々、々」で殆ど研究が出来なかったことには悔いが残りますが、腎針生検診断学経験は本当に楽しいものでした。退任後のアルバイトでの診断業務、特に腎針生検診断も楽しく、電顕もなく、IFと検体標本からの光顕標本の不自由な診断でしたが、後で電顕診断が届き、私の診断が間違っていなかった、少なくともそれ程ずれていなかったのをみて、自己満足していました。しかしながら新しい腎学問に追いつけず、８０才ですべての仕事を止めました。今はやはり寂しいですね。

 

ページトップへ

　　腎臓病の検査法としての腎生検が国内に広く普及し、多くの施設で実施されるようになった当初の時期は、電子顕微鏡が医学領域で盛んに用いられるようになった時期でもあります。腎生検の検索も多くの症例で電顕での観察を含めており、電顕での新たな知見が臨床像や治療と直結し、電顕の威力を臨床医の多くが認めていたと思います。電顕観察が保険診療で認められたのは腎炎の領域が最初であったことからも、当時の勢いが窺えます。 その後、多くの電顕所見が整理され、光顕像や免疫組織化学的所見に吸収されて、電顕を見なくとも診断や治療が可能なことが多くなりました。電顕検索は、時間と人手そして経費のかかる面倒な手技であり、保険点数も実際にかかる経費の３分の１以下に抑えられています。こうしたことからも電顕観察を省くことが多くなったように思われます。 この傾向は腎臓以外の診断病理学の領域でも同様であり、腫瘍病理の診断ではかつては確定診断に電顕検索を求めることが多かったのですが、技術の発達により、免疫組織化学は簡便な手技となり、精度は高く、より多くの情報を得ることができることから、電顕の出る幕をかなり奪ってしまいました。日本の市中病院の多くから電顕の姿が消え、日本臨床電子顕微鏡学会が日本臨床分子形態学会と名前を変え、領域を電顕以外に広げざるを得なくなったことは、こうした背景があったからであります。 　しかし、腎生検の領域では、電顕はまだ多くの場面で必要とされています。例えば、菲薄基底膜病は予後良好であり、臨床的にはIgA腎症と鑑別を要しますが、確定診断は電顕観察が必要となります。また、慢性腎臓病の代表的疾患である糖尿病も、初期の糖尿病性腎症の診断は臨床像のみでは必ずしも容易ではなく、電顕が最も有力であります。また、糖尿病に多い合併腎炎の診断も電顕が威力を発揮します。遺伝性疾患の多くは腎症を伴いますが、その電顕像は特異であり、例えば、Alport症候群、Fabry病、nail-patella症候群、LCAT欠損症などはきわめて特徴的な電顕像を示し、確定診断に結びつきます。また、近年は、特異な電顕像を示す腎炎の報告も相次ぎ、fibrillary glomerulonephritisあるいは immunotactoid glomeluropathyなどは、電顕観察によってのみ診断が可能な疾患であり、今後も同様な疾患が見い出されることは十分に考えられます。その他、ネフローゼ症候群の鑑別に電顕が必要な場合は少なくありません。 　このように腎生検の世界では、電顕はまだまだ必要な検索法であり、患者の治療や予後評価に直結する情報をもたらすことを臨床の先生方に知っておいていただきたいのであります。また、腎臓以外の臨床領域でも、電顕を用いた研究がふたたび活発になることを願ってやみません。 　腎生検が必要なくなり、よくあんな野蛮な検査をしたものだと述懐する時代が来るのかなとよく思います。テレビドラマの「スタートレック」では異星人の医師が患者の体の表面をスキャンするだけで診断しているシーンがありますが、この未来の医療では腎生検はきっと死語になっていることでしょう。しかし、現在では腎炎の診断確定のためには腎生検はかけがえのない検査法であり、当分の間はそれに代わるものは出現しないと思われます。私たち腎生検に携わるものにとって大切なことは、腎生検材料から電顕所見を含めた最大限の情報を引き出し、それを患者に還元していくことと考えます。異星人のスキャンが出現するまでは・・・。

 

ページトップへ

---

　3・11の時に自宅で腎尿細管間質の見方を日腎誌のために書いていましたが１）、非特異的で多様な尿細管間質変化をどの様に概念化或は特異化出来るかを考えていました。最初は解剖学的に分ける事から始め、皮質迷路と髄放線部とに分け、そこに病変が主として見られるのは何かを観察しました。循環障害がそこに限局し、関連する動脈次序に関係する事に気付き、高血圧性腎症やTMAなどの細動脈閉塞などでは皮質迷路の尿細管壊死を認めます。髄放線部障害には種々の要因が関係し、Medullary ray injuryと名づけ、CNI腎障害の縞状線維化に一致する事が分かりました２）。更に尿細管変化を近位と遠位とに分けて書いてある教科書は殆どなく、それぞれの病変がどの病態で見られるのかを観察し続けました。近位上皮にはATNなどの病態が見られ、上皮の脱落や再生像を認め、MIDDで大きな硝子滴変性でcrystal形成が見られます。糖尿病性腎症では糸球体尿細管極部からの染み込み病変が近位尿細管直部に至る事に気が付き、paratubular basement membrane insudationと名づけましたが（図１）、まだ報告するには至っていません。

遠位尿細管内にはTHPを主とする硝子円柱が形成され、MIDDでの結晶様物や軽鎖円柱を認めます。尿細管間質性腎炎では尿細管炎が主たる変化で、近位尿細管炎と遠位尿細管炎とに分ける事で、近位尿細管炎は薬剤性や膠原病などの自己免疫性で見られ、遠位尿細管炎はポリオーマウイルス腎症の初期などで見られます。更に尿細管上皮の変化で集合管上皮に顆粒状腫大した上皮が散見される事に気付き、ミトコンドリア腎症の発見の契機になり、granular swollen epithelial cellと名づけました３）。但し、６０歳以上の生検では時にこの細胞を見かけ、恐らく加齢でも出現すると考えています。 以上、小生達による尿細管間質の検討内容を簡単に概説しましたが、まだまだ不明な事が多く、今後髄質病変に概念化出来る様にしたいと考えています。多様で美しい糸球体変化も反応形式は類似し、疾患に直接繋がらないかもしれませんが、類型化できると思います。最近抗体治療などで分子との関連が議論出来る様なって来ています。小生は既に現役は退いていますが、まだまだ解決すべき問題が腎病理にありますので、若い先生方には日常の業務の中にこれは何かと自問自答し、分からない事を持ち続け、大きな展望を持ちながら将来の検討に繋げて頂きたいと思います。

図１：糖尿病性腎症例髄質外帯の髄放線部近位尿細管直部に見られた基底膜と上皮間の高度の染み込み病変。

 

１）Yamaguchi Y. Let's try some approaches to interpretation for tubulointerstitial lesions. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2011;53(4):586-95.

２）Kobayashi A, Yamamoto I, Ito S, Akioka Y, Yamamoto H, Teraoka S, Hattori M, Tanabe K, Hosoya T, Yamaguchi Y. Medullary ray injury in renal allografts. Pathol Int. 2010 Nov;60(11):744-9.

３）Kobayashi A, Goto Y, Nagata M, Yamaguchi Y. Granular swollen epithelial cells: a histologic and diagnostic marker for mitochondrial nephropathy. Am J Surg Pathol. 2010 Feb;34(2):262-70.

 

ページトップへ