AHA Guidelines 2000 が出来るまで

愛媛大学救急医学　越智元郎
財団法人救急振興財団　救急救命九州研修所　畑中哲生

（エマージェンシー・ナーシング 14: 1086-1094, 2001）

目次

　プロローグ
　１．新しくなった米国の心肺蘇生法ガイドライン
　２．AHAの新ガイドライン策定のプロセス
　３．AHAのガイドライン策定会議・裏話
　４．AHA Guidelines 2000 とわが国の今後
　エピローグ
　参考文献

プロローグ

　ある日、看護婦の愛さんから電話をいただきました。そう、1997年２月号1)で災 害時通信のお話をした、愛さんです。

　「先生、今お忙しくないですか？　今度の病棟会は『救急の日（９月９日）』に 備えて、心肺蘇生法について勉強することになったんです。でも、今年は心肺蘇生 法のやり方が大きく変わっていて、みんな何から勉強したらいいかわからなくって。」

　「愛さん、アメリカ心臓協会（AHA、American Heart Association）の心肺蘇生法 ビデオが手に入って、医局で見るところなんだ。一緒に見ませんか。」

　愛さんと先輩の陽子さんが早速、医局にやってきました。

　「お二人ともいらっしゃい。これは最近 AHAが作成した市民指導用のビデオ「CPR for Family and Friends video」2)でね、AHAの教材販売のホームページ Channing L. Bete Co.,Ic. 　http://aha.channing-bete.com/ から入手したんだ。」

　「先生、救急医療メーリングリスト3)で仕入れた情報なんでしょ。」

　「愛さんはお見通しだな。救急医療に限らず、インターネットは本当に沢山の ことを教えてくれるね。」

　「私も救急看護メーリングリストというネットワークに入ったんです。 全国の熱心な仲間の声が聞けてとてもいい刺激になっているわ。」

　「陽子さん、メーリングリスト（ML）の話をはじめたら朝までたっても終わらない よ。」

　「そうでした。新しい心肺蘇生法のお話でしたね。」

１．新しくなった米国の心肺蘇生法ガイドライン4)

　「すばらしかったわ。成人編、小児編の20分ずつがあっという間ね。」

　「先生、ビデオをみたら今まで資料を読んでごちゃごちゃしていた新しい心肺 蘇生法の知識が、いっぺんにすっきりしました。」

　「愛さん、どんな点がこれまでの心肺蘇生法と違っていたと思う？」

　「私、人工呼吸の吹き込み量が減ったとか、頸動脈の脈を触れる代わりに "循環 のサイン"を確認するとか、心臓マッサージの回数が成人も小児も１分間に100回の 速さになったとか、変更点5)について色々聞いていたけど、自分でできるような気が しなかったんです。でもビデオを見て、やり易い方向の変化だと思った。」

　「そうね。一般の人に脈の確認のことを教えてあげるのは難しいものね。最初の 人工呼吸２回のあと、もう一度呼吸をみて、自分の身体を起こして咳と体動を確認 するのって "循環のサイン確認" という言葉の響きから連想するほど難しくないわ。 心臓マッサージのリズムは年齢による違いを意識しなくていいし、人工呼吸も自分の 胸いっぱい吸い込んで大きく吹き込むというより、傷病者の胸が静かに持ち上がる くらいゆっくり吹き込むのでいいみたいだし。」

　「このビデオは "家族と友人のために行う心肺蘇生法" というタイトルだから人 工呼吸法が入っているけど、今度のガイドラインではもし人工呼吸をしたくな ければ省いてもいいんだ。」

　「そうね。人工呼吸は心肺蘇生法の代名詞のように言われるけど、ナースでもマ ウスツーマウスは絶対にしたくないっていう人が少なくないもの。」

　「先生、人工呼吸を省いたら心肺蘇生の実施率はあがるかも知れないけど、酸素 を含まない血液を心臓マッサージで脳や重要臓器に循環させても意味がないのじゃな いかしら。」

　「この点については今度のガイドラインを決める AHAの会議でも議論され たね。」

　「死戦期のあえぎ様の呼吸（gasping）や心臓マッサージ自体にも換気効果があるし、 そもそも心臓が原因で心停止に陥った直後の患者さんの血液にはかなりの酸素が含ま れていて、それを脳などに送り込むことでかなりの効果がある6)と聞いたわ。」

　「さすがに陽子さんは詳しいな。それと、脳などの重要臓器の微小循環をうっ滞 させずに、心臓マッサージで血液の動きを維持すること自体に意義があるらしいね。」

　「でも、窒息や溺水では低酸素血症のために心臓が止まってしまうんでしょ。だ ったら、人工呼吸をした方が蘇生の可能性が高いと思うわ。」

　「うーん、愛さんの意見も一理あるなあ。実際、 AHAの会議でも両方の意見がぶ つかりあい、結局のところは結論は出なかったみたいだ。人工呼吸と心臓マッサージ を組み合わせた現在の心肺蘇生法を提唱し、"心肺蘇生法の父と呼ばれる" ピーター・ サーファー教授（ピッツバーグ大学、 写真１ ）も人工呼吸"恐怖症" とも言うべき風潮を批判 し、主に動物実験を土台とした心臓マッサージだけでも蘇生できるというグループと わたりあったみたいだよ。」

Peter Safar（ピッツバーグ大学サーファー蘇生学研究所）
　AHA Guidelines 2000 Conference（2000年2月）での特別講演

　「先生、 AHAガイドラインの重要な変更点をうんとしぼって言うとすれば、何と 何を上げたらいいでしょう。」

　「一つは心肺蘇生法の流れの簡略化だね。これは心肺蘇生法を実施してくれる市 民の数が頭打ちという危機感から来た改訂だと思う。第２に早期除細動を徹底的に 推進するために、多数の人が集まる場では自動式体外式除細動器（AED）を備え、市 民でも訓練を受けておれば電気的除細動を実施させることを推奨している（Public Access Defibrillation）。第３には心筋梗塞や虚血性脳卒中の場合、救急医療シス テムに早く通報をし、適切な医療機関に搬送してもらい、その結果早期に血栓溶解 療法などを実施することができるよう、市民や救急隊員に十分な知識を提供しよう としていることだと思う。このことについては『再潅流療法の時代』とまで言い切 っているよ6)。」

２．AHA Guidelines 2000 策定のプロセス7)

　「先生、心肺蘇生法に限らないかも知れないけど、治療のガイドラインはどうや って作られるんですか。」

　「最近は根拠に基づく医療（Evidence Based Medicine, EBM）が重視されているよ ね。 AHAの心肺蘇生法ガイドラインづくりも、EBMによりできるだけ客観的な評価を 積み上げる手法が取られたね。」

　「EBMってよく聞くけど、正直なところよくわからないんです。」

　「EBMではある治療法に効果があるか否かの判断の根拠（研究の End-point）は、 患者の転帰がどうであったかなんだ。患者の転帰には、死亡（Death）、疾患（Disease）、 不快（Discomfort）、能力障害（Disability）、不満足（Dissatisfaction）などが あり、これらを転帰の５Dsと呼んでいる。」

　「AHAの新ガイドラインは1992年版を改訂したものだけど、前回の記載を片っ端からEBMで吟味していったのかしら。」

　「AHAの最初の心肺蘇生法ガイドラインは1974年にできたものでね、その後６年 ごとに改訂されてきたんだ。これは蘇生学をはじめとする世界の新しい医学の進歩 を織り込んでゆくための作業だったと言えるね。そして、インターネットなどの情 報共有の手段が驚くほど進歩した結果だと思うけど、今回はガイドラインの新しい 推奨項目を世界の研究者から公募したんだ。」

　「じゃあ、『２人で行う心肺蘇生法でも心臓マッサージと人工呼吸の比率は、１人 法と同じ15:2を推奨する』というような提案を誰かが AHAに送ったわけね。」

　「そう。そしてその提案には反対と賛成の両方の意見があったと思うけど、意見 を裏付ける論文の評価基準もきちんと定めていたんだ。一つは『文献の証拠能力 （Level of Evidence、表１）』で、Level１〜８まで８段階に評価された。最高のLevel１ は無作為比較対照試験で臨床的に明かな差があると認められたものなんだ。動物実 験については評価は低く、ケースレポートのLevel５よりもまだ１段階低いんだ。『論 文の研究デザインと手法（表２）』についても Excellentから Unacceptableまで５段階に評価 されている。」

　「ふう〜。」

　「愛さん、頑張って。 AHAのガイドライン策定会議に出席した、救急医療メーリ ングリストの仲間の論文7)の別冊をさし上げるから、表をよくみてほしい。」

　「文献の証拠能力と研究デザイン・方法の評価によって、全米そして世界中から の推奨提案の採否をきめたわけね。1992年のガイドラインでも推奨の強さによって class I とか class IIbって付いていたわね。」

　「陽子さんはスゴイ。青木先生8)たちの二次救命処置（ACLS）のコースを受けてい るものね」

　「陽子さんが言われたように、今回採用された推奨項目も、文献の証拠能力が極め て高い class I、安全で良質の証拠があるclass IIa、許容範囲の証拠がある class IIbというふうに、推奨の強さが示されたんだ。また、有用かも知れないがま だ十分な証拠がない推奨項目などは class indeterminateとして、ガイドラインに併 記されたんだ。」

　「EBMの評価基準だけでは '決定不能 (Decision Paralysis)' に陥ってしまう項目 も少なくなかったって聞いているわ。」

　「そうなんだ。一方、EBMに並ぶ今回のガイドラインの特徴が『国際指針』であることを しっかりおぼえておいてほしい。交通や通信手段が進歩し世界の人々がたがいに行 き交う時代に、国ごとに異なるガイドラインがあっても困るからね。」

　「AHA Guidelines 2000は心肺蘇生法の初めての国際指針なんですか？」

　「正確には1992年のガイドライン策定直後に AHA自身が音頭をとって組織した『国 際蘇生法連絡委員会（ILCOR）』9)の心肺蘇生法に関する勧告（1997年） 10)が最初の国際 指針と言えるだろう。一方、今回 AHAは ILCOR加盟各国の研究者にも協力を要請し、米 国の蘇生指針でありなおかつ国際的合意を得たものという評価を得たんだ。」

　「ILCORが統一指針を作るのではいけなかったの。」

　「このあたりはかつてのビデオのベータかVHSかという競争と同様、国際標準とな ることに大きなメリットがあるのかも知れない。陽子さんが受講された AHAのACLS コースにしても、今後は国際的な資格という位置づけがもっとはっきりしてくるか も知れない。」

３．AHAのガイドライン策定会議・裏話

　「日本はILCORに参加していないと聞いているけど、 AHAのガイドライン策定会議 には日本からも参加したのかしら。」

　「うん、日本の心肺蘇生法指針策定の中心となるべく厚生労働省や関連学会などか らバックアップを受けた、日本救急医療財団心肺蘇生法委員会（JRC）に会議への招 待があったんだ。中国、台湾、韓国、タイなどからも各国のキーパーソンが招かれた ようだよ。」

　「先生のネットワークのお友達には、どういう経過で AHAから招待が来たんですか。」

　「救急医療メーリングリストの仲間達は1997年の心肺蘇生法に関するILCOR勧 告を翻訳したり、心停止患者に関する記載の統一様式である『ウツタイン様式』 の翻訳版11)をウェブ化して AHAのホームページに提供するなど、情報発信の面で貢献を したからじゃないかな。新しいガイドラインを待ち受ける世論づくりをしたという面 で、インターネットを用いた僕たちのネットワークは目立っていたからね。」

　「日本からの参加者は何か推奨項目を提案したのかしら。」

　「推奨項目の提案には間に合わなかった。でも僕たちのネットワークでは日本の蘇 生事情や疾病構造の違いなどを説明する提言書を作り、あらかじめ AHAに送付したん だ。また友人は乳児のマネキンで口対鼻人工呼吸法の訓練を実施するための改造キッ トを、小児蘇生の分科会で紹介したりした。」

　「オーストラリアなどで乳児への口対鼻人工呼吸法が推奨されているけど、訓練で きるマネキンがないのが悩みだったと聞いているわ。」

　「友人は毎日メールで、会議の様子（写真２）をネットワークに流してくれたよ。その中で　 Registered Nurse であるMary Hazinski（写真３）女史の活躍には感嘆の声を上げていたね。米 国では救急救命士（paramedic）もそうだけど、ハイレベルの資格のある看護婦さんに は大きな権限が任されているからね。 Guidelines 2000 が重視する院内での早期除細 動にしても、その実質的な担い手は看護スタッフだものね。」

　「AHA会議を切り盛りされた Hazinskiさんの、水着に関するジョーク13)も有名ね。」

　「そう。ヨーロッパの心肺蘇生法指針は、重要なポイントを強調した簡潔なものが 伝統的だ。そして米国のガイドラインでは、誤解が生じないようこま ごまと書き込むのが特徴なんだ。AHA会議ではヨーロッパからの参加者が、心肺蘇生法 のアルゴリズムは水着と同じでカバーする部分が少ないほどインパクトがある、と水 着女性の漫画をスライドで示して茶化したんだ。」

　「次に壇上に上がったのが Hazinskiさんで、若い頃お父さんと水着の露出度のこ とでしょっちゅう言い争ったと言ったんでしょう。（分別のあるお父さんが主張した ように）有害な日焼けを防ぐために身体を十分カバーするべきだ、と。」

　「この応酬には会場大爆笑だったそうだよ。」

AHA Evidence Evaluation Conference（1999年9月）
での討議風景、中央は著者（畑中）

Mary Fran Hazinski
(AHA心臓血管治療委員会チェアマン)

４．AHA Guidelines 2000 とわが国の今後

　「先生、2001年になって日本では新しい心肺蘇生法指針14)が策定されていますね。」

　「そう。市民用、医師用、救急隊員のための指針などが次々に刊行されているね」

　「日本では AHAのようなEBMによるデータ評価と公開討議といった、産みの苦しみ はなくてもよかったのかしら。」

　「国際的コンセンサスを採用するという大義名分があるにせよ、AHAがかけた時間 や費用を考えれば、'ただ乗り日本' の批判はあっても不思議ではないね。」

　「じゃあ日本は今からどんな活動をすればよいのかしら。」

　「AHA Guidelines 2000からの最大の贈り物がガイドライン策定の方法論であった ことに、日本の蘇生関係者は気づいているよ。一次救命処置で言えば気道異物に対 する側胸下部圧迫法、集中治療で言えば脳低体温療法といった日本で特徴的に行わ れている蘇生治療に対し、多施設・前向き研究などの形で、世界の人々が知りたが るデータを積み上げてゆくことが恩返しになると思うよ。」

　「そして AHAの次のガイドライン策定会議で、日本発の質の高いデータが取り上 げられるように努力するわけね。」

　「うん。でも、あえて言わせていただくなら、 AHAを唯一の国際的協議の場とみなくて も、国際蘇生法連絡委員会（ILCOR）という名前通りの国際的な協議機関があるよね。日本はAHAや欧州蘇生会議（ERC）とは、共にILCORに参加する対等な友として 協力してゆけばよいと思う。

　「日本がILCORに加盟するのは難しいことなの。」

　「ILCORに加盟するには少なくとも１国の心肺蘇生法ガイドラインを策定する権限 を有する組織でないといけないんだ。今度、日本救急医療財団心肺蘇生法委員会 （JRC）が、日本の指針を策定した実績からILCORに参加できることになると思う。 でも、日本救急医療財団に属する一委員会がILCORに加盟するより、心肺蘇生法に関 する協議の場となる任意団体を作り、その団体が世界への窓口となる のがいいかも知れない。」

　｢AHA や ERCの日本版をつくるわけね。｣

エピローグ

　「先生、たくさんお話を聞かせてくれて有難うございました。あとは私たち医療 スタッフが新しい心肺蘇生法についてなじみ、一般市民にも伝えてゆくことね15)。」

　「ビデオは言葉で書かれた心肺蘇生法指針を直感的に人々に伝えるのに、とても 有益だと思ったわ。」

　「僕は、AHAビデオの日本語吹き替え版を作ったり、日本語での新しい心肺蘇生法の 解説ビデオを作れば、沢山の人が勉強してくれると思うな。救急医療ネットワークの 仲間とぜひやってみたい仕事なんだ。読者の皆様、僕たちのビデオをお楽しみにね。 最後まで読んでくださり有難うございました。またお会いしましょう。」

参考文献

（できるだけWWW上で参照できる文献を収載する方針としました。）

  1. 越智元郎：災害医療とコンピュータ通信、エマージェンシー・ナーシング 10: 173-183, 1997
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/97/h505emn.html

  2. 守田　央、畑中哲生、若林　正ほか：AHAガイドライン2000の市民指導ビデオ、プレホスピタルケ ア　第14巻第４号（通巻44号），94-96，2001
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/01/l8-morita.htm

  3. 越智元郎、冨岡譲二、伊藤成治ほか：インターネットによる救急災害医療情報の伝達 ―特に救急 医療メーリングリスト（eml）について―（ＩＣＵとＣＣＵ, 24: 91-96, 2000）
    http://ghd.uic.net/00/k2icu.htm

  4. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 102 (Suppl I), 2000

  5. 越智元郎、畑中哲生、福井道彦ほか：日本の心肺蘇生法と AHA新ガイドライン―わが国の心肺蘇生 法の統一を望む―．救急医学 24: 1863-7, 2000
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/01/kcochi.htm

  6. 福井道彦：初期心肺蘇生手順再考:Ｃより始めよ！ Ｃのみ行え？　日臨麻会誌 18: 342-348, 1998
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/00/k6fukui.htm

  7. 畑中哲生：AHA 心肺蘇生法ガイドラインの歴史的経過とGuidelines 2000策定の方法論、LiSA 7: 558-563, 2000
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/00/k3cpr3.htm

  8. 青木重憲：二次救命処置（ACLS）の普及と問題点、治療 81: 2678-2682，1999

  9. 生垣　正：国際蘇生法連絡委員会（ILCOR）の設立と「心肺蘇生法に関するILCOR勧告」について、 LiSA 7: 550-555, 2000
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/00/k3cpr2.htm

  10. ILCOR Advisory Statements（救急医療情報研究会による和訳）
    http://ghd.uic.net/99/ilcor.html

  11. ウツタイン様式　日本語版
    http://www.americanheart.org/utstein/j3uts0.html

  12. Ochi G, Hatanaka T: Proposal to the AHA Second International Evidence Evaluation Conference
    http://ghd.uic.net/99/j9dallas.htm

  13. 畑中哲生：BLS/ALSと水着の深遠な関係― AHA International ECC Guideline Conference（2000年 2月）より ―、LiSA 7: 564, 2000
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/00/k3cprca.htm#04

  14. 日本救急医療財団監修・心肺蘇生法委員会編著：救急蘇生法の指針．へるす出版、東京、2001

  15. 越智元郎：「救急蘇生法の指針（改訂版）」をどう読むか−AHAガイドライン２０００と比較して−、プレホスピタルケア　第14巻第４号（通巻44号），p.1-8，2001
    http://plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/01/l8-ochi.htm

■救急・災害医療ホームページ