竹村副会長
スケジュールの説明
　前回話し足りない人もいるかもしれないので、確認のためにアウトカムについてまずお話をいただきます。ついでそのアウトカムを具現化するためにどのようなプログラムを作ったらいいのかということについて、グループでディスカッションをしてください。その後でまとめをつくっていただいて、本日、時間があれば発表していただく。なければ翌日に発表となります。明日は第1部としてSaultz先生にプログラムの認可、認定医の認定についてお話いただくと同時に、評価についてもお話していただけると思いますので、お話しを聞いていただいた後、皆さんグループ討論に入っていただきたく思います。明日はグループを再度、つくります。この中には色々な所から来られている方がいると思います。市中病院で医療をやっていらっしゃる方もおられるでしょうし、クリニックで診療されている方、または大学等で診療教育などやっておられる方、色々な方がいると思います。このようなカテゴリーに分けて、前日に話したことが実際に自分たちの所で、自分たちの施設で実施出来るかどうかということについてお話していただいて、そのご意見をぜひプレゼンテーションしていただきたいと思います。そのような流れでこの2日間やっていきたいと思います。
まず最初に山田会長のほうから一言いただきたいと思います。

山田会長あいさつ
皆さんこんにちは、お忙しい土曜日、日曜日に集まっていただいてありがとうございます。いま竹村先生が話されたとおりのスケジュールで進めようと思います。
家庭医療学会では、できるだけ新しい世代の人たちに後期研修のプログラムを提供して、明日を担う人たちにどういったプログラムを提供すれば、地域の人たちに認められるのか、国民のニーズに応えられる家庭医が育つのか、ということを中心議題として、とにかく今の認定医制度などに焦点を当てないで、新しいプログラムに対して議論を行い、それに対して他の学会に、家庭医療学会としての提案をしていくために、主に3回シリーズで、一応、家庭医療学会が提案するひとつのプログラムのひな形を作っていただきたい。
作る際にぜひとも意識していただきたいのは、自分たちの家庭医療といった理念・概念を実現するというよりも、日本に家庭医というジェネラルなことをやる医師が、地域医療のニーズにマッチするような医師をどうやって生み出すかということ、実際にそういった人が地域や国民に受け入れられる、ああこんな人がいて良かったと思っていただけるようなプログラムを実現しなくちゃいけない、ということをぜひ再認識していただきたいということです。
第1回目で皆さんのコンセプト「自分が思う家庭医療とは」を議論していただいたのですが、その事については途中で山田こうすけ先生に発表していただきます。が、まだまだ表現されていない、あるいは表現が違うのではないかということもあると思う。我々が目指そうとしている日本での家庭医療、家庭医のコンテクストを、これを基にして修飾して各グループで「ここを手直ししたほうがいい」とかを議論して欲しいと思っています。
今日はSaultz教授をお迎えしました。これからお話をいただくのですが、アメリカでは家庭医療が非常に確立されて、社会的に認知があって何も問題がないかというと、全然そうではなくて、常に時代の変化とかあるいは浮き沈みだとか、経済だとか、他の専門医制度だとかということと、今日的に闘っている。今日は主に、時代というかアメリカの現状にあわせて、家庭医療というのはどう変わろうとしているのか、ということをお話いただきます。よくお話をお聞きいただくと、我々がいま取り組もうとしている、日本でどういう家庭医を作らなくてはいけないかという問題と、かなり共通した課題を見出してもらえると思います。
ですから今日はあえて、この講演を先にいただいて、細かい点では質疑応答をしっかりなさってください。今日の時間は非常に重要なコンセンサス作りだと思います。十分に議論していただいてSaultz教授からも知恵をいただきたい。あるいは前回みんなでまとめたものに手を入れて、少なくとも我々が目指している家庭医、あるいは家庭医療をどう肉付けしたいかということを、ある程度の形を作ってほしいなと思っています。
なお、時間があまれば竹村先生がおっしゃったように、プログラムの具体的な内容についても話してほしいと思っています。
明日には今日の議論をふまえて、ひとつのモデルがしめせると思います。そういった作業をワークショップでお願いしたいと思います。
今日は家庭医療学会の主催ですが、地域医療振興協会との共催という形でこの会場を借りて、協会と一緒にSaultz教授をお招きしているので、協会の指導医の方が入っています。一部研修医の皆さんも参加しています。研修医の皆さんは各セッションのグループに入ってもらって、一応オブザーバーという形で意見を聞き、どうしても話したいという時に限って議論をしてください、ということを改めてご提案しておくところです。
では、そういうことで今日の会議をはじめたいと思います。

竹村副会長
では、ここで第１部Ｊohn. W.Sault教授のFuture of Family Medicate Projectというご講演をいただきます。

竹村副会長からのSaultz先生略歴紹介
　Saultz先生は役職としては、オレゴン健康科学大学の家庭医療学科の教授であり、チェアマンであり、大学の副学長です。55人の教員を要し、約70人のレジデントを指導しておられるそうです。研修プログラムとしては3つあるそうです。研究の分野は、1つは診療の継続性に関してのテーマ、次にハリーメイスンの原理原則というようなことの調査、及び健康政策と診療へのアクセスに関する研究をされておられるそうです。以上が、Saultz先生からいただいた履歴でございます。

Saultz先生講演

Saultz先生講演の概略(竹村先生)
　先生がお話されたのはFuture of Family Medicine Projectについてでした。4年ほど前から始まったプロジェクトのようですね。まず、家庭医療の今までのこととこれからのことでお話しされました。
その前に、さまざまなDefinitionの説明もありました。Family Medicine とは何かとか、General Practiceとは何か、ファミリー・フィジシャンとは、ABFMのお話し、他のスペシャリティの話もありました。
1966年のお話がありました。第2次世界大戦前はかなり多かった一般医がだんだんと減り、小さな都市とか僻地とかに少なくなってしまったとのことで、これに対して市民のほうから要求があり、医師会がそれに対して報告書を出した。重要なことは、家庭医療が社会的な要求で始まったということらしいですね。学際的な必要性で始まったのではないということです。そのレポートにしたがって1969年にFamily Medicine が設立されたということです。1970年代に15しかなかった研修プログラムが10年後の1980年には380のプログラムが出来たというお話にはびっくりしましたね。この頃には指導医がいなかったので、他の専門医で、例えば内科系とか小児科系の指導医を依頼したというお話です。もちろんレジデンシープログラムを終わっておられない方も指導医になれたというお話でした。
2005年には4500のFamily Medicineのレジデンシーがあったとのこと。これはアメリカで一番多い教育的なレジデンシーであるそうです。また、1969年にはFamily physiciansがいなかったのが今では7万人のFamily physiciansがいるそうです。
　次にNAMCS、国立外来医療ケアー調査で発表された最新の報告では、外来にかかる8億の人の中で、1億9900万人の方が家庭医をケアを受けている。これは非常に多い数であるということです。問題は診療に入ってくる家庭医が1997年を境に落ち込んで、10年前と同じような水準の数になってしまったというお話でした。理由として、経済的な理由などがあるのではないか、ということでしたね。医師の数が増えているのに家庭医が増えていなこと、しかもアメリカの医学校の卒業生でなく外国人によってまかなわれているということ、このことは大変というお話でした。医療費のことでは、一人当たりの医療にかかる費用が日本では20万円に比べて、アメリカでは950万円ということで、非常にお金がかかるということです。保険に加入できない人もたくさんいるということでした。医学生は医学を学ぶ上で借金をしている訳ですが、そういう状況には家庭医は似合わないということで、家庭医を選ぶ人が少なくなったのではないかというお話でした。このような状況をどうにかして打開しなくてはいけないということで、Future of Family Medicine Projectができたようです。2000年にOctober2000というのがあり、Saultz先生もいらっしゃったようですが、ここで議論をしてプロジェクトリーダーをきめた。そしてナショナル・コンサルティング・ファームという団体が設立し、それを基にいくつかのタクスフォースが出来上がった。2003年に最初のレポートが出来、最終的なレポートが2004年に出来たというお話がありました。Future of Family Medicine Projectにおいて、日本の家庭医療学会と似たような状況が日本にもあったお話がありました。（途中録音されず）
次に家庭医療の目的ですが、彼らはアウトカムを元に活動をしているので、目的が大切とのお話がありました。家庭医療にどういうことを期待しているかというと、家庭医療に対する政治的なニーズを見ているというお話しもありました。○○な状態ではない、○○な状態を阻止しなければいけないということで、より幸福でより楽しめる職場というお話がありました。
次にクオリティーのある、安全でエラーのない医療を作らなければいけないということで、お話しがありました。
Consulting Firm Assignment、これが先ほど申しました、いわゆる延長線のようなものなのですが、実際に（以下、録音なし）

●11月19日午後　第2部　前回のまとめ

グループBは大きく分けて5つになりました。基本的には山田先生が決められた内容でほぼいいのではないかと。もう少しつけ加えるものとして、本当にこのプログラムが国民のニーズにあっているのか、きちんと確認しなければいけないということです。サーベイランスはどうするかとか、できた後に問題になったところも適時変えていかなければいけない。そういう潜在的な問題もあったりするので、そういうところをどうしたらいいかと。
次にミニマム・リクライアメントの「ミニマム」はどこをとっているかと。ひとつには、いろいろと経験しておくことは大切なので、マキシマムにすべきという意見もありました。病院内でできることと、地域のニーズが違ってくることがあるので難しい面があるとの話が出たのですが、基本的にはマキシマムというよりミニマムから少し枠を広げた範囲とする考え方のほうが、色々と将来診療をしないとしても応用がきくのではないか、という意見がでました。プログラムを終えたあとの診療の領域を、ある程度明示しておいてもらったほうがいいのかと。それは学会同士の話し合いとか、実際には専門医とやりとりするので、その辺りをうまくしてプログラムによって明示してもらえると診療がしやすいということです。
最終的なゴールとしては、診療所で働く医師をイメージするのかという意見があったり、あるいは地域で病棟を看れる医者が求められているのではないか、と思いました。
次に評価の問題で、評価するときに知識、技術、体力と分けて項目を決めておいたほうが評価しやすいので、きちんとカテゴライズしたほうがいいのではないか、という意見がでました。
最後に、実際にはプログラムとは関係ないのですが、女性の先生から、出産とか子育ての時期になっても、きちんとプログラムとして研修できる保証をしてくれたらいいかなと。産科とか小児科の分野でいわれていますが、家庭医療としても早く取り組んでほしいという意見がでました。以上です。

Cグループは最初の話し合いの中で、このプログラムの目的などに話が膨らんできました。
知識技能適応能力は知識技能の1の項目にまとめてもいいのではないかと。
まず、1の具体的な知識技能の項目ですが、具体的な目標設定が細かくなされるべきだ、と。それがないときちんとした法令化がなされないので、今もいったミニマム・リクライアメントと整合性をふくめてきちんとやっていかないといけない、との意見がでました。
1から7の各項目においてそれぞれ重みが違うのではないかと。最後に全体的にまとめたときに、重みがわかるような表記の仕方があってもいいのではないか。
再び1の知識技能の領域で、ミニマム・リクライアメントと家庭医としての見識の資質レベルの境目はどこかというのが今後問題になるだろう。僻地ではやはりギプスをまけないとだめだろうけど、中小の内科病院ならそこまで必要ないだろうと。どこまでを研修の必須レベルにするかということで、プロジェクトチームができるくらいにしっかり議論をすすめなくちゃいけないのではないかと意見がでました。
全体として、施設の色が出ないように努力された結果と思いますが、全体的に「家庭医らしい魅力」が伝わりにくいのではないかと。これは地域医療振興協会の研修医の先生からの意見ですが、家庭医のアイデンティティというかプロパティが、プログラムを見ることによって分かるようなものを項目の中に盛り込んではどうなのかと。継続性やファーストコンタクトなどの用語も入れてはどうかとの意見も出ました。
次に家庭医療や家庭医の定義を盛り込まなくてもいいのか、という意見がでました。日本家庭医療学会のホームページを見ると、一応、家庭医の定義が書いてあるのですが、せっかく作るのであれば、日本の家庭医療や家庭医の定義をみんなで考えていったらいいのではないかとの意見が出ました。
戻りますが、ファイアティーについてプログラムにどのくらい入れたらいいのかという話がでました。個別評価というかどこらへんまで入れたらいいのか、これについてもしっかりした議論が今後必要になってくるのではないかと。開かれた医療も盛り込んではどうかと。
最後にこのプログラムの目的。普通、このように研修したら家庭医が出来るというものなのかもしれませんが、今、家庭医というものが国民やまわりに広まっていないということを考えると、このプログラムを見たら「あ、家庭医ってこんな医者なんだ」と他の人が見て分かるようなことも、このプログラムの目的にあるのではないか。もしそういうことを考えるのであれば、今後の戦略として、たとえば国民のニーズをふまえてこんな医者が必要という家庭医の定義を前文に明示して、そのためにこのプログラムを作ったという構成がいいのではないかと。あと、このプログラムを見ただけで家庭医の魅力が伝わるといったふうにした方がいいのではないかと。そこが内科や外科のように、みんなが分かっているプログラムとの違いなのではないかという意見がありました。

グループD：細田
Dグループの亀田メディカルセンター家庭診療科の細田と申します。
まず、生活保護、高齢者、低所得者の方で受診できない人に対しても我々はアプローチしていかなければいけないので、そのことを明文化するとよりいいのではないかなと。
医学的知識技術という点で災害医療というのが入っているのですが、どこまで入れるべきなのか、救急医療の方に入れてもいいのではないかと。災害医療だと難しいなという印象があって、これもどこまでミニマム・リクライアメントするかという問題だと思うのですけど。
あとウーメンズ・ヘルスというのも家庭医には必要で、妊娠前ケアなんていうのも家庭医の仕事で、大いに関わっていけるところだと思います。では分娩などはどうするのかということもあるのですが、僻地に行ったらやらなければならない場合もあります。都会では必要ないでしょうから、やはりこれもミニマム・リクライアメントなのだと思います。
教育については、患者の教育、スタッフの教育も入れていくといいのではないかと。後期研修3年間の間に、将来家庭医としてロールモデルを示せるようになることを目指すというのを入れてもいいのではないかと。あと今の直前教育に抜けている行動科学も教育の中に組み込んでいくといいのではないかという意見もありました。
CQI、「診療の質向上の活動」というのも、自分自身のクリニックの質を高めていく上で、後輪となる、そういったものも入れていったらいいのではないかと。「知識と技術を適用する」の2に入ると思いますが、よりよいのではないかと。
研究は、研究に関する基礎的な知識の理解にとどまらず、実際に3年間でひとつのアウトカムがだせるところまでやることで、より家庭医療学という学問として極めてくれるのも重要ではないかとの話でした。
あとレジデントスタッフのメンタルケア。実際に後期研修をやっていてプライマリケアという不確実性に加えて、色々な場面で研修していく上で、自分自身や同僚のメンタルケアというのが非常に重要になってくるので、これも明文化してほしいとの意見もありました。
あと質問として、山田先生にプレゼンテーションしていただいた中で、家族志向型のカルテ作成と書かれてありましたが、これはどういった意味でしょうか。あと指導で、1対1の指導という表現は、どういう意味が含まれているのでしょうか、というのが出ていました。ご回答いただければ幸いです。