アメリカ心臓協会(AHA)の心肺蘇生法ガイドライン 2005 第12部 小児の二次救命処置
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代償機転が破綻するにつれて、臓器灌流不足の徴候が顕著と なる。上記に加えて次の徴候が認められる。
最も一般的なショックの原因は循環血液量不足で、その一つは出血性ショックである。 分布性ショック(distributive shock)や心原性ショック の頻度は高くない。
単一の徴候で診断を確定することはできないため、いくつかの徴候から総合的 に判断すべきである。例えば:
代償性ショックでは、血圧は正常に保たれる 。これに対し非代 償性ショックでは低下する。 低血圧とは、収縮期血圧が年齢相応の正常値の 5パーセントタイルを下回るこ とであり、端的には:
経鼻エアウェイは経口エアウェイと比較すると、深昏睡でない患者でも使い やすい(will be better tolerated)。 細い経鼻チューブ(乳児用)は分泌物で詰まりやすい。
ラリンジアルマスク(Laryngeal Mask Airway)
周産期以降の蘇生において、異なる酸素濃度の影響を比較した研究はない。 蘇生には100%酸素を用いる(Class Indeterminate)。 患者の酸素化の状況(oxygen level)をモニターする。 患者の容態が落ち着いているときは、血液酸素飽和度が維持されていれば酸 素を徐々に減らす。
パルスオキシメータ
臨床的に低酸素血症を見極めようとしてもあてにならないた め、患者の脈が触れる場合は、パルスオキシメータで連続的に酸素飽 和度をモニターする7。 しかし末梢循環が不良な患者では、パルスオキ シメータの信頼性が乏しいことがある。
バッグマスク換気は、短時間であれば気管挿菅と同等の換 気効果が得られるばかりか、より安全かもしれない8-11。 病院前救護の現場では、乳児と小児の換気と酸素化にはバッグ マスクを用いる(特に搬送時間が短い場合(Class IIa; LOE 18; 310; 49,11))。 バッグマスク換気を行うためには、マスクの適正サイズの選択の仕方や気 道確保、マスクと顔の密着、換気、そして換気効果の評価について、初期訓 練と定期的な再訓練が必要である(第11部「小児の一次救 命処置」を参照のこと)。
事前注意心停止傷病者の蘇生において、しばしば換気が過多である12-14。 過剰な換気は胸腔内圧を上昇させて静脈還流を妨げ、心拍出量、脳血流、お よび冠動脈血流を減少させる13。 さらに、細気道閉塞(small-airway obstruction)のある患者 では、過剰な換気はエアートラッピングや圧外傷をきたし、胃膨満や胃 内容逆流、誤嚥のリスクを高める。
分時換気量は一回換気量と換気回数で規定される。 胸郭挙上が視覚的にわかる程度の圧と換気量で十分である。 高度人工気道器具(気管挿菅、コンビチューブ、ラリンジアルマスクなど)が挿 入されていない患者の CPRでは、換気回数は圧迫・換気比で規定される。 30回(救助者が 1人)あるいは 15回(救助者が 2人)の圧迫後に圧迫を休止し て、口対口、口対マスク、あるいはバッグマスクによって 2回換気を行う。 毎回の換気は 1秒間かけて行う。
CPR中に高度人工気道器具(気管挿菅、コンビチューブ、ラリンゲアルマスクなど)が挿入された 場合、胸骨圧迫を休止しないで 1分間に 8〜10回換気する。 脈が触れるが呼吸がないか呼吸努力が不十分な場合は、(訳者註:胸骨圧迫 なしで)1分間に 12〜20回で換気する。 蘇生バッグを用いてこの換気回数を実現する一つの方法として、「揉んで、離して、 離して」と普通に話す速さで唱える(use the mnemonic "squeeze-release-release")8,15。
2人の救助者によるバッグマスク換気
重度の気道閉塞や肺コンプライアンスの不良、顔面へのマスクの密着が困難 な場合などでは、単独で換気を行うよりも 2人で行う方がより 効果的であろう16,17。 1人が両手を用いて下顎挙上法で気道を確保し、 マスクを顔に密着させ、もう一人が蘇生バッグを揉む。 どちらの救助者も、傷病者の胸部をよく見て胸郭が挙上するのを確認する。
胃の膨満
胃の膨満は換気の妨げとなり18、胃内容の逆流を引き起こすこ とがある。次のようにして胃の膨満を最小限にとどめる。
小児の気道の解剖は成人の気道の解剖と異なっているので、乳児と小児の気管挿菅に は特別な訓練が必要である。 高い成功率と低い合併症発生率は、訓練期間、指導者による監督下の手術 室や現場での経験23,24、適切な実地経験25、およ び(薬剤を用いた)迅速気管挿菅(rapid sequence intubation: RSI)の手 順で実施すること23,26,27と関連している。
迅速気管挿管(Rapid Sequence Intubation, RSI)緊急気管挿菅を円滑にして合併症を減らすために、技術と経験のある医療従事者 は鎮静薬や筋弛緩薬、その他の薬剤を用いて傷病者を急速に鎮静し不動化させ てもよい28。 RSIの実施は、訓練を受けていて、これらの薬剤の使用経験があり、小児の 気道の評価と管理に熟練している場合に限る。(訳者註:また) RSIを実施するならば、挿管できなかった場 合の対策が必要である。
カフあり気管チューブとカフなし気管チューブ病院内では、出生直後を除き、小児へのカフあり気管チューブはカフなし気 管チューブと同等に安全である29-31。 一定の状況(例えば肺コンプライアンス低下、高い気道抵抗、あるいは声 門部の多量のエアリーク)では、気管チューブのサイズ、位置、カフ圧に 留意することを前提として、カフあり気管チューブの方が好ましい かも知れない(Class IIa; LOE 230; 329, 31)。 カフ圧は20cmH2O以下に保つこと32。
気管チューブのサイズ小児の気管チューブの適正な内径サイズはその児の小指とほぼ 同じとされているが、この推定方法は信頼性に難がある(may be difficult and unreliable)33,34。 下に示すようないくつかの計算式によって 1歳から10歳までの小児の気管チ ューブの適正サイズ(ID、内径)を推定できる。年齢から求める式は次の ようなものである。
上記の式を用いて気管挿管を準備するにあたっては、 一般に、施行者は推定したチューブサイズのほかに、0.5mm小さいサイズと 大きいサイズのカフなし気管チューブを、すぐに使 えるようにベッドサイドに用意しておくべきである。
カフあり気管チューブの内径を推測する計算式は次の通り30。
しかしながら、気管チューブのサイズは児の身長から求める方がより信頼 できる。 身長に基づく蘇生用のテープ(訳者註:身長測定用の目盛と蘇生に用いる物 品や薬剤投与量を記載したもの)は、概ね 35 kgまでの小児に有用である 35。
気管チューブの位置確認
気管チューブの誤挿管(例えば食道や声帯上方の咽頭(訳者註: への留置)や、位置のずれ、閉塞8,36の危険性は高く、特に 患者を動かす時が要注意である37。 単独の確認方法は、臨床徴候38であれ、チューブ内の水蒸気の存 在39であれ、100%の信頼性はない ので、挿菅直後、搬送中、そして患者を動かす(例えば担架からベッドへ) 際には、臨床的な評価と確認用の器具の両方を用いて、気管チューブが適切 な位置にあることを確認しなくてはならない。
挿管直後と、気管チューブの固定後にもう一度、蘇生バッグで人工呼吸を行 いながら次の方法で気管チューブが正しい位置にあることを確認する。
挿菅後はチューブを固定する。 (訳者註:チュ−ブ固定法に関して)単一の方法を推奨するに 足るエビデンスはない(Class Indeterminate)。 チューブ固定後は患者の頭を中間位に保つ。首の屈曲はチューブを気道の奥 に押し込み、伸展はチューブを気道から引き抜く42,43からである。 42,43。
挿菅中の患者の状態が悪化した場合は、次の可能性を考慮する(DOPE)。
呼気または終末呼気二酸化炭素モニタリング
脈拍がある(with a perfusing rhythm)乳児や小児に対しては、病院前と院内(Class IIa; LOE 544 )および院内搬送と病院間転送(Class IIb; LOE 545)に おいて、比色検知器かカプノグラフィで呼気中の二酸化炭素を検出して気管 チューブが気管内にあることをを確認する。 (訳者註:これらの方法では)色調変化やカプノグラフィの波 形によってチューブが気管にあることが確認されるが、右主気管支への挿管 を除外することはできない。 心停止時には呼気中の二酸化炭素を検出できない場合、二酸 化炭素の欠如が肺への血流低下を反映している可能性があるため、直接喉頭 展開してチューブ位置を確認する(ClassIIa; LOE 546-49; 6 50)
次のような状況でも低濃度の呼気二酸化炭素を検出することが ある。
食道挿菅検知器(Esophageal Detector Devices、EDD)
体重20kg以上で脈拍のある小児では、自己膨張式バルブ(食道挿管検知器)を 気管チューブの位置確認に用いてもよい。(Class IIb; LOE 255,56)。 心停止の小児での使用については、推奨するにも反対するにも十分なデータ はない(Class Indeterminate)。
重度気道閉塞患者で酸素投与や換気がどのようにしても出来ない場合は、経 気管カテーテルを用いた酸素投与を考慮してもよい。 この方法を試みることができるのは十分な訓練を受け ていて適切な装備がある時のみである57。
陰圧を調整可能な(with an adjustable suction regulator)吸引装置を準備しておく。 気管チューブから吸引する際は、最高 80〜120 mmHgの 陰圧を用いる58。 口腔や咽頭の吸引には、もっと強い陰圧と太く虚脱しない吸引チューブ、さらに半硬性の吸引嘴管が必要なこと が多い。
機械的胸骨圧迫装置、能動圧迫―減圧心肺蘇生法 (ACD-CPR)、腹部圧迫の付加、心停止蘇生中の空気加圧ショックパンツ、 および開胸心マッサージなどの実施については、推奨するにも反対するにも十 分なデータがない(Class Indeterminate)。 For further information see Part 6: "CPR Techniques and Devices." より詳細な情報については第6部:「CPRの技術と用具」を参照の こと。
体外式膜型人工肺
心停止を引き起こした状態が可逆的もしくは心臓移植の余地がある場合や、 無潅流心停止(no-flow cardiac arrest:CPRを実施されていない心停止時間) の数分以内に通常の CPRが確実に実施されている場合、そして迅速に体外式膜 型人工肺を実施することが可能な施設であれば、初期蘇生に反応しない院内 心停止に対して体外循環による CPRを考慮する(Class IIb; LOE 561,62 )。 患者によっては 50分間以上に及ぶ CPRの後でも長期生存が可能である 61,62。
循環動態モニタリング
できるだけ速やかに心電図モニターの電極もしくは除細動パッドを貼付し、 血圧を監視する。 動脈カテーテルが留置されていれば、その波形を胸骨圧迫の(訳者註:有効性の)目安にする。 手の位置や圧迫の深さを少し変えるだけで動脈圧波形が著明に改善されるこ とがある。
骨髄路確保は薬剤や輸液を迅速かつ安全そして効果的に投与できる経路であ り64,65、最初の血液検体を蘇生中に採取するこ ともできる(Class IIa; LOE 365,66)。 (訳者註:骨髄路からは)アドレナリン、アデノシン、輸液、 血液製剤や64,66カテコールアミン類67を安全に投 与できる。 作用発現(訳者註:の速さ)と得られる薬物濃度は静脈 投与に匹敵する68。 心停止中でも血液型とクロスマッチや生化学検査、血液ガス分析用の検体を 採取できるが69、重炭酸ナトリウムの骨髄内投与後の酸塩基平 衡分析は不正確となる70。 粘稠性の薬剤を投与する際や急速輸液には用手加圧するか輸液 ポンプを使用し71,72、薬剤投与の度に生理食塩水でフラッシュ して主要循環系(the central circulation)への流入を 促す。
中心静脈ライン(IV)はより確実で長期の使用に耐えるが、 中心静脈への薬剤投与によって末梢静脈からの投与と比べて高い薬剤濃度や格 段に早い反応が得られるわけではない73。
血管確保は骨髄内でも静脈でも良いが、血管確保ができない場合はリドカイ ン、アドレナリン、アトロピン、ナロキソン(「LEAN」)74,75 などの脂溶性薬剤を気管チューブを介して投与することができる76。 しかし気管内への至適投与量は不明である(表1)。 5 mL以上の生食でフラッシュして、用手 的に 5回換気する77。 CPR中であれば、薬剤を投与する際は胸部圧迫を短時間休止する。 ナロキソンとバソプレシンは気管内投与が可能だ が、(訳者註:これらの薬剤の)特定の投与量を支持するヒ トでの研究はない。 非脂溶性薬剤(例えば、重炭酸ナトリウムやカルシウム)は気道を損傷する ことがあるため気管内には投与しない
蘇生薬の気管内投与では同量の静脈内投与 よりも低い血中濃度しか得られない。 さらに最近の動物による研究では、気管内投与によって 得られる血中濃度が(訳者註:静脈内投与よりも)低 いことから、一過性のβ作用が引き起こされること が示唆されている。これらの効果は低血圧や冠動脈の灌流圧と血流の低下を引き起こ し、自己心拍再開の可能性を低下させるなど、有害である可能性がある。 このように、気管内投与が可能な蘇生薬剤はいくつか あるが、薬物動態と薬理作用を予測しやすいという理由から静脈内投与や骨 髄内投与がより好ましい。
アデノシン(Adenosine)
アデノシンは一過性の房室(AV)結節の伝導阻害を引き起こし、房室結節に関わるリエントリー回
路を遮断する。本薬は半減期が短いので安全域が広い。
末梢投与では中心静脈投与よりも高用量が必要なことがある87,88。
実験データ89と症例報告90によれば、アデノシン
は骨髄内投与も可能なようである。
アデノシンの投与に引き続いて、生理食塩水で急速にフラッシュ
して中心循環への流入を促す。
アミオダロン(Amiodarone)
アミオダロンは房室伝導を遅延させ、房室不応期と QT間隔を延長し、また
心室伝導を遅延(QRS幅を広く)させる。
投与前の注意:血圧をモニターしながら、患者の状態が許す限りできるだけ緩徐に投与する。脈があ
る患者には緩徐に投与するが、心停止や心室細動(VF)の
患者には急速に投与してもよい。
アミオダロンは血管拡張作用によって低血圧を引き起こす。
低血圧の程度は投与速度に関連しており、アミオダロンの水溶製剤
(aqueous form)では頻繁には起こらない。
徐脈、ブロック(heart block)、トルサードドポワンツ型心
室頻拍(torsade de pointes ventiricular tachycardia)などの合併症が
あるため、心電図をモニターする。
プロカインアミドなどの QT延長を引き起こす他薬剤との併用時は細心の
注意が必要である。
専門家への相談を考慮する。
(訳者註:本薬の)半減期が最大 40日であるため副作用が長
く持続することがある92。
アトロピン(Atropine)
硫酸アトロピンは洞結節や心房のペースメーカーを速め
て房室伝導を促進する、副交感神経遮断薬である。
使用上の注意:少量のアトロピン(<0.1 mg)は逆説的に徐脈を生じることがある93。
特殊な状況(例えば、有機リン中毒94や神経ガスへの曝露など)
では推奨量より多い量が必要なことがある。
カルシウム(Calcium)
カルシウムのルーチン投与は心停止の転帰を改善しない95。
重篤な小児では塩化カルシウムがグルコン酸カルシウムより高い生体利用
効率を示す96。
塩化カルシウム投与は、末梢静脈ラインからでは静脈硬化や皮下浸潤の危険
性があるので、中心静脈カテーテルからが望ましい。
アドレナリン(エピネフリン、Epinephrine)
アドレナリンのα作用がもたらす血管収縮によって大動脈
拡張期圧が上昇し、蘇生の成功に関する主要な決定因子である冠動脈潅流圧
が上昇する97,98。
使用上の注意:カテコラミン類はすべて確実なライン、できれば中心循環に入ったもの
から投与する。組織への浸潤の結果、局所の虚血、組織障害そして潰瘍形成
が起こりうるからである。
重炭酸ナトリウムとカテコラミン類を混ぜない。アルカリ性溶液はカテコ
ラミン類を不活性化する。
循環のある波形を呈する患者では、アドレナリンは頻脈を
起こし、心室性期外収縮、頻脈性不整脈、高血圧、そして血管収縮を起こす
ことがある99。
ブドウ糖(Glucose)
乳児はブドウ糖の必要量が高くグリコーゲンの貯蔵が少ない。
そしてエネルギー必要量が増加したとき、低血糖を生じる100。
蘇生中、蘇生後は血糖値を測定し、迅速に低血糖を治
療する (Class IIb; LOE 1101;7 [多くは新生児と成人のICUの研究からの外
挿])。
リドカイン(Lidocaine)
リドカインは自動能を低下させ心室性不整脈を抑制する102が、除細動とア
ドレナリンが奏効しない、成人の VF患者の中間転帰(intermediate outcomes)(すなわち、
心拍再開率や生存入院率)の改善にはアミオダロ
ンほど効果的ではない103。
リドカイン、アミオダロンのどちらでも VF心停止患者の
生存退院率を改善することは示されていない。
使用上の注意:
リドカインの毒性には心筋・循環の抑制、傾眠、失見当識、筋攣縮、そして
痙攣があり、特に心拍出量が低く肝不全か腎不全を合併する患者で起こりやすい104,105。
マグネシウム(Magnesium)
心停止に対するマグネシウムのルーチン投与を推奨する、またはこれに反対
するための十分なエビデンスはない(Class Indeterminate)106-108。
マグネシウムは確認された低マグネシウム血症の治療やトルサドドポワンツ
(QT延長を伴う多形性心室頻拍)に対して適応となる。
マグネシウムは血管拡張を引き起こし、急速投与によって低血圧を引き起こ
すことがある。
プロカインアミド(Procainamide)
プロカインアミドは心房・心室の不応期を延長し、伝導速度を低下させる。
使用上の注意:
乳児・小児にプロカインアミドを使用した臨床データはほとんどない109,110。
プロカインアミドは低血圧、QT間隔の延長、そして心ブロックが起こらないかモニ
ターしながら、ごく緩徐に投与する。
QRS幅が元の 50%を超えて広がったり、低血圧が進行したら投与を中止する。
アミオダロンのような QT延長を引き起こす別の薬剤と併用して投与するとき
は、細心の注意を払う。専門家に相談することを考慮する。
重炭酸ナトリウム(Sodium Bicarbonate)
重炭酸ナトリウムのルーチン投与が蘇生の転帰を改善することは示されてい
ない (Class Indeterminate)。
有効な換気と胸骨圧迫を行い、アドレナリンを投与した後には、
遷延する心停止に対して重炭酸ナトリウムを考慮してもよい(Class IIb; LOE 6)。
重炭酸ナトリウムはいくつかの中毒症候群(下記「中毒救急」を参照)や特
殊な蘇生の状況での治療に使用されることがある。
心停止中や重篤なショック時には、動脈血ガス分析は組織や静脈血のアシド
ーシスを正確に反映しないことがある111,112。
使用上の注意:
過剰の重炭酸ナトリウムは組織への酸素運搬を障害すること
がある113。また、低カリウム血症、低カルシウム血症、 高ナトリウム血症、高浸透圧114,115
、また心室細動(VF)発生の閾値低下116、心機能障害などの可能性がある。
バソプレシン(Vasopressin)
小児患者でのバソプレシンの使用に関する経験は限られたものであり117、
成人の VF心停止患者における使用の結果も一貫していない118-121。
心停止中でのバソプレシンのルーチン投与を推奨する、またはこれに反対する
ための十分なエビデンスはない(Class Indeterminate; LOE 5117; 6121,
7118-120 [成人の文献からの外挿])。
(Medications for Pediatric Resuscitation and Arrhythmias、原文)
薬剤 | 用量 | 治療 |
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アデノシン | 0.1 mg/kg(上限 6 mg) 0.2 mg/kgを反復投与(上限 12 mg) | 投与中心電図をモニター 静脈内/骨髄内に急速ボーラス投与 |
アミオダロン |
5 mg/kgを静脈内/骨髄内に 15 mg/kgまで反復投与 上限 300mg |
投与中心電図と血圧をモニター 緊急性に応じて投与速度を調節 (循環のある波形のときはゆっくり) QTを延長する別の薬剤と併用する ときは注意 (専門家への相談を考慮) |
アトロピン |
0.02 mg/kg 静脈内/骨髄内 0.03 mg/kg 気管内* 必要なら再度反復投与 最小量 0.1 mg 1回用量の上限:小児 0.5 mg、青年期 1 mg |
有機リン中毒の場合はより高用量 が必要かも |
塩化カルシウム (10%) |
20 mg/kg(0.2 mL/kg) 静脈内/骨髄内 |
ゆっくり投与 成人量 5〜10 mL |
アドレナリン (エピネフリン) |
静脈内/骨髄内 → 0.01 mg/kg(0.1 mL/kg 1:10,000) 気管内* → 0.1 mg/kg(0.1 mL/kg 1:1,000) 上限:静脈内/骨髄内 1 mg、気管内 10 mg |
3〜5 分おきに反復投与してもよい |
ブドウ糖 | 0.5〜1 g/kg 静脈内/骨髄内 |
10%糖液:5〜10 mL/kg 25%糖液:2〜4 mL/kg 50%糖液:1〜2 mL/kg |
リドカイン |
ボーラス:1 mg/kg 静脈内/骨髄内 上限:100 mg 持続投与:20-50 μg/kg/分 気管内*:2〜3 mg (訳者註:mg/kgではないか?) |
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硫酸マグネシウム |
10〜20分かけて 25〜50mg/kg 静脈内/骨髄内 トルサドドポワンツではより速く。 上限 2g |
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ナロキソン |
5歳未満か 20kg以下 → 0.1 mg/kg 静注/骨髄内/気管内* 5歳以上か 20kg超 → 2 mg 静注/骨髄内/気管内* |
治療域のオピオイド使用に関連した呼吸 抑制を治療するときはより少ない量で (1〜15μg/kg) |
プロカインアミド |
30〜60分かけて 15 mg/kg 静脈内/骨髄内 成人用量:20 mg/分持続静注で 総投与量の上限 17mg/kgまで |
投与中、心電図と血圧をモニター QTを延長する別の薬剤と共に投与 するときは注意 (専門家への相談を考慮) |
重炭酸ナトリウム |
1回当たり 1 mEq/kg 静脈内/骨髄内にゆっくり |
適切な換気後に |
全ての院外心停止小児傷病者のうち、5〜15%に VFが起こる123-125。また小
児院内心停止では蘇生中のいずれかの時点で最大20%に VFが起こると報告さ
れている。VFの発生率は年齢と共に上昇する123,125。
除細動は VFの根本的治療である(Class I)。
全体としての生存率は 17〜20%である125-127が、成人で
は CPRと除細動をしなければ、生存の可能性は心停止後毎分 7〜
10%低下する128。早期に CPRを実施することで生存率の低下はより緩やかになる。
除細動器
除細動器は手動式または自動式 (AED)であり、単相性または二相性波形のいずれかが用いられている
さらなる情報については第5部:「電気的治療: 自動体外式除細動器、除細動、
カルディオバージョン、ペーシング」を参照。
不整脈と心停止の危険性がある小児を治療する医療施設 (例えば、病院、救
急部) は理想的には小児に適するエネルギー量に調節できる除細動器を装備
すべきである。
AEDのパラメータの多くは
自動的に設定されている。
手動式除細動器を用いる時はいくつかの要素を考慮すべきであり、それらは
以下に強調されている(highlighted below)。
最も大きいサイズのパドルまたは粘着性電極129-131を使用し、胸壁上によく密着させ、パドル同
士が接触しないようにする(パドルの間は約 3cm離す。最良のパドルサイズは
インターフェース
電極―胸壁間の接着方式(the electrode-chest
wall interface)として、ゲルパッド、電極クリーム、ペースト、もしく
は粘着式モニター・除細動用パッドを使用することが
できる。
生理食塩水に浸したパッド、超音波検査用ゲル、裸のパドルもしくはアル
コールパッドは使用しない。
パドル位置
手動式の場合、上胸部右側と心尖部(乳頭の左側で左下部肋骨面)に置いたパドルをしっかり
圧着する(apply firm pressure)。代替の部位としては一方の電極(訳者註:パドル)
を胸骨の左隣の前胸壁に、他方を肩甲骨の下の上背部に置132。
投与エネルギー
乳児や小児に対する除細動のエネルギ−量に関して、有効な最
小レベルと安全な最大レベルについてはわかっていない。
4J/kgを超える(9J/kgまで)のエネルギー量で、小児133-135
と幼弱動物モデル136に対してほとんど副作用なく有効に、除細動でき
ることが報告されている。
成人での研究37,138や幼弱動物モデルのデータによると、二相性ショックは
単相性ショックと比較して少なくとも同程度に有効であり、有害作用は
より少ない。
手動式除細動器(単相性または二相性)では、初回の試みは 2 J/kgのエネルギー量で行い
(Class IIa; LOE 5142; 6136)、引き続き試
みる場合は 4 J/kgとする(Class Indeterminate)。
AED
多くの AEDはあらゆる年齢の小児143-145の VFを正確に検出し、高い感度と
特異度でショックの適応と非適応を判別可能である143,144。
ECCガイドライン 2000の出版以来、AEDは 1〜8歳の小児に対して、安全
かつ有効に使用できるというデータが示されてきた143-146。
乳児(1歳未満)への AED使用を推奨する、また
はこれに反対するための十分なデータはない(Class Indeterminate)146。
約 1〜8歳の小児に AEDを使用する場合は、エネルギー量を小児に適した
量に低減する、小児用低減装置を使う (Class IIb; LOE 5136; 6139,141)。
小児用低減装置付きの AEDがない場合は標準 AEDを使用するが、小児のショ
ック適応波形に対して感度、特異度とも良好なものが好ましい。
小児のケアを行い AEDプログラムがある医療機関には、小児のショック適応リ
ズムに対して高い特異度を有し、かつ小児用
低減装置を備えている AEDを使用することが奨められる。
除細動の手順 (Boxes 4, 5, 6, 7, 8)
以下のように考えることが重要である。
アドレナリンの初回および追加投与量としては、
標準的な量を用いる(Class IIa; LOE 4)151。
高用量のアドレナリンをルーチンに使用しても生存に有用
ではなく、特に窒息(訳者註:窒息性心停止)に対しては有害と
なる可能性がある(Class III; LOE 2, 4)151。
β-ブロッカー過量投与のような例外的な状況では高用量アドレナリンを考慮してもよい(Class IIb)。
心停止中は標準投与量のアドレナリンを約 3〜5分毎に投与する。
この多形性 VTは QT間隔が延長している患児に見られ、先天性の可能性
があり、またはIA型抗不整脈薬(例えば、プロカインアミド、キニジ
ン、とジソピラミド)やIII型抗不整脈薬(例えば、ソタロールとアミオダロ
ン)、三環系抗うつ薬(下記参照)、ジギタリス薬の中毒や薬物相互作用の
結果出現することがある155,156。
アルゴリズム中の緑色のボックスに誘因の例がリストしてある。
治療
原因のいかんに関わらず、硫酸マグネシウムの急速
静注(数分かけて)でトルサードドポアンツを治
療する。
乳児と小児の心停止で最もよく見られる心電図所見は心静止と無脈性電気活
動(PEA)である。PEAは脈を触知しないまとまりのある電気活動(organized electrical
activity)(最も一般的には徐脈でQRS幅が広い)であ
る。頻度は少ないが、突然の心拍出量の低下
の初期には正常な波形でありながら末梢循環が不良で脈拍を触知できないことがある。
この群(以前は伝導収縮解離(EMD)として知られていた)は治療できる
可能性がより高い。
心静止と PEAへの対応は以下の通りである。
上室性頻拍(SVT)と洞性頻拍を鑑別する上で 12誘導心電
図の評価(Box 3)、患児の臨床所見と病歴(Box 4, 5)が役に立つ。
洞性頻拍であれば、回復可能な原因を探して治療する。
上室性頻拍である可能性が高い頻拍 (Box 5)
治療効果を評価するために心電図をモニターする。
治療法は患児の血行動態がどの程度不安定かによって決まる。
循環不全のある広いQRS幅の頻脈はおそらく心室性由来であるが、変行伝導を
伴った上室性頻拍の可能性もある。
全ての不整脈治療には重篤な副作用の可能性があるため、循環動態的に安定
している小児を治療する前に、小児不整脈の専門家に相談する。
外傷蘇生のいくつかの状況について強調しておく必要がある。
なぜなら不適切に行なわれた蘇生は、防ぎえる小児死亡の主な原因だからで
ある174。
外傷小児の蘇生においてよくある誤りには、気道の開放と
維持ができない場合、蘇生時の輸液管理が不適切である場合、そして
内出血(internal bleeding)の認識と適切な治療ができない場合など
がある。早期から有能な外科医の関与を求め、また多発外傷の患児は可能で
あれば小児の専門家が同乗して、外傷センターへ転送する。
以下は外傷蘇生における特殊な側面である。
下顎挙上法で気道を開通できなければ頭部後屈あご先挙上法で行う。気道は
必ず開通しなければならないからである。
乳児や幼児は頭部が不釣り合いに大きいので、バックボード固定による容認できない頚椎の屈曲を避け
るために、後頭部を埋め込むように固定60したり、体幹を上げたりして、適
切な体位とする必要があるかもしれない59,60。
特別な医療ニーズがある小児182-184は、慢性的な状態(たとえば、気管切開
チューブの閉塞)、補助機器の不具合(たとえば人工呼吸器の不具合)、基
礎疾患の進行、あるいは本来の医療ニーズとは関係のない出来事
185に対して緊急処置が必要になる可能性がある。
CPRに関するさらなる情報については、第11部:「小児の一次救命処置」を参照。
気管切開チューブや気管孔(stoma)を用いた換気
両親、学校看護師(school nurses)、そして在宅介護プロバ
イダー(home healthcare provider)は気道の開通性を評
価し、(訳者註:必要により)これを開通させ、気管切開のある小児の人工気道を用
いて心肺蘇生を行う方法を知っているべきである。
両親と医療従事者(providers)は気管切開チューブから換気をし、胸郭の
拡がりによってその有効性を確認することができなければなら
ない。
チューブを吸引した後も換気できなければチューブを交換する。
もし新品のチューブがなければ、口対気管孔、またはマスク対気管孔換気
を行う。
上気道が開通しているならば、自らまたは他の救助者が気管孔を閉塞することで、
鼻と口から効果的なバッグマスク換気が可能かも知れ
ない。
コカイン、麻薬、三環系抗うつ薬、カルシウム遮断薬、
そしてベータ遮断薬の過量服用は通常の蘇生処置に加えて
他の個別対応を必要とするいくつかの問題をもたらしている(poses
some unique resuscitation problems in addition to the usual
resuscitative measures)。
コカイン
胸痛と不整脈(VF/VTなど)の症状を呈す
る急性冠症候群は成人では最も多い、コカインに関連する入院の理由である186,187。
コカインは活動電位持続時間とQRS幅を延長し、心筋の収縮力を障害する188,189。
治療
三環系抗うつ薬とその他のナトリウムチャンネル遮断薬
中毒量では、心血管系の異常(心室内伝導遅延、心ブロック、徐脈、QT延長、
心室性不整脈(トルサードドポアンツ、VT、VFなど)、低血圧189,197、 痙
攣、そして意識レベルの低下を起こす。
治療
カルシウム遮断薬(Calcium Channel Blockers)
中毒症状として、低血圧、心電図変化(QT間隔の延長、QRS幅の拡大、そし
て右脚ブロック)、不整脈(徐脈、上室性頻拍、心室頻拍、トルサードド
ポアンツ、心室細動)203、意識状態の変化などがある。
治療
ベータ遮断薬(Adrenergic Blockers)
ベータ遮断薬の中毒量では、徐脈、心ブロック、心収縮力の低下が起こる。
QRS幅、QT間隔を延長させる薬剤(プロプラノロール、ソタロール)もある
211-214)。
治療
オピオイド
麻薬は低換気、無呼吸、徐脈、そして低血圧を起こす可能性がある。
治療
適切な血液の酸素化と酸素供給が確認できるまで酸
素投与を続ける。
パルスオキシメータで持続的にモニターする。
重篤な呼吸障害(頻呼吸、不穏や反応の鈍化を伴った呼吸困
難、ガス交換不全、チアノーゼ、低酸素血症)がある場合、気管挿管して
人工呼吸をする。挿管済みの場合はチューブの位置、詰まりがないか(patency)、
きちんと固定されているかを確認する。
院内では、人工呼吸器の最初の設定を行ったり設定を変更した後、
10〜15分後に動脈血ガス分析を行う。
理論的には、血液ガスの値はカプノグラフィーの呼気終末二
酸化炭素濃度と相関しているので、換気の非侵襲的なモニターが可能である。
鎮痛薬(例えばフェンタニルあるいはモルヒネ)や鎮静薬(例えばロラゼパム、
ミダゾラム)で痛みと不快感をコントロールする。
患児が非常に興奮している場合、鎮痛
薬か鎮静薬もしくはこれら両方と神経筋遮断薬(例えばベクロニウムや
パンクロニウム)を併用すると換気が改善し、チューブの位置異常の危険
が減るかもしれない。
しかし、神経筋遮断薬が痙攣をマスクすることがある。
移動や診断手技の間は特に、呼気二酸化炭素をモニターする226。
胃膨満を和らげ予防するために胃管を挿入する。
心拍数、血圧(可能なら直接動脈ラインで)、そして酸素飽和度を持続的にモニターする。
患児が安定するまで、少なくとも 5分ごとに臨床評価を繰り返す。
尿道カテーテルを挿入し、尿量をモニターする。
別に確実な静脈ライン(2ルートを推奨)を確保した後、骨髄ルートを抜去
する。
最低でも、以下の検査を行う。すなわち、
中心静脈血または動脈血のガス分析、電解質、血糖、カルシウム値の
測定である。
胸部レントゲンは気管内チューブの位置、心臓のサイズ、肺の状態の評価に役立つ
だろう。
心拍出量を維持するために用いる薬剤(表2)
低用量(<0.3μg/kg/min)の静注は、一般
的にβアドレナリン作用(強力な変力作用と全身血管抵抗の低下)を、
高用量(>0.3μg/kg/min)ではαアドレナ
リン作用による血管収縮を引き起こす231。
作用には患児によって大きな差があるので、求める効果が
出現するまで投与量を調節する232,233。
アドレナリンは著明な循環の不安定性と非代償性ショックを伴う患児(特
に乳児において)に対して、ドパミンよりも好ましいかもしれない。
ドパミン
輸液に反応せず、全身血管抵抗が低いショックの治療にはドパ
ミンを調節して投与する(Class IIb;LOE 5,6,7)229,234。
典型的には、2〜20μg/kg/minの用量で用いる。
腎血流量を保ち腎機能を改善するために低容量ドパミン投与が
しばしば勧められて来たが、最新の研究ではそのような治療の有効性は示されていない。
ドパミンは高用量(>5μg/kg/min)では心筋のβアドレナ
リン受容体を刺激するが、この効果は乳
児や慢性うっ血性心不全では減弱している可能性がある
231。
20μg/kg/minを超える量の持続投与では、過剰な血管収縮
をきたす可能性がある231。
塩酸ドブタミン
ドブタミンはβ1、β2アドレナリン受容体に選択的に作用し、
心筋収縮力を増し通常末梢血管抵抗を減らす。
特に心筋機能不全236による心拍出量と血圧の低下を改善するた
めに、容量を調節して投与する232,235,236。
ノルアドレナリン(ノルエピネフリン)
ノルアドレナリンは強力な変力作用と末梢血管収縮力のある薬剤である。
輸液に反応しない、全身血管抵抗が低下したショック(敗血症性、
アナフィラキシー性、脊髄性、血管拡張性) の治療のために
容量を調節して投与する。
ニトロプルシドナトリウム
ニトロプルシドナトリウムは血管抵抗(後負荷)を減らすことで心拍出量を
増加させる。
低血圧が心筋機能不全によるものであれば、後負荷を減らすニトロプルシドナトリウム
と心筋収縮力を改善する変力作用薬の併用を考慮する。
強心性血管拡張薬(Inodilators)
強心性血管拡張薬(Inodilators)(イナムリノン、ミルリノン)は心筋の
酸素需要にほとんど影響を与えずに心拍出量を増加させる。
全身または肺血管抵抗の増加した心筋機能不全の治療には、強心性血管拡張薬を
用いる237,239。
血管拡張作用のため輸液が必要となることがある。
強心性血管拡張薬は半減期が長いため、投与速度を変更した後、循環動態に
対する新たな定常状態に達するまでに時間がかかる(イナムリノンは 18時間、
ミルリノンは 4.5時間)。
中毒例では投与を中止しても、有害作用が数時間持続することが
ある。
蘇生の最終目的(goal)の 1つは脳機能を保持する事であ
る。(訳者註:そのために)以下の注意に従い、二次的な神経障害を予防する。
尿量の減少(乳児期(infants)と幼児・学童期(children)では 1 ml/kg/h
未満、 青年期(adolescents)では 30 ml/h未満)は腎前性の原因(例えば脱
水、不十分な全身灌流)、腎臓の虚血による損傷、もしくは複
数の要因が合わさって起こる可能性がある。
腎毒性のある薬剤を避け、腎機能検査が確認できるまでは腎排
泄性の薬剤の用量を調節する。
理想的には、蘇生後のケアは小児集中治療施設の訓練されたチ
ームによって行われるべきである。
蘇生処置が開始されたらできるだけ早く、その様な施設と連絡を取り搬送
について相談する249。
搬送チームのメンバーは重症あるいは外傷患児のケアについて訓練を受け、
十分な経験を持っているべきであり37,250、また小児救急医、小児集中治療
医の指導を受けるべきである。
搬送の方法やチームの構成は個々の患児に必要なケアによっ
て決定する251。
気管挿管された患児の病院間あるいは院内での搬送中には、
呼気二酸化炭素(定性的比色検知器(qualitative
colorimetric detector)またはカプノグラフィー)をモニターする(Class IIa)。
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■心停止(Pulseless Arrest)
(PALS Pulseless Arrest Algorithm、原図)
■徐脈(Bradycardia)
(PALS Bradycardia Algorithm、PALS Bradycardia Algorithm原図)
徐脈の緊急治療は徐脈が循環にどの程度の影響を
及ぼしているかによって決まる。■頻脈と血行動態の不安定性(Tachycardia and Hemodynamic Instability)
脈が触れなければ、小児二次救命処置(PALS)心停止アルゴリズムに進む。
脈が触れるが循環障害(循環不全、頻呼吸、弱い脈)の徴候があれば、気道
の開通を確認し、必要なら換気を補助し、酸素を投与し、心電図モニターか
除細動器を装着する(Box 1)。
QRS幅を評価(Box 2)する。QRS幅が 0.08秒以下(狭いQRS幅の頻拍)か 0.08秒
より長い(広いQRS幅の頻拍)かを判断する。■特殊な蘇生状況(Special Resuscitation Situations)
■蘇生後の安定化(Postresuscitation Stabilization)
TABLE 2. Medications to Maintain Cardiac Output and for Postresuscitation Stabilization(原表)
薬剤(Medication) 投与量(Dose Range) コメント イナムリノン 0.75〜1 mg/kg IV/IO(5分かけて)。
必要により 2回まで繰り返す。
その後は 2〜20 μg/kg/分で持続静注。 強心血管拡張薬(inodilator) ドブタミン 2〜20 μg/kg/分 IV/IO 強心薬+血管拡張薬 ドパミン 2〜20 μg/kg/分 IV/IO 強心薬+心拍増加薬+腎腸管の血管拡張薬(低用量)/血管収縮薬(高用量) アドレナリン 0.1〜1 μg/kg/分 IV/IO 強心薬+心拍増加薬+血管拡張薬(低用量)/血管収縮薬(高用量) ミルリノン 50〜75 μg/kg IV/IO(10〜60分かけて)、その後は 0.5〜0.75 μg/kg/分で。 強心血管拡張薬(inodilator) ノルアドレナリン 0.1〜2 μg/kg/分 強心薬+血管収縮薬 ニトロプルシドナトリウム 1〜8 μg/kg/分 血管拡張薬、5%糖液(D5W)でのみ希釈可 IV=静注、IO=骨髄内。投与量の他の計算式としては
Infusion rate (mL/h) = [weight (kg) x dose (μg/kg/min) x 60 (min/h)]/concentration μg/mL).
心筋の機能不全は、心停止後によくみられる227,228。
敗血症性ショックの一部の症例を除き、全身および肺血
管抵抗は増加する229。
血管作用薬(vasoactive agents)は血行動態を改善するかもしれないが、臨床的な反応は様々なの
で、それぞれの薬剤と用量を患児に合わせて調節する(Class IIa;LOE 5,6,7)。
血管作用薬は全て確実な静脈ラインから投与する。
カテコラミンの潜在的な副作用には局所の虚血と潰瘍、頻脈、心房性および
心室性頻拍、高血圧、そして代謝の変化(高血糖、乳酸値の上昇230、低カリ
ウム血症)などがある。
■蘇生中の家族の同席
(Family Presence During Resuscitation)■蘇生努力の中止(Termination of Resuscitative Efforts)