第７部（２）心停止の治療
（Part 7.2: Management of Cardiac Arrest）

目次 ■はじめに ■薬剤投与手段: 正しい優先順位 ■心停止リズム ■いつ蘇生行為を中止すべきか？ ■心停止リズムの薬物治療 ■有益である可能性のある治療 ■転帰に関するエビデンスにより支持されていない治療法 ■要約 □参考文献

　ACLSの基礎になるのは、居合わせた人（バイスタンダー）によ って迅速に開始される質の高いCPRとVF/無脈性VTに対して心停止から 数分以内に試みられる除細動からなる、良い一次救命処置（good BLS care）である。 目撃者のいるVF患者に対して、迅速に 開始されたバイスタンダーCPRと早期除細動が、生存退院の可能性を 著しく増加させ得る。 これに対して、高度な気道確保や薬剤による循環補助などの 典型的なACLS治療が生存退院の可能性を増加させるという結果は示さ れていない。 この章では心停止患者に対する一般的な治療について詳述し、 さらに心停止に対するACLSのアルゴリズムの概観を示す（overview）。

　ほとんどの蘇生行為において中心静脈輸液路を取る必要はない。 もし静脈路が確保されていない場合、プロバイダーは 末梢静脈に太い留置針を挿入すべきである。 成人において末梢血管から薬剤投与を行った場合、中心静脈からの投与に 比べ最高血中濃度は低く薬剤が中心静脈に到達する時間（circulation time）が長いが、末梢 から輸液路をとる際にはCPRを中断する必要がない^1,2。 末梢静脈経由では薬剤が中心循環に到達するまでに 1〜2分かかるが、中 心静脈経由ではより短い時間で到達する。

　蘇生に必要な薬剤を末梢静脈から投与する場合、薬剤をボーラス投与（bolus injection）し、 その後 20mlの輸液をボーラス投与する。そして、その肢を10〜20秒間挙上して、薬剤 の中心循環への移行を促す³。

　小児⁴と成人⁵を対象とした 2つの前向 き研究（LOE 3）とその他 6つの研究（LOE 4⁶、LOE 5^7-9、LOE 7^10,11） は、骨髄内輸液路が補液、薬剤投与、検査用採血に安全かつ効果的であり、かつすべての年齢層で実施可能 であるとしている。 もし静脈路を確保すること ができない場合、プロバイダーは骨髄内 輸液路を確保しても良い（Class IIa）。 商業キットを用いると、成人に対しても骨髄内輸液路を容易に確保できる。

　除細動と薬剤投与（末梢静脈または骨髄内輸液路経由）をしても自己心 拍が戻らない場合、プロバイダーは中心静脈輸液路を（禁忌がない限り） 考慮してもよい。 中心静脈路の確保が脳卒中や急性冠症候群の患者に対して 血栓溶解療法を行う際の、相対禁忌であることに留意する（絶 対禁忌ではない）。

　静脈路、骨髄内輸液路を確保することができない場合、 いくつかの蘇生用薬剤を経気管的に投与してもよい。 小児における 1つの研究（LOE 2）¹²と成人における 5つの研究 （LOE 2^13-15、LOE 3^16,17）は、多くの動物実験と同様に（LOE 6）^18-20、 リドカイン^14,21、アドレナリン²²、アトロピン²³、 ナロキソン、バソプレシン²⁰が気管から吸収されることを示している。 しかしながら、蘇生用薬剤を気管内投与した場合、最高血中 濃度は同量の経静脈投与に比べると低い値になる。 さらに、最近の動物実験^24-27では、気管内からアド レナリンを投与した際に得られる低めの濃度は一時的にβ作用を生じる可 能性があることを示唆している。 これらの作用は低血圧、冠動脈灌流圧や流量の低下を生じ有 害である可能性があり、自己心拍再開（ROSC）の可能性を減らしうる ものだ。 従って、いくつかの蘇生用薬剤は気管内投与が可能で はあるが、薬物動態と薬理学的効果をより予想しやすいことから、静脈路 または骨髄内輸液路からの薬剤投与が望ましい。

　成人の院外心停止者における無作為コントロールを用 いた非無作為コホート研究（LOE 4）²⁸において、アトロピンとアドレナリン の静脈路からの投与は、気管内投与に比してよ り高い心拍再開率と生存退院率をもたらした。 静脈路から薬剤投与を受けた患者の 5％が生存退院しているが、気管内に 薬剤投与を受けた患者で生存者はいなかった。

　大部分の薬剤で気管内への至適投与量は知 られていないが、一般的に気管内への薬剤投与量は 静脈路からの推奨量の 2〜2.5倍である。 2つの CPR研究（LOE 5²⁹、LOE 6³⁰）において、アド レナリン気管内投与の際の同等量は静脈路投与量のおよそ 3〜10倍であった。 プロバイダーは推奨される投与量を 5〜10mlの水または生理食塩水で希釈し、気管内チュ ーブの中に直接注入する²²。 アドレナリン³¹とリドカイン¹⁷に関する研究では、 0.9%生理食塩水より水で希釈する方がより多くの薬剤吸収が得られる可能性が示された。

　救急医療システムは、全ての心停止患者を病院や救急部門（ED）に 搬送することを救急隊員（field personnel）に求めるべきではない。（訳者註：しかし） 重症低体温患者に対する人工心肺や体外循環のような処置が現地では不可 能だがEDで可能であれば、CPRを続けながらの搬送は妥当である（Class IIb）。

　特殊な状況（低体温など）がなければ、非外傷性、鈍的外傷性の院外心停止 に対して、EDにおけるACLS治療が現地でのACLS治療に 勝ることはないということについて、明白なエビデンスがある。 簡潔にはっきり述べると、現場におけるACLS治療で患者が蘇生できなければ、 救急部門（ED）でも患者を蘇生することはできないだろう。 市民法（civil rules）、行政法（administrative concerns）、 医療保障要件（medical insurance requirements）、さら には保証金確定（reimbursement enhancement）さえも、全ての心停止 患者を病院やEDに搬送することをたびたび要求してきた（frequently led to requirements to transport all cardiac arrest victims）。 それらの必要性が選択の余地のないものであれば、そのような方 針は不適当で、無益で、道徳的に容認できない。院外での蘇生努力中止 は組織ごとの基準（system-specific criteria）や直接的なメディカル コントロール下に、全ての救急医療システムで標準的に実行されるべき である。

　現在まで無脈性VT、VF、PEA、心静止の管理中のどの段階においても、 血管収縮薬の投与が神経学的に異常なく生存退院 （neurologically intact survival to hospital discharge）する確率を上 げることを示したプラセボ試験（placebo-controlled trial）は存在しない。 しかしながら、血管収縮薬の使用が蘇生初期の自己心拍再開率（initial ROSC）を上昇させるというエビデンスは 存在する。

VFと無脈性VT

アドレナリン

　塩酸アドレナリンは、主にアドレナリン受容体刺激（すなわち血管収縮）作用⁴¹ によって、心停止患者に有益な効果を生む。 本薬はそのアドレナリン作用により、CPR中の心・脳の灌流圧を上げることができ る⁴²。 アドレナリンが持つβ作用の有用性と安全性に関しては、心筋の仕事量を増し、心内膜下の灌流 を減らす可能性があるため、議論の余地を残す⁴³。

　アドレナリンは蘇生行為において一般的に使用されてきたが、 ヒトの生存率を改善することを示すエビデンスは（現在に至っても）不足している。 CPR中のアドレナリンの生理学的効果と毒性が、動物の研究で もヒトの研究でも示されている ^44-50。 最初からの、または段階的に増量する（escalating）アドレナリン大量投与が、 初期の心拍再開率や短期生存率を向上させるという報告が散見される。 しかし9,000以上の心停止患者を含んだ 8つの無作為臨床試験 では、アドレナリン大量投与は、標準投与と最初か ら大量投与した群とを比較しても、生存病院退院率や神経学 的予後を改善させなかった^50-57。

　成人の心停止に対して、1mgのアドレナリンを 3〜5分おきに静注または骨髄内注射するのが適切であ る（Class IIb）。 高容量投与はβ遮断薬やカルシウム拮抗剤の大量服用などの特殊な状況で は適用されてもよい（may be indicated）。 静脈路・骨髄内輸液路の確保が遅れたり、確保 できないときは、2〜2.5 mgのアドレナリンを気管内に投与しても よい。

バソプレシン

　バソプレシンは、冠動脈や腎動脈の血管収縮も起こす非アドレナリン作動性の末梢血管収縮薬で ある^58,59。 1つの有望な無作為試験（LOE 2）⁶⁰、追加された低レ ベルの試験（LOE 5）^61-63、 そして複数のよく練られた動 物実験があるにはあるが、2つの大規模無 作為対照試験（LOE 1）^64,65は、心停止治療の最初の昇圧薬としてバソプレ シン（40単位、1つの試験では反復投与）とアドレナリン（1mg反復投与）を比較して、 自己心拍再開率や生存率の上昇を証明することはできなかった。 全てのリズムを含む1,186例の院 外心停止を含んだ大規模多施設試験（LOE 1）⁶⁵では、バソプレシン40単位 （必要があれば 1回再投与）を最初の血管収縮薬として使用 したとき、アドレナリン（1mg、必要があれば反復 投与）と比較して、心静止の患者群のポストホック解析で生存退院率が有意 に改善を示したが、神経学的に正常な生存率は改善しなかった。

　5つの無作為試験のメタ解析（LOE 1）⁶⁶では、自己心拍再開、24時間生存、 生存退院において、バソプレシン とアドレナリンとの間に明らかな統計学的有意差はなかった。 初期（心停止時の）リズムに基づいた部分群解析では、生存退院 までに明らかな統計学的有意差は示さなかった（LOE 1）⁶⁶。

　心停止の大規模院内研究では、アドレナリン 1mg （初期リズム：VF 16％、VT 3％、PEA 54％、心静止 27％）またはバソプレシン 40単位（初期リズム：VF 20％、VT 3％、PEA 41％、心静止 34％）のどちらかを 200人の患者に無作為に割り当てて投与した。 （その結果）それぞれの群や部分群の間で、1時間生存（アドレナリ ン 35％、バソプレシン 39％）、生存退院（アドレナリン 14%、バソプレシン 12％）に差はなかった ⁶⁴。

　後ろ向き研究で、VF/VT、PEA、心静止の院外心停止において、アドレナリン単独群（231例） とバソプレシン・エピネフリンを組み合わせた群の効果を比較した。 （その結果）VFまたはPEAを示したときは生存、自己心拍再開に差はなかったが、心静止を 呈した患者のうちのアドレナリン＋バソプレシン群で自己心拍再開が増加した ⁶⁷。

　心停止においてバソプレシンの効果はアドレナリンの効果と差がないため、 静脈内または骨髄内へのバソプレシン40単位単回投与 は、無脈性心停止の治療において、最初または2回目のアドレナリン投与の代わりになりうる（Class 未確定）

血管収縮薬

ここまでに紹介した研究では PEAと心静止の患者におけるものであったが、PEAの治療に 関して両薬の投与の順番に関わらず（regardless of the order of administration）、バソプレシンもアドレナリンとも 他方より有効であることを示すことはできなかった。 心静止の場合は、より大規模な研究の単回ポストホック解析で アドレナリンの方がバソプレシンより生存率を上昇させることが示された が、神経学的に正常な生存に関しては差はなかった。

　プロバイダーはこれらの所見に基づき、心静止の治療にバソプ レシンを考慮しても良い。しかしPEAの治療には、これに対し推薦または反対するための エビデンスが不十分である。さらなる研究が必要である。 蘇生中、アドレナリン 3〜5分ごとに投与する。一方、バソプ レシンを最初か 2回目のアドレナリン投与に置き換え ることもできる。

アトロピン

　硫酸アトロピンはコリン作用による心拍数、全身血管抵抗、血圧の低下に拮抗（reverse）する。 心静止や徐脈性無脈性電気活動(PEA)による心停止に対して、アトロピン を使用することを支持する前向き研究はない。 心静止に対してアトロピンを投与することは、挿管された難治性心静止患者がアトロピ ンを投与することによって生存入院率が改善したという後ろ向き研究(LOE 4)⁶⁸によって支持され る。 心停止状態にある成人の症例報告(LOE 5) ⁶⁹で、8例中 7例の患者で心静止から洞調律になった ことが報告されている。

　アトロピンの使用に異議を唱える文献は少なく、あったとしてもその質は限られている。 院外心停止患者を対象にした小規模な前向き比較対照非無作為研究(LOE 3) ⁷⁰により、アトロピン 1〜2mgを初期の蘇生治療薬として投与しても対照と差が なかったことが示されたが、その投与量が少なか ったことや、アドレナリン投与までの遅れがこの 研究における生存率に影響した可能性もある。 無脈性電気活動（PEA）の動物モデル（LOE 6) ⁷¹では、標準的な量のアトロピ ンとプラセボで蘇生に関する転帰（resuscitation outcome）に差が無いことが示された。

　心静止は迷走神経の過緊張状態によって発症し 悪化しうるため、迷走神経抑制薬 を投与することは生理学的に考えて理にかなっている。アトロピンは安価で、容易に投与でき、副作用がほと んどないため、心静止や無脈性電気活動（PEA）に対して投与を考慮することができる。 心停止に対して推奨されているアトロピンの投与量は 1mgを静注することで、心静止が継続する 場合は 3〜5分毎に 繰り返して投与できる(最大計3回、3mg)（クラス未確定）。

抗不整脈薬

　ヒトの心停止に対して慣例的に（routinely）使用される いずれの抗不整脈薬にも、生存退院率を増加させるというエビデ ンスはない。 ただ、アミオダロンがプラセボやリドカインと比べて 短期生存すなわち生存入院（short-term survival to hospital admission）を増加させることは示されている。

　成人で標準的なCPR手技が失敗した後、特にその心停止に至る状況から急性 肺塞栓症や他の心原性の原因が示唆された場合に、線溶薬（tPA）投与によ り蘇生に成功する例がある（Adults have been successfully resuscitated following administration）（LOE 3⁸⁹、LOE 4^90-92、 LOE 5^93-97）。 しかし、1つの大規模臨床試験（LOE 2）⁹⁸によるエビデンスでは、最初の 治療に反応しない、原因不明の無脈性電気活動による院外心停止患 者に線溶薬（tPA）を投与したが、有意な治療効果は示されなかった。

　心停止に対して線溶薬をルーチンに使用することを推奨する、もしくは反対するにはエビデンスが 不足している。肺塞栓が疑われる場合は症例によっては投与を考慮 してもよい（Class IIa）。CPRの最中 であることは線溶療法の禁忌ではない。

　いくつかの無作為比較対照試験（LOE 2）^99-101 で心静止に対するペーシング を試みたが、治療効果（benefit）を示すことはできなかった。 現時点では、心静止による心停止患者にペーシングを用いることは推奨さ れない。

心室細動や無脈性心室頻拍におけるプロカインアミド

　プロカインアミドを心停止に使用することは、20人の患者を対象にした後向き比較対照試験で支 持されている¹⁰²。心停止にプロカインアミドを投与することは、ゆっくり 投与（slow infusion）する必要があること と、緊急状況で効果が不確実なことから制限される。

ノルアドレナリン（ノルエピネフリン）

　ノルアドレナリンは心停止に対しては、制限された使用法での投与につい て研究されて来たに過ぎない。 ヒトのデータ は限られているが、心停止の初期治療においてノルアドレナリンはアドレナリンと同等の効果を持 つことが示唆されている^{53, 103}。ただひとつのヒトの前向き研究で、標準量のアドレナリン、 高用量のアドレナリン、高用量のノルアドレナリンを比較したところ、ノルアドレナリンには効果がな く神経学的予後がより悪い傾向があった(LOE 1)⁵³。

心室細動や無脈性心室頻拍に対する前胸部叩打

　前胸部(胸部)叩打の使用を評価した前向き研究はない。3つの症例報告(LOE 5) ^104-106で、前胸 部叩打で心室細動や無脈性心室頻拍が潅流のあるリズム（a perfusing rhythm） になったことが報告されている。反対に他 の症例報告では、叩打によって、心室頻拍が速くなったり、心室頻拍が心室細動になったり、完全 心ブロックや心静止を起こしたりといったような、心リズムの悪化をきたしたことが報告されている （LOE 5^105,107-111、LOE 6¹¹²）。

　前胸部叩打は BLS救助者（BLS providers）には推奨されない。 ACLS救助者に対しては、その効果を支持するエビデンスも有害性に関す る報告も共に限られていることから、推奨も反対もできない（Class Indeterminate）。

心停止リズムに対する電解質療法

マグネシウム

　成人心停止の院内外での研究（LOE 2^113-116、LOE 3¹¹⁷、LOE 7¹¹⁸） や動物の研究（LOE 6）^{119- 122}で、CPRの間にルーチンにマグネシウムを投与しても自己循環再開率が上昇しないことを 示した。 トルサードドポアンツの治療にはマグネシウムの投与を考慮してもよい（Class IIa−上記参照）。 しかし、他の原因による心停止の治療には効果がない。

心停止時にルーチンに輸液負荷をすること

　正常血液量の心停止においてルーチンに輸液投与することの効果を評価したヒトの研究で公表さ れたものはなく、4つの動物の研究（LOE 6）^123-126の結果も中立的（neutral） であった。心停止の治療に輸液を ルーチンに負荷することを推奨するに至るエビデンスはほと んどない（Class Indeterminate）。 輸液負荷は循環血液量減少が疑われる場合に実施するべきである。