第11部　小児の一次救命処置（PBLS）
（Part 11: Pediatric Basic Life Support）

( 予防 )・・・・・・・・・・( CPR )・・・・・・・・・・( 通報 )・・・・・・・・・・( PALS )

図1. 小児の救命の連鎖

　迅速かつ効果的なバイスタンダー CPRが、心拍再開の成功と神経学的後遺症を残さ ない救命（neurologically intact survival）に結び付いている^1,2。バイスタンダー CPRの効果は呼吸停止で 特に顕著³であり、神経学的後遺症なしの救命が 70％を超え^4-6、 同様に心室細動（VF）では 30％の救命率が報告されている⁷。しかし院外 で心停止に至ると 2〜10％しか救命できず、その多くに神経学的後遺症が残る^7-13。 この数字の差は、半分未満の院外心停止 傷病者にしかバイスタンダー CPRが実施されていないためである^8,11,14。いくつかの研究によ り、直ちに CPRを実施すれば救命率と神経学的転帰が改善されることが示されている ^6,15-17。

　外傷は小児や若年成人の死因の筆頭で、小児期では、その他の死因すべての合計 よりも多くを占めている¹⁸。大多数の外傷は予防可能である。予防の余 地が残されている小児の致死的外傷は、自動車乗車中の外傷、歩行中の外傷、自転車 の外傷、溺水、熱傷、銃器による外傷などである¹⁹。

交通事故

訳者註：上記同様に、サブタイトルの「Bicycle Injuries」は、 「自転車の外傷」ではなく、「自転車事故」と意訳した。

熱傷

　火事や火傷にまつわる死亡の約 80％は、家屋の火炎や煙の吸入によるものである ^25,26。煙検知器が死亡と外傷の予防に最も効果的な方法である 。そして死亡例の70％は正常に動作する煙警報機が設備されていない家庭で発生している ²⁷。

銃器による外傷

　米国は銃器に関連する外傷の発生率が工業先進国のどの国よりも高く、他の国の 2倍を超えている²⁸。 死亡数は思春期と若年成人が最も多いが、幼少小児 では銃器による外傷で致死的になりやすい²⁹。家庭での銃の存在は、思 春期^30,31や成人³²の自殺や他殺の発生率増加と関連してい る。1995年から2002年にかけて銃器関連死亡者の総数は減少しているが、アフリカ系 アメリカ人の思春期および若年成人では、いまだに銃器による 他殺（firearm homicide）が死因の筆頭である¹⁸。

　SIDSとは「1才未満の乳児の突然の死亡で、系統的な病理解剖や死亡状況の解 析、臨床病歴のレビューなどを含む徹底的な症例検討でも説明がつかないもの」であ る³³。SIDSの発生頻度は 2〜4ヶ月の乳児で最も高い。SIDSの病態はいま だに不明だが、うつ伏せ寝、柔らかい寝床^35-37、副流煙の吸入（ 訳者註：煙草の煙の二次吸入）^38,39などが危険因子である。SIDSの発生頻度は1992年に 米国で「仰向け寝に戻そう（Back to Sleep）」という大衆教育キャンペーンが導入 されて以来、40％減少した⁴⁰。このキャンペーンは、乳児をうつ伏せや横 向けではなく、仰向けに寝かせるように親を教育するものである。

　溺水は小児の不慮の事故による死因として、5才未満では第 2番目を、思春期で は第 3番目を占めている。小さなこどもの溺水の多くは目の届かないところでの （while unsupervised）プー ルへの転落であり、思春期では湖や河川で泳いだりボートに乗ったりしているときに溺 れることが多い。プールの周囲に柵を設置したり（出入口は、手を離すと自然に閉ま って留め金がかかる扉にすること）⁴¹、 水中、水辺または水上では個人用浮き具（救命胴衣など）を装着することで、 溺水を予防することが可能である。

　その場所が自分にとっても傷病者にとっても安全 であることを常に確認する。 傷病者の安全確保に必要な場合のみ、傷病者を移動させる。心肺蘇生中に救助者 が傷病者に接触することで、理論上は感染症伝播の危険性があるが、その危険性はと ても低い⁴²。

• 傷病者を優しく叩き（gently tap the victim）、大声で「大丈夫ですか？」と叫ぶ。知っていればこどもの 名前を呼ぶ。

• 動きを見る。反応があれば（responsive）、返事をするか身体を動かすはずである。 外傷がないか、治療（medical assistance）の必要がないかどうかを素早く確認する。必要ならば、緊急 医療サービスに通報するために、 児をそ の場に残したまま離れるが、直ぐに戻って、児の状態を頻回に確認する。 呼吸窮迫状態にある児は、気道を維持しやすく呼吸が楽な体位を自ら取っているものである。 そのような場合は最も楽な体位をとらせておく。

• 児に反応がなく（unresponsive）、動かないときは、大声で助けを呼んで心肺蘇生（CPR）を 開始する。救助者が 1人しかいない場合は、CPRを 5サイクル（およそ 2分間）続け る。救助者が 1人の場合は、胸骨圧迫 30回と人工呼吸 2回が 1サイクルである（下記参 照）。 その後、緊急医療システムに通報しまたAEDを取り寄せる（下記参照）。 救助者が 1人で外傷の疑いがないとき、 児が小さければ電話がある場所まで児を 抱きかかえて行ってもよい。 通信指令から口頭でCPRの手順を指導してもらうこともできる。 他に人がいれば、その人が直ちに緊急医療システムに通報してAEDを取り寄せ（児が 1才以上の場合）、最初の救助者はその間もCPRを継続する。 外傷の疑いがあるときは、もう 1人が児の頚椎 を固定してもよい（下記参照）。 安全上の 理由で児を移動させなくてはならないときは、頭部と体幹を支えて、頭部と身体 が回転したり、曲がったり、捻ったりしないようにしなくてはならない。

　突然の心停止で目撃者がいる 場合^2,7,43（例えば、運動場で突然虚脱した場合など）に、救助者が 1人しかいなければ、まず緊急医療システムに通報 （ほとんどの地域で 911番（訳者註：日本では119番））して AED（児が 1才以上のとき）を取り 寄せ、それから心肺蘇生を開始する。 一般市民が 1人の場合でも、児＞ がが突然虚脱するところを目撃す ると同時に緊急医療システムに通報して AEDを取りに行き、児の許に戻って CPRを 開始して AEDを使用することができれば理想的である。 しかし、一般市民への教育を単純化するために、傷病者が乳 児や小児であれば、まず 5サイクル（約 2分間）の CPRを実施した後に、そ の場を離れて 119番通報をし、さらに AED（適応があれば（if appropriate）） を取りに行くことも容認される。 この手順は受講者に合わせて調整してもよい（例えば、突発 性不整脈の危険性がある児の母親など）。救助者が 1人いれば、1人が CPRを開 始し、残る 1人が緊急医療システムに通報して AEDを取りに行く。

　反応がない乳児や小児では、舌が気道を閉塞する可能性があるため、気道を開通 させる必要がある^44-47。

気道の開通：一般市民の場合

　救助者が一般市民の場合は、外傷の有無にかかわらず頭部後屈―アゴ先挙上法で気 道を開通させる（Class IIa）。今後は一般市民には下顎挙上を推奨しない。それ は、一般市民が下顎挙上を修得して実施するのは難しく、実施しても有効に気道 を開通できず、また（訳者註：頚椎を動かさないことを目指して 下顎挙上を行うにもかかわらず）脊椎が動く可能性があるためである（Class IIb）。

気道の開通：医療従事者の場合

　救助者が医療従事者で、児に頭部外傷や頸椎損傷の疑いがない 場合、頭部後屈―アゴ先挙上で気道を開通させる。

　救急部搬入後に脊髄画像診断を必要とする鈍的外傷傷病者の、およそ 2％に脊髄損 傷が認められる。頭部・顔面の外傷⁴⁸、グラスゴー昏睡スケール（GCS: Glasgow Coma Scale）の点数が８点未満⁴⁹、またはその両方 ^48,50が認められるときは、脊髄損傷の危険性が 3倍となる。救助者が医 療従事者で、傷病者に頚椎損傷の疑いがあれば、頭部を後屈させないようにしつつ下 顎挙上で気道を開通させる（Class IIb）^46,51,52。 CPRでは気道の確保と適切な換気が優先されるため（Class I）、下顎挙上で気道を開通することができなけ れば頭部後屈ーアゴ先挙上を行う。

呼吸の確認（Box 3） 　気道を開通させた状態で、10秒以上をかけないようにして傷病者が呼吸をしてい るか確認する 。（訳者註：具体的には）規則的な な胸部や腹部の動きを観察し、鼻や口のあたりで吐息の音を聞 き、自分の頬で呼気を感じることで確認する。周期性のあえぎは死戦期呼吸とも呼ば れ、正常の呼吸ではない53,54。 児が呼吸をしていて外傷の疑いがない場合：児を側臥位にする（回復体 位、図3）。この体位は気道の開通性を維持しやすく、誤嚥の危険性を減らす。

図3. 回復体位

• 市民救助者の場合：気道の開通を維持し、2回息を吹き込む。
• 医療従事者の場合：気道の開通を維持し、２回息を吹き込む。 息の吹き込みが有効であることを確認する（例えば、胸郭の挙上など）。 胸郭が挙上しないときは、頭部の位置を取り直し、口をさらに密着させて、もう一度試みる ⁵⁵。 気道の開通性を良好に保って有効な救助呼吸をするために、児の頭を動かせる範囲で （through a range of positions）取り直さなければ ならないかもしれない。

　乳児では、口対口鼻人工呼吸を行う（LOE 7; Class IIb）。これ に対し小児では、口対口人工呼吸を行う⁵⁵。

手技の解説

　乳児に対する人工呼吸で、口と鼻を同時に覆うことが難しい場合は、口対口か口 対鼻のいずれかの方法を試みる（LOE 5; Class IIb）^56-58。口対口人工 呼吸を行うときは、傷病者の鼻をつまんで閉じる。口対鼻人工呼吸を行うときは、傷 病者の口を閉じる。いずれの場合でも息を吹き込むことで胸郭が挙上することを確認 する。

感染防護用具（Barrier Devices）

　安全であるにもかかわらず⁴²、医療従事者^59-61や、一般 市民^8,62,63の中には、口対口人工呼吸に躊躇したり、感染防護用具の使 用を好む人がいるかもしれない。感染防護用具は感染症伝播の危険性を下げることは なく（have not reduced the risk）⁴²、気流抵抗を増大させるものもあ る^64,65。感染防護 用具を使用するとしても、人工呼吸を遅らせてはならない。

バッグマスク換気（医療従事者）

　短期間の人工呼吸を実施する上では、バッグマスク換気は気管挿管と同程度に有 効で、より安全である可能性がある^66-69。 しかしバッグマスク換気は、次の手技についての訓練と定期的な再訓練が必要である。それ らは適切なマスクサイズの選択、気道の開通、マスクと顔面の密着、有 効な換気の実施、実施した換気の効果判定である。 院外で搬送時間 が短い場合、乳児や小児には、気管挿管を試みるよりもバッグマスクによる換気と酸 素化を優先させる（Class IIa; LOE 1⁶⁶; LOE 3⁶⁷;LOE 4^68,69）。

蘇生用バッグ

　容量が少なくとも 450〜500 mLの自己膨張式バッグを用いる⁷⁰。 それよりも小さなバッグでは、満 期産の新生児や乳児に必要とされる有効な一回換気量を送気できないか、 長めの吸気時間で換気できないかも知れない（may not deliver the longer inspiratory times）⁷¹。

　自己膨張式バッグは空気のみであるいは酸素を接続して送気す るが（delivers only room air unless supplementary oxygen is attached）、酸素流量 を 10 L/分に設定しても供給できる酸素濃度は 30〜80％の幅でまちまちであり、一 回換気量と最大吸気流量に依存する⁷²。高濃度酸素（60〜95％）を投与するためには自己膨 張式バッグにリザーバを接続する。リザーバを接続した小児用バッグでは酸素流量を 10〜15 L/分 ⁷²に、同じく成人用バッグでは少なくとも 15 L/分の酸素流量を維持する必要がある。

注意事項

　過換気を避ける。すなわち胸郭が挙上するのに必要最低限の圧 と換気量を用いる。息 の吹き込みには 1秒間かける。

• 高度人工気道（advanced airway）が留置されていない心停止傷病者では、胸部圧迫を30回（救 助者が 1人の場合）または 15回（救助者が 2人の場合）したところで休止 して、口対口法またはバッグマスク法で 2回換 気する。


• 高度人工気道（例えば、気管チューブ、食道気管コンビチューブ［コンビ チューブ］またはラリンジアルマスク［LMA］など）が留置されている傷病 者に対する CPRでは、救助者は CPRのサイクル（"cycles" of CPR）を行なうべきで はない。圧迫担当者は換気のための休止なしで 100 回/分 で胸骨を圧迫し、人工呼吸は 8〜10 回/分で行う。 救助者が 2人以上であれば、胸骨圧迫の担当者が 疲れて胸骨圧迫の質や回数が落ちないように、概ね 2分毎に胸骨圧迫の担当を交代す る。


• 傷病者が心停止でない（すなわち、脈がある）が、呼 吸をしていないときは、12〜20 回/分で換気する（3〜5秒毎に 1回の換気）。

　医療従事者はしばしば CPR中に過剰な換気を行う^73-75が、 これは特に高度な気道が留置されているときに著しい。 過換気は、次の理由で有害である。

• 胸腔内圧が上昇して静脈潅流の妨げとなり、心拍出量や脳血流、冠動脈潅流を減 少させる。


• 細小気道閉塞（small-airway obstruction）の患者では、 エアトラッピング（air trapping）や圧損傷 （barotrauma）の原因となる。


• 胃内容逆流と誤嚥の危険性を増大する

　救助者は推奨されている 1分間あたりの回数を守って換気をする。

　気道閉塞や低コンプライアンス の患者を換気するときは、高い吸気圧が必要かもしれない。 （訳者註：この場合）圧開放弁のために十分な一回換気量が得 られないことがある⁷²。 十分な胸郭挙上を得るために高い圧が必要ならば、用手（訳者註：人工呼吸用） バッグで高い圧をかけられることを確認すること⁷⁶。

2人の救助者によるバッグマスク換気

　重度の気道閉塞、低肺コンプライアンス⁷⁶、マスクと顔面の密着が難しい 場合などでは、有効なマスク換気をするために二人法が必要かもしれない。 1人が両手を使って気道を開通してマスクと顔面を密着させ、もう 1人が バッグをもむ（compress）。 救助者はそれぞれ傷病者の胸郭が 十分に挙上するのを観察する。

胃の膨満と輪状軟骨圧迫

　胃の膨満で換気が十分に出来なくなったり⁷⁷、胃内容逆流を引き起こ すことがある。胃の膨満を最小限にするためには、

• 最高吸気圧が高くなりすぎないように する（例えば、ゆっくりと換気する）⁶⁶


• 輪状軟骨圧迫を加える。これは意識がない傷病者だけを対象に、救 助者が複数いるときに行うこと^78-80。圧をかけすぎて気管を閉塞しないようにする ⁸¹。

酸素

　動物実験や理論上のデータで100％酸素に副作用の可能性があることを示唆し ているが^82-85、出生直後を除いては（beyond the newborn period）、蘇生中に酸素濃度を変えて比較した研究はない。 新たな情報が得られるまでは、医療従事者は蘇生に100％酸素を用いるべき である（Class Indeterminate）。 患者がひとたび安定すれば酸素を減らしていくが、適切なモニタリング により酸素供給が十分であることを確かめる こと。 可能であれば、加湿した酸素を用いて（訳者註：気管支）粘 膜の乾燥と肺分泌物の粘調化を予防する。

マスク

　自発呼吸のある傷病者にマスクで30〜50％の濃度の酸素を投与できる。より高濃度の酸 素を投与するためには、非再呼吸マスクをしっかりと顔に密着させて、リザーババ ッグが膨らんだ状態を保てるように約 15L/分の流量で酸素を流す。

鼻カニュラ

　自発呼吸のある児には、乳児用または小児用 サイズの鼻カニュラが適している。 投与できる酸素濃度は、こどもの体格、呼吸数、呼吸努力に依存する ⁸⁶。例えば、わずか 2 L/分の酸素流量でも、年少乳児（young infants、 訳者註：通常、生後 3ヶ月未満の乳児をいう） ならば50％を超える濃度の酸素を吸入させることができる。

　医療従事者であれば、脈拍が触知出来るかどうか確認すべきである（乳児は上腕動脈、小児 は頚動脈または大腿動脈で）。確認に10秒以上かけてはならない。 研究によれば、医療従事者^87-93でも一般市民^94-96でも、 正確に（reliably）脈拍を触知することは難しく、 脈拍がないにもかかわらず脈が触れると 考えることがある（at times will think a pulse is present）という。 従って、10秒以内に脈拍がしっかりと触れないとき（例 えば、脈を触れないか触れるかどうか自信がない場合）は、胸骨圧迫を開始する。

　胸骨圧迫を行うには胸骨の下半分を押すが、剣状突 起を押さないようにする。 毎回の圧迫の後に胸郭が完全に圧迫前の状態に戻 る（recoil fully）ようにする（Class IIb）。これ は胸郭が完全に元の位置に戻る（chest reexpansion）ことで心臓への血液環流 が良くなるからである⁹⁷。 マネキンでの研究⁹⁷によれば、胸郭を完全に再拡張させる （ensure complete recoil）一つの方法は、圧迫を終える度に胸郭から 軽く手を離す（lift your hand slightly off the chest）こと だが、（訳者註：この方法に関して）ヒトを対象とした 研究はなされていない（Class Indeterminate）。 以下に正しい圧迫に必要な条件を示す：

• 「しっかり押す（Push hard）」：しっかり力を入れて、胸郭前後径の 1/3から 1/2程度圧迫する。
• 「遅くならないように押す（Push fast）」：およそ 100回/分の速さ（rate）で圧迫する。
• 胸郭が完全に元の状態に戻るように、完全に圧迫を解除する。 胸郭が完全に元の状態に戻るように圧迫解除は完全にする。
• 胸骨圧迫の中断は最小限にとどめる。

傷病者が乳児で、救助者が一般市民であったり救助者が（ 訳者註：医療従事者であっても）1人のときは、2本の指を乳頭間線 （intermammary line）のすぐ下に置いて胸骨を圧迫する（図4） （Class IIb; LOE 5, 6）98-102。 　医療従事者が 2人いるときは胸郭包込み両母指圧迫法（図5） が推奨される。 両手で乳児の胸を包み込む（encircle）。すなわち指を胸郭にまわして、 両手の親指を一緒にして胸骨の下半分に当てる98-102。 両手の親指で力強く胸骨を圧迫し、同時に残りの指で胸郭を絞るようにして 圧迫を反対側から支える（for counterpressure）（Class IIa; LOE 5103,104; LOE 6105,106）。 救助者が 1人の場合や、救助者の手が小さくて傷病者の胸を包み込むことができないときは、 2本指で胸骨を圧迫する（前述の通り）。 （訳者註：2本指法と比べて）より高い冠動脈潅流圧が得られ、 適切な圧迫の深さや力を着実に得ることができ105-108、さらに、より高い 収縮期圧と拡張期圧が得られる可能性がある103,104, 109,110ため、胸郭包込み両母指圧迫法が望ましい。 　小児の傷病者では、一般市民も医療従事者も、（成人傷病者と同様に）片 手か両手の（後ろより移動変更）手のひらのつけ根部分で（成人傷病者と同様）胸骨の下半分を圧迫するが、剣 状突起や肋骨を圧迫してはならない。 片手と両手のどちらが良いかを転帰で比較した研究はないが、 小児のマネキンでは両手の方がより強く圧迫できた111。 傷病者も救助者も体格は様々なので、小児の胸骨圧迫は片手でも両手でもどちらでも 差し支えない。最も重要なの は、胸郭前後径の 1/3から 1/2の深さまで胸骨を圧迫することである。

図4. 乳児の二本指胸骨圧迫法（救助者が一人の場合） 図5. 乳児の胸郭包込み両母指圧迫法 （救助者が 2人の場合）

　理想的な胸骨圧迫と人工呼吸の割合は不明だが、次のような点が研究により重要であると示されている：

• 2000年のガイドライン¹¹²では、胸骨圧迫と人工呼吸の割合を 5:1と して、1分間あたり 100回の速さで圧迫することを推奨した。しかしこの割合では、 成人マネキンでは一分間に50回足らずの圧迫しか実施されず、小児のマネキンでは理 想的な環境でも 1分間に 60回以下の圧迫しか実施されなかった^113-115。


• 冠潅流圧を上昇させるためには何回かの胸骨 圧迫を続ける必要があり、中断（例えば、人工呼吸や脈拍 の確認、AED装着などのために）のたびに冠潅流圧は低下する ^116,117。


• 一般市民^118,119と医療従事者^75,120のいずれ においても、病院内外での CPRにおいて胸骨圧迫が長時間か つ頻繁に中断されることが報告されている。 （訳者註：この）胸骨圧迫の中断は心拍再開率の低下と関連し ている（粗訳「を伴う」）^121-123。


• 不整脈による突然の心停止（心室細動［VF］や無脈性心室頻拍［VT］）では、 窒息性心停止（asphyxia-induced arrest） と比べ、CPR開始直後の数分間の人工呼吸の重要性は 相対的に小さい^{116,117,124-127}。また窒息性心停止であっても、 胸骨圧迫によって得られる心拍出量と肺血流量は限られているので、 正常より少ない分時換気量でも換気・血流比が適切に保たれる。


• 市民救助者には、すべての年代の傷病者に対する胸骨圧迫と人工呼吸の割合を単一 （30:2）にすると憶えやすいので、これにより CPRを 実施するバイスタンダーが増加するかもしれない。
  

　救助者が 1人だけの場合は、胸骨圧迫の中断が可能な限り短時間となるように、 胸骨圧迫 30回（Class Indeterminate）と人工呼吸 2回を繰り返す（Class IIb）。 換気の前には確実に気道を開通させること。

　2人法によるCPR（例えば、医療従事者や、非医療従事者でもライフガード のように心肺蘇生の訓練を受けた者）では、1人が胸骨を圧迫し、もう 1人 が気道を維持しつつ胸骨圧迫の中断ができるだけ短時間と なるように 15:2の割合で人工呼吸を行う。 口対口人工呼吸やバッグマスク換気中は、人工呼吸と胸骨圧迫を同時にしてはならな い。2人法の 15:2の割合は思春期の始まりまで適用できる。

　救助者が疲労すると胸骨圧迫の速さや深さが不適切となり、 圧迫の間に胸郭が元の状態に完全に戻るのを妨げる（fail to allow complete chest wall recoil）かもしれない ¹²⁸。 救助者が自ら疲れていると認めない場合 でも、数分間で胸骨圧迫の質が低下する ^129,130。 乳児、小児、成人を問わず、いったん高度な人工呼吸管理器具 が留置されれば、2人で行うCPRでは、人工呼吸のために胸骨圧迫を中断しない。 胸骨圧迫の担当者は 1分間あたり100回の圧迫を、人工呼吸のための休止を挟まずに継続して行う。 人工呼吸の担当者は 1分間あたり 8〜10回の換気を行うことと し、換気回数が増え過ぎないように注意する。 救助者が 2人以上いるときは約 2分毎に圧迫 担当を交代（rotate the compressor role）して、疲労による胸骨圧迫の質 と回数の低下を防ぐ。 交代（the switch）は出来るだけ素早く行い（理想的には 5秒以内で） 、 胸骨圧迫の中断を最小限に抑える。

　心室細動（VF）による心停止では、最初の何分かは換気が必須ではない可能 性がある^{116,124,127,131}。その間は気道さえ 開通していれば、時折のあえぎや胸骨圧迫後の受動的な胸郭 の拡張（passive chest recoil）によって、ある程度の換 気ができているかもしれない¹²⁴。 しかし、窒息性心停止が最も考えられる乳児や 小児の心停止の大部分には当てはまらない。 このような傷病者には、人工呼 吸と胸骨圧迫の両方を直ちに行うことが適切な蘇生のために求められる。 人工呼吸をしたくないか出来ないときは、胸骨圧迫のみでも、何もしないよ り良い（LOE 5-7; Class IIb）^125,126。

　乳児と小児の心停止の大 部分は窒息性（asphyxial）である^{8,11,17,132,133}。 救助者が 1人しかいないときは（医療従事者が突然の虚脱を目撃した場合 を除き）、まず CPRを 5サイクル（約 2分間）実施する。それから緊急医療シス テムに通報し、その後 CPRを再開するが、胸骨圧迫の中断はでき るだけ少なくする。 他にも救助者がいれば、乳児や小児の反応がないことが判明し次第、1人 がCPRの手順を開始し、もう 1人が EMSシステムに通報しまた AEDを取り寄せる。 この間、胸骨圧迫の中断を最小限にする。

　心室細動（VF）が突然の虚脱を引き起こす可能性があるし、 蘇生を試みている間に心室細動になることもある^7,134。 突然の虚脱が目撃された小児（例えば、運 動中に突然虚脱した小児）では、心室細動や無脈性心室頻拍である可能性が高く、直 ちに CPRを開始して迅速に除細動を実施する必要がある。 心室細動や無脈性心室頻拍は電気的ショック（除細動）に反応するため「除細動適応調律（shockable rhythms）」と呼ばれる。

　小児の除細動適応調律を高精度で判別する AEDは多種あり、1〜8歳 の小児に適するように除細動のエネルギ−量を減らせる機種もある^134,135。 ECCガイドライン2000年版¹¹²の出版以来、1〜8歳の小児に AEDを安全かつ有効に 使用できることがデータで示されている^136-138。 しかし、1才未満の乳児にAEDを使うべきか使うべきでないのか、いずれを 推奨するにもデータが不足している（Class Indeterminate）。

　小児を扱い AEDプログラムのある組織や施設において、配備 する AEDが小児の除細動適応調律の判別に高い精度を持ち、かつ 通電用量を減らすための減衰システムを備えていることが推奨される。 緊急時に小児用減衰システムのある AEDがなければ、通常の AEDを使用する。 AEDの電源を入れ、AEDの音声指示に従い、通電後に直 ちに胸骨圧迫を再開する。胸骨圧迫の中断を最小限にする。

異物による気道閉塞は軽症から重症までさまざまである。軽症の場合は咳をする ことが出来るし、声も出る。重症の場合は咳も出来ないし、声を出すことも出来な い。

• 異物による気道閉塞が軽症であれば、手出しは無用である。傷病者が自分で咳を して気道を開通させようとするのに任せ、重症な気道閉塞の徴候が出現しないか見守 る。
• 異物による気道閉塞が重症なときは（例えば、声も音も出せない場合）：
• 小児に対しては、横隔膜下の腹部突き上げ（ハイムリック法） ^143,144を異物を呼出するか意識が無くなるまで実施する。乳児に対して は、背部叩打（平手打ち）5回に引き続いて5回の胸骨突き上げを行い ^145-149、異物を呼き出すか意識が無くなるまで繰り返す。腹部突き上げ は、比較的大きく無防備な肝臓を損傷するおそれがある^150-152ため、乳 児には勧められない。
• 意識が無くなれば一般市民でも医療従事者でも CPRを実施するが、人工呼吸 の前に口腔内を観察する。異物が見えれば、それを取り除く。盲目的指拭い法は、咽 腔のさらに奥に異物を押し込んだり口咽頭を傷つけかねないので、医療従事者であっ ても行ってはならない^153,154。救助者が医療従事者の場合は、咽腔に異 物を見つけた時のみ異物除去を試みる。異物除去後に人工呼吸を試み、それから胸骨 を圧迫する。

　気管切開のあるこどもの世話にかかわる人（両親、学校勤務看護師、家庭で の介護者）は誰でも、気道開存性の評価や、気道の清浄、人工気道を利用し た CPRの方法について知っているべきである。

　人工呼吸には気管カニュラを利用し、気道として適切であることと換気が出来て いることを胸の膨らみで確認する。気管吸引をしても気管カニュラからの換気がうま くいかないときは、カニュラを交換する。 他の換気のやり方としては、口対気管開窓孔人工呼吸や、気管開窓孔を自 分か他の誰かに閉じさせて鼻と口を介して行うバッグ・ マスク換気などがある。

　外傷のある小児に対する一次救命処置の原則は、 そうでない小児（the ill child）と同様だが、い くつかの点を強調しておく必要がある。 小児の防ぎえた外傷死（preventable trauma death） の主な原因は不適切な心肺蘇生である¹⁶⁰。救命できない原因として、気 道確保の失敗や内出血の見過ごしが挙げられる。

　小児の外傷傷病者の蘇生に重要なポイントは次の通りである：

• 歯牙片や血液、その他の挫滅組織による気道閉塞を予測す る。必要に応じて吸引 装置を使用する。


• 外出血は圧迫止血する。


• 受傷機転から脊髄損傷が疑われるときは、頚椎の動揺を最小限にして、頭や頸を 引っ張ったり動かしたりしないようにする（avoid traction or movement）。 下顎挙上で気道の開通を維持し、頭部を 後屈しないように努める。下顎挙上で気道を開通できないときは、頭部後屈―アゴ先 挙上を行う。救助者が 2人以上いる場合は、1人が気道を開通させ、もう 1人が頚椎 の動きを制限する。脊椎の動きを制限するには、少なくとも両大腿と骨盤、そして 両肩をバックボード（immobilization board）に固定する。乳児や幼少小児は体格の割に頭が大きいため、最良 の体位を得るためには後頭部をやや低くしたり¹⁶¹体幹部を持ち上げて、 バックボードへの固定で生じる頚椎屈曲（undesirable backboard-induced cervical flexion）を避けることが必要かもしれない^161,162。


• 可能であれば、多発外傷の小児は小児専門医がいる外傷センターに搬送する。

　溺水後の転帰は、水没時間と水温、そしてどれだけ迅速にCPRが開始されたかによ る^1,16,163。氷水中に長時間浸かっていた場合は良好な転帰が得られ る可能性がある^164,165。危険のないように傷病者を水から引き上げて、 できるだけ早く蘇生を開始する。特別な訓練を受けた者であれば、傷病者がまだ水の 中にいても人工呼吸を開始するが¹⁶⁶、そのために傷病者の水からの引き 上げが遅れてはならない。いずれにせよ水中で胸骨圧迫は行わない。

水が異物として気道を閉塞するエビデンスは存在しない。 （訳者註：それゆえ）傷病者に水を吐き出させようとして時間を 浪費してはならない。 気道を開通させて息を 2回しっかり 吹き込みことで CPRを開始し、引き続き胸骨圧迫を行う。 救助者が 1人の場合は、胸骨圧迫と人工呼吸を 5サイクル（およそ 2分間） 続けた後に EMSに通報し、（もし 1歳以上 であれば） AEDを取り寄せる。救助者が 2人いれば、1人がCPRを続けている間に、も う 1人が直ちに EMSに通報して（適応があれば）AEDを取り寄せる。

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