入会申込書
富山児童青年精神保健懇話会 御中
貴懇話会への入会を希望いたしますので、申し込み致します。
- 本入会申込書に記載された内容は、名簿に掲載される会員に対して本会から情報の発信等を行うために会員名簿を作成することに利用されます。なお、会員への会員名簿の配布はありません。
- ご自宅の住所はご自宅への情報発信を希望される場合に記載ください。
富山児童青年精神保健懇話会 事務局
(富山大学附属病院こどものこころと発達診療学講座内)
〒930-0194 富山市杉谷 2630番地
TEL: 076-434-7457
FAX: 076-434-5181