申 請 受 付 ： 随時受け付中
審 査 方 法 ： 書類審査のみ（推進母体からの推薦が必要））
申 請 資 格 ： １） ２） を満たす施設
１） 全国循環器撮影研究会(全循研)の会員が所属する施設であること。
２） その会員が過去5年以内に循環器被ばく低減セミナーを受講していること。
申請、更新手順
申請、更新には以下の①～⑥の資料が必要である。被ばく線量低減推進施設認定申請書
① （書類-1 全循研ＨＰhttp://plaza.umin.ac.jp/zen-jun/index.htmlからダウンロード(pdf excel)
申請欄に申請者、所属、所属推進団体、全循研会員番号など必要事項を記入すること。
② 被ばく低減セミナーの受講終了証書のコピー
被ばく線量低減推進施設認定基準書
（書類-2 全循研ＨＰからダウンロード(pdf excel) )
注意：項目6は1か月分のデータを記入すること。
③ 書類-2の項目１：申請装置および保守点検について
保守点検報告書を電子化して提出すること。
（保守点検報告書は申請日より１年以内に行われた点検内容の詳細が記載された書類。新規導入で１
年未満の装置に於いては、導入時の受け入れ試験の書類でも可とする。）
医療機関による点検の場合は点検報告書に施設の医療機器安全管理者の捺印のあるものに限る。
④ 書類-2の項目2： 漏洩線量記録について
自施設あるいはメーカー委託で測定を行い、医療法第25条第1項の規定に基づき実施される都道府県
の立ち入り検査の際に提出あるいは提出予定の記録を提出すること。
注意：以上の線量測定は申請日より6ヶ月以内に行うこと。
⑤ 書類-2の項目3：透視線量・撮影線量の測定について
IVR時の線量測定記録（記入フォームを全循研HPからダウンロード(excel)）して指定された欄に記入す
ること。
データの提出は記入フォームのファイル名に施設名を追加し、提出すること。
⑥ 書類-2の項目4～19：その他、必要となる資料を提出すること。
書類の提出方法と送付先
① 申請、更新の際は、全ての書類を紙面で提出するとともに電子データファイル(CD-R)の提出を必須とする。
② 申請者は上記の書類を所属する推進団体の代表に提出し、施設認定を行うための推進署名（書類1）
を依頼する。
また認定委員長へ提出のために、書類①～⑥の郵送に必要十分な郵便切手を貼った封書またはレターパック
350を同封すること。
申込者は上記の書類を所属する推進母体の提出先に郵送する。
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推 進 母 体 |
代表者氏名 |
提出先 |
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○ 北海道アンギオ研究会 |
伴 伸次 〒004-8618 |
札幌社会保険総合病院 札幌市厚別区厚別中央2条6丁目2番1号 |
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○ 東北循環器撮影研究会 施設認定委員会事務局 |
加藤 守 〒010-0874 |
秋田県成人病医療センター 秋田県秋田市千秋久保田町6−17 |
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○ 新潟アンギオ画像研究会 |
入沢 佳弘 〒940-2085 |
長岡赤十字病院 新潟県長岡市千秋2丁目297番地1 |
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○ 循環器画像技術研究会 |
塚本 篤子 〒141-8625 |
NTT東日本関東病院 放射線部内 |
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○ 東海循環器画像研究会 |
瀬口 繁信 〒466-0814 |
名古屋第二赤十字病院 愛知県名古屋市昭和区妙見町2−9 |
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○ 北陸アンギオ研究会 |
指江 浩之 〒910-1193 |
福井大学医学部附属病院 福井県吉田郡永平寺町松岡下合月23-3 |
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○ 関西IVR撮影技術研究会 |
田邊 智晴 〒573-0022 |
大阪府立精神医療センター 大阪府枚方市宮之阪3-16-21 |
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○ 中四国循環器画像技術研究会 |
水谷 宏 〒790-8524 |
松山赤十字病院 松山市文京町１番地 |
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○ 九州循環器撮影研究会 |
梅津 芳幸 〒812-0054 |
九州大学医学部附属病院 福岡県福岡市東区馬出3丁目1-1 |