救急隊員との質疑応答

目　次

■はじめに
■項目別　質問一覧（心肺蘇生法・篇）
■年次別　質問一覧（心肺蘇生法・篇）
■付録.全砺波消防署からの質問

■心肺蘇生法・篇（質問と回答）

■溺水・篇（質問と回答）

（6）昨年「アメリカ心臓協会（AHA)」が「バイスタンダーにより開始されるCPRにお ける口対口人工呼吸の再評価」（"A Reappraisal of Mouth-to-Mouth Ventilation During Bystander-Initiated Cardiopulmonary Resuscitation"）がインターネット 上で発表されました（http://www.americanheart.org/Scientific/statements/1997/099701.html）。（同論文を次の雑誌にも掲載してあるようです。Annals of Emergency Medicine; November,1997. Journal of Respiratory Care; September,1997）

　この抄訳を付録として収録しようと思っていましたが，間に合いませんでした。ここ では，心停止の直後では，口対口人工呼吸しないで心マッサージのみでもよい場合が あるが，溺水など呼吸停止が原因の場合などは必要であること，心臓が原因の心停止 すべてが人工呼吸が必要でないとは必ずしも言えないことなどから，現時点では「従 来の口対口人工呼吸を含むCPRのガイドラインの変更はない」という結論が下されて います。しかし今後，現在のABC（エアウェイ・ブリージング・サーキュレーション ）を再検討すべきことも述べられています。心マッサージと口対口人工呼吸との比が が一人CPRのときの15：2，二人CPRのときの5：1という比率などが今後変わるかも知 れません。改訂は2000年になる予定であることもアナウンスされていますので，それ までは一般市民への講習会などは現在のガイドライン通りに行って下さい。

（7）口対口人工呼吸に不安が生ずる原因の一つは感染症だろうと思います。人工呼 吸が原因の感染はいろいろなものが散発的に報告されているので，十分気をつける必 要がありますが，現在の所エイズや肝炎の報告は無いようです。口対口人工呼吸が不 可能であるとき，あるいはどうしてもいやな場合は，できるだけ気道が開通する状態 にして，心マッサージを続けるように指導して下さい。しかし訓練のときは，自分の 妻や夫，子どもやおぼれた子どもなどは口対口人工呼吸をした方がよいことを理解し てもらい，是非十分マスターするように指導して下さい。

（8）日本の救急医療は「救急救命士法」を要因の一つとして，大きな曲がり角に立 っているように思います。救急隊員をめぐる状況は未だ混沌として矛盾だらけです。 しかしその事は，一方では皆さんが新しい道のパイオニアであることをも示しており ます。救急現場のプロとして，誇りと勇気を持って新しい地平を切り拓いて行ってい ただきたいと念じております。

（9）市立砺波総合病院麻酔科　生垣　正（oyabeike@nsknet.or.jp）まで、ご意見やご質問をお寄せ下さい。

1. 正しい心肺蘇生法
   1. 各種機関の活動により、心肺蘇生法の普及率も増していると思われる。しかし、あ いまいな知識で実施された場合により、症状を悪化させる事態も考えられる。たとえ ば、呼吸および脈の確認、気道確保（異物除去）、また、実施に当たり、呼気吹き込 みの量、回数、心マッサージの圧迫度合い、また、回復度合いの確認等の誤りにより 、どのような悪影響が生じるのか、あるいは単に呼気吹き込み、胸の圧迫の知識によ り実施されても効果は望めるのか疑問に思う。

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2. 心肺蘇生法の方法
   1. 心肺停止時には、A→B→C（エアウエイ・ブレス・サーキュレーション）に基づき 心肺蘇生法を行うが、C→A→Bの順で行うことも考えられると聞いたことがあります 。

      気道確保・人工呼吸をしないでの心臓マッサージの有効性についてご教示願いたい 。

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   2. 救急車内で心臓マッサージをしながら病院へ搬送途中、力の入れ方によって患者 の骨がボキ、ボキと折れるような音がする場合があります。このような場合、いかに 対応すれば良いかご教示願います。

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3. 心肺蘇生法の手技
   1. CPRは一人で行なう場合、２回の人工呼吸と１５回の心マッサージを１サイクル、 二人で行なう場合は、１回の人工呼吸と５回の心マッサージを１サイクルとなってい るが、この回数の根拠と、一人と二人の回数の違い、回復の確認について知りたい。

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   2. CPR実施時，総頚動脈で心マッサージ毎に脈が触れない場合，正確な心マッサージ が行われていないと言うことでしょうか。

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   3. 救急車内で心臓マッサージを行いながら病院へ搬送途中、急ブレーキ等の振動、ゆ れで力の入れ方で患者の肋骨が折れる場合がありますが、この様な場合、通常の心臓 マッサージを行ってもよいでしょうか？

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   4. 心肺蘇生法を実施したところ、胃内にも酸素が入り腹部がふくらんでいたので中止 した。この場合どのような対応をすべきか。

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4. 心肺蘇生法の適応
   1. 人それぞれ頻脈、徐脈と個人差があり心肺蘇生の中止の判断として１分間に５０回 以上触知できたときは、中止して良いと明記してあるが、救急隊が現着し、ハートス コープで２０〜３０回の脈拍が確認された場合では、直ちに心肺蘇生を実施して良い ものか、ご教示願います。

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   2. 救急隊は「死亡判定」というものはできず、しかし観察結果からして「生命徴候無 し」（バイタルサイン）の場合があり、救急搬送中「家族の手前」あるいは「周囲の 手前」により、CPRは実施すべきか。むろん心停止、呼吸停止から数十分の時間経過 がある場合である。

      　一般的に、脳が10分以上酸素無しでいたことが確実な場合は、心臓マッサージは試 みるべきではないと言われており、心臓マッサージにより鼓動の再開が成功し、呼吸 、心臓が回復しても傷病者は重大な脳の損傷を受けており、結果「植物状態」となる 。このことから果たしてCPR は実施すべきか。

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5. 心肺蘇生術をするか否か
   1. 老齢者や癌の様な慢性病の末期的状態で心停止を起こした場合は、心マッサージを 行ってはならないと聞いたことがあるが、このような傷病者を搬送する場合、医師が いる場合は指示を仰ぐことができるが、家族しかいない場合はどうすべきか？

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   2. 救急隊現着時の観察結果「生命徴候無し」患者の場合、救急車内ではCPRの実施は 原則であると思われるが、その結果が成功し、植物人間状態となることもあると思わ れる（一般的に脳に１０分以上酸素が無い）が、その場合の脳の蘇生はあるのかどう か。

      また、現実、救急車内に家族及び関係者などがいない場合、CPRを実施すべき傷病 者とそうでない傷病者はいるのではないだろうか。

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6. 心肺蘇生法の指導
   1. 119番受信時，救護者が心肺停止状態に至っていると推測されるとき，直ちに救急 隊を出場させながら，細部にわたり情況を聴取し，関係者に心肺蘇生を実施するよう 呼びかけている現状であります。従来から，鼻を塞いで息を２回大きく吹き込んで胸 の中心を１５回手で押して下さり，救急隊が来るまで続けて下さい。又，よくわから ないと言われた場合には，心臓マッサージのみを指導している現状です。このような 状況下の中で相手方に短時間で心肺蘇生法を理解して実施してもらうには，どのよう な口頭指導方法が望ましいでしょうか。

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   2. 当消防本部は、一般住民・事業所従業員等の応急手当等の普及啓発に努めていると ころですが、将来は、学校の授業での応急手当等の指導が考慮され、水泳教室等の一 部では既に実施しています。そこで、小・中学生の医学的理解での心肺蘇生法指導は 、下記の通りでよろしいかご教示下さい。

      ○中学生-------------------------高校生と同様で心マッサージまで

      ○小学生（高学年）------------人工呼吸まで

      ○　　　（中学年）------------気道確保まで

      ○　　　（低学年）------------止血等の応急手当に止める

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   3. １１９番通報を受けてから、救急隊が現場に到着する前に的確な応急手当が速やか に実施されれば、現在運用されている救急救命士の高度な救命処置と相まって救命率 が向上することは明らかです。住民等による応急手当、特に救命に最も重要な心肺蘇 生法の修得の必要性及びその理解がいまだ十分でなく、その普及方策に積極的に促進 すべきで消防機関の住民等への普及方法等について特に注意すべき点は？

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7. 心肺蘇生術による回復の確認
   1. 第５期の質問書（その５）で回答してありました。自発呼吸が戻ってきたり、次第 に顔色や四肢の皮膚の色がよくなってきた場合は、その時点で呼吸と脈のチェックを すればよいと考えている。とありますが、数値を上げるとすると、例えば呼吸が10回 /minと脈拍が40回/min 以上回復すれば心肺蘇生法を止めてもよいという意見もある ようですが、それでよいのか、他にもっと詳しい回復確認方法があればご教示願いた い。

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   2. CPRの実施方法は詳しく説明してあるが、回復の確認方法については、ほとんど明 記してない。CPRを「数回実施後」や「１分間実施後」などと聞くこともあるが、単 に「回復するまで」と記るしてあるものが多い。

      応急手当法講習会などで住民から質問されることもあるので明確な方法が知りたい 。

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8. 傷病者の移動時の心肺蘇生法
   1. 当町では，観光地でホテル，旅館からの救急要請も多く，四，五階からの患者の搬 送で階段，エレベーターなどを利用した場合の適切な心肺蘇生の留意点をご教示願い ます。

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   2. 救急車内に収容するまでに階段や狭い廊下等があった場合に適切な心肺蘇生を行う には、どのような点に留意して行えばよいかご教示願います。

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   3. 救急車までの収容途上、階段等に遭遇した場合、適切な心肺蘇生をするための留意 点について。

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9. 外傷の状況と心肺蘇生法
   1. 交通事故等による頭部外傷及び頚椎損傷の疑いのある負傷者の心肺蘇生を行う場合 の留意点についてご教示願います。

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   2. 交通事故等で頭部外傷及び頚椎の外傷の疑いのある負傷者に心肺蘇生を行なう場 合、心肺蘇生法のラインにそった蘇生法でよいのか、頭部後屈により外傷部の悪化と いうことはないのか対処の方法をお願いします。また低酸素に陥っている患者に酸素 を投与する場合の酸素量についての留意点を詳しく教示願います。

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   3. 頭部外傷および頚椎損傷の疑いのある負傷者の心肺蘇生を行う場合の留意点につい てご教示願います。

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   4. 交通事故や転落などにより、頭部に外傷があり、心肺停止状態にある傷病者に対す る処置として、まず初めに出血部位の止血を行ない、その後CPRを実施するのが正し いと思われるが、心臓マッサージを行なう度に外傷部位からの出血を伴なうと思われ る。このようなケースにおける最も効果的な止血方法及びCPRとは、どのような方法 でしょうか。

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   5. 交通事故やその他の事故などにより、頭部に外傷があり、心肺停止状態にある傷病 者に対する処置として、はじめに出血部位の止血を行い、その後CPRを実施するのが 正しいと思われるが心肺蘇生法を行う度に外傷部位からの出血を伴うと思われる。こ の様な場合における最も効果的な止血方法及びCPRとはどのような方法でしょうか？

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   6. 傷病者が、呼吸・心停止状態でかつ交通事故等で胸腹部に損傷が認められ、気・血 胸又は腹腔内出血が予想される場合に心肺蘇生法を実施し考えられる二次的弊害と奏 効性について。

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   7. 交通事故などにより、胸部を強打し、肋骨骨折又は胸骨を骨折し、さらに呼吸停止 を呈した場合の応急処置（心肺蘇生法など）について。

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   8. 交通事故などによる胸部骨折及びその疑いのある患者が心肺停止をしている場合、 心肺蘇生法をどのように行えばよいか？

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   9. 交通事故等により胸骨付近の骨折及びその疑いのある患者が心肺停止をしていた場 合のCPRは可能か。できるとすれば留意点を聞かせてもらいたい。

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   10. 交通事故等による胸部骨折およびその疑いのある患者が心肺停止をしている場合、 心肺蘇生法をどのように行なえばよいか留意点を伺います。

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   11. 交通事故等による胸部骨折、およびその疑いのある患者が心肺停止をしている場合 、心肺蘇生法をどのように行なえばよいか留意点をご教示願います。

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   12. 先般「歩行中の男性が乗用車にはねられた」との通報で出動した。現着時意識レベ ル300、脈無し、瞳孔散大の状態だったので、ただちに心肺蘇生を開始した。ところ が、心マッサージをすると胸部が異常に沈み込み、骨折しているのがわかった。そこ で手加減しながら搬送した。適切な処置を教えて頂きたい。

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10. 心肺蘇生法と生存率
    1. 呼吸停止後の生存率は、ドリンカー曲線として示されていますが、CPRの実施にお いては輸液等の体液管理を行わなかった場合、血液の酸素搬送能力低下、各臓器不全 等が発生し、長時間に渡った場合蘇生不能になると思われますので適切な搬送を行う ために、限界時間及び有効な処置方法を教えてください。

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    2. 心肺蘇生法による救命率は、ドリンカー曲線によるところですが、心疾患、たとえ ば心筋梗塞により心停止した場合、蘇生の確率はかなり悪くなると考えますがどうで しょうか。

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    3. 交通事故等により脳挫傷で心肺機能停止状態の負傷者にCPRを施した場合の蘇生は 可能なのか。

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11. 心肺蘇生法と感染
    1. 一般市民向けに、CPRの実技指導を実施するわけですが、その際マウストゥマウス における感染（etc）の危険度について質疑があるのですが、模範的な回答としては どう応答すべきか？

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12. 歯のない傷病者の心肺蘇生法
    1. 高齢者の全義歯での義歯が無い場合、口から酸素が漏れる時には有効な心肺蘇生 をどのようにすればよいか

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13. 気管に瘻孔を作ってある傷病者への人工呼吸
    1. 喉頭癌により頚部に気道が増設されている者への人工呼吸法について

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14. 胃痛と心筋梗塞
    1. 訴える症状と違った疾患があった症例として胃痛を訴えている傷病者が心筋梗塞だ った例がありましたが、他にもこのような症例はありますか。

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15. アシドーシスとアルカローシス
    1. 　病人は一般においてアシドーシスになり、これを改善するにはアルカローシスにす れば良いと聞く。

       　アルカローシスの代表的なものに過換気症候群があるが、これから考えると病人が重 病・あるいはCPAの場合には過換気気味にCPRを実施すればより効果があると思われる が如何か。

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16. 溺水
    1. お風呂場で浴槽におぼれていた人で、心肺停止状態の人にCPRを実施したところ、 肺より水が逆流してきた場合どうすればよいか。

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17. 酸素吸入について
    1. 低酸素症に陥っている状況下（酸欠、各種中毒、溺水、肺炎、眼部外傷、各種ショ ック、心不全、発熱等）では酸素の投与が非常に有効な処置だと思いますが、CO2ナ ルコーシス等酸素濃度が高すぎたり酸素を投与してはいけない患者の症状等を詳しく ご教示願います。

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    2. 第４期救急II課程、”酸素吸入について”で救急隊の酸素吸入が禁忌の場合がない と考えるべきと回答がありましたが、いぜん喘息発作の患者に酸素吸入をしながら搬 送、病院到着と同時に呼吸停止にいたった。

       a. 酸素吸入との因果関係
       b. 搬送時の体位
       c. 適切な応急処置
       d. この様なケースはよくあるか

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    3. 外傷性気胸について

       外傷性気胸の症状の特徴と搬送時における傷病者の体位および酸素吸入の投与量 等に対する応急処置の方法を御教唆願います。

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18. 酸素吸入について

    a. 幼児の熱性痙攣後の酸素吸入の必要性について

    b. 救急傷病者に対する酸素吸入およびどのような傷病者に対して行なっていけな いか、また酸素量について解説して欲しい

    c. 過呼吸症候群以外に酸素吸入してはいけないものがあるか（病名）

    d. 現在救急車に流量計付加湿酸素吸入装置の低・中濃度酸素マスクを接続して心 筋梗塞およびショック等の疾患傷病者に酸素吸入を行なっています。酸素吸入を行な う場合は酸素流量を毎分４〜６l に設定していますが、傷病状態に適応した酸素吸入 量の判断をご教示願います。

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19. ショックパンツについて
    1. 多量の出血が原因で心肺停止に至り、心肺蘇生を実施する際に、下半身を挙上させ た体位、または、ショックパンツを使用し、実施したほうが効果があると思うのです が。

       内出血によるショック患者にショックパンツを使用することは、内出血を促進する ことになるのではないか。支障がない場合、早期断定方法について伺いたい。

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20. エアウェイについて
    1. 現在の救急隊は、舌根押下型（口咽頭エアウェイ）は使用できないものと聞いてい ます。（Dr 説）

       ただし、救急II 課程（135 h + 115 h ）修了者に限って鼻咽頭エアウェイを使用 できるものとされています。I 課程（ 135 h ）修了者がたとえ舌根押下型のエアウ ェイを使用できるとしても挿入の際、非常に注意しないと危険を伴う（咽頭痙攣、嘔 吐・窒息）と医師からも聞いています。以上のことなど考慮しますと救急車に積載の 有無またはエアウェイについての消防の見地について、ご教示願います。

       気管内挿管も救急救命士は、認められなくなると聞いています。

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21. 汚染創について
    1. 開放骨折の場合、受傷初期の汚染創の処置は感染防止のため重要であるため、その 実際の応急処置についてご教示願いたい。

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22. 感染症
    1. 感染症について

       a. 感染症の症状について

       b. 救急を要する主な感染症について

       c. 感染症の救急処置について

       d. 感染予防について

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    2. 最近、感染症（HIV,MRSA,肝炎等）が国内外で話題となっているが、私たちも救急 現場で感染症患者に救急処置等の対応をしていかなければなりません。この場合の感 染防止、感染したと疑われる場合の処置、また、病院での感染症患者への対応をご教 授願います。

       回答へ

    3. 感染防止対策として当署はB型肝炎のワクチンの接種、救急隊員はグローブ等の着 用を行ってまいりましたが、もし救急隊員が感染したとしたらたとえばB型肝炎、C型 肝炎ではB型肝炎の免疫グロブリン、C型肝炎の場合インターフェロンで慢性化の予防 ができるのか、またどれくらいで劇症肝炎はどれくらいで発症するのでしょうかご教 示願いたい。

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    4. 感染症には多々ありますが、日頃からどのようにすれば最も効果的に防止できるで しょうか。

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    5. 感染症のうち、肝炎、エイズは血液などを介して感染しますが、MRSAはどのように 感染するのか、又、MRSA患者を搬送した後、隊員および救急車の消毒はどのようにす ればよいか。

       健康者には発症しないが、隊員が保菌していた場合、重傷患者に感染させることに ならないか教えて欲しい。

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    6. 救急隊の収容した傷病者の自己申告により、B型肝炎患者を搬送する事例があり ました。このような自己申告による把握はごくまれなことと思われます。

       使用した救急資材等の、その後の取り扱いはどうすればよいのか。例えばどのよ うな消毒（薬品等）方法が望ましいか。

       また、上記患者を処置した場合に救急隊員は、直ちに病院で検査を受ける必要が あるのか伺います。

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    7. 近年エイズ患者が全世界および日本国内でも感染爆発が予想される中、我々救急隊 員の患者に対する対処の方法をお願いいたします。

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    8. 凝固した血液および乾燥した血液の感染力はあるのか（白衣および制服・作業服に 付着した前記の血液）。また、付着した血液の処理方法について。

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