アメリカ心臓協会(AHA)の心肺蘇生法ガイドライン 2005

第11部 小児の一次救命処置(PBLS)
(Part 11: Pediatric Basic Life Support)

目次
はじめに(Introduction)
心肺停止の予防
 (Prevention of Cardiopulmonary Arrest
乳児と小児の一次救命処置手順
 (The BLS Sequence for Infants and Children)
心肺蘇生の技術と補助器具(CPR Techniques and Adjuncts)
異物による気道閉塞[窒息]
 (Foreign-Body Airway Obstruction [Choking])
特殊状況での蘇生
 (Special Resuscitation Situations)
まとめ:一次救命処置の質(Summary: The Quality of BLS)
参考文献



[最終更新 070402、原文、関連文書―CoSTR, ERC G2005

■はじめに(Introduction)

 救命率と救命後の生命の質(quality of life)を改善す るためには、小児の一次救命処置(BLS)を、予防、基本的 心肺蘇生処置、救急医療サービス(EMS)への迅速な通報、迅速な小児二次救 命処置(PALS)を含む地域 ぐるみの活動の一環とすることが求められる。 これらの 4つの輪が米国心臓協会(AHA)による小児の救命の連鎖(Chain of Survival) を形成している(図1)。そのうち最初の 3つの輪が小児一次救命処置を構成し ている。


( 予防 )・・・・・・・・・・( CPR )・・・・・・・・・・( 通報 )・・・・・・・・・・( PALS )
図1. 小児の救命の連鎖

 迅速かつ効果的なバイスタンダー CPRが、心拍再開の成功と神経学的後遺症を残さ ない救命(neurologically intact survival)に結び付いている1,2。バイスタンダー CPRの効果は呼吸停止で 特に顕著3であり、神経学的後遺症なしの救命が 70%を超え4-6、 同様に心室細動(VF)では 30%の救命率が報告されている7。しかし院外 で心停止に至ると 2〜10%しか救命できず、その多くに神経学的後遺症が残る7-13。 この数字の差は、半分未満の院外心停止 傷病者にしかバイスタンダー CPRが実施されていないためである8,11,14。いくつかの研究によ り、直ちに CPRを実施すれば救命率と神経学的転帰が改善されることが示されている 6,15-17


心肺停止の予防(Prevention of Cardiopulmonary Arrest)

 乳児や小児の主な死因は、呼吸不全、乳児突然死症候群(SIDS)、セプシス、神経 疾患、そして外傷である18

外傷

 外傷は小児や若年成人の死因の筆頭で、小児期では、その他の死因すべての合計 よりも多くを占めている18。大多数の外傷は予防可能である。予防の余 地が残されている小児の致死的外傷は、自動車乗車中の外傷、歩行中の外傷、自転車 の外傷、溺水、熱傷、銃器による外傷などである19

交通事故

 自動車関連の外傷(motor vehicle-related injuries)は、米国のすべての小児死亡の 半分近くの原因を占めている18。シートベルトやチャイルドシートなどの乗客安全装具(passenger restraints、訳者註)の不適切な使用、経験の 乏しい思春期世代のドライバー、アルコールなど が関与因子として挙げられる。

訳者註:乗客の身体を固定するシートベルトやチャイルドシートなどを指す 「passenger restraints」は、「乗客安全装具」と表現した。

 20ポンド(9kg)未満で 1才未満の乳児には進行方向と反対向きに適切に設置した 乳児用シートを、1〜4才までの小児には小児用シートベルトを、そして 4〜7才ま での小児には補助シート(booster seats)に座らせて通常のシートベルトを装着するのが、適 切な乗客安全装具の使い方である20。年長の小児や成人ではエアバッグ の救命効果は危険性を大きく上回る。エアバッグ関連の小児死亡のほとんどは、乗用 車の前部座席に乗車中か、年齢に応じた乗客安全装具をきちんと着けていなかったと きに発生している。詳しい情報は米国ハイウェイ安全協会(National Highway Traffic Safety Administration [NHTSA])のウェブサイト http://nhtsa.gov の 「小児の乗車中の 安全に関する情報(Comprehensive Child Passenger Safety Information)」を参照のこと。

 思春期のドライバーによる交通事故関連の外傷は後を絶たず (responsible for a disproportionate number)、運転免許取得 2年 以内の事故発生率が最も高い。10代のドライバーの夜間の運転では飛躍的に危険性が 増加する。その他の危険因子としては、シートベルトの非着用、飲酒運転、スピード の出し過ぎ、乱暴な運転などがある21

歩行中の事故

 歩行中の事故(訳者註) が交通事故に関連する外傷の第 3位を占めている。物陰から飛び 出したり、交差点を走って横切ったり、バスからの下車時に怪我をすることが多いの で、道路ではこどもたちにきちんと目を配ることが重要である22

訳者註:サブタイトルの「Pedestrian Injuries」は、「歩行者の外傷」ではなく、 「歩行中の事故」と意訳した。

自転車事故

 小児と思春期では、年間約 20万件の外傷と 150人近くの死亡が、自転車事故 (訳者註)によっ て発生している23。自転車関連の外傷の死亡の多くは頭部外傷によるも のである。自転車乗車中にヘルメットを被ることで、 頭部外傷の重症度を80%軽 減できると推定されている24

訳者註:上記同様に、サブタイトルの「Bicycle Injuries」は、 「自転車の外傷」ではなく、「自転車事故」と意訳した。

熱傷

 火事や火傷にまつわる死亡の約 80%は、家屋の火炎や煙の吸入によるものである 25,26。煙検知器が死亡と外傷の予防に最も効果的な方法である 。そして死亡例の70%は正常に動作する煙警報機が設備されていない家庭で発生している 27

銃器による外傷

 米国は銃器に関連する外傷の発生率が工業先進国のどの国よりも高く、他の国の 2倍を超えている28。 死亡数は思春期と若年成人が最も多いが、幼少小児 では銃器による外傷で致死的になりやすい29。家庭での銃の存在は、思 春期30,31や成人32の自殺や他殺の発生率増加と関連してい る。1995年から2002年にかけて銃器関連死亡者の総数は減少しているが、アフリカ系 アメリカ人の思春期および若年成人では、いまだに銃器による 他殺(firearm homicide)が死因の筆頭である18

乳児突然死症候群(SIDS)

 SIDSとは「1才未満の乳児の突然の死亡で、系統的な病理解剖や死亡状況の解 析、臨床病歴のレビューなどを含む徹底的な症例検討でも説明がつかないもの」であ る33。SIDSの発生頻度は 2〜4ヶ月の乳児で最も高い。SIDSの病態はいま だに不明だが、うつ伏せ寝、柔らかい寝床35-37、副流煙の吸入( 訳者註:煙草の煙の二次吸入38,39などが危険因子である。SIDSの発生頻度は1992年に 米国で「仰向け寝に戻そう(Back to Sleep)」という大衆教育キャンペーンが導入 されて以来、40%減少した40。このキャンペーンは、乳児をうつ伏せや横 向けではなく、仰向けに寝かせるように親を教育するものである。

溺水

 溺水は小児の不慮の事故による死因として、5才未満では第 2番目を、思春期で は第 3番目を占めている。小さなこどもの溺水の多くは目の届かないところでの (while unsupervised)プー ルへの転落であり、思春期では湖や河川で泳いだりボートに乗ったりしているときに溺 れることが多い。プールの周囲に柵を設置したり(出入口は、手を離すと自然に閉ま って留め金がかかる扉にすること)41、 水中、水辺または水上では個人用浮き具(救命胴衣など)を装着することで、 溺水を予防することが可能である。


■乳児と小児の一次救命処置手順
(The BLS Sequence for Infants and Children)

本指針でいう「乳児」とは、およそ 1才未満を指している。この項では 出生直後の乳児は扱わない(第13部:「新生児の蘇生指針」 を参照のこと)。救助者が一般市民の場合は、概ね 1才から 8才までの小児に対 して「小児」の一次救命処置指針が適用される。救助者が医療従事者の場合は、概ね 1才から思春期の始まりまでの年代に「小児」の指針を適用する。心停止の病態の 差異に関する説明と、乳児、小児、成人に対して一般市民と医療従事者に推奨される 手順に関する詳細については、第3部:「心肺蘇生法の概 要」を参照のこと。

 この指針では、明確に区切られた手順として一連の手技を述べるが、特に救 助者が複数いる場合には、これらの手技は同時に実施 されることも多い(例えば、心肺蘇生の開始と緊急医療サ ービスへの通報など)。 一連の手順は以下の医療従事者による小児一次 救命処置のアルゴリズムに示す。 以下の見出しにつけた番号は、該当する アルゴリズム中の囲み枠(Box)を示す。

Pediatric Healthcare Provider BLS Algorithm(原図)

図2. 医療従事者による小児一次救命処置のアルゴリズム

点線で囲んだボックスは医療従事者によって実施される内容で、一般市民 は行わないことに注意



救助者と傷病者の安全確保

 その場所が自分にとっても傷病者にとっても安全 であることを常に確認する。 傷病者の安全確保に必要な場合のみ、傷病者を移動させる。心肺蘇生中に救助者 が傷病者に接触することで、理論上は感染症伝播の危険性があるが、その危険性はと ても低い42

反応の確認(Box 1)

緊急医療サービス(EMS)システムへの通報と AEDの取り寄せ(Box 2)

 突然の心停止で目撃者がいる 場合2,7,43(例えば、運動場で突然虚脱した場合など)に、救助者が 1人しかいなければ、まず緊急医療システムに通報 (ほとんどの地域で 911番(訳者註:日本では119番))して AED(児が 1才以上のとき)を取り 寄せ、それから心肺蘇生を開始する。 一般市民が 1人の場合でも、児> がが突然虚脱するところを目撃す ると同時に緊急医療システムに通報して AEDを取りに行き、児の許に戻って CPRを 開始して AEDを使用することができれば理想的である。 しかし、一般市民への教育を単純化するために、傷病者が乳 児や小児であれば、まず 5サイクル(約 2分間)の CPRを実施した後に、そ の場を離れて 119番通報をし、さらに AED(適応があれば(if appropriate)) を取りに行くことも容認される。 この手順は受講者に合わせて調整してもよい(例えば、突発 性不整脈の危険性がある児の母親など)。救助者が 1人いれば、1人が CPRを開 始し、残る 1人が緊急医療システムに通報して AEDを取りに行く。

傷病者の体位

 傷病者の反応がなければ、しっかりしたテーブルや床、地面などの、平らで硬い 平面に仰臥位(仰向け)に寝かせる。傷病者を動かす必要があるときは、できるだけ 頭や頚が回転したり捻れないようにする。

気道の開通と呼吸の確認(Box 3)

 反応がない乳児や小児では、舌が気道を閉塞する可能性があるため、気道を開通 させる必要がある44-47

気道の開通:一般市民の場合

 救助者が一般市民の場合は、外傷の有無にかかわらず頭部後屈―アゴ先挙上法で気 道を開通させる(Class IIa)。今後は一般市民には下顎挙上を推奨しない。それ は、一般市民が下顎挙上を修得して実施するのは難しく、実施しても有効に気道 を開通できず、また(訳者註:頚椎を動かさないことを目指して 下顎挙上を行うにもかかわらず)脊椎が動く可能性があるためである(Class IIb)。

気道の開通:医療従事者の場合

 救助者が医療従事者で、児に頭部外傷や頸椎損傷の疑いがない 場合、頭部後屈―アゴ先挙上で気道を開通させる。

 救急部搬入後に脊髄画像診断を必要とする鈍的外傷傷病者の、およそ 2%に脊髄損 傷が認められる。頭部・顔面の外傷48、グラスゴー昏睡スケール(GCS: Glasgow Coma Scale)の点数が8点未満49、またはその両方 48,50が認められるときは、脊髄損傷の危険性が 3倍となる。救助者が医 療従事者で、傷病者に頚椎損傷の疑いがあれば、頭部を後屈させないようにしつつ下 顎挙上で気道を開通させる(Class IIb)46,51,52。 CPRでは気道の確保と適切な換気が優先されるため(Class I)、下顎挙上で気道を開通することができなけ れば頭部後屈ーアゴ先挙上を行う。

呼吸の確認(Box 3)

 気道を開通させた状態で、10秒以上をかけないようにして傷病者が呼吸をしてい るか確認する 。(訳者註:具体的には)規則的な な胸部や腹部の動きを観察し、鼻や口のあたりで吐息の音を聞 き、自分の頬で呼気を感じることで確認する。周期性のあえぎは死戦期呼吸とも呼ば れ、正常の呼吸ではない53,54

  • 児が呼吸をしていて外傷の疑いがない場合:児を側臥位にする(回復体 位、図3)。この体位は気道の開通性を維持しやすく、誤嚥の危険性を減らす。


図3. 回復体位


救助呼吸(Give Rescue Breaths)(Box 4)

 児が呼吸をしていないか、たまにあえぐだけであれば:

 乳児では、口対口鼻人工呼吸を行う(LOE 7; Class IIb)。これ に対し小児では、口対口人工呼吸を行う55

手技の解説

 乳児に対する人工呼吸で、口と鼻を同時に覆うことが難しい場合は、口対口か口 対鼻のいずれかの方法を試みる(LOE 5; Class IIb)56-58。口対口人工 呼吸を行うときは、傷病者の鼻をつまんで閉じる。口対鼻人工呼吸を行うときは、傷 病者の口を閉じる。いずれの場合でも息を吹き込むことで胸郭が挙上することを確認 する。

感染防護用具(Barrier Devices)

 安全であるにもかかわらず42、医療従事者59-61や、一般 市民8,62,63の中には、口対口人工呼吸に躊躇したり、感染防護用具の使 用を好む人がいるかもしれない。感染防護用具は感染症伝播の危険性を下げることは なく(have not reduced the risk)42、気流抵抗を増大させるものもあ る64,65。感染防護 用具を使用するとしても、人工呼吸を遅らせてはならない。

バッグマスク換気(医療従事者)

 短期間の人工呼吸を実施する上では、バッグマスク換気は気管挿管と同程度に有 効で、より安全である可能性がある66-69。 しかしバッグマスク換気は、次の手技についての訓練と定期的な再訓練が必要である。それ らは適切なマスクサイズの選択、気道の開通、マスクと顔面の密着、有 効な換気の実施、実施した換気の効果判定である。 院外で搬送時間 が短い場合、乳児や小児には、気管挿管を試みるよりもバッグマスクによる換気と酸 素化を優先させる(Class IIa; LOE 166; LOE 367;LOE 468,69)。

蘇生用バッグ

 容量が少なくとも 450〜500 mLの自己膨張式バッグを用いる70。 それよりも小さなバッグでは、満 期産の新生児や乳児に必要とされる有効な一回換気量を送気できないか、 長めの吸気時間で換気できないかも知れない(may not deliver the longer inspiratory times)71

 自己膨張式バッグは空気のみであるいは酸素を接続して送気す るが(delivers only room air unless supplementary oxygen is attached)、酸素流量 を 10 L/分に設定しても供給できる酸素濃度は 30〜80%の幅でまちまちであり、一 回換気量と最大吸気流量に依存する72。高濃度酸素(60〜95%)を投与するためには自己膨 張式バッグにリザーバを接続する。リザーバを接続した小児用バッグでは酸素流量を 10〜15 L/分 72に、同じく成人用バッグでは少なくとも 15 L/分の酸素流量を維持する必要がある。

注意事項

 過換気を避ける。すなわち胸郭が挙上するのに必要最低限の圧 と換気量を用いる。息 の吹き込みには 1秒間かける。

 医療従事者はしばしば CPR中に過剰な換気を行う73-75が、 これは特に高度な気道が留置されているときに著しい。 過換気は、次の理由で有害である。

 救助者は推奨されている 1分間あたりの回数を守って換気をする。

 気道閉塞や低コンプライアンス の患者を換気するときは、高い吸気圧が必要かもしれない。 (訳者註:この場合)圧開放弁のために十分な一回換気量が得 られないことがある72。 十分な胸郭挙上を得るために高い圧が必要ならば、用手(訳者註:人工呼吸用) バッグで高い圧をかけられることを確認すること76

2人の救助者によるバッグマスク換気

 重度の気道閉塞、低肺コンプライアンス76、マスクと顔面の密着が難しい 場合などでは、有効なマスク換気をするために二人法が必要かもしれない。 1人が両手を使って気道を開通してマスクと顔面を密着させ、もう 1人が バッグをもむ(compress)。 救助者はそれぞれ傷病者の胸郭が 十分に挙上するのを観察する。

胃の膨満と輪状軟骨圧迫

 胃の膨満で換気が十分に出来なくなったり77、胃内容逆流を引き起こ すことがある。胃の膨満を最小限にするためには、

酸素

 動物実験や理論上のデータで100%酸素に副作用の可能性があることを示唆し ているが82-85、出生直後を除いては(beyond the newborn period)、蘇生中に酸素濃度を変えて比較した研究はない。 新たな情報が得られるまでは、医療従事者は蘇生に100%酸素を用いるべき である(Class Indeterminate)。 患者がひとたび安定すれば酸素を減らしていくが、適切なモニタリング により酸素供給が十分であることを確かめる こと。 可能であれば、加湿した酸素を用いて(訳者註:気管支)粘 膜の乾燥と肺分泌物の粘調化を予防する。

マスク

 自発呼吸のある傷病者にマスクで30〜50%の濃度の酸素を投与できる。より高濃度の酸 素を投与するためには、非再呼吸マスクをしっかりと顔に密着させて、リザーババ ッグが膨らんだ状態を保てるように約 15L/分の流量で酸素を流す。

鼻カニュラ

 自発呼吸のある児には、乳児用または小児用 サイズの鼻カニュラが適している。 投与できる酸素濃度は、こどもの体格、呼吸数、呼吸努力に依存する 86。例えば、わずか 2 L/分の酸素流量でも、年少乳児(young infants、 訳者註:通常、生後 3ヶ月未満の乳児をいう) ならば50%を超える濃度の酸素を吸入させることができる。

脈の確認(医療従事者向け)(Box 5)

 医療従事者であれば、脈拍が触知出来るかどうか確認すべきである(乳児は上腕動脈、小児 は頚動脈または大腿動脈で)。確認に10秒以上かけてはならない。 研究によれば、医療従事者87-93でも一般市民94-96でも、 正確に(reliably)脈拍を触知することは難しく、 脈拍がないにもかかわらず脈が触れると 考えることがある(at times will think a pulse is present)という。 従って、10秒以内に脈拍がしっかりと触れないとき(例 えば、脈を触れないか触れるかどうか自信がない場合)は、胸骨圧迫を開始する。

 酸素投与と換気によっても脈拍が 60 回/分未満で循環不良の徴候(蒼白、チアノー ゼ)があれば、胸骨圧迫を開始する。 循環不良を伴う心拍数の異常は心停止が切迫していることを 示しているので、循環不良を伴う重度の徐脈は胸骨圧迫の適応である。 乳児期や小児期の心拍出量は心拍数に大きく依存する。 胸骨圧迫を開始すべき絶対的な心拍数を示す科学的データは存在しない。 それゆえ循環不良の徴候を伴う心拍数 60 回/分未満の徐脈に胸骨 圧迫を実施すべきとする勧告は、教育と技術習得の容易さ(ease of teaching and skills retention) に基づいている。 詳細は第12部:「小児の二次救命処置」の「徐 脈」の項を参照のこと。

 乳児や小児で、脈拍が 60回/分以上あるものの呼吸をしていないときは、胸骨圧迫 なしで人工呼吸を行う。

 一般市民には脈拍の触知確認を教えない。一般市民は 2回の救助呼吸の後、直ち に胸骨圧迫を開始する。

胸骨圧迫なしの救助呼吸(医療従事者のみ)(Box 5A)

 脈拍が 60 回/分以上あるが自発呼吸がないか、あっても不十分なときは、 自発呼吸が回復するまで毎分 12〜20 回の割合(3〜5 秒に 1回 で救助呼吸をする(Box 5A)。息の吹き込みは 1秒かけて行う。 息を吹き込むたびに胸郭を視認できる程度に挙上させる(cause visible chest rise)。

人工呼吸を続けながら、概ね 2分毎に脈を確認するが(Class IIa)、 確認に10秒以上(no more than 10 seconds)かけないようにする。

胸骨圧迫(Box 6)

 胸骨圧迫を行うには胸骨の下半分を押すが、剣状突 起を押さないようにする。 毎回の圧迫の後に胸郭が完全に圧迫前の状態に戻 る(recoil fully)ようにする(Class IIb)。これ は胸郭が完全に元の位置に戻る(chest reexpansion)ことで心臓への血液環流 が良くなるからである97。 マネキンでの研究97によれば、胸郭を完全に再拡張させる (ensure complete recoil)一つの方法は、圧迫を終える度に胸郭から 軽く手を離す(lift your hand slightly off the chest)こと だが、(訳者註:この方法に関して)ヒトを対象とした 研究はなされていない(Class Indeterminate)。 以下に正しい圧迫に必要な条件を示す:

 傷病者が乳児で、救助者が一般市民であったり救助者が( 訳者註:医療従事者であっても)1人のときは、2本の指を乳頭間線 (intermammary line)のすぐ下に置いて胸骨を圧迫する(図4) (Class IIb; LOE 5, 6)98-102

 医療従事者が 2人いるときは胸郭包込み両母指圧迫法(図5) が推奨される。 両手で乳児の胸を包み込む(encircle)。すなわち指を胸郭にまわして、 両手の親指を一緒にして胸骨の下半分に当てる98-102。 両手の親指で力強く胸骨を圧迫し、同時に残りの指で胸郭を絞るようにして 圧迫を反対側から支える(for counterpressure)(Class IIa; LOE 5103,104; LOE 6105,106)。 救助者が 1人の場合や、救助者の手が小さくて傷病者の胸を包み込むことができないときは、 2本指で胸骨を圧迫する(前述の通り)。 (訳者註:2本指法と比べて)より高い冠動脈潅流圧が得られ、 適切な圧迫の深さや力を着実に得ることができ105-108、さらに、より高い 収縮期圧と拡張期圧が得られる可能性がある103,104, 109,110ため、胸郭包込み両母指圧迫法が望ましい。

 小児の傷病者では、一般市民も医療従事者も、(成人傷病者と同様に)片 手か両手の(後ろより移動変更)手のひらのつけ根部分で(成人傷病者と同様)胸骨の下半分を圧迫するが、剣 状突起や肋骨を圧迫してはならない。 片手と両手のどちらが良いかを転帰で比較した研究はないが、 小児のマネキンでは両手の方がより強く圧迫できた111。 傷病者も救助者も体格は様々なので、小児の胸骨圧迫は片手でも両手でもどちらでも 差し支えない。最も重要なの は、胸郭前後径の 1/3から 1/2の深さまで胸骨を圧迫することである。


図4. 乳児の二本指胸骨圧迫法(救助者が一人の場合)


図5. 乳児の胸郭包込み両母指圧迫法
(救助者が 2人の場合)

胸骨圧迫と人工呼吸の組み合わせ

 理想的な胸骨圧迫と人工呼吸の割合は不明だが、次のような点が研究により重要であると示されている:

 救助者が 1人だけの場合は、胸骨圧迫の中断が可能な限り短時間となるように、 胸骨圧迫 30回(Class Indeterminate)と人工呼吸 2回を繰り返す(Class IIb)。 換気の前には確実に気道を開通させること。

 2人法によるCPR(例えば、医療従事者や、非医療従事者でもライフガード のように心肺蘇生の訓練を受けた者)では、1人が胸骨を圧迫し、もう 1人 が気道を維持しつつ胸骨圧迫の中断ができるだけ短時間と なるように 15:2の割合で人工呼吸を行う。 口対口人工呼吸やバッグマスク換気中は、人工呼吸と胸骨圧迫を同時にしてはならな い。2人法の 15:2の割合は思春期の始まりまで適用できる。

 救助者が疲労すると胸骨圧迫の速さや深さが不適切となり、 圧迫の間に胸郭が元の状態に完全に戻るのを妨げる(fail to allow complete chest wall recoil)かもしれない 128。 救助者が自ら疲れていると認めない場合 でも、数分間で胸骨圧迫の質が低下する 129,130。 乳児、小児、成人を問わず、いったん高度な人工呼吸管理器具 が留置されれば、2人で行うCPRでは、人工呼吸のために胸骨圧迫を中断しない。 胸骨圧迫の担当者は 1分間あたり100回の圧迫を、人工呼吸のための休止を挟まずに継続して行う。 人工呼吸の担当者は 1分間あたり 8〜10回の換気を行うことと し、換気回数が増え過ぎないように注意する。 救助者が 2人以上いるときは約 2分毎に圧迫 担当を交代(rotate the compressor role)して、疲労による胸骨圧迫の質 と回数の低下を防ぐ。 交代(the switch)は出来るだけ素早く行い(理想的には 5秒以内で) 、 胸骨圧迫の中断を最小限に抑える。

胸骨圧迫のみの CPR

 心室細動(VF)による心停止では、最初の何分かは換気が必須ではない可能 性がある116,124,127,131。その間は気道さえ 開通していれば、時折のあえぎや胸骨圧迫後の受動的な胸郭 の拡張(passive chest recoil)によって、ある程度の換 気ができているかもしれない124。 しかし、窒息性心停止が最も考えられる乳児や 小児の心停止の大部分には当てはまらない。 このような傷病者には、人工呼 吸と胸骨圧迫の両方を直ちに行うことが適切な蘇生のために求められる。 人工呼吸をしたくないか出来ないときは、胸骨圧迫のみでも、何もしないよ り良い(LOE 5-7; Class IIb)125,126

緊急医療サービス(EMS)システムへの通報とAEDの取り寄せ(Box 7)

 乳児と小児の心停止の大 部分は窒息性(asphyxial)である8,11,17,132,133。 救助者が 1人しかいないときは(医療従事者が突然の虚脱を目撃した場合 を除き)、まず CPRを 5サイクル(約 2分間)実施する。それから緊急医療シス テムに通報し、その後 CPRを再開するが、胸骨圧迫の中断はでき るだけ少なくする。 他にも救助者がいれば、乳児や小児の反応がないことが判明し次第、1人 がCPRの手順を開始し、もう 1人が EMSシステムに通報しまた AEDを取り寄せる。 この間、胸骨圧迫の中断を最小限にする。

除細動(Box 8)

 心室細動(VF)が突然の虚脱を引き起こす可能性があるし、 蘇生を試みている間に心室細動になることもある7,134。 突然の虚脱が目撃された小児(例えば、運 動中に突然虚脱した小児)では、心室細動や無脈性心室頻拍である可能性が高く、直 ちに CPRを開始して迅速に除細動を実施する必要がある。 心室細動や無脈性心室頻拍は電気的ショック(除細動)に反応するため「除細動適応調律(shockable rhythms)」と呼ばれる。

 小児の除細動適応調律を高精度で判別する AEDは多種あり、1〜8歳 の小児に適するように除細動のエネルギ−量を減らせる機種もある134,135。 ECCガイドライン2000年版112の出版以来、1〜8歳の小児に AEDを安全かつ有効に 使用できることがデータで示されている136-138。 しかし、1才未満の乳児にAEDを使うべきか使うべきでないのか、いずれを 推奨するにもデータが不足している(Class Indeterminate)。

 小児を扱い AEDプログラムのある組織や施設において、配備 する AEDが小児の除細動適応調律の判別に高い精度を持ち、かつ 通電用量を減らすための減衰システムを備えていることが推奨される。 緊急時に小児用減衰システムのある AEDがなければ、通常の AEDを使用する。 AEDの電源を入れ、AEDの音声指示に従い、通電後に直 ちに胸骨圧迫を再開する。胸骨圧迫の中断を最小限にする。


■心肺蘇生の技術と補助器具(CPR Techniques and Adjuncts)

 胸骨圧迫装置、能動圧迫-減圧心肺蘇生 法 ACD-CPR(Active Compression-Decompression CPR)、間歇的腹部圧迫心肺蘇生法 IAC-CPR (interposed abdominal compression CPR)、インピーダンス閾値装置 ITD (Impedance Threshold Device、訳者註)などを、乳児や小児に採用することを 推奨するにも反対するにも、十分なデータはない(Class Indeterminate)。 成人の補助器具に関しては、第6部:「心肺蘇生の技術と器具」を参照の こと。

訳者註:AHA G2005 Part 6: CPR Techniques and Devices(http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-47#SEC2)における impedance threshold device(ITD)に関する記載は次の通りである。
 "The impedance threshold device (ITD) is a valve that limits air entry into the lungs during chest recoil between chest compressions. It is designed to reduce intrathoracic pressure and enhance venous return to the heart. "
 「ITDとは、胸骨圧迫の間に胸郭が元に戻る際に、肺に空気が流入するのを制限する 弁である。胸腔内圧を下げて心臓への静脈潅流を増やすように設計されている。」 つまり、ITDは肺への受動的な空気流入を制限する装置であるから、「受動吸気制限装置」 と訳するのがよいかも知れない。


■異物による気道閉塞[窒息]
(Foreign-Body Airway Obstruction [Choking])

疫学と認識

 異物誤嚥による死者の90%以上が 5歳未満の 小児で、65%が乳児である。 液状物による窒息が乳児で最も一般的139であるのに対して、 風船や小物、食べ物(例えば、ホットドッグ、丸いキャンディー、木の実、 ブドウなど)が乳児を除く小児の異物による気道閉塞(FBAO) でで最も多い140-142。 異物による気道閉塞の徴候は突然発症する呼吸困難で、咳や喉詰まり(gagging)、 吸気性喘鳴(ストライダー [stridor])(高調性の騒がしい音)、呼気性喘鳴(ウィージング[wheezing]) を伴う。 異物による気道閉塞を、その他の原因(例えば、クループ)と鑑別するため の特徴は、一定の状況で起こる突然の発症で、発熱や呼吸器症状などの前駆症状を伴 わないことである。

異物による気道閉塞(FBAO)の解除

異物による気道閉塞は軽症から重症までさまざまである。軽症の場合は咳をする ことが出来るし、声も出る。重症の場合は咳も出来ないし、声を出すことも出来な い。


■特殊状況での蘇生(Special Resuscitation Situations)

特殊な医療上の介助を必要とする小児

 特殊な医療上の介助を必要とする小児155-157が、慢性疾患の合併症 (例えば、気管切開口の閉塞)、医療器具の故障(人工呼吸器の故障など)、基礎 疾患の増悪、または必要としている介助内容とは無関係の出来事などによって、緊急 に治療が必要となることがある158。医療情報や治療計画、服用中の薬剤 一覧、蘇生を試みないようにとの指示(Do Not Attempt Resuscitation [DNAR] orders)などが明らかでないために、治療が混乱することも少なくない。 小児の介助者(child-care providers)には、自宅、小児本人、そして学校や介助施設のそれぞれに、医 療情報のコピーを常備もしくは携帯しておくように伝えておくこ とが奨められる。 学校勤務の看護師は、医療情報のコピーを手許に置いておき、 また DNAR指示が出ている児の一覧をいつでも 参照できるように保管しておくべきである158,159。緊急医療情報用紙(Emergency Information Form[EIF]) が米国小児科学会(American Academy of Pediatrics) と米国救急医学会(American College of Emergency Physicians)によって作製され ており157、ウェブ上で入手可能である(http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/4/e53)

 蘇生努力を制限するか見送る判断がなされた場合、主治医はど の蘇生行為を制限するのかを、指示書に明確に記載しなくてはならない。 蘇生努力を制限するか見送る判断がなされた場合は、どの蘇生行為を制限するの かを、主治医が明確に指示書に記載しなくてはならない。院外向けにも別の指示書を 記載しておかなくてはならない。院外での「蘇生を試みないように(DNAR、または、 いわゆる[CPRなし])」との指示に関する規則は州によって異なる。 蘇生倫理に関して詳しくは、第2部:「倫理上の問題」を参照のこと。

 慢性的もしくは潜在的に生命に危険がある状態の小児が病院を退院するとき は、入院の理由、入院中の経過、そして病状悪化の徴候をどのようにして捉えればよ いかを、親や学校勤務の看護師、家庭での医療介護者に伝えておく必要がある。 CPRのあり方と誰に連絡を取ればよいかに ついては、個別の指示として伝えておくべきである159

気管切開口や気管開窓孔からの人工呼吸

 気管切開のあるこどもの世話にかかわる人(両親、学校勤務看護師、家庭で の介護者)は誰でも、気道開存性の評価や、気道の清浄、人工気道を利用し た CPRの方法について知っているべきである。

 人工呼吸には気管カニュラを利用し、気道として適切であることと換気が出来て いることを胸の膨らみで確認する。気管吸引をしても気管カニュラからの換気がうま くいかないときは、カニュラを交換する。 他の換気のやり方としては、口対気管開窓孔人工呼吸や、気管開窓孔を自 分か他の誰かに閉じさせて鼻と口を介して行うバッグ・ マスク換気などがある。

外傷

 外傷のある小児に対する一次救命処置の原則は、 そうでない小児(the ill child)と同様だが、い くつかの点を強調しておく必要がある。 小児の防ぎえた外傷死(preventable trauma death) の主な原因は不適切な心肺蘇生である160。救命できない原因として、気 道確保の失敗や内出血の見過ごしが挙げられる。

 小児の外傷傷病者の蘇生に重要なポイントは次の通りである:

溺水

 溺水後の転帰は、水没時間と水温、そしてどれだけ迅速にCPRが開始されたかによ る1,16,163。氷水中に長時間浸かっていた場合は良好な転帰が得られ る可能性がある164,165。危険のないように傷病者を水から引き上げて、 できるだけ早く蘇生を開始する。特別な訓練を受けた者であれば、傷病者がまだ水の 中にいても人工呼吸を開始するが166、そのために傷病者の水からの引き 上げが遅れてはならない。いずれにせよ水中で胸骨圧迫は行わない。

水が異物として気道を閉塞するエビデンスは存在しない。 (訳者註:それゆえ)傷病者に水を吐き出させようとして時間を 浪費してはならない。 気道を開通させて息を 2回しっかり 吹き込みことで CPRを開始し、引き続き胸骨圧迫を行う。 救助者が 1人の場合は、胸骨圧迫と人工呼吸を 5サイクル(およそ 2分間) 続けた後に EMSに通報し、(もし 1歳以上 であれば) AEDを取り寄せる。救助者が 2人いれば、1人がCPRを続けている間に、も う 1人が直ちに EMSに通報して(適応があれば)AEDを取り寄せる。


■まとめ:一次救命処置の質(Summary: The Quality of BLS)

 迅速なCPRによって小児の心肺停止の救命率を改善することができるが、質の高い CPRが十分に実施されているわけではない。CPRを学び、記憶し、実践する一般市民を 増やすと共に、一般市民のみならず医療従事者によって実施される CPRの質を高めて いかなくてはならない。

 職業として CPRを提供する組織は、心停止の場面で実施される CPRの質や、そ の他の処置過程の把握(例えば、蘇生開始時の心調律、バイスタンダー CPR、 レスポンスタイム(訳者註:覚知―到着時間))、 病院を退院するまでの患者転帰、などの監視(monitoring) を通して、継続的な質の改 善に取り組むべきである (第3部:「心肺蘇生法の概要」を参照のこと)。 そのエビデンスを用いて組織が提供する CPRの質を最良のものとすべきである(Class Indeterminate)。


 脚注:「Circulation」誌のこの特別増刊号は http://www.circulationaha.org において無料で入手できる。

References

1. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics. 1994;94(pt 1):137-142.

2. Hickey RW, Cohen DM, Strausbaugh S, Dietrich AM. Pediatric patients requiring CPR in the prehospital setting. Ann Emerg Med. 1995;25: 495-501.

3. Kuisma M, Alaspaa A. Out-of-hospital cardiac arrests of non-cardiac origin: epidemiology and outcome. Eur Heart J. 1997;18:1122-1128.

4. Friesen RM, Duncan P, Tweed WA, Bristow G. Appraisal of pediatric cardiopulmonary resuscitation. Can Med Assoc J. 1982;126:1055-1058.

5. Zaritsky A, Nadkarni V, Getson P, Kuehl K. CPR in children. Ann Emerg Med. 1987;16:1107-1111.

6. Lopez-Herce J, Garcia C, Rodriguez-Nunez A, Dominguez P, Carrillo A, Calvo C, Delgado MA. Long-term outcome of paediatric cardiorespiratory arrest in Spain. Resuscitation. 2005;64:79-85.

7. Mogayzel C, Quan L, Graves JR, Tiedeman D, Fahrenbruch C, Herndon P. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484-491.

8. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, Kimball KT, Goldman MJ, Ward MA, Mann DM. A prospective, population-based study of the demographics, epidemiology, management, and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest [published correction appears in Ann Emerg Med. 1999;33:358]. Ann Emerg Med. 1999;33:174-184.

9. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, McCrindle BW, Jarvis A, Edmonds J, Barker G. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med. 1996;335:1473-1479.

10. O’Rourke PP. Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency room. Crit Care Med. 1986;14:466-468.

11. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med. 1999;33:195-205.

12. Dieckmann R, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 1995;95:901-913.

13. Herlitz J, Engdahl J, Svensson L, Young M, Angquist KA, Holmberg S. Characteristics and outcome among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation. 2005;64:37-40.

14. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Walker NL, Cobbe SM. Presentation, management, and outcome of out of hospital cardiopulmonary arrest: comparison by underlying aetiology. Heart (British Cardiac Society). 2003; 89:839-842.

15. Lopez-Herce J, Garcia C, Dominguez P, Carrillo A, Rodriguez-Nunez A, Calvo C, Delgado MA. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation. 2004;63:311-320.

16. Suominen P, Baillie C, Korpela R, Rautanen S, Ranta S, Olkkola KT. Impact of age, submersion time and water temperature on outcome in near-drowning. Resuscitation. 2002;52:247-254. Part 11: Pediatric Basic Life Support IV-163

17. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: epidemiology and outcome. Resuscitation. 1995;30:141-150.

18. Centers for Disease Control and Prevention. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS) (Online). National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (producer). Available from: URL: www.cdc.gov/ncipc/wisqars (February 3, 2005). 2005.

19. Pressley JC, Barlow B. Preventing injury and injury-related disability in children and adolescents. Semin Pediatr Surg. 2004;13:133-140.

20. Durbin DR, Elliott MR, Winston FK. Belt-positioning booster seats and reduction in risk of injury among children in vehicle crashes. Jama. 2003; 289:2835-2840.

21. Foss RD, Feaganes JR, Rodgman EA. Initial effects of graduated driver licensing on 16-year-old driver crashes in North Carolina. Jama. 2001;286: 1588-1592.

22. Schieber RA, Vegega ME. Reducing childhood pedestrian injuries. Inj Prev. 2002;8 Suppl 1:i1-10.

23. National SAFE KIDS Campaign (NSKC) Bicycle Injury Fact Sheet. Washington, DC: NSKC; 2004.

24. Thompson DC, Thompson RS, Rivara FP, Wolf ME. A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets in preventing facial injury. Am J Public Health. 1990;80:1471-1474.

25. Karter M. Fire Loss in the United States During 2003. Quincy, Mass: National Fire Protection Agency Association; 2004.

26. National SAFE KIDS Campaign (NSKC) Injury Facts: Fire Injury (Residential). Washington, DC: NSKC; 2004.

27. Ahrens M. U.S. Experience with Smoke Alarms and Other Fire Detection/ Alarm Equipment. Quincy, MA: National Fire Protection Agency Association; 2004.

28. Hemenway D. Private Guns, Public Health 2004. Ann Arbor, MI: The University of Michigan Press; 2004.

29. Beaman V, Annest JL, Mercy JA, Kresnow Mj, Pollock DA. Lethality of firearm-related injuries in the United States population. Ann Emerg Med. 2000;35:258-266.

30. Brent DA, Perper JA, Allman CJ, Moritz GM, Wartella ME, Zelenak JP. The presence and accessibility of firearms in the homes of adolescent suicides: a case-control study. JAMA. 1991;266:2989-2995.

31. Svenson JE, Spurlock C, Nypaver M. Pediatric firearm-related fatalities: not just an urban problem. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996;150:583-587.

32. Dahlberg LL, Ikeda RM, Kresnow MJ. Guns in the home and risk of a violent death in the home: findings from a national study. Am J Epidemiol. 2004;160:929-936.

33. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol. 1991;11: 677-684.

34. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics. 2000;105:650-656.

35. Positioning and sudden infant death syndrome (SIDS): update. American Academy of Pediatrics Task Force on Infant Positioning and SIDS. Pediatrics. 1996;98:1216-1218.

36. American Academy of Pediatrics AAP Task Force on Infant Positioning and SIDS: Positioning and SIDS. Pediatrics. 1992;89:1120-1126.

37. Willinger M, Hoffman HJ, Hartford RB. Infant sleep position and risk for sudden infant death syndrome: report of meeting held January 13 and 14, 1994, National Institutes of Health, Bethesda, MD. Pediatrics. 1994;93: 814-819.

38. Tong EK, England L, Glantz SA. Changing conclusions on secondhand smoke in a sudden infant death syndrome review funded by the tobacco industry. Pediatrics. 2005;115:e356-e366.

39. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden Infant Death Syndrome and prenatal maternal smoking: rising attributed risk in the Back to Sleep era. BMC Med. 2005;3:4.

40. Hoyert DL, Kochanek KD, Murphy SL. Deaths: final data for 1997. Natl Vital Stat Rep. 1999;47:1-104.

41. Prevention of drowning in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2003;112:437-439.

42. Mejicano GC, Maki DG. Infections acquired during cardiopulmonary resuscitation: estimating the risk and defining strategies for prevention. Ann Intern Med. 1998;129:813-828.

43. Appleton GO, Cummins RO, Larson MP, Graves JR. CPR and the single rescuer: at what age should you “call first” rather than “call fast”? Ann Emerg Med. 1995;25:492-494.

44. Ruben HM, Elam JO, Ruben AM, Greene DG. Investigation of upper airway problems in resuscitation, 1: studies of pharyngeal x-rays and performance by laymen. Anesthesiology. 1961;22:271-279.

45. Safar P, Aguto-Escarraga L. Compliance in apneic anesthetized adults. Anesthesiology. 1959;20:283-289.

46. Elam JO, Greene DG, Schneider MA, Ruben HM, Gordon AS, Hustead RF, Benson DW, Clements JA, Ruben A. Head-tilt method of oral resuscitation. JAMA. 1960;172:812-815.

47. Guildner CW. Resuscitation: opening the airway. A comparative study of techniques for opening an airway obstructed by the tongue. JACEP. 1976; 5:588-590.

48. Hackl W, Hausberger K, Sailer R, Ulmer H, Gassner R. Prevalence of cervical spine injuries in patients with facial trauma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92:370-376.

49. Demetriades D, Charalambides K, Chahwan S, Hanpeter D, Alo K, Velmahos G, Murray J, Asensio J. Nonskeletal cervical spine injuries: epidemiology and diagnostic pitfalls. J Trauma. 2000;48:724-727.

50. Holly LT, Kelly DF, Counelis GJ, Blinman T, McArthur DL, Cryer HG. Cervical spine trauma associated with moderate and severe head injury: incidence, risk factors, and injury characteristics. J Neurosurg Spine. 2002; 96:285-291.

51. Roth B, Magnusson J, Johansson I, Holmberg S, Westrin P. Jaw lift: a simple and effective method to open the airway in children. Resuscitation. 1998;39:171-174.

52. Bruppacher H, Reber A, Keller JP, Geiduschek J, Erb TO, Frei FJ. The effects of common airway maneuvers on airway pressure and flow in children undergoing adenoidectomies. Anesth Analg. 2003;97:29-34, table of contents.

53. Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1992;21: 1464-1467.

54. Poets CF, Meny RG, Chobanian MR, Bonofiglo RE. Gasping and other cardiorespiratory patterns during sudden infant deaths. Pediatr Res. 1999; 45:350-354.

55. Zideman DA. Paediatric and neonatal life support. Br J Anaesth. 1997;79: 178-187.

56. Tonkin SL, Davis SL, Gunn TR. Nasal route for infant resuscitation by mothers. Lancet. 1995;345:1353-1354.

57. Segedin E, Torrie J, Anderson B. Nasal airway versus oral route for infant resuscitation. Lancet. 1995;346:382.

58. Tonkin SL, Gunn AJ. Failure of mouth-to-mouth resuscitation in cases of sudden infant death. Resuscitation. 2001;48:181-184.

59. Ornato JP, Hallagan LF, McMahan SB, Peeples EH, Rostafinski AG. Attitudes of BCLS instructors about mouth-to-mouth resuscitation during the AIDS epidemic. Ann Emerg Med. 1990;19:151-156.

60. Brenner BE, Van DC, Cheng D, Lazar EJ. Determinants of reluctance to perform CPR among residents and applicants: the impact of experience on helping behavior. Resuscitation. 1997;35:203-211.

61. Hew P, Brenner B, Kaufman J. Reluctance of paramedics and emergency medical technicians to perform mouth-to-mouth resuscitation. J Emerg Med. 1997;15:279-284.

62. Locke CJ, Berg RA, Sanders AB, Davis MF, Milander MM, Kern KB, Ewy GA. Bystander cardiopulmonary resuscitation. Concerns about mouthto- mouth contact. Arch Intern Med. 1995;155:938-943.

63. Shibata K, Taniguchi T, Yoshida M, Yamamoto K. Obstacles to bystander cardiopulmonary resuscitation in Japan. Resuscitation. 2000;44:187-193.

64. Terndrup TE, Warner DA. Infant ventilation and oxygenation by basic life support providers: comparison of methods. Prehospital Disaster Med. 1992; 7:35-40.

65. Hess D, Ness C, Oppel A, Rhoads K. Evaluation of mouth-to-mask ventilation devices. Respir Care. 1989;34:191-195.

66. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, Goodrich SM, Poore PD, McCollough MD, Henderson DP, Pratt FD, Seidel JS. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA. 2000;283:783-790.

67. Cooper A, DiScala C, Foltin G, Tunik M, Markenson D, Welborn C. Prehospital endotracheal intubation for severe head injury in children: a reappraisal. Semin Pediatr Surg. 2001;10:3-6.

68. Stockinger ZT, McSwain NE, Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma. 2004;56:531-536.

69. Pitetti R, Glustein JZ, Bhende MS. Prehospital care and outcome of pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 2002;6: 283-290. IV-164 Circulation December 13, 2005

70. Terndrup TE, Kanter RK, Cherry RA. A comparison of infant ventilation methods performed by prehospital personnel. Ann Emerg Med. 1989;18: 607-611.

71. Field D, Milner AD, Hopkin IE. Efficiency of manual resuscitators at birth. Arch Dis Child. 1986;61:300-302.

72. Finer NN, Barrington KJ, Al-Fadley F, Peters KL. Limitations of selfinflating resuscitators. Pediatrics. 1986;77:417-420.

73. Kern KB, Sanders AB, Raife J, Milander MM, Otto CW, Ewy GA. A study of chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation in humans: the importance of rate-directed chest compressions. Arch Intern Med. 1992; 152:145-149.

74. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-1965.

75. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson DP, Barry A, O’Hearn N, Vanden Hoek TL, Becker LB. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293:305-310.

76. Hirschman AM, Kravath RE. Venting vs ventilating. A danger of manual resuscitation bags. Chest. 1982;82:369-370.

77. Berg MD, Idris AH, Berg RA. Severe ventilatory compromise due to gastric distention during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 1998;36:71-73.

78. Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. The effect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation in infants and children. Anesthesiology. 1993;78:652-656.

79. Salem MR, Wong AY, Mani M, Sellick BA. Efficacy of cricoid pressure in preventing gastric inflation during bag- mask ventilation in pediatric patients. Anesthesiology. 1974;40:96-98.

80. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet. 1961;2:404-406.

81. Hartsilver EL, Vanner RG. Airway obstruction with cricoid pressure. Anaesthesia. 2000;55:208-211.

82. Lipinski CA, Hicks SD, Callaway CW. Normoxic ventilation during resuscitation and outcome from asphyxial cardiac arrest in rats. Resuscitation. 1999;42:221-229.

83. Liu Y, Rosenthal RE, Haywood Y, Miljkovic-Lolic M, Vanderhoek JY, Fiskum G. Normoxic ventilation after cardiac arrest reduces oxidation of brain lipids and improves neurological outcome. Stroke. 1998;29: 1679-1686.

84. Lefkowitz W. Oxygen and resuscitation: beyond the myth. Pediatrics. 2002;109:517-519.

85. Zwemer CF, Whitesall SE, D’Alecy LG. Cardiopulmonary-cerebral resuscitation with 100% oxygen exacerbates neurological dysfunction following nine minutes of normothermic cardiac arrest in dogs. Resuscitation. 1994; 27:159-170.

86. Finer NN, Bates R, Tomat P. Low flow oxygen delivery via nasal cannula to neonates. Pediatr Pulmonol. 1996;21:48-51.

87. Inagawa G, Morimura N, Miwa T, Okuda K, Hirata M, Hiroki K. A comparison of five techniques for detecting cardiac activity in infants. Paediatr Anaesth. 2003;13:141-146.

88. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996;33:107-116.

89. Graham CA, Lewis NF. Evaluation of a new method for the carotid pulse check in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2002;53:37-40.

90. Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Carpintero JM, Garcia A, Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation. 1998;37:173-175.

91. Mather C, O’Kelly S. The palpation of pulses. Anaesthesia. 1996;51: 189-191.

92. Lapostolle F, Le Toumelin P, Agostinucci JM, Catineau J, Adnet F. Basic cardiac life support providers checking the carotid pulse: performance, degree of conviction, and influencing factors. Acad Emerg Med. 2004;11: 878-880.

93. Moule P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation. 2000;44:195-201.

94. Bahr J, Klingler H, Panzer W, Rode H, Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation. 1997;35:23-26.

95. Cavallaro DL, Melker RJ. Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants. Crit Care Med. 1983;11:189-190.

96. Lee CJ, Bullock LJ. Determining the pulse for infant CPR: time for a change? Mil Med. 1991;156:190-193.

97. Aufderheide TP, Pirrallo RG, Yannopoulos D, Klein JP, von Briesen C, Sparks CW, Deja KA, Conrad CJ, Kitscha DJ, Provo TA, Lurie KG. Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression-decompression techniques. Resuscitation. 2005;64:353-362.

98. Clements F, McGowan J. Finger position for chest compressions in cardiac arrest in infants. Resuscitation. 2000;44:43-46.

99. Finholt DA, Kettrick RG, Wagner HR, Swedlow DB. The heart is under the lower third of the sternum: implications for external cardiac massage. Am J Dis Child. 1986;140:646-649.

100. Phillips GW, Zideman DA. Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1986;1:1024-1025.

101. Orlowski JP. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med. 1986;15:667-673.

102. Shah NM, Gaur HK. Position of heart in relation to sternum and nipple line at various ages. Indian Pediatr. 1992;29:49-53.

103. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics. 1988;81:552-554.

104. Todres ID, Rogers MC. Methods of external cardiac massage in the newborn infant. J Pediatr. 1975;86:781-782.

105. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993;22:240-243.

106. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997;1:65-67.

107. Dorfsman ML, Menegazzi JJ, Wadas RJ, Auble TE. Two-thumb vs twofinger chest compression in an infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med. 2000;7:1077-1082.

108. Whitelaw CC, Slywka B, Goldsmith LJ. Comparison of a two-finger versus two-thumb method for chest compressions by healthcare providers in an infant mechanical model. Resuscitation. 2000;43:213-216.

109. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac compression in infants and young children. N Engl J Med. 1963;269:606-610.

110. Ishimine P, Menegazzi J, Weinstein D. Evaluation of two-thumb chest compression with thoracic squeeze in a swine model of infant cardiac arrest. Acad Emerg Med. 1998;5:397.

111. Stevenson AG, McGowan J, Evans AL, Graham CA. CPR for children: one hand or two? Resuscitation. 2005;64:205-208.

112. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 9: Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2000;102(suppl I):I-253-I-290.

113. Dorph E, Wik L, Steen PA. Effectiveness of ventilation-compression ratios 1:5 and 2:15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation. 2002;54:259-264.

114. Greingor JL. Quality of cardiac massage with ratio compression-ventilation 5/1 and 15/2. Resuscitation. 2002;55:263-267.

115. Srikantan S, Berg RA, Cox T, Tice L, Nadkarni VM. Effect of 1-rescuer compression: ventilation ratios on CPR in infant, pediatric and adult manikins. Crit Care Med. In Press.

116. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465-2470.

117. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Ewy GA. Efficacy of chest compression-only BLS CPR in the presence of an occluded airway. Resuscitation. 1998;39:179-188.

118. Assar D, Chamberlain D, Colquhoun M, Donnelly P, Handley AJ, Leaves S, Kern KB. Randomised controlled trials of staged teaching for basic life support, 1: skill acquisition at bronze stage. Resuscitation. 2000;45:7-15.

119. Heidenreich JW, Higdon TA, Kern KB, Sanders AB, Berg RA, Niebler R, Hendrickson J, Ewy GA. Single-rescuer cardiopulmonary resuscitation: ‘two quick breaths’?an oxymoron. Resuscitation. 2004;62:283-289.

120. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, Sorebo H, Svensson L, Fellows B, Steen PA. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-ofhospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293:299-304.

121. Eftestol T, Sunde K, Steen PA. Effects of interrupting precordial compressions on the calculated probability of defibrillation success during outof- hospital cardiac arrest. Circulation. 2002;105:2270-2273.

122. Yu T, Weil MH, Tang W, Sun S, Klouche K, Povoas H, Bisera J. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation. 2002;106:368-372.

123. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado JP, O’Hearn N, Wigder HN, Hoffman P, Tynus K, Vanden Hoek TL, Becker LB. Chest compression Part 11: Pediatric Basic Life Support IV-165 rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation. 2005;111:428-434.

124. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, Idris AH, Aufderheide TP, Barnes TA, Stratton SJ, Chandra NC. A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation. A statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Resuscitation. 1997;35:189-201.

125. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouthto- mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1999;27:1893-1899.

126. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. “Bystander” chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless “cardiac arrest”. Circulation. 2000;101:1743-1748.

127. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation. 2002;105:645-649.

128. Ashton A, McCluskey A, Gwinnutt CL, Keenan AM. Effect of rescuer fatigue on performance of continuous external chest compressions over 3 min. Resuscitation. 2002;55:151-155.

129. Ochoa FJ, Ramalle-Gomara E, Lisa V, Saralegui I. The effect of rescuer fatigue on the quality of chest compressions. Resuscitation. 1998;37: 149-152.

130. Hightower D, Thomas SH, Stone CK, Dunn K, March JA. Decay in quality of closed-chest compressions over time. Ann Emerg Med. 1995;26: 300-303.

131. Sanders AB, Kern KB, Berg RA, Hilwig RW, Heidenrich J, Ewy GA. Survival and neurologic outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios. Ann Emerg Med. 2002; 40:553-562.

132. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD, Lewis RJ. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics. 2004;114:157-164.

133. Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, Grisi S, Berg RA. A prospective investigation into the epidemiology of in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation using the international Utstein reporting style. Pediatrics. 2002;109:200-209.

134. Atkins DL, Jorgenson DB. Attenuated pediatric electrode pads for automated external defibrillator use in children. Resuscitation. 2005;66: 31-37.

135. Berg RA, Chapman FW, Berg MD, Hilwig RW, Banville I, Walker RG, Nova RC, Sherrill D, Kern KB. Attenuated adult biphasic shocks compared with weight-based monophasic shocks in a swine model of prolonged pediatric ventricular fibrillation. Resuscitation. 2004;61:189-197.

136. Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, Parker M, Christian K, Deshpande J, Knilans TK, Smith J, Walker C, Stickney RE, Hampton DR, Hazinski MF. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med. 2003;42:185-196.

137. Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI, Perry JC, Zimmerman AA, Duncan BW, Lupinetti FM, Snyder D, Lyster TD, Rosenthal GL, Cross B, Atkins DL. Is arrhythmia detection by automatic external defibrillator accurate for children? Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation. 2001;103:2483-2488.

138. Samson RA, Berg RA, Bingham R, Biarent D, Coovadia A, Hazinski MF, Hickey RW, Nadkarni V, Nichol G, Tibballs J, Reis AG, Tse S, Zideman D, Potts J, Uzark K, Atkins D. Use of automated external defibrillators for children: an update: an advisory statement from the pediatric advanced life support task force, International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;107:3250-3255.

139. Vilke GM, Smith AM, Ray LU, Steen PJ, Murrin PA, Chan TC. Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Prehosp Emerg Care. 2004;8:196-199.

140. Morley RE, Ludemann JP, Moxham JP, Kozak FK, Riding KH. Foreign body aspiration in infants and toddlers: recent trends in British Columbia. J Otolaryngol. 2004;33:37-41.

141. Harris CS, Baker SP, Smith GA, Harris RM. Childhood asphyxiation by food. A national analysis and overview. Jama. 1984;251:2231-2235. 142. Rimell FL, Thome AJ, Stool S, Reilly JS, Rider G, Stool D, Wilson CL. Characteristics of objects that cause choking in children. JAMA. 1995;274: 1763-1766.

143. Heimlich HJ. A life-saving maneuver to prevent food-choking. Jama. 1975; 234:398-401.

144. Day RL, Crelin ES, DuBois AB. Choking: the Heimlich abdominal thrust vs back blows: an approach to measurement of inertial and aerodynamic forces. Pediatrics. 1982;70:113-119.

145. Langhelle A, Sunde K, Wik L, Steen PA. Airway pressure with chest compressions versus Heimlich manoeuvre in recently dead adults with complete airway obstruction. Resuscitation. 2000;44:105-108.

146. Sternbach G, Kiskaddon RT. Henry Heimlich: a life-saving maneuver for food choking. J Emerg Med. 1985;3:143-148.

147. Redding JS. The choking controversy: critique of evidence on the Heimlich maneuver. Crit Care Med. 1979;7:475-479.

148. Gordon AS, Belton MK, Ridolpho PF. Emergency management of foreign body obstruction. In: Safar P, Elam JO, eds. Advances in Cardiopulmonary Resuscitation. New York: Springer-Verlag, Inc.; 1977:39-50.

149. Guildner CW, Williams D, Subitch T. Airway obstructed by foreign material: the Heimlich maneuver. JACEP. 1976;5:675-677.

150. Rosen P, Stoto M, Harley J. The use of the Heimlich maneuver in neardrowning: Institute of Medicine report. J Emerg Med. 1995;13:397-405.

151. Majumdar A, Sedman PC. Gastric rupture secondary to successful Heimlich manoeuvre. Postgrad Med J. 1998;74:609-610.

152. Fink JA, Klein RL. Complications of the Heimlich maneuver. J Pediatr Surg. 1989;24:486-487.

153. Kabbani M, Goodwin SR. Traumatic epiglottis following blind finger sweep to remove a pharyngeal foreign body. Clin Pediatr (Phila). 1995;34: 495-497.

154. Hartrey R, Bingham RM. Pharyngeal trauma as a result of blind finger sweeps in the choking child. J Accid Emerg Med. 1995;12:52-54.

155. McPherson M, Arango P, Fox H, Lauver C, McManus M, Newacheck PW, Perrin JM, Shonkoff JP, Strickland B. A new definition of children with special health care needs. Pediatrics. 1998;102:137-140.

156. Newacheck PW, Strickland B, Shonkoff JP, Perrin JM, McPherson M, McManus M, Lauver C, Fox H, Arango P. An epidemiologic profile of children with special health care needs. Pediatrics. 1998;102:117-123.

157. Emergency preparedness for children with special health care needs. Committee on Pediatric Emergency Medicine. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 1999;104:e53.

158. Spaite DW, Conroy C, Tibbitts M, Karriker KJ, Seng M, Battaglia N, Criss EA, Valenzuela TD, Meislin HW. Use of emergency medical services by children with special health care needs. Prehosp Emerg Care. 2000;4: 19-23.

159. Schultz-Grant LD, Young-Cureton V, Kataoka-Yahiro M. Advance directives and do not resuscitate orders: nurses’ knowledge and the level of practice in school settings. J Sch Nurs. 1998;14:4-10, 12-13.

160. Dykes EH, Spence LJ, Young JG, Bohn DJ, Filler RM, Wesson DE. Preventable pediatric trauma deaths in a metropolitan region. J Pediatr Surg. 1989;24:107-110.

161. Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, Phillips WA. Emergency transport and positioning of young children who have an injury of the cervical spine. The standard backboard may be hazardous. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:15-22.

162. Nypaver M, Treloar D. Neutral cervical spine positioning in children. Ann Emerg Med. 1994;23:208-211.

163. Graf WD, Cummings P, Quan L, Brutocao D. Predicting outcome in pediatric submersion victims. Ann Emerg Med. 1995;26:312-319.

164. Modell JH, Idris AH, Pineda JA, Silverstein JH. Survival after prolonged submersion in freshwater in Florida. Chest. 2004;125:1948-1951.

165. Mehta SR, Srinivasan KV, Bindra MS, Kumar MR, Lahiri AK. Near drowning in cold water. J Assoc Physicians India. 2000;48:674-676.

166. Szpilman D, Soares M. In-water resuscitation?is it worthwhile? Resuscitation. 2004;63:25-31.


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