第２部　倫理上の問題
（Part 2: Ethical Issues）

目次 ■はじめに ■（蘇生）倫理における原則 ■CPRの保留と中断 ■院外蘇生術に関する問題 ■家族への感情的支援の提供 ■組織と臓器提供の倫理 ■研究と訓練の問題 □参考文献

事前指示（Advance Directives）、リビングウイル（Living Wills）、患者の自己決定（Patient Self-Determination）

　事前指示とは、終末期医療に対する患者の考え、希望、選択（preferences）に関する（様々な形での）意思表示である。 事前指示の内容は本人の口述、書面での指示、リビングウイル、あるいは患者が受ける医療に関する永続的な委任状（durable powers of attorney for health care、訳者註）などが基になる。 色々な型式の事前指示の法的妥当性は、管轄区域ごとに様々（varies from jurisdiction to jurisdiction） である。裁判所は書面での事前指示のほうが会話の回想より信頼に足るとみなす。

訳者註：「durable powers of attorney」。辞書によると「power of attorney」は「代行権限」とあり、「委任状」は「a letter［a warrant］of attorney」となっている。一方で「power of attorney」が「委任状」を表すこともあり、そのうち作成者が意思表示不能に陥った後にも法的効果が持続するものを「durable powers of attorney」と言うようだ。参考ウェブ（http://www.junglecity.com/pro/estate/7.htm）。

　リビングウイルとは、終末期になり意思決定が出来なくなったときに自 身が受けるであろう医療（medical care the patient would approve） についての、患者の医師に対する書面での指示である。 リビングウィルは患者の希望に関する明確な根拠となり（constitutes clear evidence）、 （その内容は）大部分の地域で合法的に実施されている。

　患者の要望や病状は経時的に変わる可能性があるので、リビングウィルと 事前指示は定期的に見直されるべきである。 1991年の患者の自己決定権法（Patient Self-Determination Act）では、 医療施設と管理医療組織（managed-care organizations） では患者が事前指示を持っているかどうか尋ねるように求めている。 （上記法律により）医療施設では、患者が事前指示の作成を要望する場合、それを完 成することを（the completion of advance directives）を手助けするよ うに求められている。

意志決定代理人（Surrogate Decision Makers）

　患者が医療上の意志決定能力を喪失した時には、近親血縁者（a close relative）や友人が意志決定代理人になることができる。ほとんどの州には、責任能力のない（incompetent）患者で、（自ら）医療に関する 永続的代理人（訳者註）を指名していなかった者の ために、法的な意志決定代理人(後見人)を任命する法律がある。 事前に任命された意志決定人がいない場合には、法律では後見人の職務 　　の優先順位を次のように認めている：（１）配偶者、（２）子（成人であること）、（３）親、（４）親戚、（５）責任能力の無い患者の世話をしている人から指名された人、（６）法律で定められた介護の専門家。 代理人は患者が前もって表明した選択肢（previously expressed preferences）が分 かっていれば、それに基づいて意志決定をするべきである。 そうでない場合は、代理人は患者にとって の最大利益に基いて（on the basis of the patient's best interest）意志決定をするべきである。

　小児はその成長度にふさわしい度合いで（at a level appropriate for their maturity） 意志決定に関わるべきであり、可能な場合には医療上の決定に対する同意を求められるべきである。 18歳未満の患者が、法的に明示された特殊な状況（例え ば、親権を放棄された未成年、性感染症や妊娠のような特定の健康状態）以外の場合に、自分が受ける医療に関して同意する法的権限を有している事はほとんどない。しかし、年長児における意見の相違 は真剣に受け止められるべきである。もし両親と年長児の間で治療方針に対する意見の不一致がある場合には、 これを解消するようにあらゆる努力をするべきである。青少年に対する医療行為にお いて強要が妥当である事はほとんどない。

無益（futility）に関する原則

　治療の目的が達成されなければ、その治療 は無益であったとみなされる。医学的に無益であることの主要な決定要因は、命の長さと質である。これらが改 善された（establish any increase）と立証できない治療行為は無益ということになる。

　患者や家族が適切とは言えない医療を行うよう、医師に求める かもしれない。しかし、その治療が無効であるとの科学的および社会的コンセ ンサスがあれば、医師にはそのような治療を行なう義務はない² 。一つの例として、不可逆的な死の徴候（signs of irreversible death）のある患者へのCPRが挙げられる。 さらに、医療従事者は、もしCPRや二次救命処置（ACLS）が無益であると 予想された時（すなわち、CPRにより有効な循環が回復しそうもない場合） には、CPRを行なう義務はない。臨床的状況が上記にあてはまらない場合（beyond these clinical circumstances）、また事前指示やリビングウィルが無い場合には、全 ての患者に蘇生を行なうべきある。

　命の長さと質についての患者予後の注意深い評価によって、 CPRを行うことが適切かどうかが決まる。 生存が望めない場合にはCPRは不適切である。 生存のチャンスがボーダーライン上にあり、 （予想される）死亡率が比較的高く、患者への負担が重い状況の場合には、 蘇生開始に関する患者の要望（またはそれが不 明な時には）法的権限のある意志決定代理人の選択を支持するべきである。 蘇生を開始しないことと蘇生中及び蘇生後に生命維持治療を中断する 事は倫理的に同等であり、予後が不明確な状況においては、生存の可 能性や予期される臨床経過を判断する助けとなるより多くの情報を収集 しつつ、治療の努力を考慮（a trial of treatment should be considered） するべきである。

　CPRが無益であることを正確に予測できる基準はほとんど無いことが科学 的評価で示されている（Part 7.5：「蘇生後の治療」参照）。 このような不確実性を考慮に入れると、以下のような状況が無い場合には、心停止に陥った 全ての患者に蘇生を行うべきである。

• 患者が有効なDNAR指示(Do Not Attempt Resuscitation order、蘇生を試 みないでという指示)を有している
• 患者が非可逆的な死の徴候を示している（例えば、死後硬直、頭部切断、腐敗、死斑など）
• 最大限の治療にもかかわらず、生命機能が悪化したことにより生理学的有 益性が期待できない（例えば、進行性の敗血症性ショックや心原性ショック）

　ほぼ確実に早期に死亡するような在胎周数、出生時体重、先天奇形であ った場合や稀に生存したとしても許容しがたい病的状態になりそうな場 合には、分娩室で新生児に対して蘇生行為を差し控える事は適切である。 刊行された文献からそのような事例として、極小未熟児（23週未満ま たは出生時体重400g未満）と無脳症の2つが挙げられる。

蘇生努力の終了（Terminating Resuscitative Efforts）

　蘇生行為を終了するかどうかの決断は病院で治療にあたる医師に委ね られており、次のような多くの因子を考慮して決められる。すなわち、 CPR開始までの時間、除細動までの時間、合併疾患、心停止前の患者の状態、心停止 当初の心電図波形などである。これらの因子どれ一つをとっても、それだけで、 または色々と組み合わせても転帰を明確に予測することはできない。

　倒れるところが目撃されている場合、その場に居合わせた人がCPRを行な った場合、ならびに倒れてから専門家の到着までの時間が短い場合には蘇生が成 功するチャンスは高くなる。

　小児蘇生の転帰に関する多くの報告では、蘇生時間が長くなるにつれ て生存率は低下する³。蘇生の転帰に関する多くの報告では、神経学的後 遺症なしに生存して退院するチャンスは蘇生時間が長くなるにつれて少 なくなる^4-7。ACLSを継続しても患者が蘇生できないことが確かである 場合には（if there is a high degree of certainty that the patient will not respond to further ACLS）、主治医は蘇生行為を中止すべきである。

　新生児では、継続的なまた適切な蘇生努力を10分以上行なって も生命徴候が認められない場合、蘇生を中止する事は許容されうる。 10分以上の徹底した蘇生努力を行なっても反応が無い場合には、生存する見込み や障害なく生存する見込み（the prognosis for survival or survival without disability）はきわめて低い^8-11。

　これまで（in the past）、小児においては蘇生が長時間にわたり2回のアドレナリン投与 によっても自己心拍の再開（ROSC）が得られなかった場合には、生存の 見込みはないと考えられていたが¹²、院内で非常に長時間にわたる蘇生 を行なった後に神経学的に異常なく生存した例が報告されてきている^13-15。 再発性あるいは難治性のVFやVT、薬物中毒、低体温による 心肺停止などの乳児や小児に対しては長時間にわたり蘇生が行なわれる べきである。

　転帰不良を軽減する因子がない場合（in the absence of mitigating factors）には、 長時間にわたる蘇生を行なっても蘇生される見込みはない¹⁶。しかし、どの ような時間であれ心拍再開（ROSC）が認 められた場合には、蘇生努力をさらに続けることは適切であるかもしれ ない。蘇生努力をさらに続けるかどうかを判断する場合には、薬物中毒、 心停止前の著明な低体温（例えば、氷水中への水没 submersion）などの他の問題も考 慮すべきである。

DNAR指示（DNAR Orders）

　CPRは、他の医療行為と異なって、緊急治療に関する暗黙の合意に 基づいて医師の指示がなくとも開始される。CPRを差し控える（withhold CPR）ためには医師の指 示が必要である。医師は内科的、外科的治療の為に入院した全ての成人 患者またはその代理人とCPRを行なうかどうかの協議をしなくてはなら ない。末期の患者は死よりも切り捨てられること（abandonment） や疼痛を恐れるので、医師は蘇生を行なわない場合であっても、痛みの コントロールや蘇生以外の内科的治療は継続すると患者や家族を安心さ せる（reassure that）べきである。

　主治医は患者のカルテにDNAR指示をその理由とともに記載すべきである し、その他の特定の治療上の制限があればどのようなものであっても記 載すべきである。治療制限指示は生じる可能性のある特定の緊急治療に 関する指針（例えば、昇圧剤、血液製剤、抗生剤の使用など）を含むべ きである。DNAR指示の範囲はどの治療を差し控えるのかに関して具体的 でなければならない。その指示内容に含まれていない場合には、DNAR指 示が点滴、栄養、酸素、鎮痛、鎮静、抗不整脈剤、昇圧剤などの治療を 自動的に除外するものではない。除細動と胸骨圧迫は受 け入れるが、気管挿管と人工呼吸は受け入れないことを選択する患者も いる。

　DNARの口頭指示は受け入れられない。主治医がその場にいない場合には、 看護師は主治医が遅滞なく指示に署名するつもりであることを了解して （with the understanding that the physician will sign the order promptly） 電話でのDNAR指示を受けることが出来る。DNAR 指示は定期的に、患者の状態が変わった場合には殊に見直されるべきで ある。

　主治医は看護師、コンサルタント医師、病棟医、患者またはその代理人 にDNAR指示と今後のケアの計画の両者を明確にしておかなければならな い、また、意見の不一致（conflicts）に関して協議し解 決する機会を設けなければならない。基本的な看護と鎮痛ケア（例えば、 口腔衛生、スキンケア、体位管理、疼痛と症状緩和対策など）は常に継 続されなければならない。DNAR指示は蘇生以外の治療に影響を及ぼすも のではなく、蘇生以外の様々な治療計画はDNAR指示とは別個に記載され、 スタッフに伝えられなければならない。

　DNAR指示は手術の前に、麻酔科医師、担当外科医（attending surgeon）、 患者やその代理人によって見直され、手術室や術後回復室 においても適用されるかどうか決定すべきである。

DNAR指示のある患者へのCPRの開始

　非可逆的な死の徴候（以下に列挙）がない心停止または呼吸停止の患者 に対応する医療従事者は、法的に正当な不治療の指示（理解可能な事前指示、 DNAR指示、正当な代理人の指示）がない場 合、もしくはそれらの指示を入手するまでは、即座に全力で蘇生行為を 行なうべきであることが、DNAR指示に関する研究で示唆されている。院 外でのDNAR指示は生命徴候のない患者に適応される^17,18。

救命治療の中止（Withdrawal of Life Support）

　救命治療の中止は家族にとっても、スタッフにとっても感情的に複雑な 決断（emotionally complex decision）である。救命治 療を開始しないことと中止する事は倫理的に同様のことである。患者が 死亡したと確定した場合、（また）治療の目標を達成できないと医師と 患者または患者の代理人が合意した場合、（あるいは）患者にとって治 療を継続する負担がどのような治療効果をも上回ると思われる場合には、 救命治療の中止の決断は正当と認められる。

　心停止から心拍再開（ROSC）し、その後に意識が回復しない患者も存在する。ほとんどの 場合、心停止後深昏睡（GCS＜5）のままである成人の予後は、2〜3日後 には正確に予測することができる¹⁹。特定の身体所見や臨床検査は こうした予後予測の作業に役立つ（helpful to assist with this process）可能性がある。 無酸素―虚血による昏睡の転機に関する33の研究のメタ分析においては、次の3つ の因子が予後不良と関連することが示された。

• 3日目に対光反射がない
• 3日目に痛みに対する反応がない
• 低酸素―虚血障害後少なくとも72時間昏睡が続いている正常体温の 患者において、正中神経刺激体性感覚誘発電位の皮 質反応が両側で認められない（Part 7.5「蘇生後の治療」参照）²⁰

　1914例の患者に対する11の研究に対して実施した最近のメタ分 析²¹は、うち4項目が該当すれば死亡や神経学的転帰不良が高率に予測 される蘇生後24〜72時間の間の5つの臨床徴候（下記）について記載し ている。 ：

• 24時間後に角膜反射がない
• 24時間後に対光反射がない
• 24時間後に痛みに対する逃避反応がない
• 24時間後に運動反応が見られない
• 72時間後に運動反応が見られない

　このような状況では救命処置の中止は倫理的に許 容される。

　不治の病の末期の患者では、意識の有無にかかわらず、癒しと尊厳を保 障するケアを受けるべきである。痛み、呼吸困難、譫妄、痙攣やその他 の末期の合併症に関連した苦痛を最小限に抑えるためにケアが行なわれ る。そのような患者に対しては、痛みや他の症状を軽減する為に麻薬や 鎮静剤の投与量をだんだんと増やす事は、たとえそれに伴って患者の生 命を短縮する可能性がある投与量に達し ても、倫理的に許容される。

　1996年にアメリカ議会は一般にHIPAAと呼ばれる医療保険の相互運用性 と説明責任に関する法律（Health Insurance Portability and Accountability Act） を可決した。その名前が示唆するように、HIPAA法制定の主要な目 標の一つは医療保険の供給安定性と継続性を保証することであるが、過 去数年にわたり患者の医療情報と医療記録のプライバシーを保護する条 項を盛り込むように修正されてきた。詳細は http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/finalreg.htmlを参照のこと。 訓練と研究にかかわる医療従事者は患者のプライバ シーと患者データの機密性の保護に注意を払わなければならない。

Footnotes
　この「Circulation」特別増刊号はhttp://www.circulationaha.orgから無料で参照できる。

参考文献（省略）