AHA新ガイドライン 第13部 新生児蘇生ガイドライン
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■はじめに(Introduction) ■蘇生の必要性の予測(Anticipation of Resuscitation Need) ■最初のステップ(Initial Steps) ■胸骨圧迫(Chest Compressions) ■薬物療法(Medications) ■蘇生後の患者管理(Postresuscitation Care) ■蘇生を控えることと途中で中止することに関するガイドライン (Guidelines for Withholding and Discontinuing Resuscitation) ■脚注(Footnotes) □参考文献 |
約10%の新生児が生まれて初めて呼吸をする際に、何らかの支援を必要 とする。およそ1%には本格的な蘇生治療が必要となる。 娩出直後の乳児の大部分は、子宮の中から子宮の外への移行の ための医学的介入は不要である。しかし、出生数が膨大であるがゆえに、かな りの数の新生児が何らかの程度の蘇生を必要とすることになる(will require some degree of resuscitation)。
蘇生を必要としない娩出直後の乳児は、一般に次の4項目を手早く評価することで判定できる。
この4項目に対する答えが、すべて「はい」であれば、その新生児には蘇生の必要がなく、母から引き離すべきではない。新生児の身体を拭いて母の胸にそのまま抱かせて、乾いた布で覆って保温する。呼吸や活動性、皮膚の色を引き続き観察する。
もし4項目の評価のいずれかが「いいえ」であれば、次の4つの 一連の処置カテゴリーのうちの1つ以上の処置を受けるべきであるという ことが一般に合意されている。
上記A~Dの、一つの項目から次の項目に手順を進める判断は、呼吸、心拍数、皮膚色の3つのバイタルサインの同時評価で行う。およそ30秒間かけて、それぞれのステップを完了し再評価を経 て次のステップに進むかどうかを判断する (図を参照のこと)。
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予測、十分な準備、正しい評価および迅速な支援の開始、これらが、新生 児蘇生の成功の鍵である。 すべての出産で、娩出直後の新生児に専従できる人を少なくとも1名つ けるべきである。 この担当者は陽圧換気と胸骨圧迫実施などの蘇生術に着手できなくては ならない。 (また)この担当者に限る必要はないが、直ちに対応可能な人が、気管挿管や薬剤 投与を含む一通りの蘇生処置をできなくてはならない1。
危険因子に十分注意することで、蘇生を必要とする新生児の大部分は出生前に判定できる。蘇生が必要となるかもしれないと予測したら、蘇生に手慣れた人に応援を頼んで必要物品の準備をする。判明している危険因子と蘇生の必要物品は新生児蘇生プログラムのウェブサイトに掲載されている。早期産(在胎37週未満)の場合は、特別な準備が必要である。早期産児は肺が未成熟なために換気が少し難しい可能性があり、陽圧換気による傷害も受けやすい。また、早期産児(preterm babies)には脳血管が未熟で出血し やすい、皮膚が薄く体表面積が大きいため体温が下がりやすい、感染し やすい、そして少量の出血でも容量不足性ショック(hypovolemic shock) に陥りやすいなどの特徴がある。
蘇生の最初のステップは、以下の4つである。放射加温装置の下に新生児を置いて保温すること、気道を開通 させるために頭の位置を「においを嗅ぐ位置」(sniffing position) にすること、そして身体を拭くことにより身体を乾かしまた呼吸を促す 刺激とすることである。 最近の研究はこの最初のステップのいくつかの問題点を検 討した。これらの研究は以下に要約される。
体温管理
生下時体重が非常に低い(1500 g未満)早期産児は、 体温喪失を来さないための昔からの処置 を行っても、低体温になってしまう傾向がある(LOE 5)2。 このため、プラスチック製の覆い(食品用の耐熱性のプラスチック) で覆った上で放射加温装置の下に置く(Class IIa; LOE 23,4; LOE 45,6; LOE 57)などの加温処置を行うべきである。 この処置により高体温来たす危険性がわずかで はあるが報告(LOE 2)4されているので、体温を注意深くモニター しなければならない。分娩室での新生 児の状態安定を図っている間、体温を維持する他の方法(例えば、身体 を乾かしたり、身体をくるんだり、保温用パッド(warming pads)を当てた り、周囲温度を上げたり、母親に直接抱かせてブランケットで母子ともに覆ったり) も、行われて来た(LOE 8)8,9。しかし、そうした方法に関し て、未熟児に対してのプラスチック被覆法との比較対照試験は全く行わ れていない。 気管挿管や、胸骨圧迫、静脈ラインの確保などを含 むあらゆる蘇生技術は、この適切な体温管理のもとで実施することができる。
発熱している母親から生まれた新生児は、周産期呼吸抑制や、新生児痙攣、 脳性麻痺の出現率が高く、死亡率が高いと報告(LOE 4)10-12 されている。 動物実験(LOE 6)13,14では、虚血中あるいは虚血後の高体温は脳損傷の進 行と関連することが示唆された。高体温は避けるべ きである(クラスIIb)。目標は正常体温であり、医原性の高体温は避けるべきである。
気道からの胎便除去(Clearing the Airway of Meconium)
分娩前、分娩中あるいは、蘇生中の胎便の肺への吸引は、重篤な吸飲性肺炎(aspiration pneumonia、 訳者註) を引き起こす可能性がある。児頭部が娩出されれば、まだ肩が娩出される前にも児の気道か ら胎便を吸引すること(分娩中吸引)は吸引症候群を減少させるための 産科技術の1つである。 いくつかの研究(LOE 315; 416,17)は、分娩中の吸引が吸引症候群 (aspiration syndrome)の危険性を低下させるのに効果的であることを 示唆していたが、その後の大規模多施設無作為化臨床試験(LOE 1)18で はそのような効果を示さなかった。従って、胎便による羊水混濁母体から生まれた胎児 に対し、分娩中に口咽頭と鼻咽頭をルーチンに吸引すること (routine intrapartum oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning)はもはや推奨しない(クラスI)。
最初の換気が十分であったかを推し量る 第1の手段は、心拍数が即座に改善(prompt improvement) するかどうかをみることである。 心拍数が改善しないならば、胸壁の動き (chest wall movement)を評価するべきである。必要とされる最初の 最高吸気圧はいろいろであり、予測できない。(それゆえ)心拍数が増え、かつ/また は1呼吸ごとに胸が持ち上がるよう、個別の患児ごとに最初の最高吸 気圧を調節する必要がある(should be individualized to achieve)。 吸気圧をモニターしている場合、最初の最高吸気圧(peak inflating pressures、訳者註)を 20 cmH2Oとするのが 効果的かも知れない。しかし、自発呼吸のない満期出生児の 中には 30~40 cm H2Oの圧が必要となる児もいる(クラスIIb)。 圧をモニターしていない場合、心拍数が増加する最小限の 最高気道内圧で換気を行うべきである。 最適吸気時間について推奨するにはエビデンスは十分ではな い。 要約すると、毎分100回を越える心拍数に直ちに回復させるに は、あるいはそれを維持するためには、補助換気は毎分40~60回 の換気回数で実施すべきである(クラス未確定;LOE 8)。
新生児蘇生のいくつかの場面で(at several points during neonatal 気管挿管(訳者註)が適応となる可能性がある。
気管挿管のタイミングもまたそのとき対応できる医療関係者(the available providers)の技術と経験に依存するかもしれない。
気管挿管を行い、間歇的陽圧呼吸を行った後に心拍数が直ちに 増加することは、チューブが気管気管支樹 (tracheobronchial tree)中にあり、適切な換気をしていることを示す最 も良い指標である(LOE 5)64。 呼気のCO2検出は、極小低体重児を含めた新生児の気管チューブの位置確認 に有効である(LOE 5)65-68。心拍出量が十分にある患児における陽性反応(呼気CO2検知) は気管チューブが気管内にあること を示し、他方、陰性の結果(すなわちCO2が検出されない)は食道挿管が 強く疑われる(LOE 5)65,67。 肺血流量が減少しているか、停止している場合には、偽陰性(すなわち、 チューブが気管にあるにもかかわらずCO2が検知されない)となるが、 (実際のところ(訳者による追加)) 心停止でない患者のほとんどすべてで気管内にチュ-ブが挿入さ れていることを正確に識別できる(LOE 7)69。偽陰性は、心拍出量が 低下している重篤な状態にある新生児における、不必要な抜管に繋がる可能性がある。
気管チューブの位置が正しいかどうかを示す他の臨床的指標は、呼気 中に認められる霧と、胸郭の動きが あるか否かの評価である。しかし新生児では、手順を追ってこれらを評価することは (these have not been systematically evaluated)行われて来なかった。 気管チューブの位置は挿管中に視覚的に確認する。そして挿管 後に心拍数が低いままで上がってこないならばいくつかの確認法 (confirmatory methods)で評価しなければならない。胎便を取り除 くために行う挿管の場合を除いて、呼気CO2の検知は、気管チューブの 位置の確認方法として推奨される(クラスIIa)。
胸骨圧迫は、胸骨の下1/3の部位で、胸部の前後径の約1/3の深さまで圧迫 するべきである70,71。2つの方法が説明されて いる 。それらは両手で胸を包み込み、背中を支え、両親指で圧 迫する方法(2 thumb-encircling hands technique)72-74と、一 方の手で背中を支え、他方の手の2本の指で圧迫する方法(2-finger technique)である。 胸郭を包み込んでの胸郭包込み両母指圧迫法は、二本指による胸骨圧迫法(LOE 575; LOE 676) よりも高い収縮期圧と冠灌流圧が得られるので、新生児の胸骨圧迫法では 胸郭包込み両母指圧迫法が推奨される。しかしながら、臍血管確保でカテー テルを挿入する場合 は、二本指による胸骨圧迫法が好ましいかもしれない。
非常に低い児齢の新生児では、圧迫時間が弛緩時間よりも やや少ない方が、血流に関しては理論的 に有利である77。また、胸骨圧迫と換気は、同時に行わ れることを避けるべきである(LOE 6)78。弛緩期には、胸は完全に元の 状態まで膨らむべきであるが、救助者の親指は胸から離れてはならない。圧 迫・換気の比は3:1で、毎分90回の圧迫と30回の呼吸、それを合計する と約120回となり、この割合の中で換気を最大にすべきである(クラス未確 定)。このようにして、毎回の換気の後の最初の圧迫のときに呼気が起こり、 各々の単位は、およそ1/2秒で行なわれるであろう。
呼吸、心拍、および身体の色調を30秒ごとに再評価し、協調した胸骨圧迫と 換気を、心拍が毎分60回以上にもどるまで続けるべきである(クラスIIa; LOE 8)。
過去のガイドラインは、アドレナリンの初回量を気管チューブから投与することを推奨したが、 それは静脈路が確保されていなければまずその処置が必要であり(when an intravenous route must be established)、それよりも経気管経路の方が早く投与することができ るという理由のためであった。 しかし、経気管アドレナリン投与が効果を示した複数の動物実験(LOE 6)80-82 では現在の推奨量をはるかに上回る量が用いられており、他方、 気管内への現在の推奨量を用いた1つの動物実験(LOE 6)83では全く効果がなかった。 経気管アドレナリン投与に関するデータ(訳者註) が不足しているので、静脈確保がなされたならばすぐに静脈ルートを用いるべきである。
失血が疑われたり児がショック症状(皮膚蒼白、灌流不良、脈拍微弱) を呈する場合で、しかも他の蘇生処置に十分に反応しないときには、 容量負荷を考慮する。 アルブミンよりもむしろ等張の晶質液が、分娩室における容量負荷のために 選択すべき溶液である(クラスIIb; LOE 7)87-89。 推奨される量は10mL/kgであり、同量を反復投与する必要があるかもしれない。 未熟児蘇生の場合は容量負荷が急速になり過ぎないように注意するべきである。 急速大量投与が脳室内出血をもたらした例があるからである。
ナロキソンの投与は、呼吸抑制のある新生児に対する分娩室で の最初の蘇生努力の手段としては、推奨されない。 ナロキソンの投与が考慮される状況では、まず換気補助により心拍数と 皮膚色を改善させなければならない。 望ましい投与ルートは、静注か筋注である。 新生児での臨床データが不足しているので、ナロキソンの経気管投与は推奨さ れない(クラス未確定)。 推奨される投与量は 0.1mg/kgであるが、新生児でこの投与量の効果を検討した 研究はない。 1例報告であるが、オピオイド常習の母親から生まれた児にナ ロキソンを投与したところ、痙攣が誘発された(LOE8)90。 従って、長期間にわたってオピオイドを常習してきたと疑われる母親から生ま れた児には、ナロキソン投与を避けるべきである(クラス未確定)。 ナロキソンは母体に投与されたオピオイドよりも半減期が短い 可能性がある。そのため、児が無呼吸や低換気を繰り返さないか厳重 に観察するべきで、ナロキソンの追加投与が必要となるかもしれない。
蘇生を必要とする児は、バイタルサインが正常に回復した後も状態が悪化 する恐れがある。 蘇生後の児は、いったん十分な換気と循環が確保されたら、 その部署で、あるいは転送の上、適切な病棟などで厳重なモニタリング と必要な治療(anticipatory care)を実施するべきである。
グルコース(Glucose)
窒息後に蘇生された動物の新生児のモデル(LOE 6)91では、 低血糖によって神経学的転帰が悪化した。 無酸素性または低酸素・虚血性の傷害時に低血糖であった 動物の新生児(LOE 6)92,93では、対照群と比較して、 脳梗塞の範囲が広いか生存率が低い、あるいはその両方が認められた。 1つの臨床研究(LOE 4)94は、周産期における窒息後の低血 糖が神経学的転帰が不良であることと相関していることを示した。
成人では高血糖はより悪い転帰と相関している(LOE 7 [外挿法 による研究]95)が、新生児においては高血糖と神経学的転帰の関連性を調 査した臨床研究はない。 窒息から蘇生した後脳傷害が最小となる血糖値の範囲を、 現在得られているエビデンスによって規定することはできない。 積極的な蘇生を必要とする児は血糖値が正常範囲内に維持 されるように、監視し治療するべきである(クラス未確定)。
治療的低体温(Induced Hypothermia)
仮死(asphyxia)の疑い(出産時に蘇生が必要、代謝性アシドーシスおよび 早期脳障害で示される)のある新生児についての 多施設試験(LOE 2)96において、選択的頭部冷却 (<34~35℃)は、18ヵ月の時点で重度の障害をもつ全生存者数の減少とは 相関しなかったが、中等度の脳障害をもつサブグループにおける 有意な有効性が認められた。 重度の低振幅脳波と痙攣を伴う乳児には、中等度低体温療法 は有効ではなかった(LOE 2)96。 新生児仮死に陥った児(出産時の蘇生の 必要性または代謝性脳症の存在によって示される)に関する2つ目の大規模 多施設試験(LOE 2)97では、中等度から重度の脳障害に対して33.5℃ (92.3 °F)までの全身低体温療法が行われた。 (そして)低体温により、18ヶ月の時点での死亡または中等度の障害が有 意に(18%)減少した。 仮死新生児に対して早期に全身低体温を導入した3 つ目の小規模対照パイロット研究(LOE 2)98,99によると、12ヶ月の時点での 死亡と障害はより少なかった。
中等度低体温は徐脈や血圧上昇を伴うが、それは通常治療を必 要としない。しかし急激な体温上昇は低血圧をもたらす可能性がある (LOE 5)100。 核心温を33℃未満まで冷却すると不整脈や出血、血栓症、 セプシスが起こる可能性があるが、今までのところでは中等度(例えば、 33~34.5℃ [91.4 ~ 94.1°F])の低体温療法をうけた乳児で、これらの合 併症を報告した研究はない(LOE 2)96,101。
新生児仮死が疑われる児の蘇生後に、中等度の全身性または 選択的脳低体温をルーチンに適用することを推奨する十分なデータは ない(クラス未確定)。 どのような乳児に最も役立ち、どのような冷却法が最も有効であるかを決 定するためには、さらに多くの臨床試験が必要である。 高体温(体温上昇)を回避することは低酸素・虚血性疾患が疑われる児では特に重 要である。
新生児の疾病罹患率と死亡率は、地域によりまた医療資源がどの程度利用可 能かによって左右される(LOE 5)102。 社会科学的研究103によると、両親は重度の障害をもつ新生児に対して蘇生を 開始するかどうか、そして生命維持治療を継続するかどうかを決定する際に、 もっと関わりを持ちたいと望んでいる。 そのような新生児に対する積極的治療の利点と欠点については、新生児医療に従事する人たちの間でも様々な意見がある(LOE 5)104。
蘇生を差し控えること(Withholding Resuscitation)
蘇生を差し控えることが妥当と考えられるような、高い死亡率と不良な転帰 につながる状態であると判定することは可能である。そのことは 両親に同意の機会があればなおさらである(LOE 5)2,105。
産科および新生児科チームと児の両親が、一貫性と協調性をもって個々の 症例に取り組むことが重要な目標である。 蘇生を開始しないことと、蘇生中や蘇生後の生命維持治療の中止は、 倫理的に同義であり、臨床家は児が十分な身体機能を期待できる状態で生存できること (functional survival)がほとんど見込めない場合に、 治療中止を躊躇すべきでない。 以下の指針は、その時点の地域での転帰の成績に基づいて解釈する必要が ある。
蘇生努力の中止(Discontinuing Resuscitative Efforts)
蘇生を10分間行っても生命兆候が認められない(心拍と呼吸努力がない) 児は、死亡率が高いか重度の神経発達障害を来たすかのいずれかで ある(LOE 5)106,107。 継続的かつ適切な蘇生努力を10分間行った後も、生命兆候が認められない ならば、蘇生中止が妥当かもしれない(クラスIIb)。
この「Circulation」誌・特別増刊号は、http://www.circulationaha.orgで、無料で閲覧可能である。
参考文献リスト(「Circulation」誌・web資料へのリンク)
訳者註:AHA関連資料に関する用語の問題
(1)「epinephrine」の訳
ERC G2005では「adrenaline」が用いられているのに対し、AHA G2005をはじめAHAの関連文書では 「epinephrine」が用いられている。CoSTRについては、「Resuscitation」誌上のCoSTRでは「adrenaline」、 「Circulation」誌上のCoSTRでは「epinephrine」が用いられている。われわれ翻訳ボランティアの間では以下の点で意見が一致した。
しかし、AHA G2005で「epinephrine」と表記しているものを「アドレナリン」と訳するかどうかについては意見が分かれた。
われわれのグループでは意見1の者が多く、CoSTRと関連文書の翻訳においては原文の表記にかかわらず「エピネフリン」と統一して訳することとした。同時に、「adrenaline/epinephrine」の表記については「adrenaline」を用いるのが妥当と考えられ、国際的な論議がなされ、この語に統一されることを希望する。
(2)「気管(tracheal)」か「気管内(endotracheal)」か
AHA G2005で出てきた「endotracheal (tubeなど)」を「気管内」 と訳するか「気管(チュ-ブなど)」とするかについても論議があった。