第10部（4） 低体温
（Part 10.4: Hypothermia）

　傷病者が極度に冷たいが還流リズムが保たれている時には、救助者はこれ以上体温が奪われるのを予防し、傷病者を加温しなければならない。その手順は以下の通りである。

• 気化熱を奪う濡れた衣類を除去して傷病者に障害を与えるさらなる環境因子を取り除く。

• 挿菅や血管留置カテーテル確保などの手技を遅ら せてはならないが、その際には注意深く心電図をモニターしていないければならない。これらの患者は容易にVFに移行する。

中等度から重篤な低体温の患者には、治療は還流リズムの有無によらず決まっている。私達はここに治療の概略を提供し、詳細については引き続き述べる。中等度から重度の低体温の加療は以下の通りである。

• 還流リズムのある低体温の患者
  • 軽度(＞34℃[93.2°F])：受動的復温
  • 中等度(30℃〜34℃[86°F〜93.2°F])：能動的体外復温
  • 重度(＜30℃[86°F])：能動的体内復温；体外循環も考慮する。

• 心停止の患者は若干修正を加えたBLSやACLSによるCPRを要するだろう。 　また能動的体内復温を必要とするだろう。
  • 中等度(30℃〜34℃[86°F〜93.2°F])：CPRを開始し、除細動を試みる。静脈ルートをとり、間隔をあけて（spaced at longer intervals）薬剤を投与する。能動的体内復温 を施行する。
  • 重度(＜30℃[86°F])：CPRを開始し、除細動を1度だけ試みる。体温が30℃[86°F]以上になるまで薬剤は投与しない。能動的体内復温を施行する。
  • 核体温が＞34℃[＞93.2°F]の患者は周囲の温度を上げたり、加温毛布な どを用いて受動的に復温できるかもしれない。この復温形態は心停止や重症 低体温では不十分かもしれない⁶。
  • 中等度(30℃〜34℃[86°F〜93.2°F])の低体温の患者で、還流リズムがあって、心停止が先行していないものには、能動的体外復温（加温毛布、温風、加温輸液）を考慮する(Class IIb)。能動的体外復温は加温手技や設備(電気毛布、温風発生装置、輸液加温装置、温水パック)を要するが非侵襲的である。これらの方法を用いる時には循環動態を注意深くモニターすることと外部加温による皮膚の熱傷に気をつけなければならない。能動的体外復温は"afterdrop"(冷たい血流が末梢から戻るために核体温が引き続き下がる)を引き起こすという研究がある。しかし、最近の研究では温風による復温(一つの研究では温風に加温輸液もしているのだが)はたとえ重症低体温でも効果的であると報告している^7,8。
  • 核体温が＜30℃(86°F)で心停止の患者には、能動的内部体内復温（侵襲的）が必要である。自発的な再潅流の有無にかかわらず、これらの患者に対しCPRの延長と体内復温(腹腔洗浄、食道加温チューブ、心肺バイパス、体外循環)することは有益である。

低体温患者が心停止にある場合、BLSの一般的アプローチは気道、呼吸及び循環に重点を置くのは変わりないが、若干の修正点がある。患者が低体温だと（When the victim is hypothermic）、脈拍 数および呼吸回数が少ないか、脈や呼吸の検出が難しいであろう。これらの理由からBLSを行う医療従事者は呼吸を評価しその後脈拍を30〜45秒掛けて評価し呼吸停止、無脈性心停止又はCPRが必要になるほど重度の徐脈であることをはっきりとさせる。患者が呼吸をしていない場合、直ちに救助呼吸を開始する。もし可能であれば、バッグマスク換気に温めた（42〜46℃）加湿酸素を用いる。患者が無脈で循環の徴候がない場合、直ちに胸骨圧迫を開始する。脈がないという疑いが少 しでもあれば、圧迫を開始する。

　低体温に起因する心停止患者のACLS処置において、初期の治療形態として、より一層の侵襲的 で積極的な加温技術に焦点が向けられている。低温心筋においては、心血管系薬剤やペースメー カー刺激、除細動は反応しないだろう⁹。さらには薬物代謝が遅延している（drug metabolism is reduced）。重度低体温にある傷 病者において、もし心臓作動性薬剤が繰り返し投与され続けられるとしたら、その薬剤は中毒レベ ルにまで血中濃度が上昇してしまうことが心配される。このため、もし傷病者の深部体温が30℃ (86°Ｆ)以下であれば、注射薬はしばしば制限される。もし深部体温が30℃(86°Ｆ)以上でなれ ば、投与間隔をあけた上で注射剤の投与は可能である。

　前述したように、VF/VTに対しては除細動が最も適している。もし初期の除細動や薬物治療に反応し なければ、深部体温が30℃(86°Ｆ)以上になるまで追加の除細動や薬物投与を控える。徐脈は 重度の低体温状態にあっては病的ではなく（言い換えれば、低体温下において十分な酸素運搬を維 持するのに適している）、心ペーシングは通常適応とはならない。

　病院内において心停止状態にある重度低体温傷病者（深部体温30℃[80°F]以下）に対し ては、急速な加温がなされるべきである。院内における加温コントロール方法としては、暖 かい湿潤した酸素（42℃から46℃[108°Ｆから115°Ｆ]）や43℃(109°Ｆ)に加温した注射 液（生理食塩水）の投与、加温された液による腹膜灌流、胸腔内チューブを通しての加温さ れた生理食塩水による胸腔洗浄、部分的な体外バイパス （extracorporeal blood warming with partial bypass）^4,9,12,14,15や心肺のバイパス¹⁶を用いた体外循環させての加温、がある。

　45〜60分以上低体温にさらされていた患者は加温中、血管腔が血管拡張により広がるため、水分ボリュームの負荷が必要である（likely to require volume administration）。ステロイド剤やバルビツレート剤、抗生物質をルーチンに投 与することに関して、生存率を上げたり、蘇生後障害を減弱させたりするようなデータを示すもの はない^17,18。

　溺水後の低体温であれば、蘇生の成功は望めない。重度の低体温は他の異常(例えば、薬物中毒、ア ルコールあるいは外傷など)によってしばしば引き起こされるので、臨床医は低体温の治療を行いな がら同時にこれら根底にある状態を検索し治療しなければならないからである。

　低温に長い時間暴露された後で死んでいるように見える患者を、臨床医たちは正常の深部体温に 復温するまでは死んでいると判断すべきでない^10,11。心停止後すぐに低体温になっていれば、低 体温は脳と他の臓器を保護する効果を発揮する。しかし低体温の傷病者を発見した時、それが一次 的なものなのか二次的なものなのかを区別することは不可能である。心停止が先かあるいは低体温 が先かを臨床的に知る事は不可能な場合は、救助者はCPRを行って患者の状態を安定化させようとす るべきである。熱の喪失を最小限に抑えて加温を開始するという基本的な手法は開始されるべきで ある。ひとたび患者が院内に到着すれば、医師は低体温状態にある心停止傷病者の蘇生努力をいつ 中止すべきかの臨床判断を下さなければならない。