尿道形成術とは？

尿道形成術（Urethroplasty）には様々な術式がありますが、大まかに下記のように分類されます^{1, 2}。

①尿道吻合術（Anastomotic urethroplasty）
狭い部分を切り取って正常な尿道をつなぎ直す方法

②代用組織を利用した尿道形成術（substitution urethroplasy）
尿道の代わりになる何らかの組織（代用組織　substitute）を利用して尿道を修復する方法

尿道形成術の術式は狭窄の状態（狭窄の原因、狭窄部位、狭窄の長さなど）を総合的に判断して決定されます。

尿道吻合術（Anastomotic urethroplasty）と代用組織を利用した尿道形成術（substitution urethroplasy）では前者の方が手技的にシンプルで、成功率も良好です（尿道吻合術の成功率は約90％、代用組織を利用した尿道形成術は約80％です）^1-3。

さらに、代用組織を利用した尿道形成術は体のどこかから代用組織を採取しなければならないので、尿道吻合術よりも患者さんに余分な負担がかかります。

尿道吻合術の方が成功率が良好で負担も軽いのに、なぜ代用組織を使った手術を選択しなければならないのでしょう？それは、尿道吻合術が可能な条件が限定されているからです。

尿道吻合術の適応を制限するのは狭窄の長さと部位です。

切除してつなぎなおすことが可能なのは2cmまでが限界です。また、振子部ではどんなに短い狭窄でも、切除してつなぎなおすと陰茎が屈曲してしまいますので、やはり代用組織が必要になります。

狭窄部の瘢痕が広範囲におよぶ場合に適応となります。具体的には騎乗型尿道外傷や骨盤骨折などの外傷性尿道狭窄が理想的な適応です。

足を開いた体位（砕石位）で手術を行います。右の図で手術方法を解説します。

陰嚢から肛門のやや上まで5～6cm程度の皮膚切開をします（①）。尿道を剥離、尿道を切断して狭窄部を切除します（②～④）。残った正常な尿道をつなぎ合わせます（⑤～⑧）。

右の写真はEPAの術前、術後の尿道造影です。術前には矢印のように尿道が完全に閉塞しています。閉塞部は完全に切除してつなぎなおします。矢印がつなぎ目（吻合部）になります。

狭窄部の瘢痕が軽度の場合に適応となります。図はEPAで切除された尿道組織の断面になります。

図（左）は原因不明の特発性尿道狭窄の例、図（右）は外傷性尿道狭窄の例です。

赤いインクで囲んでいるのが瘢痕の部分、つまり取り除く必要がある部分になります。図（右）の外傷性狭窄では瘢痕部分の面積が大きく、正常な尿道海綿体がほとんど残っていません。

一方、図（左）の例では瘢痕部分の面積が小さく、その周りを覆う尿道海綿体がほとんど正常であることが分かります。

以前は図（左）のような例もEPAを行っていましたが、尿道を切断しないで尿道海綿体の血流を温存するNTAUの成功率がEPAと同等で、EPAよりも術後の勃起障害のリスクが低いことから、最近ではNTAUを積極的に行うようになってきました。

狭窄の長い（2cm以上）球部狭窄や振子部狭窄では、代用組織を採取して尿道を形成します。海外では頬粘膜や舌粘膜といった口腔粘膜が最も優れた尿道の代用組織として頻用されています^{3, 4}。

口腔粘膜の利点は、尿道粘膜と似ていること、粘膜が厚くて丈夫なこと、粘膜が生着しやすいこと、感染につよいこと、採取した創が外からは分かりにくく美容的に優れることです。

口腔粘膜は原則的に左右どちらかの頬の裏から採取しますが、ごく少量の粘膜で足りる場合、狭窄が長くて頬の粘膜だけでは足りない場合には舌の裏面から採取します。口腔粘膜以外の代用組織には陰茎包皮があります。

代用組織としての性能は口腔粘膜とほぼ同等ですが、包茎手術後などで陰茎包皮の余裕がない方や、陰茎包皮に病変が及んでいる硬化性苔癬の方では口腔粘膜の使用が推奨されています。

Substitution urethroplastyは代用組織をパッチとして利用して尿道の内腔を広げるオンレイ法と、代用組織の縫合と管腔形成（尿道の形にすること）を段階的に行う二期的手術に分類されます。以下にそれぞれの方法を解説します。

オンレイ法は右の図のように尿道狭窄部を縦方向に切開（①、②）、狭窄部を切除せずにそのまま残して代用組織をパッチのように縫い付けて内腔を拡張させる方法（③、④）になります。

代用組織と尿道粘膜を縫い合わせる必要があるので、狭いながらも尿道の内腔が保たれていて、縫い代が残っている場合のみ可能な方法です。

右の図はオンレイ法の手術前後の尿道造影です。狭窄部（左矢印）が代用組織により拡張されているのがお分かりいただけると思います（右矢印）。

一段階目（一期目）の手術では、狭窄した部分の尿道を縦方向に切開し、幅が足りない部分に代用組織を移植します（右図①～③）。

尿道の内腔が完全に閉塞している場合は、狭窄部を完全に切除してから代用組織を移植します。狭窄部より膀胱近くの部分に二期目手術までの臨時の尿道口（尿道瘻（ろう）、右図③）を作成します。

術後は代用組織をしっかり生着させるためにガーゼで1週間ほど圧迫固定します（右図④）。

一期目手術が終わった後は、膀胱ろうや尿道カテーテルが不要になり自力排尿が可能になります。しかし、尿の出口が変わるため、立ち小便ができない、尿の方向が定まらないなど、慣れるまでは少々不便です。あらかじめご了承ください。

一期目手術が終わった後は、二期目手術までは最低でも6ヶ月待つ必要があります。

頬から尿道へ移植した代用組織がしっかりと体になじまないと、尿道の管腔形成ができないからです。二期目手術では一期目に移植した代用組織の辺縁だけを切開（右図⑤）、代用組織を尿道の形に整えます（右図⑥、⑦）。

右図は二期的手術前後の尿道造影です。狭窄部（左矢印）が代用組織により拡張されているのがお分かりいただけると思います（右矢印）。

前部尿道の全長にわたる狭窄、尿道下裂修復後の狭窄や硬化性苔癬による狭窄、過去に複数回の尿道形成術を行った後の狭窄は極めて難治性で、尿道形成術で元通りの排尿状態を回復することが困難な場合があります。

あまり複雑な手術を受けずに膀胱ろうや経尿道的治療から解放されたいと望む方や、他の病気を患っているために長時間の全身麻酔手術が困難な方もいらっしゃいます。そのような場合に有力な手段が尿道会陰ろう造設術です⁵。

尿道会陰ろうとは尿道狭窄部を修復せずに、単純に狭窄部よりも中枢側（会陰部）に新たな尿道口を作る手術です。

肛門のすぐ上に尿道の出口ができるため、立って排尿することはできませんが、膀胱ろうや経尿道的治療の煩わしさからは解放されます。EPAやsubstitution urethroplastyのようなフォーマルな尿道形成術に比べて手術時間も短く、短期間で退院可能です。