本文へスキップ

日本渡航医学会 JSTH (Japanese Society of Travel and Health)

トラベルクリニックリスト掲載　申請フォーム

当ページでは、トラベルクリニックを運営している学会員の施設情報を掲載しております。
国内トラベルクリニックリストへの掲載は原則として日本渡航医学会会員に限らせていただいております。
会員未登録の方はこちらより入会手続きをお願いいたします。
（※会員1名につき1医療機関の掲載とする。1名で複数機関の申請は不可。）
※掲載内容変更の場合は、変更届をご記入いただき事務局までお送りください。

* 海外のトラベルクリニックリスト掲載の申請フォームは　こちら　です。
* 更新のため2年1度を目処に担当者宛にメール連絡いたしますのでご対応をお願いします。
* 初期値として「不可」にチェックが入っていますので、該当項目を変更してください。
* 下記のフォームで送れない場合には、Mail：tramedjsth@narunia.co.jpまでE-mailを書いてお送り下さい。
申請者情報　ホームページには掲載しません。
お名前※ 姓 　名 　(例：姓 渡航　名 花子)
会員番号※ 　(例：th*****)
担当者のメールアドレス※
このアドレスにtramedjsth@narunia.co.jpより送信内容の写しが送られます。受信できるようにしておいてください。
病院情報
貴院名※
郵便番号※ 　(例：123-4567　 間にハイフンを入れてください)
住所※ 都道府県　 　(英数は半角で入力してください)
電話番号※ 　(例：03-1234-5678　ハイフンを入れてください)
休診日※ 　(例：土日)
診療時間※ 　(例：月～金9:00～13:00、15:00～18:00)
予約の必要性※ 有り 　無し
ホームページアドレス 　(トラベルクリニックリスト掲載用)
E-Mail 　(トラベルクリニックリスト掲載用)
対応言語 英語　その他
その他の場合は対応言語を入力してください。
診療対象※ 成人のみ 　小児のみ 　成人および小児
英文診断書作成※ 可能 　不可
渡航医学会会員
（人数）		 人
渡航医学会認定医療職
（人数）		 人
国際渡航医学会CTH（人数） 人
その他の専門医（人数） 人
お取り扱い
クレジットカード※ 可能 　不可
公費定期接種※ 可能 　不可
健康診断
一般（血液検査等） 可能 　他科と連携 　不可
超音波検査 可能 　他科と連携 　不可
内視鏡検査 可能 　他科と連携 　不可
登山者健診 可能 　他科と連携 　不可
ダイバー健診 可能 　他科と連携 　不可
取り扱いワクチン
国内承認ワクチン（国産）
A型肝炎 常備 　取り寄せ 　不可
B型肝炎 常備 　取り寄せ 　不可
破傷風 常備 　取り寄せ 　不可
狂犬病 常備 　取り寄せ 　不可
日本脳炎 常備 　取り寄せ 　不可
MR 常備 　取り寄せ 　不可
麻疹 常備 　取り寄せ 　不可
風疹 常備 　取り寄せ 　不可
流行性耳下腺炎 常備 　取り寄せ 　不可
水痘 常備 　取り寄せ 　不可
DPT-IPV 常備 　取り寄せ 　不可
DPT 常備 　取り寄せ 　不可
DT 常備 　取り寄せ 　不可
ポリオ 常備 　取り寄せ 　不可
Hib 常備 　取り寄せ 　不可
肺炎球菌 PCV13 常備 　取り寄せ 　不可
ロタウイルス 常備 　取り寄せ 　不可
子宮頸がん 常備 　取り寄せ 　不可
肺炎球菌 PPV23 常備 　取り寄せ 　不可
インフルエンザ 常備 　取り寄せ 　不可
髄膜炎菌メナクトラ 常備 　取り寄せ 　不可
その他のワクチン
国内未承認ワクチン（輸入）
輸入A型肝炎 常備 　取り寄せ 　不可
輸入狂犬病 常備 　取り寄せ 　不可
輸入MMR 常備 　取り寄せ 　不可
輸入Tdap 常備 　取り寄せ 　不可
輸入腸チフス 常備 　取り寄せ 　不可
輸入髄膜炎菌 常備 　取り寄せ 　不可
輸入ダニ脳炎 常備 　取り寄せ 　不可
輸入経口コレラ 常備 　取り寄せ 　不可
その他の輸入ワクチン
マラリア予防薬　（院外薬局での処方を含む）
メフロキン 常備 　取り寄せ 　不可
マラロン 常備 　取り寄せ 　不可
ドキシサイクリン 常備 　取り寄せ 　不可
高山病予防薬　（院外薬局での処方を含む）
ダイアモックス 常備 　取り寄せ 　不可
帰国後診療
感染症診療 可能 　他科と連携 　不可
狂犬病ワクチン曝露後接種 可能 　他科と連携 　不可
減圧症治療 可能 　他科と連携 　不可
入院設備 可能 　他科と連携 　不可
緊急搬送受入 可能 　他科と連携 　不可
その他
補足事項