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NEJM勉強会2003 第6回03/02/26 実施 Aプリント 担当: 森川 真大 (morikawa-tky@umin.ac.jp) Case 2-2003: A 60-Year-Old Man with Mild Congestive Heart Failure of Uncertain Cause （Volume 348(3): 243-249）
【患者】 60歳男性 【主訴】 呼吸困難，肺鬱血 【現病歴】 発症前まで，患者は健康であった． 入院の7日前，中等度の運動をした時に呼吸困難を感じた． 入院の4日前，腰を曲げて前かがみになったり短い距離を歩いた時に，放散しない，"重い"不快感を胸骨後部と上腹部に自覚するようになった．起座呼吸，発汗，悪心，浮腫は認められなかった． 入院の2日前，患者は他院に入院した．BP 150/70 mmHg，PR 80-90 /min irreg.，聴診上両側肺底部で吸気時のcrackle，心音では�掬戮�systolic murmurが聴取された．腹部には異常なく，末梢の浮腫も認められなかった．検査値(Table 1とTable 2を参照)では，CK，CK-MB，troponinがその日の2度の検査で正常範囲内であった．その他，BUN，Cre，Glu，Ca，Mg，電解質，AST (GOT)，ALT (GPT)，ALPは正常範囲内であった．ECG上AF，高度AV block，心室性期外収縮，V1-V4でR波発育の遅延(delayed R-wave progression)が認められたが，異常Q波や非特異的ST-T変化は認められなかった．CXRでは心拡大と下葉の浸潤影が認められ，鬱血性心不全を示唆する所見であった．Furosemide静注にて利尿が得られ，胸骨後部と上腹部の不快感は消散した． 他院入院2日目(MGH入院当日)に再度施行したECGにてaf，HR 48-55 bpm，わずかなT波の変化が認められた．患者は6年間digoxinを服用していたが，この時点で一時中断した．その日の夕方，患者はMGHに搬送され入院した．搬送時にはverapamil，furosemide，enteric-coated aspirin，K 製剤，prednisoneを服用していた． 【既往歴】 ・ 高血圧: verapamil (240mg/day)にてコントロール中 ・ 胸痛(6年前): 非定型的胸痛が認められたため負荷試験を行っている．一時的にsupraventricular tachycardiaが認められたが，それ以外には異常は認められなかった．その時からdigoxinが開始された．同年心エコーが施行され，左房の軽度拡大(45 mm)，大動脈基部の軽度拡大(AR(-))，軽度のPRが認められた．入院の2年前に再度負荷試験を行ったが，異常は認められなかった．入院の1年前に，afが起こったが自然消失した，というエピソードがあった． ・ 疲労感(数年前から), 呼吸困難(5年前から): 足首のむくみ，発作性夜間呼吸困難，動悸を伴う． ・ 慢性関節リウマチ: prednisone (5 mg/day)，methotrexateを長年服用．入院の6ヶ月前から，methotrexateをetanercept (TNF-α阻害剤)に変えた．手指の腱を断裂したことがあるが，手術的に治療された．現在，左手関節の変形に対して手術待ちの状態である． 【冠危険因子】 positive RFs; age>45yrs, male, ex-smoker(+), hypertension(+), low HDL-C(+) negative RFs; hyper lipidemia(-), diabetes mellitus(-), family history of heart disease(-) 【職業歴】 sales manager 【生活歴】 alcohol: 機会飲酒, cigarettes: ex-smoker (「数年前にやめた」) 【入院時現症】 <VITAL SIGNS> BT 36.9 ℃, BP 165/85 mmHg, PR 82 /min irreg., RR 20 /min <FACE> ruddy, telangiectases <NECK> jugular venous pulse: 10 cm above sternal notch <LUNG> lung sound: crackles at the lung bases <HEART> apical systolic murmur (Levine ��/��), early diastolic sound <ABDOMEN> n.p. <VASCULATURE> femoral (++/++), popliteal (trace/trace), posterior tibilal (+/+), dorsalis pedis (++/++) <EXTREMITIES> edema (±), rheumatoid deformities: most prominent in the hands, synovitis (-) 【入院時検査所見】(Table 1とTable 2を参照) <CBC> WBC 8.7×103/mm3 (Neu 76 %, Eos 2 %, Baso 1 %, Mono 4%, Lym 17 %), Ht 40.9% (MCV 85 μm3), Plt 13.8×104/mm3 <CHEMISTRY> TP 8.6 g/dl, Alb 4.1 g/dl, LDH 261 IU/l, T.Bil 1.5 mg/dl, D.Bil 0.3 mg/dl, BUN: w.n.l., Cre: w.n.l., Na 138 mEq/l, K 3.2 mEq/l, Cl 99 mEq/l, T.chol 134 mg/dl, HDL-Chol 28 mg/dl, LDL-Chol 88 mg/dl, TG 90 mg/dl, Glu: w.n.l., RF 319 IU/ml <COAGULATION> PT 15 sec., PTT: w.n.l. <DRUGS> digoxin 0.7 ng/ml <ECG> HR 74 bpm, AF (4:1 conduction), diffuse ST segment and T-wave abnormalities <Spirography> (Table 3を参照) <CXR> CTR: upper limit of the normal range, lung fields: bilateral air-space disease, pleural effusion (+) <UCG> IVSth 11 mm, LVDd/Ds w.n.l., EF 64 %, AoD 31 mm, LAD slightly enlarged, pericardial effusion (-) Doppler: Mr trivial, mitral E-wave DT: 135 msec, IRT: 80 msec, pulmonary venous diastolic inflow velocity: 100 cm/sec, phasic variation in the transmitral flow velocity with breathing: (-) 【入院後経過】 経胸壁心エコーを施行した．左室のサイズに異常はなく，壁運動にも異常は認められなかった．Doppler法にて僧帽弁口部血流速度と肺静脈流入速度を計測したところ，拡張早期血流の急峻な立ち上がりが認められ，また左房圧の上昇が明らかになった．拡張早期波(E波)のピーク流速は160 cm/secと増高，E波の減速時間(deceleration time: DT)は135 msecと短縮していた．左室等容弛緩期(isovolumic relaxation time: IRT)は80 msecで正常範囲内．肺静脈拡張期流入速度は100 cm/secであった．大動脈弁は解剖学的，機能的に正常だった．僧帽弁口部血流速度の呼吸性変動は認められなかった．右房もサイズ，機能的に正常．右房圧を10 mmHgと仮定したときに，右室収縮期圧は35 mmHgと推定された．心膜液は認められなかった． (別紙として配った参考プリント) ある診断的手技が施行された． 
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