（災害前）

　１．対策本部の体制　２．警戒時の体制　３．避難勧告時の体制　４．班編成と任務　の４つの骨子からなっていたが危険が迫っているという認識はほとんどなかった。

　1991年5月緊急医療救護対策要領の作成。

1. 負傷者が多発し、特別な医療救護対策が必要なときは医療救護対策本部の設置
2. 副院長を班長とする緊急医療救護班の設置
3. 臨時病室の設置
4. 対策本部員等の連絡網
5. 関係機関との連携、情報の収集

の５つの骨子からなる。

（災害当日）

（一次救護活動が上手く言った理由）

1. 事前に救護対策の準備・確認がなされていた。
2. 月曜日で本院の手術予定がなかったため、医師の力が結集でき、手術室が利用できた。
3. 看護婦の日勤と準夜の者が集合した時間帯であった。
4. 1日の業務の終了時間帯で、他の全職員が、一斉に応援態勢にはいれた。
5. 負傷者の病態が全身熱傷、気道熱傷･損傷であり、治療内容が素早く手順化された。

（病院までの搬送手段）

（災害後の問題点）

　今回の反省点の一つとして、ヘリポート利用が考えられるようになり、県外の高次機能の病院にも重症者の受け入れをお願いするということでヘリ搬送体制が確立された。

（災害医療についての考察）

1. 医療従事者は集団災害について関心を持ち、学ぶべきである。
2. 医療現場を中心にした救護活動の組織作りをすべきである。
3. 早めに医療現場に見合った救護活動の準備をしておくべきである。

　結局、災害を学び、役割を認識し、実践するということに尽きるといえる。

（トリアージ）

　しかし、現地の混乱や地理の不案内なども考慮すると、災害地外の救護班が迅速に出動しても、現場に到着し活動を開始するのに6時間はかかる。この時点で重傷者の後方病院への搬送が完了していなければ、救護班は病院における重傷者の治療、後方搬送を支援しなければならないが、本来救護班は自治体などの組織的な救護が軌道に乗るまでの発災後の3日間を中心に避難所における住民への食料・水・毛布などの配布、さまざまな慢性疾患患者の治療に当たるべきである。大災害、とりわけ大震災で救護班が実際に出来ることは何なのか、被災地の住民が救護班に期待しているものは何なのかをもう一度検証しておく必要がある。

　阪神淡路大震災の時被災地はパニックになり、そのなかで軽傷者も含めた負傷者が病院に殺到した。これは現場におけるファーストエイドとトリアージが住民の間に浸透していれば解決できたであろう。また、病院も十分な備えのない中大混乱に陥った。そのような混乱を避けるためには災害地における責任分担が極めて重要である。

（１）現場でのファーストエイドとトリアージ

　すべての負傷者が多数病院に殺到するのを防止するために住民同士がその場で協力し合って、負傷者に対してのファーストエイドをおこない、負傷者をトリアージすることが重要である。阪神大震災後、病院でのトリアージの重要性が強調されてきたが、より重要なのは現場におけるトリアージである。しかし、ファーストエイドの知識の全く無い物がファーストエイドやトリアージを現場で行うのは難しい。したがって、その講習会の充実が極めて重要である。我が国でも行われてはいるが、受講者の数は少数にとどまっているのが現状である。 現場におけるファーストエイドやトリアージでは、何と言っても頼りにされるのは地域に根ざしたクリニックの医師であり、現場でのリーダーシップを発揮するべきである。クリニックも機能を発揮できるとは限らないので、地域のコミュニティセンターなどを、いざという時のファーストエイドやトリアージを行う場所として決めておき、さらに地域におけるいざという時の対応も、住民や自治体と協議して決めておくことが望ましい。しかし、重傷と判断した場合は、必要に応じてファーストエイドを行った上で、出来る限り迅速に災害拠点病院に送らなければならない。

（２）病院の責任分担

　中小の病院は原則として中等度の負傷者の治療を分担すべきである。しかし、重傷者は拠点病院に搬送すべきである。災害拠点病院の基本的な役割は重傷者に対して災害地の病院で適切な治療を行いつつ、すみやかに災害地域外へ送り出すことである。重傷者に対して災害地の病院で適切な治療を継続することは、人的にも物的にも不可能に近く、阪神大震災でも、重傷者に対する治療成績は災害地域外の病院の方がはるかに優れていた。

　重傷者に対する治療は遅くても数時間以内に行ない、短時間のうちに災害地域外の病院へ後方搬送しなければならない。そのために、大災害時には情報伝達のネットワーク化と決定権の分散化が大切である。また、重傷者は出来る限り迅速に、どんなに遅くてもその日のうちには災害地域外へ搬送し、中等症は可能ならば災害地域内で治療を継続するか、数日のうちに災害地域外へ搬送する。軽傷者は基本的には災害地域内で治療する。という原則を徹底化する必要がある。

2.自力更正

　災害地では圧倒的に人手が足りず、食料や水、毛布なども不足する。災害地域外から救護が始まるのは最短でも6時間後からであり、組織的な救護は発災後3日までは期待できない。その間、災害地域における自力更生が必要で、自治体や病院だけでなく、住民一人一人、クリニックの医師もこの考えを持ち普段から備えておかなければならない。また、人手を補うにはボランティアの積極的な活動も欠かせない。特に災害におけるファーストエイドの知識や技術、経験が豊富な災害ボランティアが極めて重要である。また勤務地は災害地域外にあるが災害地域内に居住している医師・看護婦が病院に駆けつけれくれれば、圧倒的な人手不足もかなり解消できると考えられる。

　いくつかの報告の中から、心理的サポートについて以下に述べる。

１）誰が被害を被るのか

　災害は、直接の被害を被った者ばかりでなく以下のような広範囲な人々に心理的な影響をもたらす。

1. 直接的な被害者
2. 調査者、目撃者や傍観者、あるいは家族、友人、同僚のように直接的被害者と関わった人々をはじめとする、間接的な被害者
3. 救援者や救助者

２）救援者はいかに対処するか

　救援者は、遭遇する状況によって、外傷性ストレスを体験したり、活動継続に困難を感じる場合がある。現在、重点が置かれつつある分野は、人々が緊急時にどのような反応を示す可能性があるかを理解し、ストレスの長期的作用を防止し、解決する方法を知っておくことで、人々が自主的に対処できるように訓練することである。ストレスは救援関係者の間で主要な病因となっており、その蓄積は重大な病を引き起こすことから救援関係者のためのサポート・ネットワークが存在する。

３）どのように反応するのか

　人々は高いレベルのストレスを体験すると、極めて個人的なパターンで予測可能な反応を示す。反応は、以下の4つに分類される。

1. 認識レベルの反応

   その災害に関する夢や悪夢を繰り返し見る、心の中でその災害を取り巻く事象を再構築し、結果を異なるものに変えようとする、物事に集中したり思い出すのが困難になる、など。

2. 情動反応

   感情麻痺になる、孤立感を感じる、特に音やにおいでその災害のことを思い出した時に恐怖や心配の感情が起こる、日常生活にやりがいや楽しみを失う、など。

3. 行動反応

   自分自身や自分の家族の安全に対して過剰防御になる、時々非常に警戒したり、すぐに驚いたりする、寝つきが悪かったり、安眠できない、など

4. 肉体的反応

   不眠症、頭痛、胃痛、筋肉の緊張、心拍数の増加、体温の変動、など

４）心理的サポートとは

　心理的サポートは、ストレスやトラウマを生じさせる、危機的な、あるいは生命が脅かされる状況におかれた人々に対して、誰もが提供できる心理・社会的援助として定義することができる。このようなサポートの目的は、苦しんでいる人のために安全と、保護と、希望を創り出すことである。

　心理的サポートによって、以下のことが実現可能となる。

1. ある程度の即時の救済
2. ストレスから生じる長期的な心理的問題の危険性の緩和
3. 個々人とその家族が直面する肉体的･物質的必要性に対する、より有効な対処

５）どのように援助するか

　サポートの提供者は、自らの能力と災害の情動的側面に対処する方法を検証した上で、被災者たちが災害直後の時期に旨く対処できるように彼らを援助する方法を実践したり彼らに教えたり、災害の衝撃から回復しようとする人々を支援したりする。被災者を援助するにあたっては、人間として（専門家や担当機関の人物としてではなく）存在することを学ばなくてはならない。「いかに存在するか」が最も重要であって、何をなすかは必ずしも重要ではない。

　心理的問題に対しては、肉体的に必要な援助が提供されている限りは、災害救援の緊急段階で対処しなければならない。そうすることが、多くの被災者たちが将来専門的治療を必要とするような重大なトラウマに陥るのを防いでくれる。

　心理的救急法の分野で成すべき仕事は、災害の危険性にさらされている共同体が、自ら団結して、その構成員を支援できるようにする事である。また、援助機関や救助団体にとっては、救援活動が戦闘の中心に近づき、他の厳しい任務を引き受けるにつれて、スタッフの健康、安全、有効性と言う観点から災害の心理作用はますます関心が高まっている。

　災害対策、救援、復興の重要な側面として心理的サポートが果たす役割については、学ぶべきいくつかの教訓がある。

　学校が避難所になった場合、被災者の組織化、避難所の運営に教員の果たした役割が非常に大きいようだった。このことは、もし今後何かあったときのためにも参考になるし、地域によりマニュアル化しいてもよいと思う。

２．救援物資の配布状況

　送られてくる救援物資特に個人的なものに中には、１つの箱の中にたとえば食料、衣類等が混在していて、それらを避難所で配布する前に、非常に手間をかけて仕分けをしなければなりませんでした。また、マスコミがたとえば衣類がないといえば衣類が全国から大量に届けられました。このようなことに関しては、たとえば救援物資は、地区ごとに集めて送ることなどを災害発生時にマスコミが訴えるなどしたらよいと思うが、難しい問題だと感じた。

３．避難状況に関する実態

　阪神淡路大震災は、明け方に発生したわけだが、神戸市と北淡町では避難するときの意識について違いがある。避難する場所を選んだ理由として神戸市、北淡町ともに、｢自分あるいは、家族で決めた｣と答えた人が過半数を超えていたが、｢役所・消防・警察等の指示に従った｣と答えた人は、神戸市では、わずか３％であったが、北淡町では、２６％であった。これはどちらが良いと判断に難しいが、とりあえず公共施設 に問い合わせてみるべきだと思う。

４．避難所生活に対する実態

　避難所に避難した後、時間が経つに連れて避難生活で困ったことがどのように変化したかというと、被災直後では、｢飲料水｣、｢食料｣、｢余震｣などの問題が挙げられていた。

　しかし、被災後１〜２週間たってくると｢トイレ｣、｢風呂｣などのプライバシーの問題が大きくなってきた。さらに時が経つと、「生活再建」、｢仕事｣、｢人間関係｣など問題が多様化してきていた。多様化している問題に関して、他人には解決することが難しく、避難所から出て行けるめどを早目に付けることが重要だと思われる。

　阪神・淡路大震災は午前５時４６分に発生しているので、２時間後には、夜が明けてくる。つまり、明るい時間帯が夕方まで続くわけで、直後の救援活動を明るい中で行うことができた。このように時間帯によって、ラッキーな部分とアンラッキーな部分とがあります。午前５時４６分に発生したということは、まだ社会が動いていない時間帯に起こったため、家族全員がそろっており、家族離散する危険性が低かったわけだが、その反面一家全滅というリスクを背負っていました。つまり時間帯などの状況の違いによって、被害はもっと大きかったかもしれないし、小さかったかもしれない。

２．地震発生の季節帯による災害の特徴

　阪神・淡路大震災は1月17日に発生したわけだから、非常に寒く、そのため風邪が非常に多くかぜぐすりが足りなくなるほどであったが、逆に、下痢や、集団食中毒などが、おきなかった。季節によって被害や症状は、かなり異なると思うがどの季節なら良いとはいえないと思う。

３．避難所における医療救護活動

　避難所の置ける医療救護活動は、救護班が主に行ったわけであるが、ピーク時で1200ヵ所に30万人の避難民が発生していたので、すべてに医療救護班が出動し、救援物資を届けることは、物理的に無理な面もあった。赤十字社では全国動員をかけて、3ヶ月間で約900班の医療救護班が出動し、医療関係者だけでも延べ6000人が出ていました。しかしそれでも充分とはいえませんでした。これに関しては、もっと救護班を増やすことしか解決法はなかったかもしれません。また，応援の医療救護班は、現地の医療機関が復活したら当然引き上げなければ行けないしそれを目標にやっているわけですが、いざ撤退するとすると避難民は不安がりました。避難民にとって医療関係者が常駐しているだけで、安心感を持つものでその撤退の時期を決めるのは、非常に難しいのです。避難民の気持ちは分かるのですが、避難民の自立を促すためにも、救護班の判断のみで撤退した方がよいとのいます。

　この場合、地域医療施設の受け入れ能力に関する情報が必要となる。実際には、後方医療施設の受け入れ状況を確認するために、無線などの通信手段による災害対策本部や後方医療施設とのコミュニケーションがより重要な役割を果たす。また、家族からの問い合わせに対応するため情報担当者を定めておき、情報の収集・処理・伝達と、傷病者の搬送・収容先などの情報提供に努めることも大切である。

　原則として負傷者の右手首に付けることになっているが、この部分が負傷したり切断されている場合には 左手首、右足首、左足首、首の順で付ける部位をかえる。