阪神・淡路大震災の入院患者の実態調査から、救急医療について考えてみた。
調査対象は、被災地およびその周辺の95病院の訪問調査を行い、震災当日から1月31日までの15日間に入院加療された6,107症例のカルテを閲覧した。その結果、患者像はクラッシュ症候群372症例、その他の外因患者2,345症例、疾病3,390症例が把握できた。患者の入院日から、傷病構造の経日的な変化を見ると、クラッシュ症候群やその他の外因症例は震災当日から3日間で大半が入院し、1月20日以降はほとんど増えていないのに対し、疾病による入院症例は日を追って増加していた。
次に、搬送手段を見ると不明な症例が2,000例近くに達した。初診患者の搬送手段を割合で見ると、比較的重傷の入院患者でさえも、初療時は救急車が3分の1に過ぎず、他は自力来院せざるを得ない状況であった。転送患者の搬送手段を割合で見ると、救急車は40%止まりであり、病院車等を加えてようやく過半数の搬送手段が確保されていた。入院患者の約10倍には達すると推測される外来患者も、ほとんど自力で来院せざるを得なかったと思われる。
入院症例の傷病構造と予後を検討してみると、クラッシュ症候群は合計372例、死亡率50例(死亡率13.4%)であった。クラッシュ症候群以外では、頭部、胸部、腹部の臓器損傷は、症例数は少ないが死亡率は高く、逆に骨盤骨折や脊椎骨折、四肢骨折等は、発生数は多いが死亡数はほとんどなかった。死亡例の傷病構造を経日的に見ると、当日の死亡例の大半は傷病名が詳細不明の全身打撲となっているもので、トリアージ・タッグに近い内容のものであった。クラッシュ症候群ついては、震災当日以降、数日たってからも死亡例が存在していた。疾病患者の経日的死亡者数は、震災後徐々に増え、その後長く続いている。
クラッシュ症候群の受傷機転は家屋、家具の下敷きである。年齢分布を見ると、クラッシュ症候群以外の外傷患者は高齢者が圧倒的に多いが、クラッシュ症候群のみは、小児を除くと全年齢層に渡って発生していた。また、クラッシュ症候群と判定した症例はほとんど2日以内に救出されているが、クラッシュ症候群においては救出までの時間と予後の間にはあまり関係がないようであった。部位別発生頻度と予後を見ると、下肢が280例と多いが、内臓損傷を伴うもので予後が悪い。検査結果についてみると、CPKにはかなり大きな差があり、代謝性アシドーシスや血液濃縮(hemoconcentration)の方が、重傷度をよく表すようであった。クラッシュ症候群において、2月1日以降に後方病院での死亡者数が被災地内病院の死亡者数を上回っているが、これらの症例はいずれも救命チャンスがあったと考えられる。
震災時の疾病構造についてであるが、3,389症例が入院加療を受けていた。その内、619例の肺炎に代表される呼吸器疾患が目立っていた。既存の患者調査では、入院患者の1.1%を占めるに過ぎない肺炎が震災後には18.3%に達し、死亡例に占める割合も極めて高くなっている。喘息などでも同様の傾向があるが、悪性腫瘍の占める割合だけが既存の調査よりも低くなっている。震災後の疾病患者には高齢者が多いが、胃・十二指腸患者の年齢分布では、比較的青・壮年層においても発生している。また、市町村別の被害状況と胃・十二指腸潰瘍患者の発生は、特に強い相関関係があった。
最後に患者の転送率であるが、クラッシュ症候群の転送率は47%であった。治療内容の検討から重傷例と判定した症例でもその転送率は35%にとどまっていた。また、転送の立ち上がりが遅く、震災以降転送日がかなり長期間に及んでいることが分かった。
これらの調査結果から、今後の救急医療に求められているのは、搬送手段の確保と情報網の確保である。外傷患者で24時間以内に死亡している患者を第4順位とするのか、第1順位として治療するのかという問題がある。災害の規模にもよるが、広域に被害が及ぶ場合、搬送手段としてヘリコプターを使うことができれば、今回治療されなかった群を最優先で搬送できたはずである。また、自力で来院せざるを得なかった人がほとんどだったことから、大災害時に備えて民間団体をあらかじめ搬送担当として組織化しておく必要があると思われる。クラッシュ症候群の死亡率についてであるが、救急医療に携わっている人には珍しいものではないが、見たことがなければなかなか診断できないので、多くの医師が日ごろから救急医療に少しでも携わることで、災害医療の場で効率よく医療ができるであろう。災害が起こって一番困ったことはトイレに行けないことだときいた。下水が機能しなくなり、衛生状態の改善がとても重要だったと思われる。災害に備えた衛生管理と精神的なケアにより、その後の疾病を減らす事もできる。災害医療においては救急医療のシステムの向上と、その後の長期的な対策が必要だと考える。
私達日本人は、戦後50年平和を享受してきましたので、化学兵器に関してはまったく無知でした。そんな中、平成7年3月20日、東京地下鉄サリン事件が発生しました。まず事件の概要を説明しようと思います。
診断については、他の症状に比べて縮瞳は軽症の患者を含めてほとんどの例でみられたので、これがまずきっかけになるだろうと思われます。
このように先述したこれらの問題点の多くは、援助団体の協力があってこそ成立するものがほとんどである。これで援助により生活の基盤ができ、定住先の規模や密度が増加してくるにつれ、次にキャンプに必要とされてくるものは、水、食料、医療ケアなどのサービスに対する需要から、政治的構造にまで及ぶ都市的な側面の理解を深めるということである。人々が自由に働いたり、農業したり、資金を借りて、商業したりできる方法を探すことが、生活を改善させ、難民都市を単なる維持活動でなくすためにもっとも重要なことである。都市的性格の認識を持つことは、政治的管理、環境対策、治安、情報、難民への貸し付けと地域社会の動員にいたるまで、多くの分野で改善の可能性を提供しているようだ。
両国はこの災害の後に他の国から、災害対応の遅れ、援助活動の遅れ、政府の過失をかなり非難されることになった。さらに政府にいいかげんな対応によって、国民からの信用も失うこととなった。