最近の災害は「都市化と人口の過密化」、「住宅と工場の混在化」、「交通の地下利用と地下の商業化」、「交通の高速化と同時多数同乗化」により、進化あるいは多様化しているといわれている。こういった現状において国連が決定した、国際防災10年の目標は「災害の予防」、「災害の準備」、「被害の軽減化」である。

　一方、災害医療についてであるが、その原則は　1)被害状況の把握、2)負傷者の拡大予防、3)二次災害の予防、4)救出とトリアージ、5)応急処置、6)負傷者の搬送、7)確定治療、8)リハビリテ−ション　である。救助、救出が１分遅ければ１人多く死に、１分早ければ１人多く助かるといわれているように、災害医療は時間との戦いであり、現場から始まる必要がある。

　現場で一番問題になるのは脱水である。アメリカではファイバースコープを用いてビルの中の負傷者に水分を補給している。足でも手でも救出できたら、まずは点滴を施行すべきであろう。

　災害医療で重要なことは、まずトリアージである。トリアージとは災害医療での３つのＴ（Triage:選別、Treatment:応急処置、Transportation:搬送）のうちの一つであり、その概念は限られた人的、物的資源のなかで、最大多数の傷病者に最善の医療を尽くすにはどうしたらいいかということである。つまり１人を救命するために10人の命を落としてしまうことは問題なのだ。

　わが国ではトリアージタッグというものが存在する。これはトリアージをするだけでなく、裏に色々な特記事項、治療行為を書くようになっており、超早期においてはカルテの役目もするものである。

　トリアージは緊急度と重症度を加味しながら何回も行うべきであり、60〜70％位の確信率があれば大成功といわれている。そして、災害現場から現場救護所、後方病院、二次後方病院に行くに従い重症度のほうが重要性を増してくる。現場でトリアージを行うことは困難を伴う。ＮＨＫが阪神・淡路大震災の際に医師会に対して行ったアンケート調査で、「平時であれば救命できた患者さんはいますか？」という問いに対して、42.8%の医師たちは「いたであろう」と答えている。このデータからも、災害時におけるトリアージの重要性が高いことがわかる。

　災害の経過にしたがっての救出、救助期からリハビリテ−ション期までの、分単位、月単位、あるいは年単位の対策が記されているマニュアルは存在する。しかし秒や分単位で誰かの助けを求めるのでなく、自分の命は自分で守るしかなく、生き残るのだと考えて行動することが大事である。よって災害サイクルの早期における対策、たとえば「三軒両隣は仲良くしなければならない」ということを一般市民に教育すべきである。

　ここで災害時における５つの適切性についてであるが、

1. the right person：現場に行くべきなのは外科系、麻酔科系、救急の医師である。
2. the right time
3. the right place
4. the right material：quality, mobility, flexibilityの適切性
5. the right coordination and cooperation：警察、消防、行政などとの協力関係においての適切性

　避難所における医療の問題点について、ひとつは粉塵吸引による呼吸不全、喘息発作、あるいはそれがトリガーと推測されるインフルエンザ、風邪の流行である。その他、水や食料による下痢や食中毒、そして世界的に見ると、結核と肝炎は忘れてはならない。プライバシーのない集団生活から来るストレスの問題も重要である。またクラッシュ症候群は深刻な問題であり、初期に重症感を伴わないということは留意すべきであろう。

　医療機関被害ではキャスターのついた機器の多い手術室の被害が災害時、最も多い。一方、水や電気等のライフラインが途絶している災害時に治療を行うには機器のキット化が必要である。

　災害をサイクルからみた際、発災後２〜３年を経て静穏期になったときに、災害予防、災害準備が重要になる。特に災害準備では、1)planning, 2)training, 3)stockpilingの３つの要素が重要であり、「計画、訓練、備蓄」が一つになって初めて、災害準備が完成したと言える。そして、災害準備を行うには政府あるいは自治体の援助が不可欠であろう。

　1995年３月20日に発生した東京地下鉄サリン事件による被害者は、12人の死者を含め5000人以上となった。聖路加病院における医師、看護婦、各科外来・病棟の対応や、治療のプロセス、概要、精神的ケアについて触れ、大災害への対策・課題を提示する。

【経過】３月20日

0816：消防署から救急センターへ第一報。「爆発火災発生」というものであった。

0830：院長・副院長による恒例幹部会に報告が入る。

0840：救急車による第１号患者が到着、院長は直ちに全病院にスタットコールの緊急連絡を指令。外来診療、手術の中止、総動員で救急の対応に当たることを決定。院長・副院長らはそれぞれ救急外来指揮、収容患者の対応、治療情報収集に対応

0900：地下鉄第２駅に救援要請があり、８名の医師、２名の看護婦を派遣。

0930：消防庁より「有機リンが原因らしい」と情報が入る。

1030：自衛隊中央病院より医師２名、看護婦３名が到着。99%サリンであるとの情報が入る。

1100：信大病院院長より「サリン中毒らしい」との電話報告。ＴＶニュースでもサリン中毒確定の報道。神経内科医を中心に院内医師、看護婦のための治療方針マニュアルを作成し、1130までに配布を終了。

1400：患者全員を症状の軽重に関わらず分散収容していたが、救急状況の沈静化をみたため、チェックマニュアルに基づいて縮瞳のみの患者を選別、帰宅を許可した。帰宅に際しては血液検査（肝機能、腎機能、ChE）を実施、患者用パンフレットを配布した。

1500：これ以降ＴＶ報道によって当院に再チェックを希望して来院する患者が多く、当日640名のサリン患者に対応した。当日夜まで引き続き入院収容した患者は110名であった。

３月21日　神経内科、脳外科、眼科医師を中心に全員回診し、31名を残して退院を許可。

３月26日　入院患者２名、のべ受診患者数は1410名となった。

【各部門の対応】

病棟：当日入院患者367名。各病棟に病棟医師を配置、他は全員救急外来で診療に対応。外科系・内科系病棟いずれも平穏な対応ができた。

手術室：手術予定17件。麻酔を開始していた４件を除き、緊急手術以外は全面中止。午後になって状況が沈静化したため、８件追加手術。最終的には５件が中止となった。

一般外来診療：既に予約患者が待合室で受診待ちをしていたため、新患のみの受け付けを中止、予約患者1642名を診療。サリン患者640名を加えると2282名を診療。

【症状】

　軽症例では縮瞳、眼痛、視界がぼやける、暗く感じる、粘膜充血、頭痛、鼻汁、呼吸困難、咳そう、胸部圧迫感、吐気、嘔吐、下痢、脱力感、筋れん縮、不安発作、不眠が見られた。

　重症例では上記に加えて、呼吸停止、全身けいれん、筋れん縮、意識障害、尿便失禁がみられた。

【診断】

【治療】

　今回の治療について、治療のポイントは呼吸の確保で、症状によりアトロピン、PAMの投与が重要である。軽症例においては PAMは必ずしも必要ではない。PAMは重症例に早い時期のみの投与が望ましい。呼吸困難の自覚症状には有効であったが、バイタルサインについてははっきりした効果は認めず、縮瞳に関しては無効であった。アトロピンは縮瞳、徐脈、気道分泌亢進等の症状に対して使用。縮瞳については点眼薬が有効であった。重症例のアトロピン使用は、中枢神経症状のあるものについては第一選択になる薬である。重症例については、基本的に気道確保・酸素供給・循環管理が重要である。また、痙れんに関してはジアゼパム10mg静注によりコントロールした。

【２次災害への対応】

　災害時にみられる心的外傷後ストレス障害（PTSD）では、不眠、悪夢、不安の他、頭痛・腰痛、肩や手の痛み等の身体障害を訴えることも多い。内科、整形外科、脳神経外科などを訪れる可能性があり、医師・看護婦はPTSDの知識を持って対応し、必要に応じて精神科に紹介することが必要である。

　２次汚染については、医療従事者はゴム手袋・マスクを着用して処置に当たる、換気をよくする、患者の衣類除去や重症患者に使用したシーツや毛糸の処分といった対応が必要となる。医療従事者２名が２次災害で入院した経験からも、２次災害予防対策は重要である。

【円滑に救済活動が行われた要因】

【今後の課題】

　三浦半島地域は３方を海に囲まれ、大規模な地震等の災害時には幹線道路の遮断により、陸の孤島となる可能性の高い地域であり防災体制の充実が急務とされている。当地域の中核都市である横須賀市は、古くは軍港都市として栄え、現在は自衛隊機関の施設が多く点在する地域である。地域防災計画において大規模な災害時には消防機関だけでなく、自衛隊機関をはじめ、医師会、警察機関などの防災関係機関が連携した活動を行うこととなっているため、これら機関との実災害での協力体制を強固にするため合同訓練を実施することとした。

　今回、合同訓練を実施し、調整活動をいかにすべきかを検証するとともに、多数の負傷者に対する効果的な救出・救護活動を見出すことを目的とした。

• 直下型の大規模地震発生後、電車と乗用車の衝突・脱線事故により、大量の負傷者が発生する災害を想定した。模擬患者は84名で、重症10名、中等傷14名、軽症60名と設定した。

• 市内の私鉄整備工場を利用して、電車４両を使い、先頭車両を脱線させ、乗用者２台を巻き込んだ事故現場を造った。２台の乗用車内には自力脱出不能である重症患者を1名ずつ実際に乗り込ませ、電車内には82名の模擬患者を乗車させた。

• 大規模災害で活動の中心となる三浦半島地区の５消防機関と、自衛隊、医師会、警察関係など15機関で、約300人が参加した。

• 実行性の高い訓練とするため、現場活動調整所を設置し、各機関の責任者が集結し、活動方針をその場で決定することとした。模擬患者には予めVital Signsの書かれたカードを渡したが、訓練参加者には、重症度別の人数やVital Signs等の事前提示は行わないこととし、重症患者には受傷部位に外傷偽装を施し臨場感を持たせるための効果を狙った。さらに分刻みのタイムスケジュールは作らないこととし、それぞれの各活動場所には訓練評価員を配置した。

• 実際の電車と乗用車を衝突、脱線させることにより現実感のある事故現場となり、負傷者の演技も加わり緊迫感のある状況が設定できた。また、各機関の出動に時間差を設けたことにより、救出・救護・搬送活動の調整が必然的に発生し、目的を達成するための効果は大きかった。

• 過去に実際の車両を使用し訓練を行っていた経験から、電車の事故対応についての救助技術は十分に発揮できていた。しかし模擬患者の救出訓練を行ったのは初めてであり、ホームのない場所でのドアの高さや、多数の負傷者をいかに早く救出するかを体験することができた。出動に時間差を設け、より現実的な災害現場を作ることとしたが、訓練時間の制約から短縮せざるを得ない部分があり実効性に欠けていた。

• トリアージポストへの搬送経路と救護所への搬送経路が交錯し、混乱を招いた。集団災害における負傷者の流れは重要な部分である。現場到着時に災害現場全体を考慮した活動場所を決定することが必要である。また、限られた活動人員で、時間経過とともに活動内容が変化するため、効果的な人員の割り当てを行う指揮者の存在が不可欠であると思われた。トリアージ活動については、最先着となった救急救命士が後着の医師・看護婦に対し状況の説明を行い、役割分担を調整することで効果的な活動が行えると考える。

• 救護所を設営した自衛隊機関は、普段から訓練を重ねており、活動は円滑に行われていた。しかし複数の機関が集まった今回の合同訓練では、情報の共有化を行う手段が確立されていなかったため、災害全体の状況が確認できず与えられた活動任務にとどまった。

• 複数の機関の救急車が集まったため、救急車の流れを管理する無線等の共通の手段がなく、搬送を待つ負傷者があふれ、救護所は大混乱であった。救急活動を掌握するために消防機関の救急指揮所を設置したが、その機能が、十分に発揮できていなかったため、搬送される負傷者の重症度や搬送先医療機関の確認ができなかった。

１．現場調整活動

　今回、防災関係機関の連携により災害状況の把握と活動方針の決定の調整は行われていたが、各機関が活動する中で入手した情報を集約する機能が不足し、情報の共有化が図れなかった。これは活動に伴い増加する情報を十分に集約できなかったためであり、現場での調整活動の重要性が再認識され、今後さらに検討していく必要がある。

２．救護活動

　トリアージタッグは、全国統一様式が示され、各活動機関も順次整備を進めているところである。しかしトリアージの手技やトリアージタッグの記入方法、装着方法、更新方法などの標準化された指針はない。また大量負傷者に対する救護活動についての具体的な活動要領の作成は各自治体の任務とされている。本市においても「多数傷病者発生時の救助救急活動基準」を作成し体制整備を進めているが、大規模災害になれば複数の機関が協力した活動を行われなければならないため、地域における共通の教育とマニュアルなどが必要であると考える。

３．合同訓練

　防災関係機関による合同訓練は机上の協定や取決めを検証する上で必要不可欠なものであると思われる。しかし、従来行われてきた合同訓練は台詞の決まった舞台劇のようなものが多く、実行性に欠けるものである。そのため訓練に参加する者も目的を認識することなく、お決まりの行事を終えたという意識しか持てないのである。

　今回訓練を企画する上で、訓練結果をいかに実災害に反映させるかに重点を置いた。そのためには参加機関が訓練の必要性と目的を十分に理解し、本来業務では組織の違う縦割りの各機関が横のパイプを太くし、お互いの活動能力や組織体系を明らかにし把握することが重要である。さらに人事異動によりセクションが変わることの多い機関では、共通の認識を持ちつづけるため、訓練後も継続したコミュニケーションをとることが必要と考える。

　その中で特にトリアージタッグの記入方法については、早急に解決しなければならないという認識が強く、部内においてトリアージタッグ記入方法の勉強会を開催した。その結果、大規模災害時の活動は日常的な活動なくしては実戦できないという意見から、普段の救急活動において主に外傷の救急患者に対し、期間を定めトリアージタッグを使用することとで技術の向上を図ることとした。

　今後、横須賀市において大規模災害時に救急救護活動を担う各機関に対し、トリアージタッグを整備する予定である。それにはその使用方法等について各機関の統一的な認識が不可欠であり、事前の調整を図る必要があるため、この救急活動でのトリアージタッグの記入訓練と使用結果を分析し、検討資料としたいと考えている。

　離島などにおける災害時や大規模災害発生時には、空と海からの負傷者や応援器材などの輸送が必要になる場合がある。そのため、航空自衛隊ではC-130HやC-1などの輸送機（固定翼）やヘリコプターを保有し災害派遣に備えている。海上自衛隊は、鑑首が開くタイプの輸送艦を保有している。これらは、デッキクレーンなどの揚陸設備も有し、港湾設備が被災して使用できないときでも、物資などの揚陸が可能である。災害時においては、これらの自衛隊の保有している各種輸送手段と自治体、各省庁、場合によっては民間の保有する輸送手段を臨機応変に組み合わせることにより、迅速かつ効率的に負傷者、救助・医療用器材、救助員・医師などを輸送する必要がある。

　近年自衛隊の災害派遣活動への理解も深まり、自衛隊と各自治体などの連携も徐々に強まりつつある。しかしながら、さらなる改善をすべき余地は数多く残されていると考えられ、これを一つずつ克服して災害発生時に犠牲となる市民の数を一人でも少なくすることが重要な課題であり目標である。