日本の災害医療の現状と展望

～日本学術会議シンポジウム開催の背景と企画の概要～

小林国男、大震災における救急災害医療、へるす出版、東京、1996年、p.131-5）

　阪神・淡路大震災では救急災害医療の重要性が認識されるとともに数多くの問題点が指摘された。

〔被災地内の医療機関の問題点〕

病院の損壊ならびにライフラインの途絶による機能麻痺などの病院の脆弱性。
情報通信機器の途絶による医療機関相互の連絡網の混乱。
医療マンパワーの不足
備蓄医薬品の不足
患者搬送手段の麻痺
ｃｒｕｓｈ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ等災害時に必要な医療に対する知識不足。

〔医療救援側の問題点〕

緊急救助医療の立ち上がりの遅れ。
支援活動統括の混乱。
医薬品等供給体制の混乱。

　災害時の負傷者救助では、救出にかかる時間の経過とともに救命率が加速度的に低下することが知られている。阪神・淡路大震災では、自衛隊や消防などの公的機関による系統的な救出活動の立ち遅れが指摘されているが、医療救助活動の遅れも問題点の一つである。救急救助活動が迅速に行われていれば、かなりの数の人命が救われていた可能性が指摘されている。

　縦割り行政に代表されるように我が国の社会構造では救助チームと医療チームが一緒に活動する行動パターンが確立されにくい。欧米では災害時に両者が一つのチームとして活動する体制が確立しており、参考にすべきである。

　救命救急処置や緊急手術の可能な移動病院の準備とヘリコプターなどの搬送手段を持ったチームの養成は一つの方向であるが、省庁間や医師会との連携がうまく運ばず現実化はまだ遠い。また仮に実現したとしても、医療チームの編成や所属の問題、ボランテイアの場合のチームワークや指揮命令系統の問題、移動病院やヘリポートの設置場所確保の問題、等運用上の課題は多い。しかし前向きに検討すべき課題である。

　阪神・淡路大震災でとくに大きな問題となったのは情報通信連絡機能の途絶であるがこれは日常の通信連絡が電話に依存し過ぎていた結果である。無線系メディア、パソコン通信、衛星通信などの災害に強い通信網の確立と利用が求められる。また、医療関連情報の混乱をくい止めるために、地域の医療機関、医師会、保健所、行政機関、消防機関等の相互の情報ネットワークの確立も必要である。

　被災地内の病院は機能が麻痺している可能性が高く、傷病者を被災地外の病院へ搬送せねばならないが、陸路が遮断されている状態では非常に困難なことである。当然ヘリコプターによる搬送を考えるが、阪神・淡路大震災では殆ど利用されることはなかった。日常的な救急活動においての救急ヘリコプターの導入により、災害時のより積極的なヘリコプターの活用が行えるであろう。

　被災地内では医療の需給バランスが極端に崩れるという点からは、被災地外の周辺医療機関が後方病院として機能することが重要であり阪神・淡路大震災では大阪の医療機関が後方病院として活動した。大学病院は人的にもスペース的にも医療技術的にも潜在的な余力があり、災害時の医療支援拠点病院としての大きな能力をもっている。現在我が国における救急医療の基幹病院は私立大学病院が担っており、国公立の大学病院は救急医療に積極的に取り組んでいるとは言いがたい。救急医療なくして災害医療はあり得ず、災害医療体制を整備するためにも国公立大学病院の救急医療の内容を改善する必要がある。　阪神・淡路大震災を契機として災害医療教育の重要性が認識されるようにはなってきたが、専門家が殆どいないことや、教材が不十分なことをはじめとして問題は多い。最大の問題は実地訓練を行う機械が無い点である。これには模擬災害での訓練や virtual reality などのハイテクを使用して対応していくべきである。

　大災害時は医療従事者自身が被災者となるという発想のもとに、我が国の災害医療を見直す必要がある。

震災後のPosttraumatic Stress Disorder

上里一郎、大震災における救急災害医療、へるす出版、東京、1996年、p.55-63）

　PTSDは1980年のアメリカ精神医学会の診断マニュアル(DSM-R)で1つの疾患として提唱され､以後体系的に取り組まれるようになった｡その症状はDSM-IVによると①外傷的な事件の再体験(想起､悪夢､解離性フラッシュバックなど)､②外傷をもたらした状況の回避､③反応の鈍化(関心の減退､孤立感､感情萎縮など)④過覚醒(睡眠障害､易刺激性､驚愕反応など)に大別できる｡そして､これらの症状は､反復､否認､転換､などによる｢防衛規制｣であると説明することが可能である｡

　PTSDは､強烈なストレスに遭遇することによって生起するものである｡しかし､問題はこのような体験をしてPTSDを発症するものとしないものがあるというところにある｡発症には個人的な要因(personal resources)も関与していることが示唆されている｡例えば､女性､対処方略,hardness(低いもの)などが､心理的な衝撃に対する精神的な耐性と深い関係にあることが明らかにされている｡

　PTSDの発現のメカニズム(行動論的なモデル)は2つある｡1つは､｢条件づけモデル｣である｡これは､たった1回の体験でも、同じ刺激や類似した刺激が強い恐怖を引き起こすようになるものである。例えば､交通事故で父親を亡くしたり自分も重症を負ったりした後､車に乗る､高速を走る､対向車などが強い恐怖感をもたらすようになり､それをできるだけ避けようとする､などが例として挙げられる｡もう１つは「学習性無力感」である。これは、脅威的な事態が、自分には予想もしないことで、自分ではどうすることもできないと感じたときに、人間を無力状態にするというものである。

　PTSDの支援の方法としては､行動療法的な方法が有効である｡具体的には､心身のリラクセーション､条件刺激に曝露するflooding,系統的脱感作､ストレス免疫訓練などの方法が用いられている｡

　最後に､この度の阪神･淡路大震災の被災者のメンタルケアの実情と課題について資料を参考に展望した｡そして､①現地へ出かけること､②話を聞くという態度の大切さ､③情報の一元化とコーデネーターの必要性､④入院のためのベッドの確保の必要性などが示唆された｡

　今回の経験から心のケアのためのプログラムの試案を述べてみる｡プログラムには短期的なものと､長期的なものの2種類がある｡

　短期的なものには､①急性ストレス障害への対応とPTSDの発生を予防すること､②そのために､ディブリーフィング(パンフレット､電話相談などで情報を提供する)を積極的に行う､③専門家のチームによる訪問相談などである｡長期的なものとしては､①ローカルゲートキーパーの養成､②教師へのコンサルテーション､③専門的なストレスケアのための研究と支援体制の整備などが緊急の責務である｡

「放射線災害初期の医療」について

衣笠達也、日本集団災害医療研究会誌 3: 75-80, 1998

　放射線は医療機関や工場での非破壊検査、原子力発電所や再処理施設、ラジオアイソトープを扱う大学や研究所等の広い範囲で利用されている。私達の身近に思いのほか溢れていると言える。放射線事故では、放射線を取り扱う作業者が被ばくを受け被災者となることが多いが、一般住民もまき込まれることもある。

　1.マーシャル群島事故

　1954年3月1日、アメリカ海軍が大平洋ビキニ環礁で水爆の大気圏実験を行った。風向　きが計画予想と大きくはずれたため、核爆発の結果生じた核分裂物質がマーシャル群島　に降下し、300名近い島民が汚染や被ばくした。皮膚炎や脱毛をおこすものがいた。ア　メリカ合衆国政府は実験の2日後に、住民を他の島へ避難させた。

　2.ウィンズケール事故

　1957年10月10日、イギリスの酪農地帯ウィンズケールで軍用原子炉の火災がおこり、核分裂生成物が環境中に流出。131Iの食物連鎖が注目され、牛乳の飲用と売買が25　日間にわたり禁止され、さらに牛乳や家畜などが廃棄処分された。

　3.スリーマイル島原子力事故

　1979年3月28日、アメリカ合衆国ペンシルベニア州にあるスリーマイル島原子力発電所で原子炉融解事故が発生。XeやKrなどの希ガスが放出されただけであったが、情　報不足やマスコミを介してのさまざまな憶測により、住民が医療機関へ殺到したり避難騒ぎなど社会的混乱を生じた。

　4.チェルノブイリ事故

　1986年4月26日、旧ソ連のウクライナ地方にあるチェルノブイリ原子力発電所で原子　炉が爆発。高線量外部被ばく、高線量内部被ばく、地域汚染、住民の汚染および被ばく　がおこり、十数万に及ぶ住民の避難、移動が十分な情報提供がないまま行われた。そのため不安やストレスによる胃潰瘍等の消化器障害や心筋梗塞等の心疾患が被災者の中で　増加した。この事故によるであろうと考えられている放射線障害は、汚染の強かった地　域の小児の甲状腺癌等の甲状腺疾患である。

　放射線災害に対する住民対策

◯適切な情報の提供

◯避難や退避、移転等の防護対策

◯ヨウ素剤の投与、汚染検査・被ばく線量評価また除染等の被ばく、汚染に対する処置や放射線の健康影響への説明

　放射線災害に対する医療対策

◯事故発生周辺地域の空中線量評価と汚染の評価

◯地域住民への被ばくや汚染の防止を中心とした放射線防護対策

◯地域住民の避難や移転時の個々人の被ばく線量の評価と汚染検査、除染等の処置またそれを行う場所の確保

◯医療要員の役割分担及び研修実施訓練

看護の視点から見た災害時医療に必要なもの

都築朝子ほか、看護展望 20: 1202-8, 1995

　神戸市立中央市民病院看護部副部長　都築朝子氏が神戸・淡路大震災（平成７年１月１７日）のときに得た教訓をもとに災害対策として検討しておきたいことをまとめた。

１．被災者の受け入れに関して

１）トリアージと受付

　状況により変化することではあるが、だれがするのか、どこでするのか、を考えておく必要がある。

２）診療スペース

　収用可能な空間と使用できる設備を検討し認識しておく必要がある。日頃から知らないものはつかえない。

２．マンパワーに関して

１）いかに人材を確保するか

　災害時は多くのことに人の手を要する。そしてそのための連絡網は実際的でなければ機能しない。これまでは院内組織にしたがった連絡路としていたが、電話が通じない場合も想定して地域別に編成し直した。

２）確保した人材をいかに配置するか

　部署によって閑忙の差が生まれる可能性もあり、実際の調整が必要と思われる。災害時の配置体制を明確にしておきたい。

３）ボランティア

　救援活動へのボランティア活動の参加があり少しゆとりが生まれた。当院ではこれまでボランティアを導入して来なかったが、今回を契機に、どのような人に何を分担するかを含め導入を検討している。そのためには、日頃からボランティアへの理解を深めておく事が必要であり、いざと言うときの有効な活動に結び付くと考える。

　災害は時、場所、規模を選ぶことなく起こり、予測できないものも多い。発生時はその場に居る人が機転を利かして対処するしかないし、知恵があれば危機を切り抜けることができる。危機のときには力を合わせ、協力することができる。“待ち”の姿勢では対処できない。また、時には組織がかえって自立性を阻むこともあるが、それを乗り越え、リスクを負う勇気が必要である。人はその瞬間において、人のもつ最高の分別を示すものであり、だれから指示されるのでなく、自らの判断により動くしかないと痛感する。だからこそ平時に資質を培っておかなければならない。災害看護教育は重要であり、そこで働く人こそ財産である。