大災害時の医療救援には大きく分けて、急性期、亜急性期、慢性期の３つの時期があり、また医療ニーズの内容も刻々と変化する。

　急性期では災害発生直後の初動が重要であり、一次災害の死亡率を減らすにはＳＭＲ（Seach,rescue,medical)すなわち、捜査、救出、医療の連携が極めて大切であり、この中の一つの因子でも欠けると効率的な医療救助は不可能となる。今回の大震災に際して、情報の空白化、国家的災害医療システムの不在により初動体制の遅れを招き、被害をより大きくしたと言える。対策として、被災地以外の第三者による被災状況の客観的把握と指揮権の発動という国家的総合的なシステムの構築が上げられる。

　亜急性期は被災者が避難所へ殺到する時期であり、この混乱した状況のもとで医療体制を確立していかねばならない時期である。大震災時では、被災地の医療機関の機能は低下もしくは停止した状態であり、避難所での仮設診療所は、実際の医療面だけでなく、精神面でも避難民に大きな安心感を与え、災害医療救援の大きな側面を果たした。医療ニーズという面で見てみると、急性期には被災者１万人単位の対応であったのに対して、亜急性期では被災者２０〜３０万人単位の対応が要求され、内容も多科にわたる診察が必要であった。

　慢性期では避難所維持と避難民の健康管理をし、そして機能を回復してきた地元医療機関への診療活動を円滑に引き継ぐ時期である。この診療引き継ぎに当たっての最大の課題は、被災者の了承を得ることである。この時期においては、被災者にとって医師が身近にいることが過酷な避難生活を送るうえで大きな支えとなっているため、派遣団にはより長期の活動が求められる。一方、医療派遣団はいつまでも診療を継続することはできない。したがって回復してきた医療機関への診療業務を責任を持って引き継ぐことが、救援活動の最終目的となった。そのためには、市、保健所、医師会、避難所施設長、住民と繰り返して話し合う必要があった。そして、住民に安心感を与え、理解を得るためには、引き継ぎ機関と一定期間診療をともに行なうなどの配慮が必要であり、またそのことが有効な手段となった。

　このように災害救援を行なうに当たっては急性期だけでなく、亜急性期の医療救援の展開の仕方、慢性期の医療援助のあり方、そして１カ月後の「撤退」、「引き際」をいかに円滑に行なうかが、極めて重要な仕事であることも認識した。

• １９９５年（平成７年）１月１７日早朝：阪神淡路大震災発生。
• １８日：兵庫県保健環境部に医療派遣団の申し入れ。（待機の要請）
• １９日：神戸市に対して医師派遣団の申し入れ。（待機の要請）
• １９日夜半：自治大臣の記者会見が契機となり兵庫県保健環境部からの派遣要請。
• ２１日：午後第１次派遣団（１月２１〜２７日）西宮保健所に到着。
• ２２日：西宮市西部地域の小学校２カ所の避難所に診療所設置と診療開始。東灘区の小学校に１カ所診療所を開設。
• ２３日：灘区の中学校１校を医療団の最前線拠点とした。
• ２５日：各医科大学、各県の医療団体の到着。携帯医薬品の不足。
• ２６〜２７日：第２次派遣団（１月２６〜２７日）が到着。引き継ぎを行なう。
• ３１日：第３次派遣団（１月３１〜２月６日）到着。引き継ぎが行なわれ、診療所の縮小、診療活動の規模縮小の検討。
• ２月５〜１１日：第４次派遣団が活動。診療活動を縮小。地元医師会に引き継ぎについての話し合いを開始。
• ２月１０日：第５次派遣団到着。
• ２月１４日：西宮西部の小学校２カ所を地元医師会に引き継ぐ。
• ２月１７日：灘区の中学校１カ所を佐賀県医療団に引き継ぎ、医療活動を終了する。

• 電話回線の不通および混乱
• 県医師会の救急医療システムの破壊
• 県の防災情報網の使用不能
• テレビ、ラジオなど使用不能

　　　　　その結果、

　　　　　自転車、徒歩、口頭、張り紙などで情報伝達

図１.診療録機能を低下させた主原因

図２.設備の被害

表１.情報の確保

１）震災時の情報連絡

• 情報連絡ができた　　　　56/84 (66.7%)
• 　　　　　できなかった　28/84 (33.3%)

２）代替の情報伝達手段

• 職員が自転車、自動車などで市町等関係機関に伝えた
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　21/56 (51.8%)
• 近くにいた市町、保健所、警察、消防等の職員に口頭で伝えた
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 9/56 (16.1%)
• 患者の家族に市町等関係機関に伝えてもらった
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2/56 ( 3.6%)
• その他の方法により伝えた
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　22/56 (39.3%)

図３.診療応需情報の開示方法

• 市町経由　　　　　　　　　　　　25.95
• 県経由
  （兵庫県救急医療情報システム等）26.5%
• 消防本部経由　　　　　　　　　　37.6%
• 患者家族　　　　　　　　　　　　22.4%
• マスコミ　　　　　　　　　　　　27.1%
• 入り口等の貼り紙　　　　　　　　44.1%
• 特に何もしなかった　　　　　　　17.1%

図４.ライフライン、情報、医薬品の復帰・充足状況

図５.防災計画
（各項目について防災計画を立てていた医療機関の比率）

• 災害防止措置　　　　36.9%
• 防災活動の任務分担　72.6%
• 初期消火等防災処置　94.4%
• 通報連絡計画　　　　90.5%
• 避難誘導計画　　　　93.3%
• 情報の収集・連絡　　37.4%

図６.災害医療情報システム

• 道路破壊、渋滞などにより、救急車や病院車両による傷病者の搬送が困難に。

• 平時における救急医療ヘリコプタ−の不備から、初期に傷病者を被災地外の医療機関へ搬送することが困難に。

図７.阪神・淡路大震災における搬送手段

図８.ヘリコプタ−搬送の所属別分類

表２.兵庫県立西宮病院における医療対応

表３.搬送手段

1. 車（自家用車、病院車、パトカー、救急車、消防車）

2. 航空機（ヘリコプタ−、ジェット機）

3. 船舶（ヘリポート付病院船）

表４.ヘリコプタ−の運営

1. 私的機関が行う（民間機関、民間病院など）

2. 公的機関が行う（消防庁、厚生省、国土庁など）

3. 第三セクターが行う（半官半民の組織を作る）

図９.ヘリコプタ−の利用に付いて

1. 　阪神・淡路大震災の被災地内の医療機関でヘリコプタ−利用について知っていたもの
   　　　　　　　　　　　49.2%

2. 　知らなかったもの　　50.8%

図10. 大災害のための救急医療体制

〔診断 1〕
§ 心的外傷のハイリスク状態
･不適切な現状認知による逃避と攻撃
･役割業務の過大な認知と過剰な防御

〔�T　対応策〕
環境の整備: 懐中電灯､ 携帯ラジオの常備

〔診断 2〕
§ 情動統合性の低下
･喪失への脅威／生命､ 家族､ 財産
･感覚の麻痺／興味と注意力の狭小化
･疎外感
･現状の不適切な認知／過剰な不安､ 依存性､ 焦燥感､ 孤立感
･役割の過剰な認知／高揚感､ 悲壮観

〔診断 3〕
§ 状況的自己尊重の低下
･役割の過剰な理想化とこだわり／非現実的な自己期待､ 過小評価､
　　　　　　　　　　　　　　　　無能さ無力さへの罪悪感
･心的外傷出来事の想起と忌避／無力感､ 焦燥感
･喪失体験による価値観の混乱

〔�U.�V 対応策〕
心的外傷の認知と表出:
　救護活動記録を残すことにし､ 職員に詳細にインタビューをした｡ これがお互いの痛みや感動を語り合い､ 心を開き会う機会になった｡ また､ インタビューの内容を皆に返していくことで､ 閉じ込められていた気持ちの解放につながった｡

〔診断 4〕
§慢性的自己尊重の低下
･自己の過小評価､ 興味の狭小化､ 心的外傷を想起させる状況や活動の忌避

〔�W 対応策〕
相互作用の認知と相互啓発:
　カウンセリング学習会による相互のやりとりの中で自分を表出することで､ 自己を確認し､ 対象を理解できる｡

　組織の中で生じるPTSDは､ 現状の認識にズレがあることと役割を過大評価してしまうことに起因する。とくに管理者は役割を理想化してしまいがちで、ストレス反応を倍加している。結果として、その指揮下におかれた人たちに悪い影響を及ぼす。

　相互に援助し合える関係を作るために､ まず反応している自分を認識し､ 早期に安定を取り戻すことが重要である｡

　気象現象に伴う自然災害の中で強風によりもたらされる被害すなわち「風害」は日本では台風に伴うものが多く、風害単独の被害事例は希である。今回ダウンバースト（下降噴流）と呼ばれる突風により20名が負傷し、その内１例が死亡する事例があったため、これを調査し、災害医学と気象学の接点を考察した。

　また、発達した雷雲には、ダウンバースト以外にそれぞれ発生機序の異なるガストフロント（迅風前線）、竜巻という突風現象が起こり得る。

　突風の風向きと被害範囲の広がりから、本事例は国内最大最強のダウンバーストと確認された。

　風害の多くは台風に伴う強風であり、台風は予知情報が発達しており、台風接近を周知することは容易であるが、一方ダウンバーストは突発的に発生し、その風速は台風を下回るものの（風速は気流の変化としか捉えられない）予知が困難である。

　そこで本事例の死亡症例に救命の可能性があったとしたら、それは救助、搬送、治療ではなく、予防が重要であったと考えられる。何らかの警戒情報があればこの男性は戸外に出ず、屋内に難を免れたであろう。日本における予知警報体制では、気象警報は自治体や放送を通じて住民に知らせる義務があるが、気象注意報には必ずしもその義務はない。

　当日12時40分に、水戸気象台は茨城県下全域に雷注意報を発令した。また、雷注意報は単に落雷の予報ではなく、強風、降雷を含めた注意報であることは一般には全く知られていない。

　そこで、発達した雷雲には常に突風の危険が存在することを認識した上で、現段階での予防策として、雷注意報が発令された場合には堅牢な家屋の中央部に避難し、障害を予防することが重要であると考えられた。